ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL FISIOLGI PADA NY“K”

DENGAN PRESENTASI BELAKANG KEPALA

DI RSKDIA SITTI FATIMAH MAKASSAR
TANGGAL 22 AGUSTUS 2016

No Rekam Medis : 11 11 17

Tanggal Masuk : 22 Agustus 2016 / 14.10 wita

Tanggal Pengkajian : 22 Agustus 2016 / 14.20 wita

Ruangan : Kamar Bersalin

Nama Pengkaji : Anita Tappa

LANGKAH I PENGUMPULAN DATA DASAR

A. Identitas Istri/Suami

Nama : Ny. “K” Tn. “S”

Umur : 35 Tahun 41 Tahun

Nikah : 1x/± 18 Tahun 1x/± 18 Tahun

Suku : Makassar Makassar

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : IRT Karyawan swasta

Alamat : Jl. Sabutung No.37

B. Anamnese

Keluhan Utama

Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang

disertai pelepasan lendir dan darah.

1. Tanda-tanda persalinan
Kontraksi ada, frekuensi 3x dalam 10 menit, lamanya >45 detik.
2. Pengeluaran pervaginam
Ibu mengatakan sudah keluar darah dan lendir (blood slym), air
ketuban belum pecah.
3. Riwayat perkawinan
a. Umur waktu nikah : 17 tahun
b. Lama : 18 tahun
c. Perkawinan ke :1
d. Jumlah anak :4
4. Riwayat menstruasi
a. Menarche : 14 tahun
b. Lama : 7 hari
c. Warna : Merah
d. Teratur tidak : Teratur
e. Siklus : 28 hari
f. Jumlah : 2-3 kali ganti pembalut
g. Keluhan : Tidak ada
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. HPHT : 06-11-2015
b. HTP : 13-08-2016
c. ANC teratur pada TM I: 1 kali, TM II: 2kali, TM III: 2 kali.
d. Tempat pemeriksaan RSKDIA SITTI FATIMAH MAKASSAR
e. Keluhan lain tidak ada
6. Riwayat Imunisasi
Ibu mengatakan imunisasi TT lengkap sebanyak 2x.
7. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

N Kehamilan Persalinan Bayi Nifas

o Umur Keadaa Jenis Temp Pen L/ BB PB
n at olon P
g
1. Ater Baik Spont PKM Bida ♀ 3000 48 Baik
m an n
2. Ater Baik Spont PKM Bida ♀ 2800 46 Baik
m an n
3. Ater Baik Spont RS Dok ♂ 3200 48 Baik
m an ter
4. Ater Baik Spont RS Dok ♀ 3000 50 Baik
m an ter
5. Kehamilan sekarang

8. Masalah-masalah khusus
Tidak ada kelainan-kelainan
9. Riwayat Kesehatan lalu dan sekarang
a. Tidak pernah menderita sakit jantung, DM, hipertensi, asma,
dan PMS.
b. Tidak pernah di opname dan di operasi sebelumnya.
c. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
d. Tidak pernah merokok dan minum-minuman beralkohol.
10. Pergerakan jaanin dalam 24 jam
Ibu mengatakan gerakan janinnya sangat kuat
11. Makan minum terakhir pada pukul 12.30, jenis makanannya
nasi, sayur, lauk pauk.
12. BAB terakhir pada pukul 10.30 wita selama 3x
 13. BAK terakhir pada pukul 11.00 wita
14. Tidur: Ibu mengatakan tidak bisa tidur sejak mules-mules
15. Psikologis dan spiritual: Ibu mengatakan sangat gembira
menerima anaknya dan ibu mengatakan selalu berdoa demi
kelancaran persalinannya nanti.
16. Lingkungan: Ibu mengatakan di lingkungan tempat tinggalnya
bersih dan tidak mempunyai hewan peliharaan.
17. Pengetahuan ibu tentang persalinan
Ibu mengatakan sudah mengerti tanda-tanda persalinan seperti
keluar lendir dan darah dari jalan lahir dan perasaan seperti
ingin BAB.
18. Kehidupan seksual dan kontrasepsi
a. Kehidupan seksual:
- Frekuensi seksual : 3 kali/minggu
- Keluhan : Tidak ada
b. Kontrasepsi:
- Alat kontrasepsi yang di pakai sebelumnya suntik KB 3
bulan
- Keluhan: tidak ada
- Rencana setelah persalinan: belum di rencanakan
- Alasan: -
19. Tidak ada keluhan lain
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
- Emosi stabil, kesadaran komposmentis
- BB : 75 kg
- TB : 158 cm
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 82 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit Suhu :36,7ºc
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Bersih, rambut lurus, tidak rontok, tidak ada
benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
b. Wajah : tidak teraba oedema, Tidak ada cloasma
gravidarum, saat ada his ibu meringis
c. Mata : Simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah
muda, dan sklera putih.
d. Hidung : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, secret
tidak ada, tidak tampak polip, dan tidak ada
nyeri tekan.
e. Mulut : Mulut dan gigi bersih, bibir tidak pecah-pecah,
Lidah bersih, dan tidak ada caries.
f. Telinga : Simetris kiri dan kanan, bersih, tidak tampak
adanya serumen, dan tidak ada nyeri tekan.
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
kelenjar limfe, vena jugularis, dan tidak ada
nyeri tekan.
h. Aksilla : Bersih dan tidak ada benjolan.
i. Dada : Simetris kiri dan kanan.
j. Payudara : Simetris kiri dan kanan, putting susu
menonjol,hiperpymentasi pada areola
mammae, dan tidak ada massa dan nyeri
tekan.
k. Abdomen : Tampak linea nigra, striae albicans, tidak ada
bekas operasi, perut membesar sesuai umur kehamilan,
otot perut kendor.
l. Kulit : Baik, tidak ada kelainan
m. Ekstremitas : Oedema (-), varices (-), refleks patella kaki (+)
n. Genetalia : Tidak ada luka parut perineum, vulva dan
vagina tidak ada varices, tidak ada luka, tidak ada
peradangan, pengeluaran pervaginam lendir campur darah.
o. Anus : Tidak terdapat hemoroid
 3. Pemeriksaan Kehamilan Sekarang

Palpasi

a. Leopold I : TFU 31 cm / 3 jrbpx,

LP : 101 cm
TBJ: 3131 gram
b. Leopold II : Pu-ka
c. Leopold III : Pres-Kep
d. Leopold IV : BDP (Divergen)

Auskultasi

a. DJJ :+
b. Frekuensi : 138 x/menit
c. Punctum maksimum : Sebelah kanan bawah umbilicus

Pemeriksaan penunjang

a. Hb : 11 gr/dl
b. Protein urine : (-)
c. Glukosa urine : (-)
d. USG

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa: GV PIV A0, gestasi 41 minggu 3 hari, janin tunggal, hidup,

presentasi kepala, PU-KA, intra uterin memanjang, kala 1 fase aktif
1. GV PIV A0
Data Subjektif : Ibu mengatakan ini kehamilan yang kelima
dan tidak pernah mengalami keguguran.
Data Objektif : Tonus otot perut tampak kendor, tampak linea
nigra, DJJ terdengar jelas dan kuat dengan
 frekuensi 132 x/menit. Teraba bagian janin
saat di palpasi
Leopold I : 31 cm
Leopold II : PU-KA
Leopold III : Pres-Kep
Leopold IV : BDP (Divergen)
Analisa dan interpretasi data
Kehamilan yang kelima (multigravida) ditandai dengan tonuts otot
perut tampak kendor karena sudah pernah melahirkan
sebelumnya.
- Linea nigra (garis hitam) adalah garis vertical berwarna yang
terlihat di perut ibu selama kehamilan. Garis ini dapat
membentang mulai dari ujung bawah tulang dada hingga tulang
kemaluan. (Yeni kusmiati, Perawatan ibu hamil, 2009:60)
- Teraba bagian janin pada saat palpasi merupakan tanda pasti
kehamilan, serta terdengarnya DJJ jelas dan teratur pada salah
satu tempat yaitu kuadran kanan (Sarwono, 2002)
2. Gestasi 41 minggu 3 hari
Data Subjektif : HPHT 06-11-2015
Data Objektif : HTP 13-08-2016

TFU 31 cm (3 jrbpx)

LP 101 cm

Analisa dan interpretasi data

a. Dari HPHT tanggal 06-11-2015 ke tanggal pengkajian 22-08-
2016 umur kehamilan ibu adalah 41 minggu 3 hari (Ilmu
kandungan, winik JH hal:115)
b. TFU 31 cm sesuai dengan umur kehamilan ibu (Manuaba,
1998 hal:107)
3. Janin Tunggal
Data Subjektif : Ibu mengatakan pergerakan janinnya hanya
satu sisi.
Data Objektif : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Analisa dan Interpretasi Data
a. Pada suatu kehamilan, teraba 2 bagian besar yaitu bokong
pada kuadran atas perut ibu dan kepala berada pada kuadran
bawah perut ibu, punggung janin hanya pada suatu sisi perut
ibu saja menandakan janin tunggal. (Manuaba 11 B Hal.615)
b. Auskultasi DJJ terdengar jelas pada satu sisi titik hal ini
menunjukkan janin tunggal (Ilmu kebidanan penyakit
kandungan untuk pendidikan kebidanan)
4. Hidup
Data Subjektif : Ibu mengatakan pergerakan janinnya sangat
kuat pada sisi kiri perut ibu.
Data Objektif : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan
frekuensi 132 x/menit. Saat di palpasi dapat di
rasakan pergerakan janin.
Analisa dan interpretasi data
a. Salah satu tanda janin hidup adalah pergerakan janin 18
minggu pada primigravida dan 16 minggu pada multigravida.
b. DJJ dalam batas normal terdengar jelas dan adanya
pergerakan menandakan janin hidup, (Obstetri, fisiologi
UNPAD Hal.129-184).
5. Presentase kepala
Data Subjektif : Ibu merasa tekanan pada perut bagian
bawah.
Data Objektif : Pada palpasi leopold III teraba Kepala di atas
sympisis, bulat serta keras dan melenting.
 Analisa dan interpretasi data
Pada saat palpasi leopold III teraba bulat, keras dan melenting di
bagian atas sympisis yang menandakan bagian terendah janin
adalah kepala. (Sarwono, Ilmu kebidanan 2009)
6. PU-KA
Data Subjektif : Ibu merasakan janinnya bergerak kuat pada
perut sebelah kiri.
Data Objektif : Palpasi leopold II teraba punggung (keras, rti
papan) di sebelah kanan.
DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur pada
kuadran kanan ibu 132 x/menit, menandakan
PU-KA.
Analisa dan Interpretasi Data
Pada palpasi leopold II teraba tekanan yang besra, lebar seperti
papan pada sisi kanan perut ibu dan bagian terkecil dari janin
pada sisi kiri sehingga dapat di simpulkan punggung kanan di
perkuat dengan DJJ yang terdengar di bagian kanan perut ibu
(Sarwono, Ilmu kebidanan 2009 hal 151).
7. Intra uteri
Data Subjektif : Ibu merasakan janinnya bergerak kuat dan
tidak ada nyeri perut pada saat palpasi.
Data Objektif : Palpasi leopold III ibu tidak merasakan nyeri
perut bagian bawah serta tampak pembesaran
perut sesuai umur kehamilan.
Analisa dan interpretasi data
Sejak amenorhoe sampai sekarang ibu tidak pernah merasa nyeri
abdomen dan pada saat palpasi ibu tidak merasa nyeri serta
pembesaran perut sesuai umur kehamilan menandakan intra uteri
(Sarwono, Ilmu kebidanan 2007).
 8. Kala I fase aktif
Data Subjektif : Ibu mengatakan sakit perut tembus ke
belakang di sertai pelepasan lendir dan darah.
Data Objektif : Pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir.
His 3 x 10 menit durasi 40-45 detik, kontraksi
otot uterus ibu nampak meringis kesakitan saat
kontraksi.
Pemeriksaan dalam (VT) pada pukul 17.30 wita
a. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio : Tipis
c. Pembukaan : 7 cm
d. Ketuban : Utuh
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : H III
g. Penumbungan : Tidak ada
h. Molage : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir dan darah

Analisa dan interpretasi data

Tanda inpartu adalah nyeri perut tembus ke belakang di sertai

dengan pelepasan lendir dan darah karena serviks membuka
(dilatasi) dan mendatar. Pelepasan darah adalah dari pecahnya
pembuluh darah kapiler di sekitar kanalis servikalis. Fase aktif
persalinan di mulai dari pembukaan 4-10 cm. Pada pemeriksaan
dalam, posisi kepala sejajar dengan spina isiadika sehingga
penurunan kepala ialah H III. (Sinopsis Obstetritc Jilidt 1 hal : 96)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung perlunya tindakan segera/kolaborasi

LANGKAH V MERENCANAKAN ASUHAN YANG MENYELURUH

Diagnosa : GVPIVA0, Gestasi 41 minggu 3 hari, janin tunggal,

hidup, presentase kepala, PUKA, intra uteri
memanjang, kala 1 fase aktif.
Tujuan :
1. Setelah di lakukan asuhan kebidanan di harapkan
persalinan dapat terjadi secara normal dan tidak
melewati garis waspada.
2. Kondisi ibu dan janin baik.
3. Kecemasan berkurang.
Kriteria :
1. Frekuensi hisnya semakin sering, interval singkat
durasi bertambah lama.
2. Ibu mendapatkan dukungan psikologi dari petugas
dan keluarga.
3. Ibu tidak beerteriak saat ada his.
4. DJJ 120-160 kali/menit kuat dan teratur.
5. Tanda-tanda vital
a. TD : 100-130 mmHg sistole dan 60-90
mmHg diastole
b. N : 60-90 kali/menit
c. S : 36,5-37,5ºc
d. P :18-24 x/menit
6. Pergerakan janin baik
Intervensi

Tanggal 22 Agustus 2016 Pukul : 14.30 Wita

1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya.
Rasional : Dengan menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu,
dapat memberi keterangan dan rasa nyaman pada ibu dan
keluarga.
2. Observasi tanda-tanda vital
Rasional : Keadaan ibu secara umum dapat di ketahui melalui
tanda-tanda vital jikaa terjadi kelainan dapat di berikan tindakan
segera.
3. Jelaskan cara meneran yang baik
Rasional : Dengan mengetahui cara meneran yang baik dapat
memperlancar persalinan
4. Pantau kerugian persalinan
Rasional : Melalui VT untuk mengetahui keadaan serviks dan
penurunan bila ada indikasi.
5. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman dengan berbaring
miring ke satu arah.
Rasional : Berbaring dengan posisi miring dapat menguntungkan
janin karena dapat mengurangi tekanan vena inferior serta
merangsang pengeluaran janin.
6. Beri hidrasi atau nutrisi pada ibu
Rasional : Dengan memberikan hidrasi oral untuk menjaga
keseimbangan cairan dalam tubuh sehingga tidak menjadi
dehidrasi, serta dapat menaambah energi dengan memberi nutrisi
pada ibu.
7. Anjurkan ibu untuk teknik relaksasi pada saat datang his
Rasional : Dengan relaksasi ibu dapat beradaptasi dengan nyeri,
dengan cara tarik napas panjang terutama saat kontraksi memberi
jaringan suplai O2 yang cukup.
 8. Anjurkan ibu untuk BAK dan mencuci tangan sebelum naik ke
tempat tidur
Rasional : Kandung kemih yang penuh dapat menghambat
turunnya bagian terendah janin, cuci tangan untuk mencegah
infeksi silang.
9. Beri support pada ibu
Rasional : Dengan memberikan dukungan, ibu lebih bersemangat
dan optimis dalam menghadapi persalinan.
10. Dokumentasi hasil pemantauan pada partograf
Rasional : Memantau dengan partograf merupakan standarisasi
pelaksanaan ASKEB dan pemantauan dalam penilaian, kemajuan
persalinan keadaan janin dan ibu serta menjauhkan dalam
pengambilan keputusan klinik dan rencana asuhan selanjutnya.

LANGKAH VI MELAKSANAKAN TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal 22 Agustus 2016 Pukul 14.40 wita

a. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya
Hasil : Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang di
berikan oleh bidan.
b. Mengobservasi tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,7ºc
P : 20 x/menit
c. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik
Hasil : Ibu mengerti cara meneran yang baik dan bersedia
melakukan apa yang telah di ajarkan.
d. Pemantauan his, DJJ, dan pemeriksaan dalam (VT)
Hasil :
a. Jam 17.30, his: 4 x 10 menit durasi >45 detik
b. Jam 18.00, his: 4 x 10 menit durasi >45 detik
 c. Jam 18.30, his: 4 x 10 menit durasi >45 detik
d. Jam 19.00, his: 5 x 10 menit durasi >45 detik
e. Jam 19.30, his 5 x 10 menit durasi >45 detik
f. DJJ 138 x/menit

Pemeriksaan dalam (VT) jam 19.30 wita

a. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

b. Portio : Melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : Jernih
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : H IV
g. Penumbungan : Tidak ada
h. Molage : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir dan darah
e. Menganjurkan ibu berbaring dengan posisi miring
Hasil : Ibu telah berbaring dengan posisi miring
f. Memberikan hidrasi dan intake pada ibu
Hasil : Ibu minum teh kotak, air putih, dan susu kotak.
g. Mengajarkan ibu teknik relaksasi pada saat datang his
Hasil : Ibu bersedia melakukannya untuk mengurangi rasa
nyerinya.
h. Menganjurkan ibu untuk kosongkan kandung kemihnya
Hasil : Ibu telah bersedia BAK dan mencuci tangan sebelum pergi
ke tempat tidur.
i. Memberikan support dan motivasi pada ibu
Hasil : Ibu mendapat support dari keluarga dan petugas sehingga
ibu merasa lebih senang dan tenang menghadapi proses
persalinan.
 j. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam partograf
Hasil : Partograf telah di isi

LANGKAH VII MENGEVALUASI ASUHAN KEBIDANAN

Tanggal 22 Agustus 2016 Pukul 15.00 wita

1. Ibu mengerti dengan kondisinya saat ini.

2. Ibu sudah pada posisi yang rileks dalam menghadapi persalinan.
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
N : 80x / menit
S : 36,70c
P : 20x / menit
4. Suami dan keluarga selalu memberikan dukungan kepada ibu.
5. Ibu sudah mengerti dengan penyebab datangnya nyeri pada
proses persalinan.
6. Alat partus set sudah di siapkan.
7. Kemajuan persalinan telah di observasi dengan partograf.
 PENDOKUMENTASIAN

KALA I

SUBJEKTIF (S)

1. Kehamilan kelima dan tidak pernah keguguran

2. HPHT 06-11-2015
3. Usia kehamilan ± 9 bulan
4. Pergerakan janin pertama kali di rasakan sejak bulan juni dan
paling kuat bergerak di perut sebelah kiri
5. Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang di sertai pelepasan
lendir dan darah sejak tanggal 22 Agustus 2016
6. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya.

OBJEKTIF (O)

1. HTP 13-08-2016
2. Tidak ada oedema pada wajah.
3. Konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus.
4. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar limfe, dan vena
jugularis.
5. Simetris kiri dan kanan, putting susu terbentuk dan tampak
colostrum saat putting susu di pencet.
6. Pemeriksaan leopold
a. Leopold I : 3 jrbpx
TFU : 31 cm
LP : 101 cm
TBJ : 3131 gram
b. Leopold II : PU-KA
c. Leopold III : Kepala
d. Leopold IV : BDP
7. DJJ terdengar jelas dan kuat pada kuadran kiri bawah dan
frekuensi 138 x/menit.
 8. Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 22 Agustus 2016 pukul 17.30 wita
a. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio : Tipis
c. Pembukaan : 7 cm
d. Ketuban : Utuh
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : H III
g. Penumbungan : Tidak ada
h. Molage : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir dan darah

ASSESMENT (A)

GVPIVA0, Gestasi 41 minggu 3 hari, janin tunggal, hidup, presentase

kepala, PUKA, intra uteri memanjang, kala I fase aktif.

PLANNING (P)

Tanggal 22 Agustus 2016 Pukul 15.00 wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya

Hasil : Ibu dan keluarga mengerti dengan penjelasan yang di
berikan oleh bidan.
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,7ºc
P : 20 x/menit
3. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik
Hasil : Ibu mengerti cara meneran yang baik dan bersedia
melakukan apa yang telah di ajarkan.
4. Pemantauan his, DJJ, dan pemeriksaan dalam (VT)
Hasil :
a. Jam 17.30, his: 4 x 10 menit durasi >45 detik
b. Jam 18.00, his: 4 x 10 menit durasi >45 detik
c. Jam 18.30, his: 4 x 10 menit durasi >45 detik
d. Jam 19.00, his: 5 x 10 menit durasi >45 detik
e. Jam 19.30, his 5 x 10 menit durasi >45 detik
f. DJJ 138 x/menit

Pemeriksaan dalam (VT) jam 19.30 wita

a. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

b. Portio : Melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : Jernih
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : H IV
g. Penumbungan : Tidak ada
h. Molage : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir dan darah
5. Menganjurkan ibu berbaring dengan posisi miring
Hasil : Ibu telah berbaring dengan posisi miring
6. Memberikan hidrasi dan intake pada ibu
Hasil : Ibu minum teh kotak, air putih, dan susu kotak.
7. Mengajarkan ibu teknik relaksasi pada saat datang his
Hasil : Ibu bersedia melakukannya untuk mengurangi rasa
nyerinya.
8. Menganjurkan ibu untuk kosongkan kandung kemihnya
Hasil : Ibu telah bersedia BAK dan mencuci tangan sebelum pergi
ke tempat tidur.
9. Memberikan support dan motivasi pada ibu
Hasil : Ibu mendapat support dari keluarga dan petugas sehingga
ibu merasa lebih senang dan tenang menghadapi proses
persalinan.
10. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dalam partograf
Hasil : Partograf telah di isi
KALA II

SUBJEKTIF (S)
1. Sakit perut tembus ke belakang semakin sering dan semakin kuat
2. Ibu merasakan tekanan pada anus dan rasa ingin BAB
3. Ada dorongan untuk meneran

OBJEKTIF (O)
a. Perineum menonjol
b. Vulva membuka
c. Anus membuka
d. Ibu nampak ingin meneran
e. Kontraksi uterus 4 x 10 menit (>45 detik)
f. VT ke II tanggal 22 Agustus 2016 pukul 19.30 wita
a. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio : Melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : Jernih
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : H IV
g. Penumbungan : Tidak ada
h. Molage : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir dan darah
g. TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36,7ºc
P : 20 x/menit
ASSESMENT (A)
Persalinan kala II berlangsung normal, ibu dan janin baik, ketuban pecah
spontan.
PLANNING (P)
1. Melihat tanda dan gejala kala II
a. Adanya dorongan untuk meneran
b. Tekanan pada anus meningkat
c. Perineum menonjol
d. Vulva dan anus membuka
2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial
untuk menolong persalinan
a. Bak partus dalam keadaan terbuka, penutup di letakkan dalam
posisi terbuka berisi 1 pasang handscon, ½ koher, gunting tali
pusat, kateter logam, 2 buah klem, kassa steril, penjepit tali
pusat, dan duk steril.
b. Bak hecting berisi naildpuder, gunting, kassa steril, jarum,
benang, betadine, kom, dan pingset.
c. Pengisap lendir, 1 buah nearbeken, 1 set pakaian bayi.
d. Ember berisi 1 larutan klorin, dan 1 lagi larutan DTT, tempat
sampah dan kering.
3. Memakai celemek
4. Memastikan tangan tidak memakai perhiasan dan mencuci tangan
dengan sabun
5. Memakai handscon hanya pada tangan kanan
6. Mengisi spuit dengan oksitosin 10 IU
7. Membersihkan vulva dan vagina
8. Melakukan VT pada jam 19.30 wita
a. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio : Melesap
c. Pembukaan : 10 cm
d. Ketuban : Jernih
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : H IV
g. Penumbungan : Tidak ada
 h. Molage : Tidak ada
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir dan darah
9. Celup sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%, lepas dengan
terbalik.
10. Mendengar DJJ saat uterus tidak berkontraksi, DJJ 138 x/i
11. Memberitahukan pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan
keadaan ibu baik
12. Meminta bantuan keluarga atau suami untuk menyiapkan posisi
yang lain saat ada his.
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan untuk
meneeran.
14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi
yang nyaman, jika belum merasa ada dorongan untuk meneran
dalam selang waktu 60 menit.
15. Meletakkan handuk di atas perut ibu.
16. Memasang duk yang di lipat 1/3 bagian di bawah bokong
ibu/underpet.
17. Buka tutup partus set dan periksa kembali kelengkapan peralatan
dan bahan.
18. Pakai sarung tangan DTT/steril pada kedua tangan
19. Menyokong perineum dengan tangan kanan yang di lapisi duk dan
tangan kiri menyokong atau menekan sympisis agar tidak defleksi
dengan cepat.
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat
21. Tunggu putaran paksi luar secara spontan
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua
tangan pada biparietal terhadap kepala janin kemudian kedua
tangan menarik ke bawah untuk melahirkan bahu depan.
23. Setelah bahu lahir letakkan tangan kanan di bawah leher untuk
menyanggah kepala, sementara tangan kiri melekukan sanggah
 susur mulai bahu, leher dan ke empat jaari tangan berada pada
bahu dan dada.
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut
ke punggung, bokong, tungkai dan kaki.
25. Meletakkan bayi di atas perut ibu jika memungkinkan dan nilai bayi.
26. Mengeringkan badan bayi dan isap lendir.
27. Periksa kembali uterus untuk memastikan hanya satu bayi yang
lahir (hamil tunggal) dan bukan kehamilan ganda (gemeli).
28. Beritahu ibu bahwa ia akan di suntik oksitosin agar uterus
berkontraksi baik.
29. Menjepit tali pusat dengan menggunakan klem kira-kira 3-5 cm dari
umbilicus lalu urut tali pusat untuk menjepit 1 cm dari klem.
30. Memotong tali pusat dengan tangan kiri untuk melindungi badan
bayi.
31. Mengganti selimut bayi dengan selimut kering dan bersih.
32. Memberi bayi pada ibunya untuk di susui (IMD).
KALA III

SUBJEKTIF (S)

1. Ibu merasakan nyeri perut bagian bawah masih terasa

2. Merasa senang dengan kelahiran bayinya
3. Ada pengeluaran darah melalui jalan lahir

OBJEKTIF (O)

1. Tanggal 22 Agustus 2016 pukul 20.00 wita bayi lahir dengan

spontan dengan jenis kelamin laki-laki, dengan presentase
belakang kepala
2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
3. TFU setinggi pusat
4. Tampak semburan darah dari jalan lahir
5. Tali pusat bertambah panjang

ASSESMENT (A)

Perlangsungan Kala III keadaan ibu dan bayi baik

PLANNING (P)

33. Pindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
34. Letakkan satu tangan di atas kain pada perut bawah ibu (di atas
sympisis), untuk mendeteksi kontraksi. Tangan lain memegang
klem untuk menegangkan tali pusat.
35. Setelah uterus berkontraksi, tegangkaan tali pusat ke arah bawah
sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang-atas
(dorso-kranial) secara hati-hati.
36. Bila ada penekanan bagian bawah dinding depan uterus ke arah
dorsal ternyata di ikuti dengan pergeseran tali pusat ke arah distal
maka lanjutkan dorongan ke arah kranial hingga plasenta dapat di
lahirkan.
37. Jemput plasenta dan memutar searah jarum jam.
38. Menekan dorso kranial dengan tangan kiri di atas sympisis saat
ada kontraksi.
39. Melihat plasenta dan selaput ketuban lengkap.
40. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum.
41. Melakukan massase fundus uteri.
42. Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam
larutan klorin 0,5%.
KALA IV

SUBJEKTIF

1. Mengeluh nyeri perut bagian bawah masih terasa

2. Ibu dan keluarga senang dengan kelahiran bayinya
3. Merasa lelah dan ingin beristirahat

OBJEKTIF

1. Plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap pukul 20.15 wita

2. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
3. Perdarahan ± 150 cc
4. Kandung kemih kosong
5. TTV dalam batas normal
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36,7ºc
P : 20 x/menit
6. Ibu tampak lelah setelah proses persalinan
7. Jam 20.00 wita bayi lahir spontan dengan presentase belakang
kepala
Jenis kelamin : Laki-laki
Berat badan lahir : 3100 gram
Panjang badan lahir : 48 cm
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar dada : 32 cm
Lingkar perut : 32 cm
LILA : 11 cm
8. APGAR SCORE 8/10

ASSEASMENT

Perlangsungan kala IV, Keadaan ibu dan bayi baik.

PLANNING

43. Memastikan kontraksi uterus baik, serta kandung kemih kosong.

44. Menganjurkan ibu menyusui bayinya.
45. Menimbang bayi, memberikan salep mata dan vitamin k.
46. Memberikan imunisasi hepatitis B.
47. Mengevaluasi kehilangan darah dan kontraksi uterus.
48. Menganjurkan ibu untuk melakukan masasse.
49. Mengukur tekanan darah.
50. Menghitung nadi.
51. Menilai pernapasan dan menghitung suhu.
52. Merendam alat yang terkontaminasi ke dalam larutan klorin 0,5%
sebelum 10 menit pindahkan ke air DTT, kemudian cuci alat.
53. Memasukkan handuk ke dalam larutan klorin 0,5% kain yang
terkontaminasi di masukkan ke dalam tempat sampah basah.
54. Membersihkan ibu.
55. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberi makan.
56. Mengatur posisi nyaman pada ibu.
57. Membersihkan tempat tidur.
58. Melepaskan sarung tangan dan celupkan ke dalam larutan klorin
0,5% lalu pindahkan ke dalam larutan DTT, buka secara terbalik
kemudian buang ke tempat sampah medik.
59. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir, dan
membuka celemek.
60. Melengkapi partograf dengan mengisi halaman depan dan
belakang.