ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PATOLOGI

PADA NY F DENGAN KETUBAN PECAH DINI

DI RSIA SITTI KHADIJAH 1 MAKASSAR
TANGGAL 21 JANUARI 2014

No. Register : 03 40 58

Tanggal MRS : 15 juni 2014, jam 22.20 Wita

Tanggal Partus : 16 juni 2014, jam 06.45 Wita

Tanggal Pengkajian : 15 juni 2014, jam 22.25 Wita

Nama pengkaji : TITIN RIZKIANI

KALA I

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny F / Tn A

Umur : 28 thn / 29 thn

Nikah/lama : 1 kali / 2 tahun

Suku : bugis / bugis

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Polisi

Alamat : Jl. Poros Limbang Gowa

B. Data biologis
 Keluhan utama : ada pengeluaran air dari jalan lahir sejak tanggal 15 juni 2014,

Jam 21.00 wita.

C. Tinjauan Kartu ANC

1. Ini kehamilan yang pertama kali

2. HPHT pada tanggal 16 september 2013 (HTP tanggal 23 juni 2014)

3. Kehamilannya telah berusia 9 bulan

4. Pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali di RSIA SITTI KHADIJAH 1

MAKASSAR.

5. Ibu telah mendapat imunisasi TT sebanyak 3 kali

- TT 1 tanggal 27 september 2013

- TT 2 tanggal 28 oktober 2013

- TT 3 tanggal 28 april 2014

6. Tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil.

D. Riwayat persalinan

1. Ibu masuk kamar bersalin tanggal 15 juni 2014,jam 22.20 wita

2. Ada tekanan pada perut bagian bawah dan ibu sering BAK.

3. Pergerakan janin kuat pada satu sisi terutama sebelah kanan

4. Sifat nyeri hilang timbul dan mengganggu aktifitas

5. Ada pengeluaran air dari jalan lahir pada jam 21.00 wita,tanggal 15 juni 2014

6. Ada pengeluaran lender dan darah

7. Selalu menanyakan keadaan janinnya kepada dokter dan bidan.

E. Riwayat Kesehatan

1. Tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, DM, dan PMS

2. Tidak pernah mengonsumsi obat-obatan dan jamu kecuali resep dari dokter

3. Tidak ada riwayat opname dan operasi

4. Tidak ada riwayat alergi pada makanan

F. Riwayat reproduksi

1. Menarche : 14 tahun

2. Siklus : 28-30 hari

3. Lamanya : 7 hari

4. Dismenorhea : tidak ada

5. Tidak pernah keputihan dan gatal-gatal

6. Tidak pernah dioperasi karena tumor

G. Riwayat Psikologi,Ekonomi dan Spiritual

1. Kehamilan telah direncanakan antara ibu dan suaminya

2. Ibu dan keluarga merasa khawatir dengan keadaannya

3. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami

4. Ibu dan keluarga selalu berdoa demi kelancaran persalinan

5. Biaya administrasi telah dipersiapkan oleh suami.

H. Kebutuhan dasar

1. Kebutuhan dasar

a. Pola makan : 3 kali sehari,porsi makan tidak habis

 b. Pola minum : 7 gelas/hari

2. Istirahat

siang 1 jam/hari, malam 7 jam/hari

3. Pola eliminasi

a. BAK : 5 kali /hari

b. BAB : belum pernah

4. Personal hygiene

Ibu belum mandi

I. Pemeriksaan Fisik

1. Ku ibu baik, kesadaran komposmentis

2. Tanda- tanda vital

Tekanan Darah : 110/70 mmhg

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan :20 x/menit

Suhu :36,8C

3. Inspeksi,palpasi,perkusi,dan auskultasi

a. Wajah : ibu meringis saat ada his,tidak ada odem dan chloasma,ibu

tampak cemas.

b. Mata : konjungtiva merah muda,sclera tidak ikterus.

c. Mulut :bersih dan tidak ada sariawan

d. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,kelenjar limfe dan vena

 Jugularis.

e. Payudara : simetris kiri dan kanan,putting susu menonjol,sudah ada

Pengeluaran colostrums,tidak ada massa dan nyeri tekan.

f. Abdomen : tampak striae lipid,linea nigra,tidak ada luka bekas operasi,

Pembesaran perut sesuai umur kehamilan,tonus otot masih

kencang.

g. Vulva : tidak ada odem dan varises

h. Ekstremitas : tidak ada nyeri tekan dan varises,reflex patella (+) kiri dan

kanan.

4. Palpasi

Leopold I : TFU 3 jrbpx (30 cm),LP=88 cm

Leopold II : PU-KI

Leopold III : kepala

Leopold IV : BDP

TBJ : TFU LP = 2.640 gram

5. Auskultasi : DJJ terdengar jelas dan teratur pada satu sisi kuadran kiri

bawah perut ibu dengan frekuensi 140 x/i.

6. Kontraksi uterus 2 x dalam 10 menit dengan durasi 30-35 detik.

7. Pemeriksaan dalam tanggal 15 juni 2014,jam 22.30 wita oleh dokter

- Vulva dan vagina tidak ada kelainan

- Portio tebal lunak

 - Pe mbukaan 3 cm

- Ketuban (-) merembes

- Persentase kepala,UUK kiri depan

- Penurunan hodge I

- Penumbungan tidak ada

- Molase tidak ada

- Kesan panggul normal

- Pelepasan lender dan darah serta air ketuban

8. Pemeriksaan laboratorium

- HB : 11,2 gr %

- Alb : (-)

- Red : (-)

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa :G1P0A0,gestasi 38 minggu 6 hari,PU-KI,BDP,situs memanjang,intrauterin

tunggal,hidup,keadaan janin dan ibu baik,inpartu kala I fase laten KPD

dengan kecemasan.

1. G1 PO AO

DS : ini kehamilannya yang pertama kali

DO : tonus otot masih kencang,tampak striae lipid dan linea nigra

Analisa dan Interpretasi Data

 Pada kehamilan tidak jarang dijumpai perut seolah-olah retak,dan terdapat

gurat-guratan warna kecoklatan disebut striae livide dan yang berwarna putih

disebut striae albicans,pada seseorang primigravida sering tampak striae

livide.(sarwono prawirohardjo hal : 97-98)

2. Gestasi 38 minggu 6 hari

DS : HPHT tanggal 16 september 2013

DO : TFU 3 jrbpx (30 cm), tanggal pengakajian 15 juni 2014 jam 22.25 wita

Analisa dan Interpretasi Data

Dengan adanya rumus negle, dari HPHT 16 september 2013 sampai dengan

tanggal pengakjian 15 juni 2014, maka gestasi adalah 38 minggu 6 hari.

(obstetric fisiologi, padjajaran hal : 127).

3. PU-KI

DS : Pergerakan janin lebih sering pada bagian kanan

DO : Pada pemeriksaan Leopold II teraba punggung kiri

Analisa dan Interpretasi Data

Pada Leopold II dengan meraba batas samping abdomen, maka dapat

menentukan letak punggung janin dengan adanya tahanan yang keras seperti

papan .(synopsis obstetric, Rustam Mochtar hal : 40)

4. BDP

DS : ada tekanan pada perut bagian bawah dan ibu sering BAK

DO : pada palpasi Leopold IV tangan sudah tidak bertemu (divergen)

 Analisa dan Interpretasi Data

Kehamilan aterm dengan PBK jika telah memasuki PAP dapat menekan

kandung kemih sehingga mengakibatkan ibu sering BAK, palpasi Leopold

IV pada teknik perlimaan teraba 4 jari bagian kepala diatas simpisis. (ilmu

kebidanan hal : 253)

5. Situs memanjang

DS :-

DO : pada Leopold III teraba kepala bagian bawah

Analisa dan interpretasi data

Pada saat palpasi Leopold III teraba kepala bagian bawah maka menandakan

situs memanjang mengarah kepada sumbu ibu. (synopsis obstetric hal : 52)

6. Tunggal

DS : pergerakan janinnya kuat pada satu sisi

DO : DJJ terdengar jelas pada satu sisi dengan frekuensi 140 x/i,pembesaran

perut sesuai umur kehamilan,palpasi teraba 1 bokong,1 kepala dan 1

punggung.

Analisa dan Interpretasi Data

Dengan terabanya 2 bagian besar janin dan terdengarnya DJJ pada satu

tempat / satu titik menandakan bahwa janin tunggal. (Manuaba hal. 153)

7. Intra Uterin

DS : tidak pernah merasakan nyeri perut hebat selama hamil

 DO : pada saat palpasi bagian janin teraba jelas dan tidak ada kelainan

Analisa dan Interpretasi Data

Sampai kehamilan kira-kira 32 minggu kavum relative lebih besar dan air

ketuban relative banyak dibandingkan dengan besarnya janin sehingga

dinding uterus tidak mendekati janin. ( ilmu kebidanan, sarwono hal : 205)

8. Hidup

DS : pergerakan janinnya kuat terutama pada sebelah kanan

DO : DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 140 x/i

Analisa Dan Interpretasi Data

Salah satu tanda pasti janin hidup adalah pergerakan janin 2 x dalam 1 jam

dan terdengarnya DJJ antara 120-160 x / menit (Manuaba hal. 151)

9. Keadaan janin dan Ibu baik

DS : pergerakan janinnya kuat.

DO : DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi 140 x/I, tanda-tanda

vital : TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/I, S : 36,8 0 C, P : 20 x/i

Analisa dan Interpretasi Data

Pergerakan janin yang kuat, DJJ dalam batas normal dan TTV dalam batas

normal menandakan bahwa keadaan janin dan ibu dalam keadaan baik.

(synopsis obstetric. Hal : 59 )

10. Inpartu kala I fase laten KPD dengan kecemasan

 DS : ada pengeluaran air dari jalan lahir sejak tanggal 15 juni 2014, jam

21.00 wita dan selalu menanyakan keadaannya.

DO : hasil pemeriksaan tanggal 15 juni 2014 jam 22.30 wita dengan

pembukaan serviks 3 cm, ketuban (-) merembes, ekspresi wajah ibu

tampak cemas.

Analisa dan Interpretasi Data

Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah akibat

kurangnya vaskularisasi dan jaringan ikat sehingga mudah pecah, dikatakan

ketuban pecah dini apabila sebelum pembukaan 3 cm pada primigravida dan

pembukaan 5 cm pada multigravida. ( synopsis obstetric, hal : 62 )

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi infeksi jalan lahir dan gawat janin

1. Infeksi jalan lahir

DS : ada pengeluaran air dari jalan lahir tanggal 15 juni 2014 jam 21.00 wita

DO : pemeriksaan dalam tanggal 15 jun 2014 jam 22.30 wita dengan ketuban

negative merembes.

Analisa dan Interpretasi Data

Pecahnya ketuban secara dini mengakibatkan pengeluaran air ketuban

dimana hal tersebut merupakan media perkembangbiakan mikroorganisme

atau gen yang masuk secara asenden melalui serviks yang terbuka. Secara
 umum insiden infeksi sekunder pada ketuban pecah dini meningkat

sebanding dengan lamanya periode laten. ( ilmu kebidanan, sarwono

prawirohardjo hal : 679 )

2. Gawat janin

DS : adanya pengeluaran air dari jalan lahir tanggal 15 juni 2014 jam 21.00 wita

DO : hasil VT tanggal 15 jun 2014 jam 21.00 wita, pembukaan 3 cm, ketuban

negative merembes, DJJ terdengar jelas 140 x/i.

Analisa dan Interpretasi Data

Dengan pecahnya ketuban terjadi oligohidramnion yang menekan tali pusat

hingga terjadi asfiksia atau hipoksia, terdapat hubungan antara terjadinya

gawat janin dan derajat oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban janin

semakin gawat. ( sarwono prawirohardjo hal 679 )

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian infuse drips oksitosin

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Tujuan :

- Kala I berlangsung normal

- Tidak terjadi infeksi jalan lahir

- Tidak terjadi gawat janin

 - Kecemasan berkurang

- Kondisi ibu dan janin baik

Kriteria :

- Kala I pada primigravida berlangsung 13 jam dan multigravida 7

jam

- DJJ normal antara 120-160 x/i

- Kecemasan dapat teratasi

- Tanda tanda vital normal antara

Tekanan darah : 110/70 mmHg 130/80 mmHg

Nadi : 60 90 x/i

Suhu : 36,5c 37,5c

Pernapasan : 20 24 x/i

Intervensi

Tanggal 15 Juni 2014

1. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih

Rasional: kandung kemih yang penuh akan menghalangi penurunan bagian

terendah janin

2. Jelaskan kepada ibu penyebab nyeri

Rasional: agar ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dialaminya

3. Observasi tanda-tanda vital tiap 4 jam

Rasional: observasi tanda-tanda vital untuk memantau keadaan ibu dan

 mempermudah melakukan tindakan selanjutnya.

4. Observasi his dan DJJ tiap 30 menit

Rasional: his merupakan tanda inpartu dan dapat diketahui adanya kemajuan

persalinan serta DJJ untuk memantau keadaan janin.

5. Lakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam atau jika ada indikasi

Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan

6. Lakukan pemasangan infuse dengan drips oksitosin dan pemberian antibiotik

Rasional: RL yang berisi oksitosin dapat merangsang terjadinya his pada proses

persalinan dan antibiotik dapat mencegah infeksi

7. Ajarkan ibu teknik relaksasi sambil berikan intake makanan dan minuman

Rasional: teknik relaksasi merupakan salah satu cara untuk mengurangi rasa nyeri

saat kontraksi berlangsung dan intake yang adekuat dapat menambah

tenaga ibu dalam persalinan.

8. Lakukan pendokumentasian hasil observasi dan tindakan

Rasional: sebagai bukti fisik semua tindakan yang dilakukan dan memudahkan

dalam pengambilan keputusan klinis dan rencana asuhan selanjutnya.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 15 juni 2014

1. Meganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih ; ibu sudah berkemih di

kamar mandi
2. Menjelaskan kepada ibu penyebab nyeri ; ibu mengerti dengan penjelasan yang

diberikan dan sudah dapat beradaptasi dengan nyeri yang timbul.

3. Mengobservasi TTV tiap 4 jam ;

waktu Tekanan darah nadi suhu pernapasan

22.30 110/70 mmHg 80 x/i 36,8c 20 x/i

02.30 110/70 mmHg 82 x/i 36,8c 20 x/i

06.30 110/70 mmHg 84 x/i 36,8c 22 x/i

4. Mengobservasi his dan DJJ tiap 30 menit ;

Pukul His lamanya DJJ

22.30 2 x 10 30 -35

23.00 2 x 10 30 -35

23.30 2 x 10 30 -35

00.00 2 x 10 30 -35

00.30 3 x 10 30 -35

01.00 3 x 10 30 -35

01.30 3 x 10 30 -35

02.00 3 x 10 30 -35

02.30 3 x 10 30 -35

03.00 3 x 10 30 -35

03.30 3 x 10 30 -35
 04.00 3 x 10 35 40

04.30 4 x 10 35 40

05.00 4 x 10 35 40

05.30 5 x 10 40 50

06.00 5 x 10 40 50

06.30 5 x 10 40 50

5. Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam atau jika ada indikasi ;

VT tanggal 16 juni 2014 jam 02.30 wita

- Vulva dan vagina tidak ada kelainan

- Portio lunak

- Pembukaan 7 cm

- Ketuban negative

- Persentase kepala, hodge III

- Penumbungan (-)

- Moulage (-)

- Kesan panggul normal

- Pelepasan lender, darah dan air ketuban

Kemudian dilakukan VT selanjutnya pada jam 06.30 wita

- Vulva dan vagina tidak ada kelainan

- Portio melesap

- Pembukaan 10 cm
 - Ketuban negative

- Persentase kepala UUK kiri depan

- Penurunan kepala hodge IV

- Penumbungan (-)

- Moulage (-)

- Kesan panggul normal

- Pelepasan lender, darah dan air ketuban

6. Melakukan pemasangan infuse dengan drips oxytocin dan pemberian antibiotika ;

infuse drips oxytocin ampul telah dipasang mulai dari 8 tts/I dan dinaikkan 4

tetes setiap 30 menit dan maksimalnya 40 tts/I, serta penyuntikan

7. Menganjurkan ibu teknik relaksasi sambil member intake makanan dan minuman

; ibu melakukannya dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan

menghembuskan melalui mulut, ibu makan dan minum saat tidak ada his.

8. Melakukan pendokumentasian hasil observasi dan tindakan ; pendokumentasian

telah ditulis.

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 16 juni 2014 jam 06.30 wita

1. Kala I berlangsung normal ditandai dengan

- His semakin adekuat 5 x dalam 10 menit durasi > 40

- VT tanggal 16 juni 2014, jam 06.30 wita oleh bidan

 Vulva dan vagina tidak ada kelainan

Portio melesap

Pembukaan 10 cm

Ketuban negative

Persentase kepala UUK kiri depan

Penurunan kepala hodge IV

Penumbungan (-)

Moulage (-)

Kesan panggul normal

Pelepasan lendir, darah dan air ketuban

2. Tidak terjadi infeksi jalan lahir

3. Tidak terjadi gawat janin ditandai DJJ 148 x/i

4. Kecemasan ibu dapat teratasi

5. Kondisi ibu baik, dengan TTV

- Tekanan darah 110/70 mmHg

- Nadi 84 x/i

- Suhu 36,8 c

- Pernapasan 22 x/i
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY F DENGAN KETUBAN PECAH DINI
DI RSIA SITTI KHADIJAH 1 MAKASSAR
TANGGAL 15 JUNI 2014

No. Register : 03 40 58

Tanggal MRS : 15 Juni 2014, jam 22.20 Wita

Tanggal Partus : 16 Juni 2014, jam 06.45 Wita

Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2014, jam 22.25 Wita

IDENTIFIKASI DATA DASAR

Identitas Istri / Suami

Nama : Ny R / Tn M

Umur : 23 thn / 21 thn

Suku : Makassar /Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

 Pekerjaan : IRT / Wiraswasta

Alamat : Batunumpu

SOAP KAIA I

DATA SUBJEKTIF (S)

Ini kehamilan yang pertama kali, HPHT tanggal 16 september 2013,

kehamilannya telah berusia 9 bulan, memeriksakan kehamilannya sebanyak 4x

di RSIA SITTI KHADIJAH MAKASSAR, mendapat imunisasi TT 3x, tidak

pernah nyeri perut hebat selama hamil, ada pengeluaran air dari jalan lahir jam

21.00 wita tanggal 15 juni 2014.

DATA OBJEKTIF (O)

Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis, wajah tampak cemas, pada

palpasi didapatkan Leopold I TFU 3 jrbpst, Leopold II PU-KI, Leopold III

kepala, Leopold IV BDP, auskultasi DJJ terdengar jelas dan teratur dengan

frekuensi 148 x/I, kontraksi uterus 5 x10 durasi 40-50 detik, pada pemeriksaan

dalam portio melesap, pembukaan 10 cm, ketuban (-), pelepasan lendir,darah

dan air ketuban.

ASSESMENT (A)

G1 PO AO, gestasi 38 minggu 6 hari, PU-KI , BDP, situs memanjang,

intrauterine, tunggal, hidup, keadaan janin dan ibu baik, inpartu kala I fase laten

KPD dengan kecemasan.

PLANNING
 Tanggal 15 juni 2014

1. Meganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih ; ibu sudah berkemih di

kamar mandi

2. Menjelaskan kepada ibu penyebab nyeri ; ibu mengerti dengan penjelasan yang

diberikan dan sudah dapat beradaptasi dengan nyeri yang timbul.

3. Mengobservasi TTV tiap 4 jam ;

waktu Tekanan darah nadi suhu pernapasan

22.30 110/70 mmHg 80 x/i 36,8c 20 x/i

02.30 110/70 mmHg 82 x/i 36,8c 20 x/i

06.30 110/70 mmHg 84 x/i 36,8c 22 x/i

4. Mengobservasi his dan DJJ tiap 30 menit ;

Pukul His lamanya DJJ

22.30 2 x 10 30 -35

23.00 2 x 10 30 -35

23.30 2 x 10 30 -35

00.00 2 x 10 30 -35

00.30 3 x 10 30 -35

01.00 3 x 10 30 -35

01.30 3 x 10 30 -35

02.00 3 x 10 30 -35
 02.30 3 x 10 30 -35

03.00 3 x 10 30 -35

03.30 3 x 10 30 -35

04.00 3 x 10 35 40

04.30 4 x 10 35 40

05.00 4 x 10 35 40

05.30 5 x 10 40 50

06.00 5 x 10 40 50

06.30 5 x 10 40 50

5. Melakukan pemeriksaan dalam tiap 4 jam atau jika ada indikasi ;

VT tanggal 16 juni 2014 jam 02.30 wita

- Vulva dan vagina tidak ada kelainan

- Portio lunak

- Pembukaan 7 cm

- Ketuban negative

- Persentase kepala, hodge III

- Penumbungan (-)

- Moulage (-)

- Kesan panggul normal

- Pelepasan lender, darah dan air ketuban

Kemudian dilakukan VT selanjutnya pada jam 06.30 wita

 - Vulva dan vagina tidak ada kelainan

- Portio melesap

- Pembukaan 10 cm

- Ketuban negative

- Persentase kepala UUK kiri depan

- Penurunan kepala hodge IV

- Penumbungan (-)

- Moulage (-)

- Kesan panggul normal

- Pelepasan lender, darah dan air ketuban

6. Melakukan pemasangan infuse dengan drips oxytocin dan pemberian antibiotika ;

infuse drips oxytocin ampul telah dipasang mulai dari 8 tts/I dan dinaikkan 4

tetes setiap 30 menit dan maksimalnya 40 tts/I, serta penyuntikan

7. Menganjurkan ibu teknik relaksasi sambil member intake makanan dan minuman

; ibu melakukannya dengan menarik nafas panjang melalui hidung dan

menghembuskan melalui mulut, ibu makan dan minum saat tidak ada his.

8. Melakukan pendokumentasian hasil observasi dan tindakan ; pendokumentasian

telah ditulis.
KALA II

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

DS : ada dorongan kuat untuk mengedan, ada tekanan pada anus dan merasa ingin

BAB.

DO : perineum menonjol, vulva dan anus membuka, his 5 kali dalam 10 menit

durasi 40-50 detik, pemeriksaan dalam tanggal 16 juni 2014, jam 06.30 wita

dengan hasil :

Vulva dan vagina tidak ada kelainan

Porsio tipis (melesap)

Pembukaan 10 cm

Ketuban negative

Persentasi kepaka (UUK) kiri depan

Penurunan kepala Hodge IV

 Penumbungan (-)

Molase (-)

Kesan panggul normal

Pelepasan lender, darah dan air ketuban

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Impakti Kala II dengan KPD

DS : ada dorongan kuat untuk meneran, ada tekanan pada anus dan ingin

BAB.

DO : his 5x dalam 10 menit dengan durasi 40-50 detik, perineum menonjol

vulva dan anus membuka, pemeriksaan dalam tanggal 16 juni 2014

jam 06.30 wita dengan hasil portio tipis (melesap), pembukaan 10 cm

ketuban (-), penurunan kepala hodge IV, pelepasan lendir darah serta

air ketuban.

Analisa dan Interpretasi Data

Pada waktu kepala sampai dasar panggul, timbul suatu refleks yang

menimbullkan glottis, otot-otot perut berkrontasi dan diagfragma tertekan

kebawah sehingga timbul tenaga mengedan. Serviks mengadakan relaksasi dan

dilatasi menjadi saluran yang tipis dan tegang hal ini mengakibatkan tekanan

yang hebat pada otot dasar panggul dan bagian-bagian janin menekan fleksi
 syaraf yang menyebabkan bertambahnya dilatasi serviks agar dapat keluar pintu

dilatasi serviks maksimal yaitu diameter 10 cm.(sarwono prawirohardjo hal 302)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi gawat janin

DS : ada pengeluaran air dari jalan lahir tanggal 15 juni 2014, jam 21.00 wita

DO : pemeriksaan dalam tanggal 16 juni 2014 jam 06.30 wita dengan pembukaan

10 cm, ketuban (-), pelepasan lendir darah serta air ketuban, DJJ terdengar

148 x/i.

Analisa Dan Interpretasi Data

Pecahnya ketuban yang menjadi pelindung bayi dapat menyebabkan cairan

berkurang sedikit demi sedikit sehingga berpotensi terjadi gawat janin. ( ilmu

kebidanan, hal : 679 )

LANGLAH VI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang.

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Tujuan :

- Kala II berlangsung normal

 - Tidak terjadi gawat janin

Kriteria :

- Pada primigravida berlangsung 1-2 jam

- Bayi lahir 30 menit, bernapas spontan, segera menangis dengan

A/S : 8/10

Intervensi

Tanggal 16 juni 2014

1. Lihat tanda dan gejala kala II

Rasional: menentukan tindakan selanjutnya jika mendekati persalinan

2. Pastikan kelengkapan alat partus set termasuk patahkan ampul oksitosin dan

masukkan spoit ke dalam wadah partus set.

Rasional: memudahkan pertolongan persalinan

3. Pakai alat pelindung diri

Rasional: menggunakan alat pelindung diri secara lengkap mengurangi resiko

terjadinya infeksi nasokomial.

4. Lakukan cuci tangan

Rasinal: menghilangkan mikroorganisme dan memperkecil resiko infeksi

5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan kanan untuk pemeriksaan dalam

Rasional: mencegah masuknya kuman agar tidak terjadi infeksi jalan lahir

6. Ambil spoit dan isi dengan oksitosin kemudian letakkan ke wadah partus set

Rasional: mempersiapkan alat dalam keadaan siap pakai

7. Bersihkan vulva dan perineum menggunakan kapas savlon

Rasinal: mengurangi resiko terjadinya infeksi

8. Lakukan pemeriksaan dalam, pastikan pembukaan lengkap dan selaput ketuban

pecah

Rasional: mengetahui kemajuan persalinan dan tindakan selanjutnya.

9. Dekontaminasi sarung tangan dengan mencelupkan ke dalam larutan clorin 0,5 %

dan rendam secara terbalik selama 10 menit.

Rasional: menghilangkan kuman yang terdapat pada handscoon

10. Periksa denyut jantung janin setelah kontraksi selesai

Rasional: memastikan keadaan janin baik

11. Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan janin baik, meminta ibu meneran saat

his

Rasional: agar ibu tidak khawatir dengan janinnya, dan mempersiapkan diri saat

persalinan.

12. Minta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran

Rasional: agar ibu merasa nyaman dan melancarkan proses persalinan

13. Lakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat

Rasional: mempercepat kelahiran bayi pada proses persalinan

14. Letakkan handuk bersih diatas perut ibu, saat kepala janin terlihat di vulva dengan

diameter 5-6 cm

Rasional: untuk mengeringkan tubuh bayi jika sudah lahir

15. Ambil doek steril, melipat 1/3 bagian dan meletakkan dibawah bokong ibu

Rasional: untuk menyokong perineum saat kepala bayi muncul

16. Buka tutup partus set

Rasional: mempermudah dalam mengambil alat yang siap pakai

17. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan

Rasional: mencegah terjadinya infeksi silang

18. Pimpin persalinan saat sub-occiput tampak dibawah simpisis, kemudian sokong

dengan tangan kanan untuk melindungi perineum dan tangan kiri menahan

puncak kepala, setelah lahir kepala bersihkan jalan napas dengan kasa.

Rasional: dengan menyokong perineum dapat mencegah terjadinya rupture dan

agar kepala tidak terlalu cepat defleksi, serta bayi bernapas spontan.

19. Periksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi

Rasional: mengurangi resiko terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir

20. Tunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan

Rasional: menghindari terjadinya torsi pada leher akibat putaran paksi dalam

21. Pegang kepala bayi secara biparietal, gerakkan ke bawah hingga bahu depan

muncul dan gerakkan keatas untuk melahirkan bahu belakang.

Rasional: membantu kelahiran bayi untuk mencegah terjadinya robekan luas

22. Sangga kepala dengan tangan kanan, sementara tangan kiri memegang lengan dan

bahu.

Rasional: memudahkan pengeluaran badan bayi

23. Susuri punggung dengan tangan kiri ke arah bokong dan tungkai bawah dan

pegang kedua mata kaki

Rasional: dengan sanggah susur mencegah lengan agar tidak tersangkut yang

dapat mengakibatkan rupture.

24. Lakukan penilaian pada bayi, posisi kepala lebih rendah dari badan

Rasional: dengan melakukan penilaian pada bayi maka dapat mempermudah

untuk mengetahui keadaan dan tindakan selanjutnya.

25. Keringkan tubuh bayi, ganti handuk yang basah dengan selimut yang kering

Rasional: mengurangi resiko terjadinya hipotermi pada bayi

26. Periksa kembali uterus untuk memastikan janin tunggal

Rasional: dengan memastikan janin tunggal atau ganda sehingga dapat ditentukan

tindakan selanjutnya.

27. Beritahu ibu akan disuntikkan oksitosin

Rasional: dengan diketahui oleh ibu maka tidak akan terjadi kesalahpahaman dan

memperbaiki kontraksi uterus.

28. Suntikkan oksitosin 10 IU IM pada 1/3 bagian paha kanan atas lateral, setelah

bayi lahir dalam waktu 1 menit.

Rasional: dengan penyuntikkan oksitosin maka uterus dapat berkontraksi dengan

baik.

29. Jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pangkal pusat, kemudian klem

kedua berjarak 2 cm.

 Rasional: dengan menggunakan klem maka memudahkan untuk memotong tali

pusat dan tidak terjadi semburan darah dari tali pusat.

30. Gunting tali pusat diantara kedua klem

Rasional: dengan menggunting tali pusat maka akan memutuskan hubungan

antara bayi dan ibu.

31. Pasangkan penjepit pada tali pusat

Rasional: mencegah terjadinya perdarahan pada tali pusat

32. Lakukan IMD dan selimuti ibu serta bayi kemudian pasangkan topi di kepala bayi

Rasional: mempererat tali kasih saying antara ibu dan bayi serta mencegah

terjadinya hipotermi.

LANGKAH IV IMPLEMENTASI

Tanggal 16 juni 2014

1. Melihat tanda dan gejala kala II ; adanya dorongan yang kuat untuk mengedan,

adanya tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan anus membuka.

2. Memastikan kelengkapan alat partus set termasuk patahkan ampul oksitosin dan

masukkan spoit ke dalam wadah partus set ; alat sudah lengkap ( handscoon,

gunting episiotomy, koher, gunting tali pusat, doek steril, kateter nelaton, kasa

steril, penjepit tali pusat ) dan ampul oksitosin sudah dipatahkan.

3. Memakai alat pelindung diri ; sudah dipakai ( celemek, sepatu, topi, kacamata,dan

masker )
4. Melakukan cuci tangan ; sudah dilakukan

5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan untuk pemeriksaan dalam ;

sarung tangan sudah dipakai.

6. Mengambil spoit dan isi dengan oksitosin kemudian letakkan ke wadah partus set

; spoit sudah diisi dengan oksitosin.

7. Membersihkan vulva dan perineum menggunakan kapas savlon ; vulva dan

perineum sudah dibersihkan dengan gerakan dari vulva ke perineum.

8. Melakukan pemeriksaan dalam, pastikan pembukaan lengkap dan selaput ketuban

pecah ; vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio tipis (melesap), pembukaan 10

cm, ketuban (-), persentase kepala UUK kiri depan, penurunan kepala hodge IV,

penumbungan tidak ada, moulage tidak ada, kesan panggul normal, pelepasan

lendir darah dan air ketuban.

9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan mencelupkan ke dalam larutan clorin

0,5 % dan rendam secara terbalik selama 10 menit ; sarung tangan sudah

direndam.

10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi selesai ; DJJ terdengar dengan

frekuensi 148 x/i

11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan janin baik, meminta ibu meneran

saat his ; ibu mengerti mengenai yang dijelaskan.

12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran ; keluarga

bersedia membantu ibu.

13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat ; ibu

telah melaksanakan dengan baik.

14. Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu, saat kepala janin terlihat di vulva

dengan diameter 5-6 cm ; sudah dilakukan

15. Mengambil doek steril, melipat 1/3 bagian dan meletakkan dibawah bokong ibu ;

sudah dilakukan.

16. Membuka tutup partus set ; ppenutup sudah dibuka

17. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan ; sarung tangan sudah dipakai.

18. Memimpin persalinan saat sub-occiput tampak dibawah simpisis, kemudian

sokong dengan tangan kanan untuk melindungi perineum dan tangan kiri

menahan puncak kepala, setelah lahir kepala bersihkan jalan napas dengan kasa ;

sudah dilakukan

19. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi ; tidak ada lilitan pada leher

bayi.

20. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan ; kepala sudah

melakukan putaran paksi luar.

21. Memegang kepala bayi secara biparietal, gerakkan ke bawah hingga bahu depan

muncul dan gerakkan keatas untuk melahirkan bahu belakang ; sudah dilakukan

dan bahu bayi telah lahir.

22. Menyangga kepala dengan tangan kanan, sementara tangan kiri memegang lengan

dan bahu ; sudah dilakukan.

23. Menyusuri punggung dengan tangan kiri ke arah bokong dan tungkai bawah dan

pegang kedua mata kaki ; sudah dilakukan

24. Melakukan penilaian pada bayi, posisi kepala lebih rendah dari badan ; bayi

menangis kuat, dan bergerak aktif, apgar score 8/10, jenis kelamin perempuan.

25. Mengeringkan tubuh bayi, ganti handuk yang basah dengan selimut yang kering ;

sudah dilakukan.

26. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan janin tunggal ; TFU setinggi pusat.

27. Memberitahu ibu akan disuntikkan oksitosin ; ibu sudah mengerti dan mau

disuntik.

28. Menyuntikkan oksitosin 10 IU IM pada 1/3 bagian paha kanan atas lateral,

setelah bayi lahir dalam waktu 1 menit ; oksitosin sudah disuntikkan pada paha

ibu.

29. Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pangkal pusat, kemudian

klem kedua berjarak 2 cm ; sudah dilakukan.

30. Menggunting tali pusat diantara kedua klem ; sudah dilakukan

31. Memasang penjepit pada tali pusat ; sudah dilakukan.

32. Melakukan IMD dan selimuti ibu serta bayi kemudian pasangkan topi di kepala

bayi ; sudah dilakukan.

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 16 juni 2014

1. Kala II berlangsung normal 15 menit

2. Tidak terjadi gawat janin ditandai dengan

- Bayi baru spontan, menangis kuat dan bergerak aktif

- BB : 2.900 gram

- PBL : 48 cm

- Apgar score 8/10

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

PADA NY. F KALA II DENGAN KETOBAN PECAH DINI
DI RSIA SITTI KHADIJAH 1 MAKASSAR
TANGGAL 16 JUNI 2014

Data Subjektif (S)

 Ada dorongan kuat untuk mengedan, ada tekanan pada anus, dan merasa ingin

BAB, ada pengeluaran air dari jalan lahir tanggal 15 juni 2014 jam 21.00 wita,

nyeri bertambah kuat dan tembus ke belakang.

Data Objektif (O)

Perineum menonjol, vulva dan anus membuka, his 5 kali dalam 10 menit durasi

40-50 detik, DJJ terdengar 148 x/I, pemeriksaan dalam jam 06.30 wita dengan

hasil portio melesap, pembukaan 10 cm, penurunan kepala hodge IV, pelepasan

lendir darah dan air ketuban.

ASSEMENT (A)

Diagnosa : inpartu kala II dengan KPD

PLANNING

Tanggal 16 juni 2014

1. Melihat tanda dan gejala kala II ; adanya dorongan yang kuat untuk mengedan,

adanya tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva dan anus membuka.

2. Memastikan kelengkapan alat partus set termasuk patahkan ampul oksitosin dan

masukkan spoit ke dalam wadah partus set ; alat sudah lengkap ( handscoon,

gunting episiotomy, koher, gunting tali pusat, doek steril, kateter nelaton, kasa

steril, penjepit tali pusat ) dan ampul oksitosin sudah dipatahkan.

3. Memakai alat pelindung diri ; sudah dipakai ( celemek, sepatu, topi, kacamata,dan

masker )

4. Melakukan cuci tangan ; sudah dilakukan

5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan untuk pemeriksaan dalam ;

sarung tangan sudah dipakai.

6. Mengambil spoit dan isi dengan oksitosin kemudian letakkan ke wadah partus set

; spoit sudah diisi dengan oksitosin.

7. Membersihkan vulva dan perineum menggunakan kapas savlon ; vulva dan

perineum sudah dibersihkan dengan gerakan dari vulva ke perineum.

8. Melakukan pemeriksaan dalam, pastikan pembukaan lengkap dan selaput ketuban

pecah ; vulva dan vagina tidak ada kelainan, portio tipis (melesap), pembukaan 10

cm, ketuban (-), persentase kepala UUK kiri depan, penurunan kepala hodge IV,

penumbungan tidak ada, moulage tidak ada, kesan panggul normal, pelepasan

lendir darah dan air ketuban.

9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan mencelupkan ke dalam larutan clorin

0,5 % dan rendam secara terbalik selama 10 menit ; sarung tangan sudah

direndam.

10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi selesai ; DJJ terdengar dengan

frekuensi 148 x/i

11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan janin baik, meminta ibu

meneran saat his ; ibu mengerti mengenai yang dijelaskan.

12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran ; keluarga

bersedia membantu ibu.

13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat ; ibu

telah melaksanakan dengan baik.

14. Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu, saat kepala janin terlihat di vulva

dengan diameter 5-6 cm ; sudah dilakukan

15. Mengambil doek steril, melipat 1/3 bagian dan meletakkan dibawah bokong ibu ;

sudah dilakukan.

16. Membuka tutup partus set ; ppenutup sudah dibuka

17. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan ; sarung tangan sudah dipakai.

18. Memimpin persalinan saat sub-occiput tampak dibawah simpisis, kemudian

sokong dengan tangan kanan untuk melindungi perineum dan tangan kiri

menahan puncak kepala, setelah lahir kepala bersihkan jalan napas dengan kasa ;

sudah dilakukan

19. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi ; tidak ada lilitan pada leher

bayi.

20. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan ; kepala sudah

melakukan putaran paksi luar.

21. Memegang kepala bayi secara biparietal, gerakkan ke bawah hingga bahu depan

muncul dan gerakkan keatas untuk melahirkan bahu belakang ; sudah dilakukan

dan bahu bayi telah lahir.

22. Menyangga kepala dengan tangan kanan, sementara tangan kiri memegang lengan

dan bahu ; sudah dilakukan.

23. Menyusuri punggung dengan tangan kiri ke arah bokong dan tungkai bawah dan

pegang kedua mata kaki ; sudah dilakukan

24. Melakukan penilaian pada bayi, posisi kepala lebih rendah dari badan ; bayi

menangis kuat, dan bergerak aktif, apgar score 8/10, jenis kelamin perempuan.

25. Mengeringkan tubuh bayi, ganti handuk yang basah dengan selimut yang kering ;

sudah dilakukan.

26. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan janin tunggal ; TFU setinggi pusat.

27. Memberitahu ibu akan disuntikkan oksitosin ; ibu sudah mengerti dan mau

disuntik.

28. Menyuntikkan oksitosin 10 IU IM pada 1/3 bagian paha kanan atas lateral,

setelah bayi lahir dalam waktu 1 menit ; oksitosin sudah disuntikkan pada paha

ibu.

29. Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pangkal pusat, kemudian

klem kedua berjarak 2 cm ; sudah dilakukan.

30. Menggunting tali pusat diantara kedua klem ; sudah dilakukan

31. Memasang penjepit pada tali pusat ; sudah dilakukan.

32. Melakukan IMD dan selimuti ibu serta bayi kemudian pasangkan topi di kepala

bayi ; sudah dilakukan.

KALA III
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

DS : sangat senang atas kelahiran bayinya dan nyeri perut bagian bawah

DO : bayi lahir tanggal 16 juni 2014 jam 06.45 wita, TFU setinggi pusat, plasenta

belum terlepas, kontraksi uterus baik, Nampak tali pusat dengan klem

dibawah vulva.

Analisa dan Interpretsi Data

Kala III dimulai sej ak bayi lahir seluruhnya dan berakhir setelah plasenta lahir

lengkap, volume uterus berkurang dapat diraba yaitu setinggi pusat dan pada saat

itu uterus berkontraksi memperkecil cavum uteri sehingga terasa sakit. (ilmu

kebidanan hal 305 )

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

DS : nyeri perut bagian bawah dan merasa lelah

DO : bayi lahir spontan jam 06.45 wita, TFU setinggi pusat,kontraksi uterus baik,

tampak semburan darah dari jalan lahir, tali pusat bertambanh panjang.

Analisa dan Interpretasi Data

Adanya kontraksi uterus menandakan miometrium berkontraksi mengikuti

berkurangnya rongga uterus yang menyebabkan tempat implantasi plasenta

sedangkan bentuk dan ukuran plasenta tidak berubah meka plasenta akan

menekuk dan menebal, kemudian terlepas dari dinding uterus.(ilmu kebidanan hal

300)
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV TINDAKA SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V RENCANA TINDAKAN

Tujuan : kala III berlangsung normal

Kriteria :

Kala III berlangsung 30 menit

Plasenta dan selaput lahir lengkap

Kontraksi uterus baik ( keras dan bundar)

Pendarahan 100 cc

Intervensi

Tanggal 16 juni 2014

33. Pindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

Rasional : memudahkan dalam proses PTT

34. Lakukan peregangan tali pusat terkendali

Rasional : agar plasenta terlepas dari tempat implantasinya.

35. Lahirkan plasenta dengan dorso cranial

 Rasional : dorso cranial mencegah terjadinya inversion uteri maka dengan

sendirinya plasenta akan bergerak keluar.

36. Lahirkan plasenta sesegera mungkin

Rasional : plasenta yang lahir segera dapat mengurangi pendarahan

37. Jemput plasenta dan lakukan putaran searah jarum jam

Rasional : membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robekan selaput

ketuban.

38. Lakukan masase fundus uterus segera setelah plasenta lahir

Rasional : merangsang uterus berkontraksi sehingga dapat mencegah pendarahan

39. Periksa kelengkapan selaput dan kotiledon plasenta

Rasional : memastikan kelengkapan plasenta dan mnecegah terjadi rest plasenta.

40. Periksa kemungkinan adanya robekan

Rasional : apabila terjadi robekan maka akan memicu terjadinya perdarahan.

41. Bersihkan sarung tangan di larutan klorin 0,5 % kemudian bilas di air DTT

Rasional : mencegah berkembangbiaknya bakteri.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 16 juni 2014

33. Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva ; sudah

dilakukan

34. Melakukan peregangan tali pusat terkendali ; sudah dilakukan

35. Melahirkan plasenta dengan dorso cranial ; sudah dilakukan

36. Melahirkan plasenta segera mungkin ; sudah dilakukan

37. Menjemput plasenta dan lakukan putaran searah jarum jam ; plsenta lahir jam

06.55 wita.

38. Melakukan masase fundus uterus segera setelah plasenta lahir ; sudah dilakukan

39. Memeriksa kelengkapan selaput dan kotiledon plasenta ; plasenta lahir lengkap

40. Memeriksa kemungkinan adanya robekan ; terdapat robekan tingkat II dan sudah

dijahit.

41. Membersihkan sarung tangan di larutan klorin 0,5 % kemudian bilas di air DTT ;

sudah dilakukan.

LANGKAH VII EVALUASI

1. Kala III berlangsung normal 10 menit

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. Plasenta lahir lengkap

4. TFU 1 jari dibawah pusat

5. Perdarahan 100 cc

6. Ruptur tingkat II dan sudah dijahit.

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny F
KALA III DENGAN KETUBAN PECAH DINI
DI RSIA SITTI KHADIJAH 1 MAKASSAR
TANGGAL 16 JUNI 2014

DATA SUBJEKTIF (S)

nyeri perut bagian bawah dan merasa lelah

DATA OBJEKTIF (O)

Bayi lahir spontan tanggal 16 juni 2014 jam 06.45 wita, TFU setinggi pusat,

plasenta belum terlepas, kontraksi uterus baik, Nampak tali pusat dengan klem,

dibawah vulva, tampak semburan darah dari jalan lahir dan tali pusat bertambah

panjang.

ASSESMENT (A)

Diagnosa : perlangsungan kala III

PLANNING (P)

33. Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva ; sudah

dilakukan

34. Melakukan peregangan tali pusat terkendali ; sudah dilakukan

35. Melahirkan plasenta dengan dorso cranial ; sudah dilakukan

36. Melahirkan plasenta segera mungkin ; sudah dilakukan

37. Menjemput plasenta dan lakukan putaran searah jarum jam ; plsenta lahir jam

06.55 wita.

38. Melakukan masase fundus uterus segera setelah plasenta lahir ; sudah dilakukan

39. Memeriksa kelengkapan selaput dan kotiledon plasenta ; plasenta lahir lengkap

40. Memeriksa kemungkinan adanya robekan ; terdapat robekan tingkat II dan sudah

dijahit.

41. Membersihkan sarung tangan di larutan klorin 0,5 % kemudian bilas di air DTT ;

sudah dilakukan.
KALA 1V

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

DS : meras lelah dan ingin beristirahat, nyeri perut bagian bawah masih terasa.

DO : plasenta lahir lengkap jam 06.55 wita, TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi

uterus baik, perdarahan 100 cc, kandung kemih kosong, TTV dalam batas

normal.

Analisa dan interpretasi data

Pemantauan pada kala IV sangat penting terutam untuk menilai apakah terdapat

resiko atau terjadi perdarahan pascapersalinan.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASAALAH AKTUAL

Diagnosa : perlangsungan kala IV

DS : merasa nyeri perut bagian bawah

DO : kontraksi uterus baik, keadaan umum ibu baik

Analisa dan interpretasi data

 Pada kala IV demam kontraksi uterus harus dipertahankan agar tidak terjadi

perdarahan yang biasa disebabkan oleh atonia uteri. (sarwono prawirohardjo)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH PLOTENSIAL

Potensial terjadi perdarahan post partum

DS : merasa lelah

DO : perdarahan 100 cc, kontraksi uterus baik, TFU 1 jari bawah pusat

Analisa dan interpretasi data

Setelah persalinan selesai maka keadaan disebut aman bila keadaan dan tanda

vital-vital ibu baik, kontraksi uterus baik dan tidak ada perdarahan aktif/

merembes dari vagina. ( ilmu kebidanan, sarwono prawirohardjo hal 523 )

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANKAH V RENCANA TINDAKAN

Tujuan : kala IV berlangsung normal

Kriteria :

Perdarahan tidak lebih 300 -500 cc

Kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )

Intervensi

Tanggal 16 juni 2014

42. Pastikan kontraksi uterus baik

Rasional : dengan kontraksi uterus baik dapat mencegah terjadinya perdarahan

43. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu dalam 1 jam

Rasional : memperkuat ikatan batin antara ibu dan bayi

44. Lakukan penimbangan atau pengukuran bayi, beri tetes mata, suntikan vitamin k

cc di paha kiri.

Rasional : untuk mengetahui BB dan PB dan mencegah terjadinya infeksi serta

perdarahan otak.

45. Berikan suntikkan imunisasi hepatitis B di paha kanan setelah 1 jam pemberian

vit. K

Rasional : mencegah terjadinya hepatitis pada bayi

46. Evaluasi jumlah perdarahan

Rasional : mengantisipasi terjadinya perdarahan

47. Ajarkan ibu / keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi

Rasional : diharapkan ibu/keluarga dapat mengenal bahwa kontraksi yang baik

jika teraba keras dan bundar.

48. Periksa kandung kemih dan fundus

Rasional : agar penurunan tinggi fundus uteri tidak terganggu sehingga tidak

menimbulkan perdarahan.
49. Periksa tekanan darah dan nadi tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit

pada jam ke-2.

Rasional : memastikan keadaan umum ibu baik

50. Periksa kembali bayi untuk memastikan bernapas dengan baik

Rasional : menilai kedaan bayi sehingga dapat menentukan tindakan selanjutnya.

51. Rendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %

Rasional : untuk mendekontaminasi alat

52. Buang bahan-bahan ynag terkontaminasi ke dalam tempat sampah medis.

Rasional : mengurangi resiko terjadinya infeksi nasokomial

53. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT, bersihkan sisa cairan ketuban,

lendir dan darah, bantu ibu memakai pakaian.

Rasional : memberikan rasa nyaman pada ibu

54. Pastikan ibu merasa nyaman dan berikan intake cairan dan makanan.

Rasional : agra kelelahan teratasi dan dapat mengganti energy yang hilang.

55. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5 %

Rasional : mencega h terjadinya infeksi silang

56. Celupkan sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 % dan rendam secara terbalik

Rasonal : mengurangi resiko infeksi silang dari alat-alat yang telah dipakai.

57. Cuci kedua tangan dengan sabun dibawah air mengalir

Rasional : cuci tangan dapat mencegah infeksi.

58. Dokumentasi hasil pemantauan persalinan dalam partograf

 Rasional : sebagai catatan pemantauan persalinan.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI

Tanggal 16 juni 2014

42. Memastikan kontraksi uterus baik ; teraba keras dan bundar

43. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu dalam 1 jam ; telah

dilakukan

44. Melakukan penimbangan atau pengukuran bayi,member tetes mata,

menyuntikkan vit K cc di paha kiri ; BB 2.900 gram, PB 48 cm, tetes mata dan

vit K sudah diberikan.

45. Memberikan suntikan imunisasi hepatitis B dip aha kanan setelah 1 jam

pemberian vit K ; telah diberikan

46. Mengevaluasi jumlah perdarahan ; 125 cc

47. Mengajarkan ibu / keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi ;

ibu paham dan akan melakukannya.

48. Memeriksa kandung kemih dan fundus ; kandung kemih kosong dan TFI 1 jari

dibawah pusat.

49. Memeriksa tekanan darah dan nadi tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30

menit pada jam ke-2 ;

Jam ke waktu Tekanan darah

 1 07.10 110/70 mmHg

07.25 110/70 mmHg

07.40 110/70 mmHg

07.55 110/70 mmHg

2 08.25 110/80 mmHg

08.55 110/80 mmHg

50. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bernapas dengan baik ; P = 42 x/i

51. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % ; sudah

dilakukan

52. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah medis ;

sudah dilakukan

53. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT, bersihkan sisa ciran ketuban,

lendir dan darah, membantu ibu memakai pakaian ; sudah dilakukan

54. Memastikan ibu merasa nyaman dan berikan intake cairan dan makanan ; ibu

sudah makan bubur dan 1 gelas teh manis.

55. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan lerutan klorin 0,5 % ; sudah dilakukan

56. Mencelupkan sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 % dan rendam secara

terbalik.

57. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir ; tangan sudah dicuci

58. Mendekontaminasi hasil pemantauan persalinan dalam partograf ;

Jam waktu Tekanan Nadi Tinggi Kontraksi Kandung pendarahan

 ke darah fundus uterus kemih

uteri

1 07.10 110/70 80 1 jbpst baik kosong 50 cc

07.25 110/70 80 1 jbpst baik kosong 25 cc

07.40 110/70 80 1 jbpst baik kosong 25 cc

07.55 110/70 80 1 jbpst baik kosong 10 cc

2 08.25 110/80 82 1 jbpst baik kosong 10 cc

08.55 110/80 82 1 jbpst baik kosong 5 cc

LANGKAH VII EVALUASI

1. Kala IV berlangsung normal ditandai

a. Pendarahan 125 cc

b. Kontraksi uterus baik dan tidak terjadi perdarahan post partum

2. Keadaan umum ibu baik, ditandai dengan :

Tanda-tanda vital

- Tekanan darah 110/80 mmHg

- Nadi 82 x/i

- Suhu 36,8 C

- Pernapasan 20 x/i
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny F
KALA IV DENGAN KETOBAN PECAH DINI
DI RSIA SITTI KHADIJAH 1 MAKASSAR
TANGGAL 16 JUNI 2014

DATA SUBJEKIF (S)

Merasa lelah dan ingin beristirahat, nyeri perut bagian bawah masih terasa

DATA OBJEKTIF (O)

TFU 1 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan 100 cc, kandung

kemih kosong, TTV dalam batas normal.

ASSESMENT (A)

Diagnosa : Perlangsungan Kala IV

PLANNING (P)

Tanggal 16 juni 2014

42. Memastikan kontraksi uterus baik ; teraba keras dan bundar

43. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit di dada ibu dalam 1 jam ; telah

dilakukan.

44. Melakukan penimbangan atau pengukuran bayi,member tetes mata,

menyuntikkan vit K cc di paha kiri ; BB 2.900 gram, PB 48 cm, tetes mata dan

vit K sudah diberikan.

45. Memberikan suntikan imunisasi hepatitis B dip aha kanan setelah 1 jam

pemberian vit K ; telah diberikan

46. Mengevaluasi jumlah perdarahan ; 125 cc

47. Mengajarkan ibu / keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi ;

ibu paham dan akan melakukannya.

48. Memeriksa kandung kemih dan fundus ; kandung kemih kosong dan TFI 1 jari

dibawah pusat.

49. Memeriksa tekanan darah dan nadi tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30

menit pada jam ke-2 ;

Jam ke waktu Tekanan darah

1 07.10 110/70 mmHg

07.25 110/70 mmHg

07.40 110/70 mmHg

07.55 110/70 mmHg

2 08.25 110/80 mmHg

 08.55 110/80 mmHg

50. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bernapas dengan baik ; P = 42 x/i

51. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % ; sudah

dilakukan

52. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah medis ;

sudah dilakukan

53. Membersihkan ibu dengan menggunakan air DTT, bersihkan sisa ciran ketuban,

lendir dan darah, membantu ibu memakai pakaian ; sudah dilakukan

54. Memastikan ibu merasa nyaman dan berikan intake cairan dan makanan ; ibu

sudah makan bubur dan 1 gelas teh manis.

55. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan lerutan klorin 0,5 % ; sudah dilakukan

56. Mencelupkan sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 % dan rendam secara

terbalik.

57. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir ; tangan sudah dicuci

58. Mendekontaminasi hasil pemantauan persalinan dalam partograf ;

Jam waktu Tekanan Nadi Tinggi Kontraksi Kandung Pendarahan

ke darah fundus uterus kemih

uteri

1 07.10 110/70 80 1 jbpst baik kosong 50 cc

07.25 110/70 80 1 jbpst baik kosong 25 cc

07.40 110/70 80 1 jbpst baik kosong 25 cc

 07.55 110/70 80 1 jbpst baik kosong 10 cc

2 08.25 110/80 82 1 jbpst baik kosong 10 cc

08.55 110/80 82 1 jbpst baik kosong 5 cc