No Register : 02-63-52
Tanggal Masuk : 29-05-2013, Jam : 11.00
Tanggal Pengkajian : 29-05-2013, Jam : 14.30
2. Riwayat ginekologi
a. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami infeksi alat reproduksi
6. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menjadi kseptor KB
7. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Nutrisi
1) Kebiasaan
a) Jenis makanan : nasi, sayur, kadang buah dan susu
b) Frekuensi makan : 3 x sehari
c) Nafsu makan : baik
d) Kebutuhan cairan : 6-7 gelas / hari
2) Perubahan selama sakit
a) Nafsu makan berkurang
b) Tampak 1 porsi makanan tidak dihabiskan
c) Kebutuhan cairan + 10 gelas / hari
b. Kebutuhan eliminasi
1) Kebiasaan
Buang Air Kecil ( BAK )
a) Frekuensi : 6-7 x sehari
b) Warna / bau : kuning / khas amoniak
c) Gangguan buang air kecil : tidak ada
Buang Air Besar ( BAB )
a) Frekuensi : 1-2 x sehari
b) Warna / konsistensi : kuning / lunak
c) Gangguan buang air besar : tidak ada
2) Perubahan setelah sakit
Buang Air Kecil ( BAK )
a) Frekuensi : 3-4 x sehari
4
g. Leher
Inspeksi : tidak ada pembengkakan
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada pelebaran vena jugularis
h. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk
Palpasi : tidak ada masa dan nyeri tekan
i. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, perut tampak
membesar
Palpasi : teraba massa setinggi pusat, nyeri tekan pada
perut sebelah kanan bawah, dan teraba adanya
cairan
j. Genitalia
Inspeksi : keadaan sekitar vagina tampak bersih, dan tidak
ada kelainan
Palpasi : tidak ada udema
k. Ekstremitas atas
Inspeksi : simtris kiri dan kanan, pergerakan baik, kuku
tampak bersih dan pucat
Palpasi : tidak ada udema
l. Ekstremitas bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada varises
Palpasi : tidak ada udema
Perkusi : refleks patella (+) kiri dan kanan
b. Pemeriksaan dalam ( VT ) oleh dr. T
- Vulva / vagina tidak ada kelainan
- OUE / OUI tertutup
- Uterus antefleksi
- Adneksa teraba massa tumor padat 8x6x4 cm
- Cairan douglas terisi oleh cairan acites
7
c. Pemeriksaan penunjang
1. USG abdomen ( tanggal 27-5-2013 )
Kista ovarium kanan + acites
d. Pemeriksaan laboratorium
1. HB : 8 gr / dl
2. Golongan darah :O
2. Nyeri perut
Dasar
Data subyektif : ibu mengatakan merasakan nyeri perut bagian bawah
Data obyektif : pada palpasi abdomen ibu merasakan nyeri tekan pada
perut bagian kanan bagian kanan bawah
Analisis dan interpretasi data
Pertumbuhan tumor primer diikuti oleh fibrasi ke jaringan sekitar
yang menyebabkan berbagai keluhan samar-samar seperti perasaan sesak,
makan sedikit terasa cepat menjadi kenyang, sering kembung, dan nafsu
makan menurun. ( Ilmu kandungan )
3. Kecemasan
Dasar
Data subyektif :
- Ibu sering menanyakan keadaan penyakitnya
- Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya
- Ibu mengatakan susah tidur
Data obyektif : eksepresi wajah cemas dan ibu tampak gelisah
9
Potensial terjadi penyebaran ke ovarium kiri atau alat-alat yang lain hingga
menjadi carsinoma
Kolaborasi dengan dokter tentang pengobatan dan tindakan yang akan dilakukan
A. Tujuan
1. KU ibu baik
2. Tumor adneksa dapat dioperasi
3. Nyeri perut teratasi
4. Kecemasan teratasi
10
B. Kriteria keberhasilan
1. Keadaan umum ibu baik, ditandai dengan
Tanda-tanda vital dalam batas normal
Tekanan darah : 100/70-120/80 mmHg
Nadi : 60-100 x/ menit
Suhu : 36,5-37,5o C
Pernapasan : 16-24 X/menit
2. Operasi dapat segera dilakukan
3. Kecemasan teratasi
4. Nyeri perut teratasi
C. Rencana asuhan
1. Lakukan senyum, sapa, dan salam pada ibu dan keluarga
Rasional : untuk menjalin suasana akrab antara ibu dan petugas
kesehatan / bidan ( Keterampilan Dasar Praktek Klinik,
2009 )
2. Lakukan informed konsent
Rasional : ibu dapat bersifat koperatif terhadap tindakan yang
Yang dilakukan petugas
3. Ukur tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu
Rasional : pengukuran TTV merupakan indikator untuk mengetahui
keadaan umum ibu dan menentukan prosedur tindakan
yang akan dilakukan
4. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan tindakan yang akan
dilakukan
Rasional : agar ibu dapat mengetahui keadaannya dan mengetahui
Tindakan yang akan dilakukan padanya.
5. Pasang infus
Rasional : cairan infus dapat berfungsi untuk mengganti cadangan
cairan yang berkurang dan sebagai perantara pemberian
obat-obatan secara intra vena
6. Beri informasi tentang keadaan ibu saat ini
11
14. Anjurkn pada ibu agar minum obat secara teratur, yaitu :
- Asam mefenamat 500 mg 3x1
- Cefadroksil 500 mg 2x1
- Metronidazol tab. 500 mg 3x1
- Vit C 250 mg 1x1
- SF 1x1
Rasional : untuk mencegah bertambah parahnya keadaan ibu dan
Mengembalikan kondisi ibu.
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 83 x / menit
Suhu : 37,5o C
Pernapasan : 22x / menit
4. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan dan tindakan yang
akan dilakukan
Hasil : ibu mengetahui keadaannya, dan dapat beradaptasi dengan
dengan keadaannya sekarang.
5. Memasang infus
Hasil : infus RL telah dipasang
6. Memberi informasi tentang keadaan ibu saat ini
Hasil : ibu mengetahui keadaannya sekarang
7. Menjelaskan pada ibu fisiologi
Hasil : ibu tenang menghadapi nyeri yang dirasakan
8. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
9. Mengkaji tingkat kecemasan
Hasil : ibu dapat mengatasi kecemasan yang dirasakan sekarang.
10. Memberi dukungan emosional pada ibu agar dapat menghilangkan
perasaan cemas dan takut
Hasil : kecemasan dan ketakutan ibu teratasi
11. Melakukan kolaborasi dengan dokter tentang tindakan dan pengobatan
yang akan dilakukan.
Hasil : kolaborasi telah dilakukan
12. Menganjurkan pada ibu agar segera melakukan operasi
Hasil : ibu akan segera dilakukan operasi
13. Memberi HE pada ibu tentang
a. Gizi
14
(SOAP)
No. Register : 02 63 52
DATA SUBYEKTIF
3. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 86 x / menit
Suhu : 37,5o C
Pernapasan : 22 x / menit
4. Pemeriksaan fisik ( inspeksi, palpasi, perkusi )
a. Kepala
Inspeksi : rambut dan kulit kepala tambak bersih dan tidak
rontok
Palpasi : tidak ada udema
b. Wajah
Inspeksi : ekspresi wajah gelisah dan tampak pucak
Palpasi : tidak ada udema
c. Mata
Inspeksi : tampak bersih, sklera tidak ikterus, dan
konjungtiva tampak pucat
d. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tampak bersih,
tampak bersih, dan tidak ada sekret
e. Hidung
Inspeksi : tidak ada pembengkakan
f. Mulut dan gigi
Inspeksi : bibir pucat, lidah bersih, gusi merah muda, tidak
tidak ada sariawan dan carie gigi
g. Leher
Inspeksi : tidak ada pembengkakan
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada pelebaran vena jugularis
h. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk
Palpasi : tidak ada masa dan nyeri tekan
17
i. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, perut tampak
membesar
Palpasi : teraba massa setinggi pusat, nyeri tekan pada
perut sebelah kanan bawah, dan teraba adanya
cairan
j. Genitalia
Inspeksi : keadaan sekitar vagina tampak bersih, dan tidak
ada kelainan
Palpasi : tidak ada udema
k. Ekstremitas atas
Inspeksi : simtris kiri dan kanan, pergerakan baik, kuku
tampak bersih dan pucat
Palpasi : tidak ada udema
l. Ekstremitas bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada varises
Palpasi : tidak ada udema
Perkusi : refleks patella (+) kiri dan kanan
m. Pemeriksaan dalam ( VT ) oleh dr. T
- Vulva / vagina tidak ada kelainan
- OUE / OUI tertutup
- Uterus antefleksi
- Adneksa teraba massa tumor padat 8x6x4 cm
- Cairan douglas terisi oleh cairan acites
n. Pemeriksaan penunjang
1. USG abdomen ( tanggal 27-5-2013 )
Kista ovarium kanan + acites
o. Pemeriksaan laboratorium
1. HB : 8 gr / dl
2. Golongan darah :O
18
ASSESMENT ( A )
PLANNING ( P )
LEMBAR PENGESAHAN
DI SUSUN OLEH:
Disahkan oleh:
CI INSTITUSI CI LAHAN