No register :
Tgl masuk : 13 -03 -2012,jam 10.35 WITA
Tgl pengkajian : 13 -03 -2012,jam 11.15 WITA
1
e. Usaha untuk mengatasi keluhan yaitu dengan duduk dan
berbaring.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular.
b. Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit infeksi
menular seksual.
c. Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
seperti diabates melitus, hemofilia, hipertensi dan jantung.
d. Klien mengatakan tidak pernah diopname dan di operasi.
e. Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat-
obatan, dan makanan.
f. Klien mengatakan tidak pernah merokok, meminum minuman
keras, dan obat- obatan terlarang.
4. Riwayat kesehatan keluarga
a. Klien mengatakan tidaka ada keluarga yang menderita penyakit
menular.
b. Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengidap penyakit
keturunan seperti diabetes melitus, hepatitis, hemofilia, dan
lain- lain.
5. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
1) Menarche : 15 tahun
2) Siklus haid : 28 30 hari
3) Durasi : 3 hari
4) Perlangsungan : normal
5) Dismenore dirasakan sejak 6 bulan yang lalu.
b. Riwayat ginekologi
Klien mengatakan idak memiliki riwayat penyakit neoplasma
dan infeksi menular seksual.
2
a. Kebutuhan nutrisi
1) Jenis makanan : nasi / jagung, ikan, dan sayur.
2) Frekuensi : 2-3 kali shari
3) Kebutuhan minum : 5-6 gelas sehari
4) Perubahan selama sakit : tidak ada perubahan
b. Kebutuhan elimiasi
1) Frekuensi BAK : 4-5 kali sehari
2) Warna : kuning
3) Bau : khas amoniak
4) Tidaka ada gangguan eliminasi BAK
5) Frekuensi BAB :1 kali sehari
6) Warna / konsistensi : kuning / lunak
7) Tidak ada gangguan eliminasi BAB
c. Kebutuhan personal hygiene
1) Kebiasaan
a) Rambut : keramas 3 kali seminggu menggunakan
sampo
b) Badan : mandi 2 kali sehari menggunakan sabun
c) Gigi dan mulut : sikat gigi 3 kali sehari setiap akan
tidur, bangun pagi dan saat mandi.
d) Kuku tangan dan kaki : dipotong setiap kali panjang
e) Kebersihan genitalia : dibersihkan setiap kali BAB,
BAK, pakaian dalam diganti setiap kali basah / lembab
f) Ganti pakaian : 2 kali sehari atau setiap kali kotor
2) Kebutuhan istirahat dan tidur
a) Kebiasaan
- Tidur siang : 14 16 WITA
- Tidur malam : 21.00 04.00 WITA
b) Perubahan selama sakit
Kebutuhan istirahat tidur siang dan malam menjadi
terganggu setia kali menstruasi.
3
C. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan fisik umum
1) Keadaan umum : baik
2) Kesadaran : komposmentis
3) Tinggi badan : 150 cm
4) Berat badan : 46 kg
5) Tanda tanda vital
- Tekanan darah : 100/70 mmhg
- Nadi : 80 X / menit
- Suhu : 36,5 oC
- Pernapasan : 20 X menit
b. Pemeriksaan inspeksi, dan palpasi
1) Kepala
Inspeksi : rambut lurus, hitam, dan bersih
2) Wajah
Inspeksi : wajah tidak pucat, meringis jika timbul rasa nyeri
3) Mata
Inspeksi : sklera tidak ikterus, konjungtiva merah mudah.
4) Hidung
Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada
sekret, tidak ada polip.
4
6) Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, dan bersih
7) Leher
Inspeksi : tidak ada pembengkakan pada kelenjar thiroid.
8) Payudara
Palpasi : tdak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
9) Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, terdapat nyeri tekan.
c. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan USG ditemukan jaringa endometrium diluar
kavum uteri.
D. DATA PSIKOLOGIS
1. Ekspresi wajah meringis jika timbul rasa nyeri
2. Adaptasi psikologi baik
3. Harapan klien dan keluarga : ingin cepat sembuh.
4. Pola interaksi dan reaksi penerimaan klien baik
E. DATA SOSIAL
1. Hubungan dengan orang tua dan saudara baik
2. Hubungan dengan teman dan tetangga baik
5
F. DATA SPIRITUAL
Pelaksanaan ibadah selama sakit tidak dilaksanakan namun klien selalu
bedoa agar cepat sembuh.
1. Endometriosis
Dasar
Data subyektif : - klien mengatakan nyeri perut bagian bawah setiap kali
menstruasi.
Data subjektif : klien mengatakan nyeri perut bagian bawah setiap kali
menstruasi.
6
Data objektif :
a. Tujuan
1. Keadaan umum klien baik.
2. Nyeri teratasi
b. Kriteria
1. Keadaan umum klien baik
a) Kesadaran kompos mentis
b) Tanda tanda vital dalam batas normal
7
- Tekanan darah : 90 120 / 60 80 mmHg
- Nadi : 60 80 X / menit
- Suhu : 36,5 37,5 oC
- Pernapasan : 18 24 X/ menit
c. Rencana tindakan
1. Senyum, sapa, dan salam pada klien
Rasional : Membina suasana akrab antara klien dan petugas
6. Anjurkan pada klien untuk minum obat yang telah diberikan oleh dokter
secara teratur
Rasional : Dengan mengkonsumsi obat yang telah diberikan oleh dokter
maka dapat mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
8
LANGKAH V IMPLMENTASI
6. Menganjurkan pada klien untuk minum obat yang telah diberikan oleh
dokter secara teratur
Hasil : klien minum obat sesperti yang dianjurkan
9
LANGKAH VII EVALUASI
10
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM
REPRODUKSI PADA Nn F ENDOMETRIOSIS DENGAN
MASALAH NYERI PERUT BAGIAN BAWAH DIRUANG
POLI KIA RSUD KABUPATEN MUNA
TANGGAL 13 MARET 2012
IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn F
Umur : 17 tahun
Suku : muna
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Alamat : lawa
DATA SUBJEKTIF
11
DATA OBJEKTIF
ASSESMENT
PLANNING
12
- Tekanan darah : 100 / 70 mmHg
- Nadi : 80 X / menit
- Suhu : 36,5 oC
- Pernapasan : 20 X / menit
4. Mengkaji tingkat nyeri
Hasil : klien mengatakan nyeri perut bagian bawah dan terkadang tidak
tertahankan
6. Menganjurkan pada klien untuk minum obat yang telah diberikan oleh
dokter secara teratur
Hasil : klien minum obat sesperti yang dianjurkan
13