No. Register :
Tanggal Masuk : 21-05-2013,Jam :23.00 Wita
Tanggal Partus : 22-05-2013,Jam :03.00 Wita
Tangga pengkajian : 23-05-2013,Jam :07.30 Wita
6. Riwayat Ginekologi
a. Tidak ada riwatar tumor
b. Tidak ada riwayat infeksi alat reproduksi dan PMS
7. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
8. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Pola Nutrisi
1) Kebiasaan sebelum hamil
a. Pola makan : teratur
b. Jenis makanan : Nasi, ikan, sayur, buah, dan kadang
susu
c. Frekuensi makan : 3x sehari
d. Kebutuhan cairan : 6-8 gelas / hari
2) Perubahan setelah melahirkan
5
Inspeksi : Rambut dan kulit kepala tampak bersih dan tidak rontok
Palpasi : tidak ada udema
b. Wajah
Inspeksi : Meringis ketika merasakan sakit
Palpasi : tidak ada udema
c. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah mudah, dn sklera
sklera tidak ikterus
d. Hidung
Inspeksi : simetris, tidak ada sekret, tampak bersih, dan tidak ada polip
e. Telinga
Inspeksi : imetris, tampak bersih, dan tidak ada sekret
f. Mulut dan gigi
Inspeksi : bibir lembap, tidak pucat, tidak ada sariawan, lidah bersih, gigi
lengkap dan bersih, dan tidak ada caries gigi.
g. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar limve
h. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol, dan tampak
Hiperpigmentasi pada areola mammae
Palpasi : tidak ada udema, payudara hangat, tidak ada nyeri tekan, ASI
ada ketika ditekan
i. Abdomen
Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi, tampak striae livide, dn tonus otot
tampak kencang
palpasi : tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat dan kontraksi uterus baik
( teraba bundar dan keras )
j. Vulva dan perineum
Inspeksi : tidak ada varises, tampak pengeluaran lochia rubra dari jalan
lahir, terdapat jahitn menggunakan benang catgut yang masih
7
B. Kriteria keberhasilan
1. Keadaan umum ibu bai
- Kesadaran kompesmentis
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
Tekanan darah : 100/70-120/80 mmHg
Nadi : 60-100 x / menit
Suhu : 36,5-37,5oC
Pernapasan : 16-24 x / menit
2. Involusio uterus berlangsung normal, ditandai dengan :
a. Tinggi Fundus Uteri (TFU) turun 1 cm setiap hari sampai kembali
seperti semula, TFU 2 jari bawah pusat
b. Kontraksi uterus baik ( teraba bundar dan keras )
c. Pengeluaran lochia sesuai dengan fisiologisnya :
Lochia rubra : berlangsung 1-3 hari
Lochia sanguirolenta : berlangsung 1-2 minggu
Lochia serosa : berlangsung 1-2 minggu
Lochia alba : berlangsung 1-2 minggu
d. Nyeri pada jalan lahir berkurang
3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
4. Ibu tidak mengeluh nyeri
5. Ibu bisa menerima keadaannya saat ini da ekspresi wajah ceria
C. Rencana tindakan
1. Beri senyum, sapa, salam pada ibu dan keluarganya
Rasional : untuk menjalin keakraban pada ibu dan keluarganya
2. Lakukan informed konsent
Rasional : agar ibu dapat koperatif dengan petugas dalam
pelaksanaan intervensi
3. Periksa tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu
Rasional : sebagai indikator untuk menentukan langkah atau tindakan
selanjutnya.
4. Jelaskan penyebab nyeri
11
Rasional :
a. Obat analgetik untuk menghilangkan rasa sakit
b. Obat antibiotik untuk mencegah infeksi
c. Obat roboransia untuk mengembalikan kondisi ibu
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 23 mei 2013 Jam : 08.00 Wita
1. Memberi senyum, sapa, salam pada ibu dan keluarganya
Hasil : ibu dan keluarga membalas senyum, sapa dan salam
2. Melakukan informed konsent
Hasil : ibu koperatif
3. Memeriksa tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu
Hasil :
- Keadaan umum ibu baik
- Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernapasan : 23 x / menit
4. Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : ibu mengerti dan dapat berdaptasi dengan nyeri yang dirasakan
5. Mengobservasi tinggi fundus uteri, kotraksi uterus dan pengeluaran
lochia
Hasil :
- TFU : 2 jari bawah pusat
- Kontraksi uterus : baik, teraba keras dan bundar
- Pengeluaran lochia : rubra
6. Mengajarkan ibu cara perawatan perineum
Hasil : ibu mengerti, dan mau mengikuti anjuran bidan
7. Mengenalkan tanda-tanda bahaya pada masa nifas, seperti keluar darah
terus menerus dari jalan lahir, lochia berbau busuk, oedema pada
13
ASSESMENT (A)
Masa nifas hari ke II, P1 A0, dengan masalah nyeri pada daerah perineum
PLANNING (P)
1. Memberi senyum, sapa, salam pada ibu dan keluarganya
Hasil : ibu dan keluarga membalas senyum, sapa dan salam
2. Melakukan informed konsent
Hasil : ibu koperatif
3. Memeriksa tanda-tanda vital dan keadaan umum ibu
Hasil :
- Keadaan umum ibu baik
- Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5oC
Pernapasan : 23 x / menit
4. Menjelaskan penyebab nyeri
Hasil : ibu mengerti dan dapat berdaptasi dengan nyeri yang dirasakan
5. Mengobservasi tinggi fundus uteri, kotraksi uterus dan pengeluaran
lochia
Hasil :
- TFU : 2 jari bawah pusat
17
LEMBAR PENGESAHAN
DI SUSUN OLEH:
NAMA : MARIANI
Disahkan oleh:
CI INSTITUSI
LISHADRIWATI , SST