ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PATOLOGI

BAYI NY “N” DENGAN ASFIKSIA BERAT

DI SEMEN TONASA MEDICAL CENTRE

TANGGAL 05 DESEMBER 2016

No. Register : 0.00.52.63

Tanggal lahir : 05 Desember 2016 , jam 11.30 wita

Tanggal pengkajian : 05 Desember 2016 , jam 11.35 wita

Nama pengkajian : Nurhidayah

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

1. Identitas Bayi

Nama : By “N”

Tanggal lahir : 05 Desember 2016 , jam 11.30 wita

Anak ke : II (dua)

Jenis kelamin : Laki-laki

2. Identitas Orang Tua

Nama : Ny. “N” / Tn. “I”

Umur : 26 tahun / 26 tahun

Nikah/Lamanya : 1 kali / ± 6 Tahun

Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendididkan : S1 / SMa

Pekerjaan : IRT / Kary.Swasta

Alamat : Jl.Dahlia No.62 Tonasa 1

A. Data Biologis

a) Prenatal

1. GIIPIA0

2. HPHT tanggal ? Maret 2016

3. TP tanggal ? Desember 2019

4. Gestasi ±9 bulan

5. Pemeriksaan ANC sebanyak 4 kali

a. Trimester I : 1 kali

b. Trimester II : 1 kali

c. Trimester III : 2 kali

6. Ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali

a. TT 1 tanggal 20 Juli 2016

b. TT 2 tanggal 22 Agustus 2016

 b) Natal

1. Kala I : Ibu masuk dengan fase aktif, ketuban

belum pecah, perlangsungan kala I 6

jam

2. Kala II : Kala II berlangsung 30 Menit, bayi lahir

tanggal 5 Desember 2016, jam 11.30 wita

dengan bantuan kristeller,episiotomi,partus

serotinus PBK, tidak segera menangis, 15 menit

baru menangis, warna kulit tampak kebiruan

atau sianosis

3. Kala III : Berlangsung ± 15 menit

4. Kala IV : Perdarahan 150 cc, TFU 1 jrbpst.

B. Riwayat Persalinan / Kelahiran

a. Ibu melahirkan tanggal 5 Desember 2016, jam 11.30 dengan bantuan

kristeller,episiotomi,partus serotinus PBK, tidak segera menangis, 15

menit baru menangis, warna kulit tampak kebiruan atau sianosis

b. Penolong : Bidan

c. Bayi lahir dengan

1. BBL : 5000 gram

2. PBL : 52 cm
 3. Jenis kelamin : laki-laki

4. Apgar score : 4/7

Tanda 0 1 2 1 2
Badan merah, Seluruh tubuh
Apperance Pucat Ekstremitas biru kemerahan 1 2
Pulse - <100 >100 1 2
Grimace - Sedikit bergerak Batu/ bersin 0 1
Activitas - Lemah Gerakan aktif 1 1
Respiratory - Tidak teratur Baik,menangis 1 1
Jumlah 4 7

C. Pemenuhan Kebutuhan Dasar

1. Nutrisi

Kebutuhan nutrisi sementara : belum dapat dikaji

2. Personal hygiene

Bayi belum dimandikan, pakaian bayi dig anti dengan pakaian yang

bersih dan kering apabila kotor dan basah.

3. Eliminasi

BAB dan BAK belum pernah

D. Riwayat Psikososial, Ekonomi, dan Spritual

1. Orang tua dan keluarga selalu berdoa agar bayinya sehat

2. Biaya perawatan ditanggung oleh ayahnya

3. Ibu sangat cemas dengan keadaan bayinya

 4. Bayi latergi (lemah / kurang bergerak)

E. Pemeriksaan Fisik

1. Antropometri

a. Berat badan : 5000 gram (N : 2500-4000 gram)

b. Panjang badan : 52cm (N : 47-53 cm)

c. Lingkaran kepala : 34 cm (N : 33-35 cm)

d. Lingkar dada : 36 cm (N : 30-38 cm)

e. Lingkar lengan : 10 cm (N : 9-11 cm)

2. Tanda-tanda vital

a. Pernafasan : 24 x/i (N : 40-60 x/menit)

b. Nadi : 90 x/i (N : 80-100 x/menit)

c. Suhu : 36,5 C
̊ (N : 36,5-37,5 ̊C)

3. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Inspeksi : rambut tipis dan halus, tidak ada caput,

tidak ada chepal

Palpasi : tidak ada benjolan, UUB belum

Menutup, UUK belum menutup

b. Mata

Inspeksi : simetris kiri dan kanan , tidak ada

 oedem pada kelopak mata, konjungtiva

merah muda, sclera putih bersih

c. Hidung

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada polip

Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri

tekan

d. Mulut

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada

labioskisis, bibir pucat,refleks mengisap

tidak baik, terdapat banyak lendir

e. Leher

Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

dan vena jugularis

Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

f. Dada

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting susu

terbentuk

Palpasi : tidak ada benjolan

g. Abdomen

Inspeksi : tali pusat masih basah, tidak ada tanda

- tanda infeksi

Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

 Auskultasi : denyut jantung <100x/m

h. Punggung

Inspeksi : tidak ada hematoma,integritas kulit baik

i. Genetalia

Inspeksi : labia mayora sudah menutupi labia

minora.

j. Anus

Inspeksi : tampak lubang anus

k. Ekstremitas atas

Inspeksi : simetris kiri dan kanan, jumlah jari

lengkap, tidak ada gangguan

pergerakan kulit telapak tangan

mengelupas.

l. Ekstremitas bawah

Inspeksi : jumlah jari lengkap tidak ada kelainan

kulit telapak kaki mengelupas, pucat.

m. Kulit

Inspeksi : tidak ada bercak hitam,tidak ada tanda

lahir, warna kulit kebiruan

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

 Diagnosa : Bayi Cukup Bulan / Sesuai Masa Kehamilan /

Presentase Belakang Kepala / kristeller/episiotomi(

BCB / SMK / PBK / K/E ), asfiksia berat

1. BCB / SMK

DS : HPHT tanggal ? Maret 2016

Bayi lahir tanggal 5 Desember 2016, jam 11.30 wita

DO : TP tanggal ? Agustus 2

UK ± 9 bulan

BBL : 5000 gram

PBL : 52 cm

Analisa dan interpretasi data

Dari HPHT sampai tanggal partus umur kehamilan ibu ± 9 bulan,

maka kehamilan tersebut dikategorikan cukup bulan. Umur kehamilan ± 9

bulan dengan BBL 5000 gram dan PBL 52 cm, maka sesuai dengan umur

kehamilan. ( Obsetri fisiologi UNPAD, 2010 hal 125 )

2. LBK / VE

DS : Ibu tidak bisa berkuat lagi

DO : Ibu diinfus cairan glukosa untuk mencegah dehidrasi

 Pada saat dilakukan VT didapatkan presentasi kepala

Analisa dan interpretasi data

Pada anak dengan presentasi kepala dan sikap fleksi maka bagian

dari kepala yang terendah ialah belakang kepala, maka dikatakan LBK.

Salah satu syarat vakum ekstraksi adalah presentasi belakang kepala.

Karena ibu tidak dapat berkuat lagi maka ibu dibantu dengan vakum

ekstraksi ( Obsetri fisiologi UNPAD, 2008 hal 188 )

3. Asfiksia Berat

DS : Ibu mendengar bayinya tidak segera menangis

DO : Bayi lahir tidak segera menangis

Pada mulut dan hidung terdapat banyak lendir

Apgar score 3/7

Kulit tampak kebiruan

Analisa dan interpretasi data

a. Bayi lahir tidak segera menangis spontan setelah tali pusat di jepitkarena

denyut jantung tidak dalam keadaan stabil pada frekuensi 120-140x/

menit sehingga bayi mengalami depresi saat dilahirkan dengan

 menunjukkan gejala tonus otot menurun dan mengalami kesulitan

mempertahankan pernafasan yang aktif. ( Pelayanan Maternal Neonatal,

2009 hal 347 )

b. Sianosis (cyanosis) adalah warna kulit dan membran mukosa kebiruan

atau pucat karena kandungan oksigen yang rendah dalam darah.

Kondisi ini terutama mencolok di bibir dan kuku. Sianosis dapat muncul

dalam berbagai kondisi medis di mana konsentrasi oksigen darah

rendah, misalnya pada penyakit paru-paru, kelainan jantung dan di

daerah geografis yang tinggi.Sianosis pada bagian dalam bibir (yang

tidak terkena dingin), pipi, lidah dan konjungtiva§ mata, dapat menjadi

bukti saturasi oksigen darah rendah sekunder karena penyakit paru atau

jantung. Sianosis yang muncul di bagian luar, seperti ujung jari, ujung

hidung atau bagian luar dari bibir dapat disebabkan oleh penurunan

aliran darah ke kulit karena paparan suhu rendah. ( Pelayanan

Kesehatan Maternal dan Neonatal,2009 hal 357 )

c. Asfiksia adalah suatu kejadian hipoksia yang progresif, asfiksia ringan

(nilai apgar score < 10), asfiksia sedang (nilai apgar score 4 – 6),

asfiksia berat (nilai apgar score 0 – 3). (Pelayanan Kesehatan Maternal

dan Neonatal, 2009 hal 258)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

 Diagnosa potensial : Antisipasi terjadinya perdarahan intracranial

Data subjektif : Ibu mendengar bayinya tidak segera menangis

Data objektif : Bayi lahir tidak segera menangis spontan

Kulit bayi kebiru-biruan

Tampak hidung dan mulut bayi terdapat

banyak lendir

Analisa dan interpretasi data

a. Terlalu lama didasar panggul, terjadi rangsangan pernafasan yang menyebabkan

aspirasi lendir dan air ketuban, sehingga proses respirasi terganggu, jika berlanjut

maka akan menyebabkan gagal nafas. (Asuhan Neonatal Bayi dan Balita, 2008 hal

70)

b. Perdarahan intracranial, kerusakan alat vital pada medulla oblongata, trauma

langsung jaringan otak di sebabkan oleh kelahiran instrument. (Ida Gede

Manuaba, 2009 hal 350 ).

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/ EMERGENCY / KOLABORASI

a. Membersihkan jalan nafas denga mengisap lender

b. Memberikan O2 2 liter / menit, sambil mengeringkan dan menghangatkan bayi.

c. Kepala bayi lurus dan sedikit tengadah/ ekstensi

d. Memasang sungkup diwajah, menutupi pipi, mulut dan hidung.

e. Melakukan rangsangan taktil pada kaki

f. Menyelimuti bayi kecuali muka dan dahi.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN/ INTERVENSI

Diagnosa : Bayi Cukup Bulan / Sesuai Masa Kehamilan /

Presentase Belakang Kepala / Kristeller/ episiotomi( BCB/SMK

/ PBK/VE ), asfiksia berat

Diagnosa potensial : Antisipasi terjadinya perdarahan intracranial

Tujuan : Asfiksia dan sianosis

Bayi dapat bernafas spontan

Kriteria : Bayi segara menangis

TTV dalam batas normal:

a. Pernafasan : 24 x/i (N : 40-60 x/menit)

b. Nadi : 90 x/i (N : 80-100 x/menit)

c. Suhu : 36,5 C
̊ (N : 36,5-37,5 ̊C)

Apgar score dalam beberapa menit kemuddian membaik

 Rencana tindakan

Tanggal 5 Desember 2016

1. Cuci tangan sabelum dan sesudah melakukan tindakan dengan sabun dibawah air

mengalir

Rasional : Mencegah terjadinya infeksi silang

2. Hangatkan dan keringkan tubuh bayi dengan kain bersih dan kering

Rasional : Mengurangi kehilangan panas pada bayi.

3. Nilai frekuensi jantung. Pernafasan dan warna kulit

Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum bayi dan

sebagai dasar melakukan tindakan selanjutnya, selain

itu untuk menghindarkan kemungkinan timbulnya

komplikasi

pneunotorous.

4. Penatalaksanaan pemberian O2 2 liter/ menit

Rasional : Jika O2 dalam 4 menit tidak terpenuhi maka

akan menyebabkan kerusakan jaringan otak

dan hingga menimbulkan kematian.

5. Lakukan resusitasi

Rasional : Untuk membersihkan jalan nafas dan

membantu beri bernafas spontan.

6. Berikan vitamin K 0,5 ml/ IM dan salep mata oxytetracyclin

Rasional : Untuk mencegah terjadinya perdarahan pada

otak dan infeksi pada mata.

7. Lakukan ventilasi

Rasional : Untuk menilai apakah terjadi nafas spontan.

8. Rawat tali pusat

Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi tali pusat.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 5 Desember 2016, jam 11.45 wita

1. Mencuci tangan sabelum dan sesudah melakukan tindakan dengan sabun

dibawah air mengalir

2. Menghangatkan dan mengeringkan tubuh bayi dengan kain bersih dan kering
3. Menilai frekuensi jantung. Pernafasan dan warna kulit

4. Memberian O2 2 liter / menit

5. Melakukan resusitasi

6. Memberikan vitamin K 0,5 ml/ IM dan salep mata oxytetracyclin 1 %

7. Melakukan ventilasi

8. Merawat tali pusat

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 5 Desember 2016, jam 11.50 wita

1. Sudah dilakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan di bawah

air mengalir

2. Bayi telah dikeringkan dan terbungkus dengan kain bersih

Frekuensi jantung 122x/ menit,

Pernafasan 24x/ menit,

Warna kulit kebiruan

3. Oksigen sudah terpasang 2 liter / menit

4. Sudah dilakukan pembersihkan jalan nafas dengan bola karet pada mulut dan

hidung.

5. Bayi telah diberikan vitamin K 0,5 ml/ IMdan salep mata

6. Bayi bernafas lemah,frekuensi pernafasn 24x/ menit, ventilasi dilanjutkan

7. Tali pusat terklem dengan baik

Tanggal 5 Desember 2016, jam 12.30 wita

A. Bayi Masih Asfiksia

1. Bayi belum bernafas spontan

2. Bayi menangis, walaupun agak merintih.

3. Warna kulit biru kemerahan

4. Jalan nafas telah bersih, tidak terdapat lendir lagi

5. Pergerakan dan tonus otot belum aktif

B. Tanda-tanda Vital

1. Nadi : 120x/menit

2. Suhu : 36,8 ̊C
 3. Pernafasan : 36x/menit

Konsultasi untuk dilakukan rujukan ke Rsud Pangkep

] PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PATOLOGI

BAYI NY “N” DENGAN ASFIKSIA BERAT

DI SEMEN TONASA MEDICAL CENTRE

TANGGAL 5 DESEMBER 2016

 No. Register : 0.00.52.63

Tanggal lahir : 05 Desember 2016 , jam 11.30 wita

Tanggal pengkajian : 05 Desember 2016 , jam 11.35 wita

Nama pengkajian : Nurhidayah

IDENTITAS

1. Identitas Bayi

Nama : By “N”

Tanggal lahir : 5 Desember, jam 11.30 wita

Anak ke : II ( Dua)

Jenis kelamin : Laki-laki

2. Identitas Orang Tua

Nama : Ny. “N” / Tn. “I”

Umur : 26 tahun / 26 tahun

Nikah/Lamanya : 1 kali / ± 6 Tahun

 Suku : Bugis / Bugis

Agama : Islam / Islam

Pendididkan : S1 / SMa

Pekerjaan : IRT / Kary.Swasta

Alamat : Jl.Dahlia No.62 Tonasa 1

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu hamil pertama dan tidak pernah keguguran

2. HPHT tanggal ? Maret 2016

3. Gestasi ± 9 bulan

DATA OBJEKTIF (O)

1. TP tanggal ? Desember 2016

2. Kala II memanjang ±30 menit , bayi lahir dengan bantuan klisteller, episiotomi
3. Bayi lahir tidak segera menangis spontan

4. Terdapat banyak lendir pada hidung dan mulut

5. Kulit bayi kebiruan, tonus otot lemah

ASSESMENT (A)

Diagnosa :Bayi Cukup Bulan / Sesuai Masa Kehamilan /Presentase

Belakang Kepala / klisteller / episiotomi ( BCB / SMK /PBK /

P/E),asfiksia berat

Diagnosa potensial : Antisipasi terjadinya perdarahan intracranial

PLANNING (P)

Tanggal 5 Desember 2016, jam 11.35 wita

1. Mencuci tangan sabelum dan sesudah melakukan tindakan dengan sabun

dibawah air mengalir

Hasil :Sudah dilakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan di

bawah air mengalir

2. Menghangatkan dan keringkan tubuh bayi dengan kain bersih dan kering

Hasil :Bayi telah dikeringkan dan terbungkus dengan kain

bersih

3. Menilai frekuensi jantung. Pernafasan dan warna kulit

Hasil : Frekuensi jantung 122 x/ menit,

Pernafasan 24 x/ menit, Warna kulit kebiruan

4. Memberian O2 2 liter/ menit.

Hasil : Oksigen sudah terpasang 2 liter / menit

5. Melakukan resusitasi

Hasil : Sudah dilakukan pembersihkan jalan nafas dengan bola karet pada

mulut dan hidung.

6. Memberikan vitamin K 0,5 ml/ IM dan salep mata oxytetracyclinHasil : Bayi

telah diberikan vitamin K 0,5 ml / IMdan salep

mata

7. Melakukan ventilasi

Hasil : Bayi bernafas lemah,frekuensi pernafasn 24x/ menit,

ventilasi dilanjutkan
8. Merawat tali pusat

Hasil : Tali pusat terklem dengan baik

9. Observasi bayi ±1 jam

Hasil : Bayi masih Asfiksia

10. Kolaborasi Rujukan ke Rsud Pangkep

Hasil : bayi dirujuk ke Rsud Pangkep jam 12.30 wita