Skrining Kesehatan BPJS

Nama :

Tanggal lahir :

No.hp :

Email :

Kel.yang terdaftara :

Alamat :

No.hp :

Email :

Pertanyaan

1. Apakah anda merasa haus pada saat melakukan aktifitas normal?

Tidak, saya merasa haus secara normal

Kadang-kadang
Ya,seriing dan selalu
2. Apakah annda sering terbangun di saat tiidur malam akibat buang air kecil berkali-kali?
Tidak
Kadang-kadang2-3 kali
Ya ,lebig dari 3 kali
3. Apakah anda selalu merasa lapar walaupun sudah makan besar (nasui, lauk pauk dsb) beberapa
saat sebelumnya?
Tidak, saya makan 2-3 kali seari dengan porsi normal
Kadang-kadang saya makan 3-5 kali sehari
Ya, saya selalu merasa lapar meskipun sudah makan banyak dan berkali-kali (makan
lebih dari 5 kali)
4. Apakan anda mengalami penurunan berat badan semakin turun meskipun makan dan minum
anda melebihi normal?
Tidak
Kadang-kadang
Ya
5. Apakah anda cepat merasa lelah dan mudah mengantuk meskipun anda tidak dalam aktivitas
berlebihan dan cukup tidur?
Tidak
Kadang-kadang
Ya, saya selalu merasa cepat lelah dan mudah mengantuk
6. Apakah anda mengalami pengliatan kabur atau sering berganti-gannti ukuran kacamata dalam
waktu 1 tahun terakhir?
Tidak, saya tidak pernah berganti ukuran kacamata
Saya ganti kacamata 2x dalam setahun terakhir
Ya, saya merasa penglihatan kabur dan berganti ukuran kacamata > 2x dalam setahun
terakhi.
7. Apakah gigi anda muda goyang / tanggal?
Tidak
Kadang-kadang
Ya
8. Apakah anda sering mengalami gatal d daerah kemaluan anda?
Tidak pernah
Kadang-kadang
Ya
9. Apakah anda mempunyai kebiasaan makan makanan yang berasa asin?
Tidak
Kadang-kadang, saya mengomsumsi makanan yang berasa asin ( seminggu 3x)
Ya,hampir setiap ari, say mengomsumsi, makanan yang berasa asin
10. Apaka anda mempunyai kebiasaan mengomsumsi minuman beralkohol?
Tidak, saya tidak pernah mengomsumsi minuman beralkohol
Sebulan 1-2 kali saya mengomsumsi minuman beralkohol
Ya, ampir setiap minggu saya mengomsumsi minuman beralkohol
11. Apakah anda mengomsumsi kopi?
Tidak
Terkadang saya mengomsumsi kopi (1-2 kali dalam sebulan)
Ya, saya hapir selalu mengomsumsi kopi setiap hari lebi dari 3 gelas sehari
12. Apakahh anda mengomsusi pil KB?
Tidak
Kadang-kadang /pernah komsumsi pil KB
Ya, saya saat ini mengomsumsi pil KB
13. Apakah anda suka merokok?
Tidak
Dulu saya pernah merokok tapi sekarang sudah berhenti
Ya, saya merokok hamper setiap hari lebiih darii 1 bungkus
14. Apakah pekerjaan anda menuntut anda untuk bekerja keras dan penuh persaingan, sehngga
anda merasakan sering mudah lelah, susah tidur, dan cepat terbangun di pagi hari?
Tidak, tempat kerja kami terasa nyaman meski penuh persaingan namun tidak
menegangkan, kami cukup tidur dan nyeyak.
Tempat kerja kami terasa cukup nyaman , namun persaingan cukup terasa, sehingga
terkadang saya merasa sangat susa tdur dan terkadang saya terbangun pada dini hari
dengan tanpa sebuah yang jelas.
Ya, saya merasa suasana persaingan di tempat kerja saya sangat tinggi, sehingga saya
merasa tidak nyaman di tempat kerja,ketika di rumah saya merasa susah tidur dan saya
tidak bias tidur nyeyak ,saya sering terbangun diini hari.
15. Apakah punya kebiasaan olah raga rutin dan teratur?
Ya, saya rutin olahh raga setidaknya 2 kali seminggu
Ya, saya berolahraga tapi tidak rutin dan tidak teratur
Tidak,saya jarang berola raga
16. Apakah anda pernah memperoleh hasil pemerksaan kolesterol, LDL,(Low Density Lipoprotein)
tinggi?
Tidak, hasil LDL saya normal
Lupa, tidak tahu karena tidakpernah periksa
Ya, hasil LDL saya dinyatakan tinggi
17. Apakah anda sedang/ pernah mengidap penyakit di bawah ini?
1. Diabetes
Ya Tidak
2. Stroke
Ya Tidak
 3. Penyakit pembuluh darah tepi
Ya Tidak
4. Katarak ( penyakit pada mata/retina)
Ya Tidak
5. Galaukoma
Ya Tidak
6. Hipertensi/tekanan darah tinggi
Ya Tidak
7. Penyakit jantung coroner
Ya Tidak
8. Kolesterol tinggi
Ya Tidak
9. Penyakit ginjal
Ya Tidak
10. Asam urat
Ya Tidak
11. Penyakit hati/liver
Ya Tidak
12. Pengapuran pada sendi tulang
Ya Tidak
13. Pernah amputasi
Ya Tidak
14. Pernah oprasi pangkreas
Ya Tidak
15. Kista pada indung telur
Ya Tidak
16. Melahirkan bayi besar > 4kg
Ya Tidak
18. Riwayat penyakit keluarga
Pilihkan riwayat penyakit dalam keluarga anda
1. Hipertensi/ tekanan darah tinggi
Ya Tidak
 2. Diabetes militus/ kencing manis
Ya Tidak
3. Penyakit jantung coroner
Ya Tidak
4. Penyakit ginjal
Ya Tidak

5. Gangguan kejiwaan/depresi
Ya Tidak
6. Serangan jantung di usia muda
Ya Tidak

POLA KOMSUMSI MAKANAN

Pilihlah makanan yang sering anda komsumsi dalam keidupan sehari-hari
1. Makanan yang bersantan
Ya Tidak
2. Makanan yang cepat saji (KFC,MC,DONALD,DLL)
Ya Tidak
3. Jeroan, otak dll
Ya Tidak
4. Sop buntut,sop daging, sop jeroan
Ya Tidak
5. Pecel,urap
Ya Tidak
6. Tempe, tahu
Ya Tidak
7. Minuman bersoda
Ya Tidak
8. Teeh manis > 3 gelas /hari