Skrining Kesehatan Cantik bersama BPJS Kesehatan
Nama
No. Kartu BPJS
Berat Badan/ Tinggi Badan
Pendidikan
No.HP
Alamat Tempat Tinggal
Petunjuk Pengisian : Lingkari Jawaban dibawah ini!
1. Apakah anda mempunyai kebiasaan makan
makanan yang berasa asin? YA / TIDAK
2. Apakah anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi
minuman beralkohol? YA / TIDAK
3. Apakah anda mengkonsumsi kopi? YA / TIDAK
4. Apakah anda mengkonsumsi pil KB ? YA/ TIDAK
5. Apakah anda suka merokok ? YA / TIDAK
6. Apakah punya kebiasaan olahraga rutin dan teratur?
YA/ TIDAK
Riwayat Penyakit Pribadi
Apakah Anda sedang/pernah mengidap
penyakit dibawah ini?
1.Diabetes Melitus (Kencing manis)? YA / TIDAK
2.Stroke? YA / TIDAK
3.Katarak? YA / TIDAK
4. Glaukoma? YA/ TIDAK
5 Hipertensi/Tekanan Darah Tinggi? YA / TIDAK
6 Penyakit Jantung Koroner? YA / TIDAK
7 Kolesterol tinggi? YA / TIDAK
8 Penyakit Ginjal? YA/ TIDAK
9 Asam urat tinggi? YA / TIDAK
10 Penyakit hati/liver? YA / TIDAK
11 Pengapuran pada sendi Lutut? YA/ TIDAK
:
:
:
:
:
:
Riwayat Penyakit Keluarga
Pilih riwayat penyakit dalam keluarga anda
1 Hypertensi / Tekanan Darah Tinggi? YA/TIDAK
2 Diabetes Mellitus / Kencing Manis? YA/TIDAK
3 Penyakit Jantung Koroner? YA/TIDAK
4 Penyakit Ginjal? YA/TIDAK
5 Serangan Jantung diusia muda? YA/TIDAK
Pola Konsumsi Makanan
Pilih makanan yang sering anda konsumsi
dalam kehidupan sehari-hari
1. Masakan bersantan? YA/TIDAK
2. Makanan cepat saji (KFC, Mc. Donald, dll)?
YA/ TIDAK
3. Jerohan, Otak, dll? YA/TIDAK
4. Sup buntut, sup daging, sup jerohan, dll?
YA / TIDAK
5. Pecel, urap? YA/TIDAK
6. Tempe & Tahu ? YA / TIDAK
7. Minuman bersoda? YA/ TIDAK
8. Teh manis > 3 gelas/hari? YA / TIDAK