FORMULIR SKRINING KESEHATAN USIA > = 15 TAHUN
PUSKESMAS SUKALUYU TAHUN 2022
DATA PRIBADI
Nama Lengkap
Nomor JKN/BPJS
Tanggal Lahir
Berat Badan (Kg)
Tinggi Badan (Cm)
Pendidikan Terakhir
No HP
Email
RIWAYAT KESEHATAN
Pada Diri Sendiri
1 Apakah anda merasa haus
pada saat melakukan
aktifitas normal?
2 Apakah anda sering
terbangun disaat tidur
malam akibat buang air kecil
berkali-kali?
3 Apakah anda selalu merasa
lapar walaupun sudah makan
besar (nasi, lauk pauk, dsb)
beberapa saat sebelumnya?
4 Apakah anda mengalami
berat badan semakin turun,
meskipun makan dan minum
anda melebihi normal?
5 Apakah anda merasa cepat
lelah dan mudah mengantuk,
meskipun anda tidak dalam
aktivitas berlebih dan cukup
tidur?
6 Apakah anda mengalami
penglihatan kabur atau sering
berganti-ganti ukuran
kacamata dalam waktu 1
tahun terakhir
7 Apakah gigi anda mudah
goyang/tanggal?
8 Apakah anda sering
mengalami gatal di daerah
sekitar kemaluan anda?
Ya / Tidak / Kadang - Kadang
Ya / Tidak / Kadang - Kadang
Ya / Tidak / Kadang - Kadang
Ya / Tidak / Kadang - Kadang
Ya / Tidak / Kadang - Kadang
Ya / Tidak / Kadang - Kadang
Ya / Tidak / Kadang - Kadang
Ya / Tidak / Kadang - Kadang
KELUARGA YANG BISA DIHUBUNGI
Nama
Alamat Rumah
No Telp
Email
9 Apakah anda mempunyai
kebiasaan makan makanan Ya / Tidak / Kadang - Kadang
yang berasa asin
10 Apakah anda mempunyai
kebiasaan mengkonsumsi Ya / Tidak / Kadang - Kadang
minuman beralkohol?
11 Apakah anda
Ya / Tidak / Kadang - Kadang
mengkonsumsi kopi?
12 Apakah anda
Ya / Tidak / Kadang - Kadang
mengkonsumsi pil KB ?
13 Apakah anda suka
Ya / Tidak / Kadang - Kadang
merokok
14 Apakah pekerjaan anda
menuntut anda untuk bekerja
keras dan penuh persaingan,
sehingga anda merasakan Ya / Tidak / Kadang - Kadang
sering mudah lelah, susah
tidur dan cepat terbangun di
pagi hari?
15 Apakah punya kebiasaan
Ya / Tidak / Kadang - Kadang
olahraga rutin dan teratur?
16 Apakah anda pernah
memperoleh hasil
pemeriksaan Kolesterol LDL Ya / Tidak / Kadang - Kadang
(low density lipoprotein)
tinggi?
 RIWAYAT PENYAKIT PRIBADI RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1 Diabetes Melitus (Kencing manis) Ya / Tidak 1 Hypertensi / Tekanan Darah Tinggi Ya / Tidak

2 Stroke Ya / Tidak 2 Diabetes Mellitus / Kencing Manis Ya / Tidak

3 Penyakit Pembuluh darah tepi Ya / Tidak 3 Penyakit Jantung Koroner Ya / Tidak

4 Katarak Ya / Tidak 4 Penyakit Ginjal Ya / Tidak

5 Penyakit pada retina/mata Ya / Tidak 5 Gangguan Kejiwaan / Depresi Ya / Tidak

6 Glaukoma Ya / Tidak 6 Serangan Jantung diusia muda Ya / Tidak

7 Hipertensi/Tekanan Darah Tinggi Ya / Tidak

8 Penyakit Jantung Koroner Ya / Tidak

9 Kolesterol tinggi Ya / Tidak

10 Penyakit Ginjal Ya / Tidak

11 Asam urat tinggi Ya / Tidak

12 Penyakit hati/liver Ya / Tidak

13 Pengapuran pada sendi Lutut Ya / Tidak

14 Pernah amputasi Ya / Tidak

15 Pernah Operasi Pankreas Ya / Tidak

16 Kista pada indung telur Ya / Tidak

17 Melahirkan bayi besar >= 4 kg Ya / Tidak

POLA KONSUMSI MAKANAN

1 Masakan bersantan Ya / Tidak

2 Makanan cepat saji (KFC, Mc. Donald, dll) Ya / Tidak

3 Jerohan, Otak, dll Ya / Tidak

4 Sup buntut, sup daging, sup jerohan, dll Ya / Tidak

5 Pecel, urap Ya / Tidak

6 Tahu, tempe Ya / Tidak

7 Minuman bersoda Ya / Tidak

8 Teh manis > 3 gelas/hari Ya / Tidak