SK Tata Naskah SUKALUYU 2020

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKALUYU
Jl. Bojongsari Sukamulya Sukaluyu Cianjur Kode Pos : 43284
Telp : (0263) 2323683 Email: puskesmassukaluyu1@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKALUYU
Nomor : 870/010/A/SK/PKM/II/2020
TENTANG
PERUBAHAN KESATU ATAS SURAT KEPUTUSAN NOMOR : 870/21/A/SK/PKM/I/2019

TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN DI
LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS SUKALUYU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKALUYU,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi

penyelenggaraan UPTD Puskemas SUKALUYU, perlu
penyeragaman Tata Naskah dinas di lingkungan UPTD Puskesmas
SUKALUYU;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a
perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
SUKALUYU tentang Pedoman Penyusunan dan Pengendalian
Dokumen di lingkungan UPTD Puskesmas SUKALUYU;
Mengingat : 1. Peratutran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia nomor 35 tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 14 tahun 2017 tentang tata naskah
di lingkungan Kemenkes RI;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Gubernur Jawa Barat nomor 07 tahun 2000 tentang Tata
Kearsipan Pemerintah Propinsi Jawa Barat;
6. Direktorat Jendral Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu dan
Kareditasi Pelayanan Kesehatan tahun 2017 tentang Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP
7. Peraturan Bupati Cianjur Nomor 36 tahun 2011 tentang Tata Naskah
Dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten cianjur;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG TATA NASKAH DI

LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS SUKALUYU
BAB I
KETENTUAN UMUM
1. Pedoman Tata Naskah sebagaimana dimaksud merupakan acuan bagi
seluruh pegawai di UPTD Puskesmas SUKALUYU dalam
menyelenggarakan penyusunan dan pengendalian dokumen Dinas;
2. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan Informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan;
3. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas
4. Stempel/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau Instansi;
5. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama
OPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas;
6. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
7. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat dibawahnya.
8. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
9. Keputusan kepala OPD adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit, dan final.
10. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
11. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
12. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
13. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
14. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
15. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat
berwenang berisi penyataan bahwa seseorang pegawai telah menjalankan
tugas.
16. Telaah staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain
berisi analisis pertimbangan, pendapat, dan saran-saran secara sistematis.
17. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
18. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
19. Surat pengantar adalah naskah dinas yang berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
20. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau
rapat.
21. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
22. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
23. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas
sejak ditetapkan pencabutan tersebut.
24. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak
pernah dikeluarkan.
BAB II
TATA NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Asas
Asas tata naskah dinas terdiri atas :
(1) Asas efisien dan efektif
Penyelenggaraan tata naskah dilakukan melalui penyederhanaan
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar tata naskah,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang
baik, benar, dan lugas
(2) Asas pembakuan
Penyusunan tata naskah dilakukan dan disusun melalui tata cara dan
bentuk yang telah dibakukan.
(3) Asas akuntabilitas
Penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format prosedur, kewenangan,
keabsahan dan dokumentasi.
(4) Asas keterkaitan
Penyelenggaraan tata naskah dinas dilakukan dalam satu kesatuan
sistem.
(5) Asas kecepatan dan ketepatan
Penyusunan tata naskah dinas harus dapat diselesaikan secara cepat,
tepat waktu, dan tepat sasaran dalam redaksional, prosuderal dan
distribusi.
(6) Asas keamanan
Penyelenggaraan tata naskah harus aman secara fisik dalam
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yag berhak,
pemberkasan, kearsipan, dan distribusi.
bagian Kedua
Prinsip-Prinsip
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri dari :
(1) Ketelitian
Penyusunan naskah dinas diselenggarakan secara teliti dan cermat
dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa, dan
penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan
Penyusunan naskah dinas di selenggarakan dengan
memperhatikan kejelasan, aspek fisik dan materi dengan
mengutamakan metoda yang cepat dan tepat.
(3) Prinsip singkat dan padat
Naskah dinas diselenggarakan dengan menggunakan bahasa
Indonesia yang baik dan benar.
(4) Prinsip logis dan meyakinkan
Naskah dinas diselenggarakan secara runtut dan logis dan
meyakinkan serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif
sehingga memudahkan pemahaman penalaran bagi penerima
naskah dinas.
Bagian Ketiga
Penyelenggaraan Naskah Dinas
Penyelengaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :
a. Pengelolaan surat masuk
Surat masuk yang diterima diarsipkan, alur surat menyurat
diselenggarakan melalui mekanise dari tingkat pimpinan tertinggi.
b. Pengelolaan surat keluar
(1) Konsep surat keluar di paraf secara berjenjang dan terkoordinasi
sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-
masing unit tata usaha dalam rangka pengendalian.
(2) Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha.
(3) Surat keluar wajib segera dikirim.
(4) Surat keluar di arsipkan pada unit tata usaha.
c. Penggunaan kertas
Jenis Kertas yang digunakan dalam tata naskah adalah HVS 80 gram.
Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain yang memiliki
nilai keasaman tertentu serendah-rendahnya harus menggunakan
kertas dengan keasaman (pH) 7, hanya terbatas untuk jenis naskah
dinas yang mempunyai kegunaan dalam waktu lama. Ukuran kertas
yang digunakan untuk naskah dinas adalah Folio/F4 (215 x 330 mm),
ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan
adalah A4 (210 x 297 mm). Naskah dinas yang asli menggunakan
kertas berwarna putih dengan kualitas baik.
d. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
Naskah dinas menggunakan jenis huruf Arial dengan
ukuran 11. Bahasa yang digunakan di dalam naskah dinas harus
jelas, tepat, dan menguraikan maksud, tujuan, serta isi naskah.
Untuk itu, perlu diperhatikan pemakaian kata dan kalimat dalam
susunan yang baik dan benar, sesuai dengan kaidah tata bahasa
yang berlaku, yaitu Tata Bahasa Baku Indonesia dan Kamus Besar
Bahasa Indonesia.
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan
naskah dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas
digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas
antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah,
maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan
kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah
dinas, yaitu
a. ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2
spasi di bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas,
sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi atas kertas;
b. ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah
kertas;
c. ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
batas ruang tepi kiri tersebut diatur cukup lebar agar pada
waktu dilubangi untuk kepentingan penyimpanan dalam
ordner/snelhechter tidak berakibat hilangnya salah satu
huruf/kata/angka pada naskah dinas;
d. ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi kanan
kertas.
Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi
seperti tersebut di atas bersifat fleksibel, disesuaikan
dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam
paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan
estetika.
BAB III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Naskah Dinas Pengaturan/Arahan
A. Keputusan/kebijakan
Kebijaknjan adalah peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan
oleh Kepala UPTD Puskesmas SUKALUYU yang merupakan garis
besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Format Peraturan/Surat
Keputusan sebagai berikut :
1) Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari :
(a) Kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
(b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris;
(c) Nomor yang ditulis dengan huruf kapital, nomor keputusan
ditulis sesuai sistem penomoran yang berlaku di Puskesmas;
(d) “Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa”
(e) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
2) Konsideran, meliputi :
a. Menimbang
 Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan;
 Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di
bagian kiri;
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;).
b. Mengingat
 Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan
tersebut;
 Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi;
 Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang;
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki kata perundangan dengan tahun
yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor
1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).
3) Diktum
 Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital;
 Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
 Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik (.).
4) Batang Tubuh
 Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum,misalnya :
Kesatu :
Kedua :
dst
 Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan,pembatalan, pencabutan ketentuan, dan
peraturan lainnya, dan
 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5) Kaki
Kaki peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir
substansi yang memuat penandatangan pemerapan
Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari :
 Tempat dan tanggal penetapan
 Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
 Tanda tangan pejabat, dan
 Nama lengkap pejabat yang menandatangani
6) Penandatanganan
Peraturan/Surat Keputusan kepala UPTD Puskesmas
ditandatangani oleh kepala UPTD Puskesmas, dituliskan nama
tanpa gelar.
7) Lampiran Peraturan/Surat Keputusan
 Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul
peraturan/Surat Keputusan;
 Halaman terakhir harus ditandatangani oleh kepala UPTD
Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen
Peraturan/Surat Keputusan yaitu :
1. Kebijakan yang telah ditetapkan kepala UPTD Puskesmas
tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD
Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
2. Untuk kebijakan berupa peraturan, pada batang tubuh
tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk bab-bab
dan pasal-pasal.
B. Pedoman / Panduan
1) Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang bersifat
umum di lingkungan instansi pemerintah yang perlu di jabarkan ke
dalam petunjuk operasional dan penerapannya disesuaikan dengan
karakteristik instansi yang bersangkutan.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang
lebih tinggi dan pengabsahannya ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas.
3) Susunan
(a) Lampiran
Pedoman dicantumkan sebagai lampiran Surat Keputusan dan
ditulis di atas kertas dengan menggunakan logo dan nama
jabatan pimpinan tertinggi instansi, yang diletakkan secara
simetris di atas, serta dicantumkan tulisan lampiran peraturan,
nomor, tentang, dan nama pedoman dengan menggunakan
huruf kapital serta ditempatkan secara simetris.
(b) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari :
 Tulisan pedoman dengan menggunakan huruf kapital dan
dicamtukan di tengah atas;
 Rumusan judul pedoman yang ditulis secara simetris
dengan huruf kapital .
(c) Batang tubuh
 Pendahuluan, yang berisi latar belakang, maksud dan
tujuan, sasaran, asas, ruang lingkup, dan pengertian umum;
 Materi pedoman;
 Penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan
penjabaran lebih lanjut.
(d) Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari :
 Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dalam huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma;
 Tanda tangan;
 Nama lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan nama gelar.
C. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual
mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu
tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum Dan Acuan
E. Istilah Dan Definisi
II. Sistem Manajemen Mutu Dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
E. Tanggung Jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Menajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (Jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasillayanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
2. Perencanaan Pelayanan Klinis
3. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
4. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis :
(a) Proses pembelian
(b) Verifikasi barang yang di beli
(c) Kontrak dengan pihak ketiga
5. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
(a) Pengendalian proses pelayanan klinis
(b) Validasi proses pelayanan
(c) Identifikasi dan ketelusuran
(d) Hak dan kewajiban pasien
(e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekam medis, dsb)
(f) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
6. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien :
(a) Penilaian indikator kinerja klinis
(b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
(c) Pelaporan insiden keselamatan pasien
(d) Analisis dan tindak lanjut
(e) Penerapan Manajemen Resiko
7. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
1) Umum
2) Pemantauan dan pegukuran :
 Kepuasan pelanggan
 Audit internal
 Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
 Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
D. Kerangka Acuan Program / Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas. Program/kegiatan yang dibuat kerangka
acuan adalah sesuai dengan Standar Akreditasi.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari
keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan
tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka
acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan.
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/kegiatan.
b. Latar Belakang
Latar belakang merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga
alasan diperlukan progran tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum
adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-
lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran
program/kegiatan menunjukan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Spesific : Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak
ada kemungkinan kesalahan interpretasi / tidak multi tafsir dan
menjawab masalah.
2) Measurable : Sasaran harus dapat di ukur secara obyektif baik
yang bersifat kumulatif maupun kualitatif, yaitu dua atau lebih
mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang sama
3) Achievable : Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia,
penting, dan harus berguna untuk menunjukkan keberhasilan
masukan, keluaran hasil, manfaat, dan dampak serta proses.
4) Relevan/Realistic : Indikator kinerja harus sesuai dengan
kebijakan yang brlaku, sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikan hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi
komplain masyarakat terhadap pelayanan sebesar 50%.
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang
relatif pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa
bulan (sebaiknya kurang dari satu tahun). Kalau ada
program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksudkan dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa
lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan
kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di
dalam kerangka acuan adalah bagaimanan membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus di buat dan di tujukan
kepada siapa.
i. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan
Pancatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan
atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program
dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan harus
dilakukan.
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran.
E. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1) Pengertian
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus
dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan sesuai Permenpan
No.35 Tahun 2012.
Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di
Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran,
Undang-undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, dan
Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Beberapa istilah prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat protap,
 Prosedur untuk panduan kera (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur penatalaksanaan,
 Petunjuk pelaksanaan disingkat juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara teknis disingkat juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protokol klinis,
Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan

untuk menghindari salah tafsir serta dalam rangka menyeragamkan
istilah maka dalam pedoman penyusunan dalam dokumen ini
digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)”
sebagaimana yang tercantum dalam permenpan nomor 35 tahun
2012.
Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar
Operasional Prosedur (SOP)” bersifat institusi maupun
perorangan sebagai profesi sehingga di anggap lebih tepat karena
prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen
akreditasi FKTP ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun
perorangan sebagai profesi, sementara istiah Standar Prosedur
Operasional (SPO) yang dipergunakan dalam undang-undang
praktik kedokteran maupun dalam undang-undang kesehatan lebih
bersifat perorangan sebagai profesi.
Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu
institusi harus “SERAGAM”
2) Tujuan penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yg berlaku.
3) Manfaat SOP
 Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
 Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
 Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Contoh : SOP Pemberian informasi, SOP pemasangan infus,
SOP Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong.
4) Format SOP
Format SOP sebagai berikut :
(1) Kop /heading SOP
Judul
No.Dokumen
No Revisi
Logo Pemda SOP
Tanggal Terbit
Halaman (Lambang
Puskesmas)
Disahkan oleh : Nama Ka

Kepala UPTD
Ttd Ka Puskesmas Puskesmas
Puskesmas
SUKALUYU NIP
Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua
dan seterusnya SOP di buat tanpa menyertakan Kop/Heading.
(2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur / Langkah-
langkah
6. Diagram Alir (Jika di
butuhkan)
7. Hal-hal yang perlu
diperhatikan (jika ada)
8. Unit Terkait
9. Dokumen Terkait
10. Rekam Historis
Perubahan
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah :
nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal
terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo
Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
Kabupaten, dan lambang Puskesmas.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :
 Heading hanya dicetak halaman pertama
 Kotak judul diberi judul / nama SOP sesuai proses kerjanya.
 Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran
yang yang berlaku di Puskesmas, di buat simetris agar ada
keseragaman.
 Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan
huruf. Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi
pertama diberi huruf B dan seterusnya.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua : 2/5, halaman terakhir 5/5 dibuat simetris.
 Ditetapkan kepala Puskesmas : diberi tandatangan kepala
Puskesmas dan nama jelasnya.
3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
 Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
 Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk.....”.
 Kebijakan : berisi kebijakan kepala Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP imunisasi pada bayi, pada
kebujakan dituliskan : Keputusan Kepala Puskesmas No
005/2014 tentang Kesehatan Ibu dan Anak.
 Refensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
 Prosedur/Langkah – langkah : berisi alat dan bahan (jika
ada), bagian ini juga merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
 Hal-hal yang yang harus diperhatikan
 Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
 Dokumen terkait : berisi dokumen – dokumen yang terkait
dalam proses kerja tersebut
 Rekam historis perubahan : berisi hal yang dirubah, isi
perubahan, dan tanggal mulai di berlakukan
4) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart) :
Di dalam penyususnan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan
diagram alir mikro.
Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok :
 Diagram alir mikro, menunukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut :
Awal Kegiatan :
Akhir Kegiatan :
Simbol Keputusan : Ya
Tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
Syarat Penyusunan SOP

1) Perlu ditekankan bahwa SOP
Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan
SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksanaan
atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian tim mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan kelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, Subjek, predikat dan
objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakana. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
kemanan, dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi haris mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
7) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan satu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark)
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
Bagian Kedua
Bentuk dan Susunan Surat
Bentuk dan susunan surat naskah dinasdi lingkungan UPTD Puskesmas

SUKALUYU, terdiri atas :
b. Surat Tugas
1) Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas dari atasan atau pejabat yang
berwenang yang ditujukan kepada bawahan atau pegawai lainnya
yang berisi penugasan untuk melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan tugas dan fungsi.
2) Wewenang Pembuatan dan Penandatangan
Surat tugas dibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat
yang berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang dan
tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala Surat Tugas terdiri dari :
 kop naskah dinas, yang berisi logo instansi dan nama
instansi, yang ditulis dengan huruf kapital, diletakan secara
simetris;
 kata surat tugas, yang ditulis dengan huruf kapital secara
simetris;
 nomor, yang berada di bawah tulisan surat tugas.
b) Batang Tubuh
 Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar:
pertimbangan memuat alasan ditetapkannya surat tugas:
dasar memuat ketentuan yang dijadikan landasan
ditetapkannya surat perintah tersebut.
 Diktum dimulai dengan frasa memberi tugas, yang ditulis
dengan huruf kapital dicantumkan secara simetris, diikuti
kata kepada di tepi kiri serta nama dan jabatan pegawai
yang mendapat perintah. Di bawah kata kepada ditulis kata
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari :
 tempat dan tanggal surat tugas;
 nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya, dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
 tanda tangan pejabat yang menugasi
 nama lengkap pejabat yang menandatangani surat tugas,
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap awal
unsurnya;
 cap dinas
4) Distribusi dan Tembusan
 Surat tugas disampaikan kepada pihak yang mendapat tugas.
 Tembusan surat tugas disampaikan kepada pejabat/instansi
yang terkait
5) Hal yang perlu diperhatikan
 bagian konsiderans memuat pertimbangan atau dasar.
 jika tugas merupakan tugas kolektif, daftar pegawai yang
ditugasi dimasukkan ke dalam lampiran yang terdiri dari kolom,
nomor urut, nama, pangkat, NIP, jabatan dan keterangan.
 surat tugas tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.
c. Surat Biasa
1) Pengertian
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran
dan sebagainya.
(a) Susunan
1) Kepala Surat terdiri atas :
a) Nama tempat ditetapkan
b) Tanggal, Bulan dan Tahun
c) Pejabat/ Alamat yang dituju
d) Nomor surat
e) Sifat surat
f) Lampiran surat
g) Hal surat
2) Isi Surat dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian akhir surat terdiri atas :
a) Nama Jabatan
b) Tanda tangan pejabat
c) Nama pejabat, pangkat dan NIP
d) Stempel instansi
e) Tembusan
d. Surat Undangan
1) Pengertian
Surat Undangan adalah surat dinas yang memuat undangan
kepada pejabat/pegawai tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan tertentu seperti rapat, upacara
dan pertemuan.
2) Kewenangan
Surat undangan ditandatangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
fungsi, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala. Bagian kepala surat undangan terdiri dari :
1) kop surat undangan, yang berisi logo dan nama instansi;
2) nomor, sifat, lampiran dan hal, diketik di sebelah kanan
atas sejajar/sebaris dengan nomor;
3) tempat dan tanggal pembuatan surat, diketik di sebelah
kanan atas sejajar/sebaris dengan nomor;
4) kata Yth, ditulis di bawah hal, yang diikuti dengan nama
jabatan, dan alamat yang dikirimi surat (jika diperlukan).
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat undangan terdiri dari :
1) alinea pembuka;
2) isi undangan, yeng meliputi hari, tanggal, waktu, tempat
dan acara;
3) alinea penutup.
c) Kaki
Bagian kaki surat undangan terdiri dari nama jabatan ditulis
dengan huruf awal kapital, tanda tangan dan nama pejabat
ditulis dengan huruf awal kapital.
4) Hal yang Perlu Diperhatikan
a) Format surat undangan sama dengan format surat dinas; yang
membedakan adalah bahwa pihak yang dikirimi surat pada
surat undangan dapat ditulis pada lampiran;
b) Surat undangan untuk keperluan tertentu dapat berbentuk
kartu.
e. Surat Keterangan
f. Laporan
1) Pegertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
tentang pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
2) Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Laporan ditandatangani oleh pejabat yang diserahi tugas.
3) Susunan
(a) Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan yang ditulis
dalam huruf kapital dan diletakkan secara simetris.
(b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari :
(1) Pendahuluan, memuat penjelasan umum, maksuda dan
tujuan serta ruang lingkup dan sistematika laporan;
(2) Materi laporan, terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan,
faktor yang mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu
dilaporkan;
(3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan;
(4) Penutup, merupakan akhir laporan.
(c) Kaki
Bagian kaki laporan terdiri dari :
(1) tempat dan tanggal pembuatan laporan;
(2) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan
huruf awal kapital;
(3) tanda tangan;
(4) nama lengkap yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital.
g. Surat Pengantar
1) Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang atau naskah.
Surat pengantar dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
(a) Kepala
Bagian kepala surat penganar terdiri dari:
a) kop naskah dinas;
b) nomor;
c) tanggal;
d) nama jabatan/alamat yang dituju;
e) tulisan surat pengantar yang diletakkan secara simetris.
4) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam bentuk kolom terdiri
dari:
a) nomor urut;
b) jenis yang dikirim;
c) banyaknya naskah/barang;
d) keterangan.
5) Kaki
Bagian kaki surat pengantar terdiri dari :
a) pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi
1) nama jabatan pembuat pengantar;
2) tanda tangan;
3) nama dan NIP;
4) stempel jabatan/instansi.
b) penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi
1) nama jabatan penerima;
2) tanda tangan;
3) nama dan NIP;
4) cap instansi instansi;
5) nomor telepon/faksimile;
6) tanggal penerimaan.
Hal yang Perlu Diperhatikan :
Surat pengantar dikirim dalam dua rangkap: lembar pertama untuk
penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
h. Notulen
1) Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya
kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan
masalah sampai dengan pengambilan peraturan serta penutupan.
2) Susunan
a. Kepala Notulen terdiri atas tulisan “NOTULEN”, keterangan
terdiri atas :
1) Nama sidang/rapat;
2) Hari, tanggal;
3) Waktu sidang/rapat;
4) Tempat;
5) Acara;
6) Pimpinan Rapat;
7) Pencatat;
8) Peserta sidang/rapat;
b. Isi Notulen :
1) Kata Pembukaan
2) Pembahasan
3) Pembacaan kesimpulan
4) Waktu penutupan
c. Bagian akhir terdiri atas :
1) Nama Jabatan.
2) Tanda tangan pejabat.
3) Nama pejabat, pangkat dan NIP.
i. Daftar Hadir
1) Pengertian
Daftar Hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk
mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang.
2) Susunan
a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
1) Tulisan “DAFTAR HADIR”. Ditempatkan di tengah lembar
naskah;
2) Tempat, hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah
tulisan Daftar Hadir sebelah kanan.
b. Isi Daftar Hadir
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom nama;
3) Kolom jabatan / instansi;
4) Kolom tandatangan / paraf;
5) Kolom keterangan.
c. Bagian akhir terdiri atas :
1) Nama tempat;
2) Tanggal, bulan dan tahun;
3) Nama Jabatan penanggung jawab atas kegiatan;
4) Tanda tangan pejabat penanggung jawab;
5) Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggung jawab.
j. Rekomendasi
k. Surat Keterangan
1) Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi informasi hal
atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh pejabat sesuai
dengan tugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
3) Susunan
a) Kepala
Bagian kepala surat keterangan terdiri dari:
(1) kop surat keterangan yang berisi logo dan nama instansi,
yang diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf
kapital;
(2) judul surat keterangan;nomor surat keterangan.
b) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat yang
menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta maksud
dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
c) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat keterangan tempat, tanggal,
bulan, tahun, nama jabatan. Tanda tangan, dan nama pejabat
yang membuat surat keterangan tersebut. Posisi bagian kaki
terletak pada bagian kanan bawah.
l. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

1) Pengertian
Surat pernyataan melaksanakan tugas adalah naskah dinas yang
merupakan alat pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang
berwenang kepada pejabat/pegawai lain yang menyatakan bahwa
pejabat/pegawai tersebut telah mulai menjalankan tugas.
2) Susunan
1) Kepala
Surat pernyataan melaksanakan tugas terdiri dari :
a) kepala surat pernyataan melaksanakan tugas;
(a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama
instansi;
(b) kata surat pernyataan melaksanakan tugas
ditulis ditengah dengan huruf kapital;
(c) kata nomor ditulis di bawah surat pernyataan
melaksanakan tugas dengan huruf kapital;
b) isi surat pernyataan melaksanakan tugas;
(1) Nama, pangkat/golongan, ruang, NIP dan
jabatan pejabat/pegawai yang memberi
pernyataan;
(2) Nama, pangkat/golongan, ruang, NIP dan
jabatan pejabat/pegawai yang diberi pernyataan;
(3) Nomor, tanggal, dasar surat peraturan
pengangkatan dan mulai melaksanakan tugas;
c) bagian akhir surat pernyataan melaksanakan tugas
terdiri dari:
(1) Nama tempat pembuatan;
(2) Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
(3) Nama Jabatan pembuat pernyataan;
(4) Tanda tangan pejabat;
(5) Nama, Pangkat dan NIP
(6) Stempel jabatan/instansi
m. Telaah Staf
1) Pengertian
Telaahan Staf adalah naskah dinas yang dibuat oleh staf atau
bawahan yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan,
pendapat dan saran-saran tentang suatu masalah.
2) Susunan
2.1) Kepala Telaahan Staf; terdiri atas :
 Tulisan “TELAAHAN STAF” diletakan di tengah lembar
naskah;
 Pejabat/ Alamat
 Pejabat yang mengirim
 Tanggal, nomor, sifat lampiran, hal.
2.2 ) Isi Telaahan Staf; :
 Pokok persoalan
 Pra anggapan
 Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan
 Pembahasan/ analisis
 Kesimpulan
 Saran Tindak
2.3) Bagian akhir; terdiri atas :
 Nama Jabatan
 Tanda tangan pejabat
 Nama pejabat, pangkat dan NIP
 Tembusan
n. Berita Acara
1) Pengertian
Berita acara adalah naskah dinas yang berisi uraian tentang proses
pelaksanaan suatu kegiatan yang harus ditandatangani oleh para
pihak dan para saksi apabila diperlukan.
2) Susunan
(1) Kepala
Bagian kepala berita acara terdiri dari:
a) kop naskah dinas yang berisi logo dan nama instansi, yang
diletakkan secara simetris dan ditulis dengan huruf kapital;
b) judul berita acara;
c) nomor berita acara.
(2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh berita acara terdiri dari:
a) tulisan hari, tanggal dan tahun serta nama dan jabatan para
pihak yang membuat berita acara
b) substansi berita acara
(3) Kaki
Bagian kaki surat kuasa memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan nama jabatan/pejabat dan tanda tangan para
pihak dan para saksi apabila diperlukan.
o. Surat Perintah Tugas

p. Surat Perjanjian
q. Sertifikat
BAB IV
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN
PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Paraf dan penandatanganan
1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
2) Sebelum ditandatangan, setiap dokumen kebijakan dan pedoman di

bubuhi paraf oleh pejabat tata usaha di sebelah kanan nama pejabat
penandatangan.
3) Sebelum ditandatangan, setiap SOP dan Kerangka Acuan di bubuhi

paraf oleh Ketua Manajemen Mutu di sebelah kiri pejabat
penandatangan dan pejabat tata usaha di sebelah kanan nama pejabat
penandatangan.
 Ruang tanda tangan merupakan tempat pada bagian kaki naskah
dinas yang memuat nama jabatan yang dirangkaikan dengan nama
instansi.
a. Ruang tanda tangan ditempatkan di sebelah kanan bawah setelah
baris kalimat terakhir.
b. Nama jabatan diletakkan pada baris pertama tidak disingkat.
c. Ruang tanda tangan sekurang-kurangnya empat paragraf.
d. Nama pejabat yang menandatangani naskah dinas yang
bersifat mengatur, ditulis dengan huruf kapital, dan nama pejabat
yang menandatangani naskah dinas yang bersifat tidak
mengatur ditulis dengan huruf awal kapital.
Jarak ruang antara tanda tangan dan tepi kanan kertas adalah + 3
cm, sedangkan untuk tepi kiri disesuaikan dengan baris terpanjang.
Bagian Kedua
Penulisan Nama
a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum penulisan nama tidak

menggunakan gelar.
b. Dalam bentuk dan susunan surat penulisan menggunakan gelar, dan
nomor induk pegawai.
c. Nama pejabat penandatangan di tulis dengan huruf kapital nama dan
jabatannya.
Bagian Ketiga
Penggunaan Tinta Untuk Naskah Dinas
1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua.
3) Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
BAB V
STEMPEL DAN KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis, bentuk, ukuran dan isi Stempel
Stempel Naskah Dinas berbentuk lingkaran. Pejabat yang berwenang
menggunakan cap instansi adalah pejabat yang mendapat
pelimpahan/penyerahan wewenang dari pejabat negara untuk
menetapkan/menandatangani naskah dinas. Cap instansi juga digunakan
dalam jajaran kesekretariatan instansi.
Bentuk dan spesifikasi cap instansi dengan logo adalah sebagai
berikut.
 Bentuk bundar, terdiri dari tiga lingkaran dengan jari-jari R1 = 18,5
mm, R2 = 17,5 mm, dan R3 = 13,5 mm. Tebal garis lingkaran R1 = +
0,8 mm dan R2 = R3 = + 0,2 mm.
 Lingkaran pertama adalah lingkaran paling luar. Pada lingkaran kedua,
di bagian atas tercantum tulisan nama pemerintah daerah. Pada
lingkaran ketiga, terdapat logo dengan ukuran 24,5 X 24,5 mm. Di
antara kedua tulisan tersebut, diberi tanda berupa bintang segi lima
dengan ukuran sesuai dengan huruf.
 Contoh bentuk dan spesifikasi cap instansi dengan menggunakan logo
dapat dilihat pada Gambar :
 Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan

dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas.
 Stampel digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas atau pejabat lain yang diberi wewenang.
Bagian Kedua
Kop Naskah Dinas
 Kop naskah dinas menggunakan Lambang Daerah berwarna hitam
ditempatkan disebelah kiri atas.
 Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14
 Tulisan nama puskesmas dengan huruf arial 18
 Surat jenis nota dinas dan memorandum tidak menggunakan kop
surat berlogo instansi.
 Kop naskah dinas UPT digunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani oleh Kepala UPT atau pejabat lain yang diberi
wewenang.
Contoh Kop UPTD Puskesmas SUKALUYU adalah sebagai berikut :

DINAS KESEHATAN
Panjang : 15 Cm
Tinggi : 3 Cm
BAB VI
PENGELOLAAN DAN PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL
Bagian Kesatu
Jenis Dokumen
1) Dokumen Induk/Master
Dokumen asli yang telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas
2) Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat /tiap unit/pelaksana,
terdaftar dalam daftar distribusi dokumen terkendali, dan menjadi
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada
perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“TERKENDALI”
3) Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak diluar FKTP diperlukan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan
dan memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah penanggungjawab Manajemen
Mutu dan tercatat pada daftar distribusi dokumen tidak terkendali.
4) Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel
“KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya
dimusnahkan.
Bagian Kedua
Prosedur Pengendalian Dokumen
Prosedur pengendalian dokumen di FKTP harus ditetapkan oleh kepala
FKTP yang dijadikan acuan oleh seluruh unit FKTP.
Tujuan pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi, dan sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi penyusunan/perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self-assesment. Hasil
self-assesment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai standar yang sudah ada di FKTP. Bila dokumen
sudah ada, dapat di identifikasi dokumen tersebut masih efektif atau
tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas/Penanggung jawab Admen,
dan penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu
dengan mekanisme sebagai berikut :
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim mutu
b) Fungsi tim mutu Puskesmas didalam penyusunan dokumen
adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
baik dari segi bahasa maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak
terjadi duplikasi/ tumpang tindih dokumen antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditandatangani oleh Kepala Peskemas.
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas.
4. Distribusi dan Sosialisasi Dokumen

Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen
kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen
tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata
Usaha Puskesmas sesuai pedoman tata naskah, distribusi harus
memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
Distribusi dokumen terkendali dilakukan setelah mendapatkan
pengesahan dari Pengendali Dokumen dan dapat dikirimkan secara
langsung oleh pemilik dokumen atau bersamaan dengan pelaksanaan
sosialisasi dokumen dimaksud. Sosialisasi dokumen dapat
dilaksanakan dalam bentuk pertemuan secara langsung maupun
dikirimkan kepada pengguna dokumen sesuai dengan isi dan tujuan
dari diterbitkannya dokumen tersebut. Sosialisasi yang dilakukan
secara langsung dengan pertemuan dapat dilakukan apabila dokumen
yang diterbitkan memerlukan penjelasan lisan sebelum digunakan.
Sosialisasi dilakukan oleh pemilik dokumen dengan melibatkan
pengguna dokumen terkait. Sosialisasi sebaiknya dilaksanakan
sebelum dokumen tersebut diberlakukan sehingga apabila ada
masukan atau koreksi dari pengguna dokumen terkait dapat dilakukan
perbaikan.
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana, maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit
maka untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan
pelatihan/praktek.
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi, dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu
sebagainpetugas pengendali dokumen.
Petugas tersebut bertanggung jawab atas :
a. Penomoran Dokumen
Tata Cara Penomoran Dokumen
Nomor pada naskah dinas merupakan segmen penting dalam
kearsipan. Oleh karena itu susunannya harus dapat memberikan
kemudahan penyimpanan, temu balik, dan penilaian arsip.
 Penomoran Surat-Surat Dinas
Susunan penomoran surat keputusan adalah sebagai berikut :
 Nomor Urut Surat (nomor urut dalam satu bulan berjalan)
 Kode Nomor Surat / kearsipan berdasarkan Kode
Pengarsipan Dokumen Pemerintah Daerah Provinsi Jawa
Barat
 Kode Surat (Jika ada)
 Tulisan “PKM”
 Bulan (dituis romawi)
 Tahun (dituis engkap)
 Contoh : 000/800/PKM/I/20..
 Penomoran SOP
 Nomor Urut SOP( dari jumlah seluruh SOP )
 Kode Nomor Surat berdasarkan Kode Pengarsipan Dokumen
Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat
 Kode Pelayanan
A = Administrasi dan Management
B = UKM
C = UKP
 Tulisan “SOP”
 Bulan diterbitkan SOP (ditulis dengan angka romawi)
 Tahun diterbitkan SOP
 Contoh : 001/445.4/A/SOP/I/ 20..
 Penomoran Surat Keputusan

Susunan penomoran surat keputusan adalah sebagai berikut :
 No Urut Surat (nomor urut dalam satu tahun berjalan)
 Kode Nomor Surat berdasarkan Kode Pengarsipan
Dokumen Pemerintah Daerah Provinsi Jawa Barat
 Kode Surat
A = Administrasi dan Management
B = UKM
C = UKP
 Tulisan “PKM”
 Bulan (dituis romawi)
 Tahun (dituis engkap)
 Contoh : 000/445.4/A/SK/PKM/II/20..
000 Nomor urut keluarnya dokumen
445.4 Kode Arsip Puskesmas
800 Kode Kerasipan Pemerintah Provinsi Jawa Barat
PKM Singkatan Instansi UPTD Puskesmas
II Bulan Keluarnya Dokumen
2016 Tahun Keluarnya Dokumen
 Kode Arsip Yang Digunakan

445 Lembaga Puskesmas
870 Kepegawaian
900 Keuangan
005 Undangan
440 Kesehatan
442.1 Pengadaan obat-obatan
080 Rapat / Seminar
Lainnya dapat melihat Peraturan Gubernur Jawa

Barat No 89 Tahun 2015
 Kode Dokumen
1. Surat Keputusan : SK
2. Standar Operasional Prosedur : SOP
3. Surat Peringatan : SP
4. Surat Rekomendasi : SR
5. Surat Kuasa : SKA
6. Surat Berita Acara : BA
7. Surat Pemberian Izin : PI
8. Surat Perintah/Perjanjian Kerja : SPK
b. Pencatatan dalam daftar dokumen Eksternal atau Internal
c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul dokumen untuk
menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel terkendali
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen
pengganti serta mengisi format usulan penambahan /penarikan
dokumen
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan
membubuhkan stempel “kedaluwarsa” dan kemudian menyimpan
dokumen tersebut selama 2 tahun.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen

a. Dokumen Asli (Master dokumen yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan disekretariat tim akreditasi
Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas. Penyimpanan
dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan
sehingga mudah dicari kembali apabila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit dimana
dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen
yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat tim mutu atau
bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada dokumen
yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim mutu atau bagian tata
usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy dokumen yang
tidak berlaku tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan yang
berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya puskesmas harus diletakkan ditempat
yang mudah dilihat, mudah di ambil, dan mudah di baca oleh
pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen, maka sebaiknya
dikelompokkan masing-masing bab/kelompok pelayanan/jenis
Dokumen.
8. Revisi atau Perubahan Dokumen

a. Dilakukan setelah proses pengkajian srta mendapat pengesahan
sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi setiap halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada riwayat perubahan
dokumen
Bagian Ketiga
Rekam Implementasi
a. Rekam implementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan
Puskesmas dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
b. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga
harus dikendalikan.
BAB VII
PENUTUP
Pedoman Penyusunan dan Pengendalian Dokumen sebagaimana
dimaksud merupakan acuan bagi seluruh pegawai di UPTD Puskesmas
SUKALUYU dalam menyelenggarakan penyusunan dan pengendalian
dokumen Dinas;
Pada saat Surat Keputusan ini mulai berlaku, Surat Keputusan Nomor :
001/445.4/A/SK/PKM/I/2017 tentang Penyusunan dan Pengendalian
Dokumen di UPTD Puskesmas SUKALUYU di cabut dan dinyatakan tidak
berlaku;
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dan atau kesalahan
didalamnya, akan diadakan perbaikan seperlunya;
Ditetapkan di : SUKALUYU
Pada tanggal : 08 Januari 2020
dr. H. Nurul Hadie
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

NOMOR : 001/445.4/A/SK/PKM/I/2020
TENTANG : PEDOMAN PENYUSUNAN DAN
PENGENDALIAN DOKUMEN DI
LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS
SUKALUYU
Contoh Lampiran 1 : Surat Keputusan
PERERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
Web: www.pkmSUKALUYU.wordpress.com E-mail : pkm.SUKALUYU@gmail.com
1 spasi
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKALUYU
NOMOR ...............
2 spasi
TENTANG
...........................................................(di isi judul SK)
1 spasi
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
2 spasi
Menimbang : a. bahwa ....................................................................................................... ;
b. bahwa .................................................................................................. ;
Mengingat : 1. ............................................................................................................. ;
2. ........................................................................................................... ;
1 spasi
MEMUTUSKAN :
1 spasi
Menetapkan : KEPUTUSAN ................................................TENTANG .......................
.................................................................................................................
Kesatu :
.........................................................................................................................................
Kedua :
.........................................................................................................................................
Ketiga :
.........................................................................................................................................
dst
1 spasi
Ditetapkan di...............................
pada tanggal .............................
NAMA JABATAN,
3 spasi Tanda Tangan dan Cap jabatan
NAMA LENGKAP (tanpa gelar)

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
NOMOR : (di isi sesuai nomor SK)
TENTANG : (judul SK)
Judul Lampiran (sesuaikan dengan kontent SK)
........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................dst (isi Lampiran)
NAMA JABATAN,
Tanda Tangan dan Cap jabatan
NAMA LENGKAP (tanpa gelar}

*untuk lampiran SK tidak perlu memakai di tetapkan di...dan tanggal
Cukup Nama Jabatan dan Pejabat yang Mengesahkan
Contoh Lampiran 2 : Standar Operasional Prosedur (SOP)
JUDUL SOP
No.Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :1 / 2
Disahkan oleh: dr. H. Nurul Hadie

(Kolom tanda tangan)
Kepala UPTD NIP.19840815 201412 1 001
Puskesmas SUKALUYU
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/
langkah-langkah
6. Diagram Alir
7. Hal-hal yang
perlu diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen terkait
10. Rekaman
No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan
Historis perubahan
Contoh Lampiran 3 : Surat Tugas

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NOMOR ..... / ...... / .....
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas SUKALUYU,

Kecamatan SUKALUYU Kabupaten Cianjur, dengan ini menugaskan Kepada :
1. Nama :
NIP/NRPTT :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Isi Tugas :
Dilaksanakan pada Tanggal :
Waktu :
Tempat yang di tuju :
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Nama Tempat, Tanggal

Nama Jabatan,
Tanda Tangan dan Cap Instansi
Nama Lengkap
NIP.
Lampiran 4 : Surat Biasa

DINAS KESEHATAN
SUKALUYU, ................
Nomor : .....
Sifat : Kepada :
Lampiran : Yth. .............................
Hal : di
......................................
........................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
........................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
........................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Jabatan,
Cap dan Tanda Tangan
Nama Lengkap
Tembusan :
1. ......
2. ......
Lampiran 5 : Surat Undangan

DINAS KESEHATAN
Nomor : ......... Cianjur, ........................

Sifat : .........
Lampiran : .........
Hal : .........
Yth.....................................
...........................................
...........................................
................................... ( Alinea Pembuka Dan Isi ) ......................................................

..................................................................................................................................................
................................... ( Alinea Pembuka Dan Isi ) ......................................................

..................................................................................................................................................
Pada hari, tanggal :

Waktu :
Tempat :
Acara :
......................................... ( Alinea Penutup ) ..............................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Nama Tempat, Tanggal

Nama Jabatan,
Nama Lengkap
Tembusan :
1. ......
2. ......
Lampiran 6 : Surat Kuasa

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR .... / .... / .... / .... / ....
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ...................................................
NIP : ...................................................
Jabatan : ...................................................
Alamat : ...................................................
memberi kuasa kepada
Nama : ...................................................
NIP : ...................................................
Jabatan : ...................................................
Alamat : ...................................................
untuk .................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta, ...............................
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,
Tanda Tangan Materai dan Tanda Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap
Lampiran 7 : Berita Acara

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR .... / .... / .... / .... / ....
Pada Hari ini, ........ tanggal ........, bulan ........., tahun ........., kami masing – masing:
1. ................(nama pejabat) .......(NIP dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. ................... (pihak lain) ......................................................, selanjutnya disebut PIHAK

KEDUA, telah melaksanakan
1. ............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
2. dan seterusnya.
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya
berdasarkan ...........................................................................
Dibuat di .............................
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
Tanda Tangan Tanda Tangan

Mengetahui/Mengesahkan :
Nama Jabatan,
Tanda Tangan,
Nama Lengkap
Lampiran 8 : Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR .... / .... / .... / .... / ....
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ...........................................
NIP : ...........................................
Jabatan : ...........................................
dengan ini menerangkan bahwa
Nama : ...........................................
NIP : ...........................................
Pangkat/gol : ...........................................
Jabatan : ...........................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
................................................................................................
Jakarta, ..........................................
Pejabat Pembuat Keterangan,
Nama Lengkap
Lampiran 9 : Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
(Tgl, Bln, Thn) ..............
Yth .........................
...............................
...............................
SURAT PENGANTAR
NOMOR .... / ..... / ..... / ..... / .....
No. Naskah Dinas Yang Dikirimkan Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ..............................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Tanda Tangan Tanda Tangan dan Cap Instansi

NIP .................. NIP .......................
No Telepon ...............................
Lampiran 10 :Format Pengumuman

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR .... / ..... / ..... / ..... / .....
TENTANG
.................................
........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..........................................................................................
........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................
........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................
Dikeluarkan di ....................
pada tanggal ........................
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
Lampiran 11 : Laporan

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
............................................................
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang dilaksanakan

........................................................................................................................................
..............................................................................................
C. Hasil yang dicapai

........................................................................................................................................
..............................................................................................
D. Simpulan dan Saran

........................................................................................................................................
..............................................................................................
E. Penutup
........................................................................................................................................
..............................................................................................
Dikeluarkan di ....................
pada tanggal ........................
Nama Jabatan,
Nama Lengkap
Lampiran 12 : Telaahan Staf
TELAAHAN STAFF
TENTANG
..................................................
A. Persoalan
Bagian persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang akan
dipecahkan.
B. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling berhubungan
sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian dimasa
mendatang.
C. Fakta yang mempengaruhi

Bagian fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan persoalan.
D. Analisis
Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalan serta
akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, serta pemecahan atau cara
bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
E. Simpulan
Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dan pilihan dan salu cara bertindak atau
jalan keluar sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi.
F. Saran
Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas tentang saran tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi
Nama Jabatan Pembuat Telaahan Staf
Tanda Tangan
Nama Lengkap
NIP.
Lampiran 13 : Berita Acara Pemusnahan Dokumen

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
Pada hari ini, ..............................tanggal...............................................bertempat

di...........................................................................................................................................
.......telah dimusnahkan dokumen-dokumen sebagai berikut:
Nomor Tanggal
No Nama/judul dokumen Jumlah
dokumen berlaku
Berita acara pemusnahan dokumen ini selanjutnya sebagai bukti sah jika diperlukan
dikemudian hari. Demikian berita acara ini dibuat. Atas perhatian dan kerja sama yang
diberikan, kami ucapkan terima kasih.
Cianjur, .....................................
Mengetahui, Dibuat oleh,
.................................................... ..........................................
...
.................................................... ..........................................
....
Catatan : untuk pemusnahan formulir rekam medis mengacu peraturan yang berlaku
Lampiran 14 : Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : ................................
Pejabat berwenang yang memberi

1. Kepala UPTD Puskesmas SUKALUYU
Perintah
Nama / NIP Pegawai yang

2.
diperintahkan
a. Pangkat Golongan a.
3.
b. Jabatan b.
Undangan Rekonsiliasi Aset dan Persediaan

4. Maksud perjalanan
Semester I TA 2019
a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas SUKALUYU
5. b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. Cianjur
Jl. Prof. Moch. Yamin No. 8 Cianjur
a. Lamanya perjalanan dinas a.
6. b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
7. Alat Angkutan yang dipergunakan Dinas / Umum
Pengikut Nama Umur Hub. Keluarga

1. 1.
8.
2. 2.
3. 3.
Pembebanan Anggaran :
9. a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Cianjur
Pada tanggal :
Kepala UPTD Puskesmas
SUKALUYU,
dr. H. Nurul Hadie

NIP. 19840815 201412 1 001
Lampiran 15 : Notulen

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Rapat :
Hari/Tanggal :
Waktu :
Acara :
Pimpinan Rapat :
Pencatat :
Isi Notulen/Rapat :
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
PIMPINAN RAPAT
NAMA JABATAN
NAMA DAN GELAR

NIP........................
Lampiran 16 : Daftar Hadir Pertemuan/Rapat

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
NO NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KETERANGAN

1.
2.
3.
4.
Dst
Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

NAMA JABATAN
NAMA DAN GELAR

NIP.
Lampiran 17 : Contoh Kerangka Acuan
KERANGKA ACUAN PROGRAM LANSIA
I. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan Lanjut Usia di Puskesmas meliputi pelayanan
kesehatan bagi pra Lanjut Usia dan pelayanan kesehatan bagi Lanjut Usia.
Pelayanan bagi pra Lanjut Usia meliputi peningkatan kesehatan, penyuluhan
kesehatan, deteksi dini gangguan aktivitas sehari-hari/ masalah kesehatan dan
pemeriksaan kesehatan secara berkala, pengobatan penyakit dan upaya
pemulihan kesehatan. Pelayanan bagi Lanjut Usia meliputi pengkajian paripurna
Lanjut Usia, pelayanan kesehatan bagi Lanjut Usia sehat dan pelayanan
kesehatan bagi pasien geriatri.
Untuk meningkatkan akses dan cakupan pelayanan kesehatan Lanjut Usia di
Puskesmas dapat dilakukan pelayanan luar gedung yaitu di Posbindu.
Pelayanan kegiatan program Lansia dilaksanakan sesuai visi UPTD

Puskesmas SUKALUYU yaitu menjadikan masyarakat SUKALUYU yang mandiri
dalam hidup sehat lebih maju dan agamis, pemberian pelayanan yang cepat dan
tepat sasaran sesuai dengan tata nilai UPTD Puskesmas SUKALUYU yang telah
ditetapkan yaitu Sehat, Energik, Jujur, Unggul, Kreatif.
II. Latar Belakang

UPTD Puskesmas SUKALUYU terletak di wilayah Kecamatan SUKALUYU
yang terdiri dari 11 desa dengan jumlah penduduk 65.985 jiwa, jumlah lansia ,
dan jumlah posbindu ada 22 posbindu.
Dari jumlah posbindu yang ada masih belum memenuhi standar yang
seharusnya untuk bisa menjangkau dalam melayani kesehatan para Lanjut Usia,
dari Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur dianjurkan jumlah posbindu harus sama
dengan jumlah posyandu yang ada sedangkan jumlah posyandu yang ada di
wilayah kerja UPTD Puskesmas SUKALUYU ada 83 posyandu.
Berdasarkan data di atas hanya 25 % jumlah posbindu dari jumlah posyandu
di wilayah kerja UPTD Puskesmas SUKALUYU maka disusunlah kerangka acuan
program Lansia UPTD Puskesmas SUKALUYU tahun 2017.
III. Tujuan
A. Tujuan Umum
meningkatkan derajat kesehatan lanjut usia untuk mencapai lanjut usia yang
sehat, mandiri, aktif, produktif dan berdayaguna bagi keluarga dan
masyarakat.
B. Tujuan Khusus
1. Meningkatnya cakupan dan kualitas pelayanan kesehatan santun lanjut
usia
2. Meningkatnya ketersediaan data dan informasi di bidang kesehatan lanjut
usia
3. Meningkatnya koordinasi dengan lintas program, lintas sektor,
profesi/organisasi profesi, organisasi masyarakat, dunia usaha, media
massa dan pihak terkait lainnya.
4. Meningkatnya peran serta dan pemberdayaan keluarga, masyarakat
dan lanjut usia dalam upaya peningkatan kesehatan lanjut usia
5. Meningkatnya peran serta lanjut usia dalam upaya peningkatan
kesehatan keluarga dan masyarakat
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan pokok Rincian kegiatan
A Pengelolaan program  Melaksanakan Perencanaan Program
Lanjut Usia  Melaksanakan Pencatatan dan Pelaporan
 Melaksanakan Pemantauan Wilayah Setempat
B Pelayanan pra Lanjut  Peningkatan kesehatan
Usia dan Lanjut Usia di  Penyuluhan kesehatandeteksi dini gangguan
Puskesmas kesehatan dan pemeriksaan kesehatan secara
berkala
 Pengobatan penyakit
 Upaya pemulihan kesehatan
 Pengkajian paripurna bagi Lanjut Usia
 Pelayanan kesehatan bagi Lanjut Usia Sehat
 Pelayanan kesehatan bagi pasie geriatri
C Pelayananpra Lanjut  Pemeriksaan kesehatan berkala
Usia dan Lanjut Usia di  Penyuluhan kesehatan
Posbindu
V. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran

A. Cara melaksanakan kegiatan
No Kegiatan Pelaksana program Lintas Lintas Ket
pokok Lanjut Usia program sektor
terkait terkait
1 Pengelolan  Menyusun Rencana 1. KIA : 1. Kader
program Usulan Kegiatan laporan PTM:
Lanjut Usia (RUK) hasil pelaksan
 Menyusun Plan Of kegiatan a
Action (POA) atau posbindu kegiatan
Rencana 2. Perawat di
Pelaksanaan desa: posbindu
Kegiatan (RPK) laporan
 Mencatat dan hasil
Melapor hasil kegiatan
kegiatan Posbindu
 Mengolah dan
menganalisis data
cakupan program
2 Pelayanan pra  Mendokumentasikan 1. Dokter:
Lanjut Usia hasil pelayanan pada sebagai
dan Lanjut pra Lanjut Usia dan tempat
Usia di Lanjut Usia rujukan
Puskesmas 2. Promkes:
penyuluh
an
tentang
kesehata
n
3. Gizi:
penyuluh
an diet
makanan
3 Pelayanan  Memantau dan 1. Promkes: 1. Kader
Pra Lanjut membina proses penyuluh PTM:
Usia dan kegiatan di posbindu an pelaksa
Lanjut Usia di  Memeriksa tekanan tentang na
Posbindu darah dan kesehatan kesehata kegiata
secara umum n n di
2. Gizi: posbin
penyuluh du
an diet
makanan
3. KIA :
bidan
desa
sebagai
pelaksana
kegiatan
posbindu
B. Sasaran
1. Usia pra Lanjut Usia (45-59 tahun)
2. Lanjut Usia (60-69 tahun)
3. Lanjut Usia risiko tinggi (> 70 tahun)
VI. Jadwal Kegiatan

2016 2017
No Kegiatan
11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
A Pengelolan program Lanjut
X x x x x x x x x x x x x x
Usia
B Pelayanan pra Lanjut Usia
dan Lanjut Usia di X x x x x x x X x x x x x x
Puskesmas
C Pelayanan Lanjut Usia di
X x x x x x x X x x x x x x
Posbindu
VII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya.

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan
jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
VIII. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan dengan menggunakan register dan format laporan yang telah
ditetapkan dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan kabupaten setiap tanggal 5
berikutnya, evaluasi kegiatan dilakukan setiap bulan sesuai dengan jadwal
monitoring dan evaluasi UPTD Puskesmas SUKALUYU.
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pengelola Program
SUKALUYU
(Nama Pelaksana Program)

(Nama Kepala Puskesmas) (NIP)
(NIP)
Ditetapkan di : SUKALUYU
Pada tanggal : 08 Januari 2020
dr. H. Nurul Hadie

SK Tata Naskah SUKALUYU 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Tata Naskah SUKALUYU 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

PERUBAHAN KESATU ATAS SURAT KEPUTUSAN NOMOR : 870/21/A/SK/PKM/I/2019

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKALUYU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG TATA NASKAH DI

D. Kerangka Acuan Program / Kegiatan

Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan

2) Tujuan penyusunan SOP

Disahkan oleh : Nama Ka

Petunjuk Pengisian SOP

 Diagram alir mikro, menunukkan rincian kegiatan-kegiatan

Syarat Penyusunan SOP

Bentuk dan susunan surat naskah dinasdi lingkungan UPTD Puskesmas

l. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

o. Surat Perintah Tugas

1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.

2) Sebelum ditandatangan, setiap dokumen kebijakan dan pedoman di

3) Sebelum ditandatangan, setiap SOP dan Kerangka Acuan di bubuhi

a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum penulisan nama tidak

 Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

4. Distribusi dan Sosialisasi Dokumen

 Penomoran Surat Keputusan

445.4 Kode Arsip Puskesmas

800 Kode Kerasipan Pemerintah Provinsi Jawa Barat

PKM Singkatan Instansi UPTD Puskesmas

II Bulan Keluarnya Dokumen

2016 Tahun Keluarnya Dokumen

 Kode Arsip Yang Digunakan

442.1 Pengadaan obat-obatan

080 Rapat / Seminar

Lainnya dapat melihat Peraturan Gubernur Jawa

6. Tata Cara Penyimpanan Dokumen

8. Revisi atau Perubahan Dokumen

dr. H. Nurul Hadie

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

Contoh Lampiran 1 : Surat Keputusan

PERERINTAH KABUPATEN CIANJUR

3 spasi Tanda Tangan dan Cap jabatan

NAMA LENGKAP (tanpa gelar)

Judul Lampiran (sesuaikan dengan kontent SK)

Tanda Tangan dan Cap jabatan

NAMA LENGKAP (tanpa gelar}

Contoh Lampiran 2 : Standar Operasional Prosedur (SOP)

Disahkan oleh: dr. H. Nurul Hadie

Contoh Lampiran 3 : Surat Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas SUKALUYU,

Nama Tempat, Tanggal

Tanda Tangan dan Cap Instansi

Lampiran 4 : Surat Biasa

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Cap dan Tanda Tangan

Lampiran 5 : Surat Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Nomor : ......... Cianjur, ........................

................................... ( Alinea Pembuka Dan Isi ) ......................................................

................................... ( Alinea Pembuka Dan Isi ) ......................................................

Pada hari, tanggal :

Nama Tempat, Tanggal

Tanda Tangan dan Cap Instansi

Lampiran 6 : Surat Kuasa