SK Tata Naskah PKM NEW 23 FIX

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Jl. Raya Kembangan No. 02 Sekaran Kode Pos 62261
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
Email: sekaranpkm@gmail.com Website: https://lamongan.go.id/puskesmas-sekaran
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR : 188/ /SK/413.102.12/2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS SEKARAN

KEPALA PUSKESMAS SEKARAN,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektivitas

administrasi penyelenggaraan Puskesmas Sekaran,
perlu penyeragaman naskah di lingkungan
Puskesmas Sekaran;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Pedoman
Tata Naskah Puskesmas Sekaran.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5071);
1
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun
2009 tentang Tata Naskah Dinas Lingkungan
Pemerintah Daerah;
5. Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 78 tahun 2012 Tentang Tata Kearsipan
diLingkungan Kementrian Dalam Negeri dan
Pemerintah Daerah;
6. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 51 tahun 2019
tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Lamongan;
7. Surat Edaran Dinas Kesehatan Lamongan Nomor :
188/SE/413.102/2019 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Kesehatan Kabupaten Lamongan;
8. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Tahun 2018;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS SEKARAN DI
LINGKUNGAN PUSKESMAS SEKARAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Surat Keputusan Puskesmas Sekaran ini, yang dimaksud dengan :

1. Kepala Dinas mempunyai tugas memimpin, mengkoordinasikan dan
mengendalikan Dinas dalam melaksanakan kewenangan Otonomi
Daerah serta tugas pembantuan yang ditugaskan kepada Pemerintah
Daerah.
2. Sekretaris Dinas mempunyai tugas pokok membantu Kepala Dinas dalam
melaksanakan pengkoordinasian penyiapan bahan penyusunan
perencanaan, penatausahaan urusan keuangan, kepegawaian dan
umum, dan pengkoordinasian penyelenggaraan tugas dinas.
3. Dinas Kesehatan adalah unsur pelaksana Pemerintah Kabupaten
Lamongan dalam bidang kesehatan yang dipimpin oleh seorang kepala
2
dinas yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Kepala
Daerah melalui Sekretaris Daerah.
4. Kepala Puskesmas adalah penanggung jawab pembangunan kesehatan
di tingkat kecamatan.
5. Dokter Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang bekerja di Puskesmas
yang diberi tugas, tanggung jawab, wewenang dan hak secara penuh
oleh pejabat yang berwenang untuk melakukan kegiatan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat.
6. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan
dalam komunikasi kedinasan.
7. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
8. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang/ logo dan cap dinas.
9. Stempel/ cap dinas adalah tanda identitas dan suatu jabatan.
10. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan
ditempatkan di bagian atas kertas.
11. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan
ditempatkan di bagian atas sampul naskah.
12. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
13. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat
kepada pejabat atau pejabat dibawahnya.
14. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan
kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang
memberi mandat.
15. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan
tanggungjawab yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani
naskah dinas sesuai dengan tugas dan kewenangan pada jabatannya.
16. Peraturan bersama adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yang bersifat pengaturan ditetapkan oleh dua atau lebih
kepala daerah.
17. Keputusan Kepala Puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yang bersifat penetapan konkrit, individual, dan
final.
3
18. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan/ atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang
dianggap penting dan mendesak.
19. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
20. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis
dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan
kebenaran sesuatu hal.
21. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
22. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
23. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau
perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
24. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
25. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas.
26. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
27. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pajabat/ pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
28. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
29. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
30. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari
bawahan kepada atasan.
4
Pasal 2
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas :

a. Ketelitian;
b. Kejelasan;
c. Singkat dan padat; dan
d. Logis dan menyakinkan.
Pasal 3
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a,

diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan
didalam pengetikan;
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b,
diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi
dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat;
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c,
diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan
benar;
(4) Prinsip logis dan menyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf d, diselenggarakan secara runtut dan logis dan menyakinkan serta
struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
Pasal 4
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakansebagai berikut :

a. Pengelolaan surat masuk;
b. Pengelolaan surat keluar;
c. Tingkat keamanan;
d. Kecepatan proses;
e. Penggunaan kertas surat;
f. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan
g. Warna dan kualitas kertas.
5
Pasal 5
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a,

dilakukan melalui:
a. Tata Usaha menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan;
1. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke Staf
Puskesmas;
2. Staf Puskesmas menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan; dan
3. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang
berhak;
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
Pasal 6
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b,

dilakukan melalui tahapan :
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh tata usaha dalam
rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh Kepala Puskesmas diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh tata usaha ;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim;
dan
d. Surat keluar diarsipkan pada tata usaha.
Pasal 7
Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf c, dilakukan

dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut :
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan
rahasia Negara, keamanan dan keselamatan Negara;
6
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian
Negara, disintegrasi bangsa;
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi
surat perlu mendapat perhatian penerima surat;
d. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya
jalannya pemerintahan dan pembangunan;
e. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa
namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Pasal 8
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d, sebagai

berikut :
a. Amat segera/ kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima;
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
Pasal 9
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf e,

sebagai berikut :
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
b. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/ F4 (215
x 330 mm);
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah
Folio/ F4 (215 x 330 mm);
Pasal 10
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam

pasal 4 huruf f, sebagai berikut :
a. Penggunaan jenis huruf pica;
b. Arial 12 atau sesuaikan dengan kebutuhan; dan
c. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
7
Pasal 11
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf g,

berwarna putih dengan kualitas baik.
BAB II
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk Dan Susunan
Pasal 12
Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan Puskesmas

Sekaran, terdiri atas :
a. Peraturan Kepala Puskesmas;
b. Keputusan Kepala Puskesmas;
c. Intruksi Kepala Puskesmas.
Pasal 13
Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan Puskesmas Sekaran,

terdiri dari :
a. Surat edaran;
b. Surat biasa;
c. Surat keterangan;
d. Surat perintah;
e. Surat izin;
f. Surat perjanjian;
g. Surat perintah tugas;
h. Surat perintah perjalanan dinas;
i. Surat kuasa;
j. Surat undangan;
k. Surat keterangan melaksanakan tugas;
l. Surat panggilan;
m. Nota dinas;
n. Lembar disposisi;
8
o. Telaah staf;
p. Pengumuman;
q. Laporan;
r. Rekomendasi;
s. Surat pengantar;
t. Telegram;
u. Lembaran dinas;
v. Berita dinas;
w. Berita acara;
x. Notulen;
y. Memo;
z. Daftar hadir;
ab. Piagam;
ac. Sertifikat; dan
ad. STTPP.
BAB III
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA
HARIAN
DAN PENJABAT
Pasal 14
(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat di
bawahnya.
(2) Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang
dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat di
bawahnya.
(3) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap
berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan
kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.
Pasal 15
9
(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitive belum dilantik.
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan
kepala dinas atau keputusan bupati dan berlaku paling lama 1 (satu)
tahun.
(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab atas naskah
dinas yang dilakukannya.
Pasal 16
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara
pada jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang
penandatanganan naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan
sementara.
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan keputusan
Kepala Dinas atau Kepala Daerah dan berlaku paling lama 3 (tiga) bulan.
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) mempertanggungjawabkan
pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat
difinitif.
Pasal 17
(1) Pejabat yang disingkat Pj. merupakan pejabat sementara untuk jabatan
Kepala Daerah.
(2) Pejabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas pemerintahan
pada daerah tertentu sampai dengan pelantikan pejabat definitive.
BAB IV
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN
PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 18
(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani lebih dahulu diparaf.
10
(2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh
pejabat terkait secara horizontal dan vertical.
(4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan
tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan
materi, substansi, redaksi, dan pengetikan naskah dinas.
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 19
(1) Penulisan nama Kepala Puskesmas, pada naskah dinas:

a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar;
dan
b. Dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.
(2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1)
menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan pangkat.
Bagian Ketiga
Penandatanganan Naskah Dinas
di lingkungan Puskesmas Sekaran
Pasal 20
(1) Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

susunan produk hukum sebagaimana dimaksud dalam pasal 12 terdiri
atas :
a. Peraturan Kepala Puskesmas;
b. Keputusan Kepala Puskesmas; dan
c. Instruksi Kepala Puskesmas.
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 13 terdiri atas :
a. Surat edaran;
b. Surat biasa;
c. Surat keterangan;
d. Surat perintah;
e. Surat izin;
11
f. Surat perjanjian;
g. Surat perintah tugas;
h. Surat kuasa;
i. Surat undangan;
j. Surat keterangan melaksanakan tugas;
k. Surat panggilan;
l. Nota dinas;
m. Lembar disposisi;
n. Pengumuman;
o. Laporan;
p. Rekomendasi;
q. Telegram;
r. Berita acara;
s. Memo;
t. Piagam;
u. Sertifikat; dan
v. STTPP.
Pasal 21

susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 13 terdiri dari :
a. Surat biasa;
b. Surat keterangan;
c. Surat perintah;
d. Surat izin;
e. Surat Perjanjian;
f. Surat perintah tugas;
g. Surat perintah perjalanan dinas;
h. Surat kuasa;
i. Surat undangan;
j. Surat keterangan melaksanakan tugas;
k. Surat panggilan;
l. Nota dinas;
m. Nota pengajuan konsep naskah dinas;
n. Lembar disposisi;
o. Telaahan staf;
12
p. Pengumuman;
q. Laporan
r. Rekomendasi;
s. Berita acara;
t. Memo;
u. Daftar hadir; dan
v. Sertifikat.
Pasal 22
Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

susunan surat sebagaimana dimaksud dalam pasal 13 terdiri atas :
a. Surat biasa;
b. Surat Keputusan;
c. Surat perintah;
d. Surat perjanjian;
e. Surat perintah tugas;
f. Surat perintah perjalanan dinas;
g. Surat kuasa;
h. Surat undangan;
i. Surat keterangan melaksanakan tugas;
j. Surat panggilan;
k. Nota dinas;
l. Nota pengajuan konsep naskah dinas;
m. Lembar disposisi;
n. Telaahan staf;
o. Pengumuman;
p. Laporan;
q. Rekomendasi;
r. Berita acara;
s. Memo; dan
t. Daftar hadir.
Bagian Keempat
Penggunaan Tinta untuk Tata Naskah Dinas
Pasal 23
13
Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam;
BAB V
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 24
Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Puskesmas Sekaran terdiri

atas :
a. Stempel Puskesmas
b. Stempel ASLI.
c. Stempel TERKENDALI
d. Stempel TIDAK TERKENDALI
e. Stempel KADALUARSA
Pasal 25
(1) Stempel Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 huruf a,

stempel Puskesmas berisi nama pemerintah daerah, nama Dinas
Kesehatan Lamongan dan nama Puskesms Sekaran.;
(2) Stempel ASLI sebagaimana dalam Pasal 24 b, stempel untuk dokumen
yang telah disahkan
(3) Stempel TERKENDALI sebagaimana dalam pasal 24 c, stempel untuk
menunjukkan dokumen tersebut terkendali
(4) Stempel TIDAK TERKENDALI sebagaimana dalam pasal 24 d,stempel
untuk dokumen TERKENDALI yang telah difotocopy yang dipinjam oleh
istansi lain atau keluar Puskesmas Sekaran
(5) Stempel KADALUARSA sebagaimana dalam pasal 24 e, stempel untuk
dokumen ASLI yang sudah ditarik;
Bagian Kedua
Penggunaan
Pasal 26
14
(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel Puskesmas sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 25 huruf a, Kepala Puskesmas , Ketua Tata
Usaha dan staf Puskesmas yang diberi wewenang;
(2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel ASLI, TERKENDALI, TIDAK
TEKENDALI, KADALUARSA sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25
huruf b, c, d, e adalah Tim Manajemen Mutu Admen;
Pasal 27
(1) Stempel Puskesmas untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna
ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan Kepala Puskesmas
yang menandatangani naskah dinas.
(2) Stempel ASLI untuk dokumen yang telah disahkan menggunakan tinta
berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kanan atas dokumen
(3) Stempel TERKENDALI untuk dokumen ASLI yang telah diperbanyak
untuk lingkungan Puskesmas Sekaran menggunakan tinta berwarna
merah dan dibubuhkan dibagian kanan dokumen sebelah stempel ASLI
(4) Stempel TIDAK TERKENDALI untuk dokumen TERKENDALI yang telah
difotocopy yang dipinjam oleh instansi lain atau keluar Puskesmas
Sekaran menggunakan tinta berwarna merah dan dibubuhkan dibagian
kiri atas dokumen
(5) Stempel KADALUARSA untuk dokumen ASLI yang sudah ditarik
menggunakan tinta berwarna Merah dan dibubuhkan ditengah dokumen
Bagian Ketiga
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 28
(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel Puskesmas untuk

naskah dinas dilakukan oleh unit ketatausahaan .
(2) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel ASLI, TERKENDALI,
TIDAK TERKENDALI , KADALUARSA dilakukan oleh Tim Manajemen
Mutu Admen.
(3) Unit yang membidangi urusan ketatausahaan dan Tim Manajemen Mutu
Admen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) bertanggung
jawab atas penggunaan stempel.
BAB V
15
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 29
Jenis kop naskah dinas di lingkungan Puskesmas Sekaran, terdiri atas

Kop naskah dinas Puskesmas Sekaran ;
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 30
Kop naskah dinas memuat sebutan pemerintah daerah, sebutan nama Dinas
kesehatan, sebutan nama Puskesmas Sekaran, alamat, nomor telepon, Call
Center, website, e-mail dan kode pos.
Paragraf Ketiga
Penggunaan
Pasal 31
Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 , digunakan untuk

naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala puskesmas yang
bersangkutan atau pejabat lain yang ditunjuk.
BAB VI
SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 32
Jenis sampul naskah dinas di lingkungan Puskesmas Sekaran terdiri atas

Sampul naskah dinas Puskesmas.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 33
16
Sampul naskah dinas Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32
berbentuk empat persegi panjang.
Pasal 34
(1) Ukuran sampul naskah dinas Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 43 meliputi :
a. Sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
b. Sampul folio/ map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
c. Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm;
dan
d. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14
cm.
(2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
menggunakan kertas casing dengan warna Putih untuk sampul naskah
dinas Puskesmas sebagaimana dimaksud Pasal 43 huruf a; dan
Pasal 35
Sampul puskesmas berisi nama pemerintah daerah, nama dinas kesehatan,

serta puskesmas yang bersangkutan dan alamat, nomor telepon, faksimile, e-
mail, website dan kode pos dibagian tengah atas.
BAB VII
PAPAN NAMA
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 36
Jenis papan nama di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas :

a. Papan nama Puskesmas Sekaran;
b. Papan nama.dokter yang praktek di Puskesmas Sekaran
c. Papan nama jenis-jenis Pelayanan yang ada di Puskesmas Sekaran
Bagian Kedua
Bentuk, ukuran, Isi
17
Pasal 37
Papan nama dilingkungan dinas kesehatan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 36 berbentuk empat persegi panjang.
Pasal 38
Ukuran papan nama di lingkungan dinas kesehatan sebagaimana dimaksud

dalam pasal 37 disesuaikan dengan besar bangunan.
Pasal 39
Papan nama dilingkungan dinas kesehatan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 37 berisi tulisan Pemerintah Kabupaten Lamongan dan nama dinas
kesehatan, nama Puskesmas, alamat, nomor telepon serta kode pos.
Bagian Ketiga
Penempatan
Pasal 40
Papan nama Puskesmas ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah

dilihat dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.
Pasal 41
Bagi beberapa kantor, dinas, UPT serta puskesmas yang berada di bawah
satu atap atau satu komplek, dibuat dalam satu papan nama yang tertuliskan
semua nama dinas, UPT dan puskesmas.
BAB VIII
PENARIKAN DAN PEMUSNAHAN
Pasal 42
(1) Ketua Tim Manajemen Mutu menarik salinan naskah dinas/dokumen

yang sudah tidak berlaku dari peredaran dengan menggunakan formulir
bukti penarikan dokumen
18
(2) Salinan naskah dinas/dokumen yang sudah ditarik, dimusnahkan dengan
cara dibakar dan dicatat dalam formulir berita acara pemusnahan
dokumen
(3) Naskah dinas/dokumen asli dari dokumen yang sudah ditarik diberi
stempel “ KADALUARSA” dengan tinta merah, dan diberi tanggal bulan
tahun kadaluarsa lalu disimpan di ruang secretariat sebagai arsip
(4) Formulir berita acara pemusnahan naskah dinas/dokumen disimpan di
ruang sekretariat
BAB IX
PENINJAUAN ULANG
Pasal 43
Setiap naskah dinas/dokumen ditinjau ulang setiap satu tahun sekali

BAB X
USULAN PERUBAHAN/PENAMBAHAN
Pasal 44
(1) Karyawan terkait

a. Memberikan usulan untuk melakukan perubahan/penambahan
dokumen dengan menggunakan formulir Usulan Perubahan Dokumen.
b. Meminta persetujuan Penanggung jawab Manajemen Mutu atau
Penanggung jawab Ruang/Upaya mengenai usulan
perubahan/penambahan dokumen tersebut.
(2) Penanggung jawab Manajemen Mutu atau Penanggung jawab
Ruang/Upaya
a. Memutuskan untuk menyetujui atau tidak usulan perubahan atau
penambahan dokumen.
b. Jika setuju maka memberikan persetujuan atau usulan
perubahan/penambahan dokumen dengan menandatangani form
Usulan Perubahan/Penambahan dokumen.
c. Jika tidak setuju maka memberikan penolakan terhadap usulan
perubahan/penambahan dokumen.
BAB X
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 45
19
Dalam surat edaran tersebut menghimbau kepada Kepala Puskesmas untuk
menginformasikan dilingkungannya agar setiap orang mengetahui,
memerintahkan pengundangan ini dengan penempatannya. sebagai
pedoman pelaksanaan dan diberlakukan pada tanggal diundangkan.
Ditetapkan di Lamongan
pada tanggal Januari 2022
KEPALA PUSKESMAS SEKARAN
dr.YUSWORO ANGGUN PRABOWO

Penata Tk.I / III d
NIP. 19791024 201412 1 001
20
Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas
Sekaran
Nomor : 188/ /SK /413. 102. 12 / 2022
Tanggal : 10 Januari 2022
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN Ukuran huruf

baris pertama
DINAS KESEHATAN 14 baris kedua
dan ketiga 16
PUSKESMAS SEKARAN baris keempat
& kelima 12,
Jl. Raya Kembangan No. 02 Sekaran Kode Pos 62261baris keenam
10
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
Email: sekaranpkm@gmail.com Website: https://lamongankab.go.id/puskesmas-sekaran

NOMOR: 188 /(no urut)/SK/413.102.12/2022
TENTANG8
….……………………………………………………………
KEPALA PUSKESMAS,
Menimbang : a. bahwa……………………………….................................;
b. bahwa……………………………………..........................;
c. dan seterusnya…………………………………………….;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia………………..…;

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia……………;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia…..;
4. Dan seterusnya..........................................................;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEKARAN

TENTANG...........................................................................
.
KESATU : ………………………………………………………………….;
KEDUA : ………………………………………………………………….;
21
Ditetapkan di : Sekaran
PadaTanggal :
ttd
NAMA
PANGKAT
NIP
KETERANGAN :
a. Kop SK Huruf arial sebelah kiri lambang kabupaten
b. Ukuran :
- Pemerintah Kabupaten(kapital 14)
- Dinas Kesehatan Puskesmas (kapital,16 dan Huruf di bold)
- Jalan di tulis Jln. Raya Kembangan no 2(simbol telpon)
c. Menggunakan kertas folio (f4)
d. Margin atas 3 cm, bawah 3 cm, kanan 3 cm, dan kiri 4 cm
e. Tulisan surat keputusan kepala kepala Puskesmas( 12 dan kapital
huruf di bold )
f. Tulisan Nomer SK ( kapital 12 )
g. Tulisan tentang ( kapital 12 bold )
h. Judul SK ( kapital 12 spasi 2 di bold )
i. Kepala Puskesmas Sekaran.di akhiri koma huruf arial 11 di bold
j. Nama pemberi keputusan huruf awal nama capital kemudian diikuti
huruf kecil, gelar huruf kecil, diberi garis bawah, pangkat dan NIP
k. Pada akhir Lampiran harus ada ttd Kepala Puskesmas
22
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570

NOMOR : 188/… /SK/413.102.12/2022
TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 188/ …. /SK/413.102.12/2022
TENTANG
…………………………………………………………………..
KEPALA PUSKESMAS,
Menimbang : a. bahwa ……………………….……………………... ;

b. bahwa .……………………….…………………….. ;
c. dan seterusnya .…………………..……………….. .
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor …………..…………….. ;

2. Peraturan Pemerintah Nomor …………..………. ;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan,
KESATU : ………………………………………………. ;
KEDUA : ………………………………………………. ;
KETIGA : …………………………………………………..
PadaTanggal :
ttd
NAMA
PANGKAT
NIP
23
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570

NOMOR : 188/… /SK/413.102.12/2022
TENTANG
PERUBAHAN KEDUA KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 188/ …. /SK/413.102.12/2022
TENTANG
…………………………………………………………………..
KEPALA PUSKESMAS,
Menimbang : a. bahwa ………………………………………………... ;

b. bahwa .……………………………………………….. ;
c. dan seterusnya …………..………………………….. .
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor ………………………….. ;

2. Peraturan Pemerintah Nomor ……………………. ;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan,
KESATU : ……………………………………………………………. ;
KEDUA : …………………………………………….………………. ;
KETIGA : ……………………………………….……………………..
PadaTanggal :
ttd
NAMA
PANGKAT
NIP
24
Surat Edaran

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth. ………………………………………
………………………
di –
………………………
SURAT EDARAN
NOMOR : …………………..
TENTANG
……………………………………………………….
………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
NAMA
Tembusan :
1. ………………..
2. ………………..
3. Dst.
25
Surat Biasa

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
Tempat, Tanggal, dan Tahun
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. ………………
Lampiran : ………………
Perihal : ................................. di -
................................. .........................
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………….
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………..
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
ttd
NAMA
PANGKAT
NIP
Tembusan :
1. ………………..
2. ………………..
3. Dst.
26
Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……………………….
Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ………………………………………
b. Jabatan : ………………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/ NIP :…………………………../ NIP…………………..
b. Pangkat/ Golongan : …………………………./ ……………………….
c. Jabatan : …………………………………………………….
Maksud : …………………………………………………….
…………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.
ttd
NAMA
PANGKAT
NIP
Tembusan :
1. ………………..
2. ………………..
3. Dst.
27
Surat Perintah

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
Email: sekaranpkm@gmail.com Website: https://lamonganabk.go.id/puskesmas-
sekaran
SURAT PERINTAH
NOMOR …………….…….
Nama (yang memberi perintah) : ………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………..
MEMERINTAHKAN
Kepada
a. Nama/ NIP : .......................................................................................
b. Jabatan : ……………………………………………………………….
Untuk :
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
PadaTanggal :
ttd
NAMA
PANGKAT
NIP
28
Surat Izin

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
SURAT IZIN KEPALA PUSKESMAS

NOMOR ……………………..
TENTANG
……………………………………………………
……………………………………………………..
Dasar : a. …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………....
b...............................................................................................................
....................………………………………………………………...
MEMBERI IZIN
Kepada :
Nama : …………………………………………………………...
Jabatan : ……………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………….
Untuk : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
PadaTanggal :
ttd
NAMA
PANGKAT
NIP
29
Surat Perjanjian

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
SURAT PERJANJIAN
NOMOR……./……../……../………..
TENTANG
……………………………………………..
……………………………………………..
Pada hari………….Tanggal……..Bulan……dan Tahun………bertempat
di………….,kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. ………………………………………………………………………………………
…………………………………………. PIHAK KESATU
2. ………………………………………………………………………………………
………………………………………….. PIHAK KEDUA
Pasal ………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………(isi perjanjian)
Pasal ……..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………(isi perjanjian)
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan
tanggal tersebut diatas.
PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

MATERAI
NAMA NAMA
Saksi-saksi :
1. ………………….. (tandatangan)
2. ………………….. (tandatangan)
3. dst
30
Surat Perintah Tugas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR …………………….
Dasar : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………...
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ………………………………………..
Pangkat/ Gol : ………………………………………..
NIP : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
2. Nama : ………………………………………..
Pangkat/ Gol : ………………………………………..
NIP : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Untuk : 1. …………………………………………………………....
2. …………………………………………………………....
3. …………………………………………………………....
PadaTanggal :
ttd
NAMA
PANGKAT
NIP
31
Surat Perintah Perjalanan Dinas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
Email:sekaranpkm@gmail.com Website:https://lamongankab.go.id/puskesmas-sekaran
Lembar :
Kode Nomor :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan
2. Nama Pegawai yang diberi Perintah

Nomor Induk Pegawai (NIP)
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP

Nomor 6 tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat biaya perjalanan dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Ket
9. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : Lamongan
Tanggal :
ttd
NAMA
PANGKAT
NIP
32
I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
Kepala Puskesmas Sekaran
8
NAMA
NIP
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
NAMA NAMA
NIP NIP
III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala
V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

( tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala………………..
Kepala …………………
NAMA
NAMA
NIP
NIP
VI. Catatan lain-lain :
VII. PERHATIAN
Pejabat yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara bertanggungjawab
berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
33
Surat Kuasa

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
SURAT KUASA
Nomor …………………
a. Nama : ………………………………………...........
b. Jabatan : ……………………………………………….
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ……………………………………………………………
b. Jabatan : …………………………………………………………….
c. NIP : …………………………………………………………….
Untuk :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………
Demikian Surat Kuasa ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

NAMA JABATAN KEPALA PUSKESMAS SEKARAN
ttd ttd
NAMA NAMA
PANGKAT PANGKAT
NIP NIP
34
Undangan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
Kepada
Nomor : ……………. Yth. ………………………

Sifat : ……………. ……………………
Lampiran : …………….
Hal : Undangan di –
………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………
Hari : ………………..
Tanggal : ………………..
Pukul : ………………..
Tempat : ………………..
Acara : ………………..
………………………………………………………………
………………………………………………………………………
…………………………….
ttd
NAMA
PANGKAT
NIP
Catatan :
1. …………………..
2. ……………………
35
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR ………………………..
Nama : ……………………………..
NIP : ……………………………..
Pangkat/ Golongan : ……………………………..
Jabatan : ……………………………..
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ……………………………
NIP : ……………………………
Pangkat/ Golongan : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Yang diangkat berdasarkan Peraturan …………………………… Nomor
…………………… terhitung ………………………………..telah nyata
menjalankan tugas sebagai …………………………………… di -
…………………………………………….
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/ pegawai negeri sipil dan
apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang
berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
NAMA
36
Surat Panggilan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
Kepada
Nomor : ……………. Yth. …………………………

Sifat : ……………. …………………….
Lampiran : …………….
Hal : Panggilan di –
………
Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor

…………… ................................................................ pada :
Hari : ………………..
Tanggal : ………………..
Pukul : ………………..
Tempat : ………………..
Menghadap
Kepada : ……………………
Alamat : ……………………
Untuk : ……………………………………………
……………………………………………………………
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian
sepenuhnya.
NAMA
37
Nota Dinas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
NOTA – DINAS
Kepada : ………………………………
Dari : ………………………………
Tanggal : ………………………………
Nomor : ……………………………….
Sifat : ……………………………….
Lampiran : ……………………………….
Hal : ……………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…..
ttd
NAMA
PANGKAT
38
NIP.
Lembar Disposisi

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
LEMBAR DISPOSISI
8
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr. : Dengan hormat harap :
…………………………….. Tanggapan dan saran

…………………………….. Proses lebih lanjut
…………………………….. Koordinasi/ Konfirmasi
Dan seterusnya ……………….…………………… ……….
………………………..
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
39
Nama Pejabat
Telaahan Staf

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
8
TELAAHAN STAF
Kepada : ……………………………………………..
Dari : ……………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………..
Nomor : ……………………………………………..
Lampiran : ……………………………………………..
Hal : ……………………………………………..
I. Persoalan
II. Praanggapan
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran
NAMA PEJABAT
40
Pangkat
NIP
Pengumuman

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
PENGUMUMAN
NOMOR : ……………….
TENTANG
…………………………………………..
…………………………………………..
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………
Ditetapkan di ……………
pada tanggal …………..
NAMA
41
Laporan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
LAPORAN
TENTANG
………………………………………………
I. Pendahuluan
A. Umum/ Latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di ………….
pada tanggal ………
Nama Jabatan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
42
Rekomendasi

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
REKOMENDASI ………………..
NOMOR ……………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
a. ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
b. ……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
NAMA
43
Surat Pengantar

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
Kepada
Yth. ………………………….
……………………….
di –
………………..……
SURAT KETERANGAN
NOMOR : ………….…………..
NO Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ……………
Penerima Pengirim
Nama Nama
44
Pangkat Pangkat
NIP NIP
Nomor Telepon …………
Berita Acara

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
BERITA ACARA
NOMOR : ……………….
Pada hari ini tanggal …………………………………..........................

……………………………………………………………kami masing-masing :
1. ……………………………………………………………………………yang
selanjutnya disebut Pihak Pertama (memuat nama, NIP, Pangkat/
Golongan, Jabatan dan alamat)
2. …………………………………………………………………………………..
yang selanjutnya disebut Pihak Kedua
……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap
…………… untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ………………………
Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA PEJABAT NAMA

Pangkat
NIP.
Mengetahui/ Mengesahkan
45
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
46
Notulen

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
NOTULEN
Kegiatan : ………………………………..…………………
Hari/ Tanggal : ………………………………..…………………
Waktu : ………………………………..…………………
Tempat : …………………………….……………………
Susunan Acara : 1. Pembukaan
2. Pembahasan
……………………………dst
3. Kesimpulan/Rekomendasi
4. Penutup
Pimpinan Rapat : ………………………………………………..
Notulis : ………………………………………………..
Peserta Rapat : (terlampir)
Kegiatan Rapat :
1. Kata Pembukaan : ……………………………………………………
2. Pembahasan : …………………………………………………….
3. Kesimpulan : ……………………………………………………
4. Penutupan : ……………………………………………………
Sekaran,……………
PIMPINAN RAPAT Notulis

NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT NAMA

Pangkat Pangkat
NIP. NIP
47
Daftar Hadir Rapat

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………
Waktu : ………………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………………
Acara : ………………………………………………………………
NO NAMA JABATAN/ TANDA KETERANGAN

PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
Dan
se-
teru
s
nya
Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS SEKARAN Pelaksana
NAMA NAMA
NIP NIP
48
Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
DAFTAR HADIR
BULAN :
MINGGU :
N NAMA PANGKAT/ TANGGAL KETERANGAN

O GOLONGA
N
P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
KEPALA SUB BAGIAN/

SEKRETARIS
NAMA
Pangkat
NIP.
49
Contoh SOP
JUDUL
No. Dokumen : SOP / (no
urut)/BAB/2022
SOP No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 10 Januari 2022
Halaman : 1/…
Kepala
Puskesmas
Puskesmas
sekaran
ttd/ stempel NIP:
1. Pengertian Judul SOP adalah…………………….
2. Tujuan Sebagai acuan dan langkah-langkah petugas ……………….
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas

Nomor:188/(no urut)/SK/ 413.102.12 /2019
Tentang: ……………………..
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang
Puskesmas.
5. Langkah- Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah

langkah kegiatan untuk proses kerja tertentu.
6. Bagan Alur Untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkah
7. Unit Terkait Berisi unit-unit yang terkaitdalam proses kerja
Rekaman historis perubahan.

Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.Mulai di
berlakukan
1 No.Dokumen: No.Dokumen: SOP / (no 01 Maret 2019
SOP / (no urut)/BAB /2019
urut)/BAB/AK
/2017
2 No. Revisi : 00 No. Revisi : 01 01 Maret 2019
3 Tanggal Terbit: 3 Tanggal Terbit: 01 / 01 Maret 2019
Mei 2017 Maret / 2019
4. UPT PUSKESMAS SEKARAN 01 Maret 2019
PUSKESMAS
5. Nama Kepala Nama Kepala Puskesmas : 10 Januari 2022
Puskesmas : dr. Yusworo Anggun
dr. Yulianti Prabowo
50
KETERANGAN :
a. Petunjuk Pengisian Heading :
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten, nama organisasi
adalah nama Puskesmas
2) Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SOP,
No.dokumen, No.Revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada halaman pertama. Pada
halaman berikutnya kotak heading tidak perlu dibuat.
 Kotak Puskesmas : diberi nama Puskesmas dan logo pemerintah
daerah. Judul SOP : diberi judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
 No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang
berlaku di Puskesmas, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, menggunakan angka.
Contoh : dokumen baru diberi nama 00, dokumen revisi pertama
diberi huruf 01 dan seterusnya
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. Misalnya : halaman pertama 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir 5/5
 SOP : diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, yaitu : SOP
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
berlakunya SOP tersebut
 Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tandatangan Kepala
Puskesmas , nama jelas dan NIP.
b. Pengaturan ukuran huruf dan kertas
1) Huruf Arial
2) Kop SOP sebelah kanan lambang uskesmas kiri lambang kabupaten
3) Spasi 1,5
4) Judul dan tulisan SOP ukuran 12 bold
5) Badan Ukuran 12
6) Menggunakan kertas folio F4
7) Margin atas 3 cm, bawah 3 cm, kanan 3 cm, dan kiri 4 cm
c. Isi Standar Operasional Prosedur
1) Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
51
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulakn multi
persepsi
2) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata Kunci :
“sebagai acuan dan langkah-langkah petugas……”
3) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut.
4) Referensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundangan, ataupun bentuk
pustaka yang lain
5) Prosedur/ Langkah-langkah : bagan ini merupakan bagian utama
yang menguraikan kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
6) Diagram Alir : menggambarkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari prosedur
7) Unit Terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut
8) Rekaman historis perubahan : berisi catatan perubahan dokumen
d. Diagram Alir/ Bagan Alir (Flow Chart)
Bagan alir secara garis besar dibagi menjadi 2 macam yaitu diagram alir
mako dan diagram alir mikro
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
symbol yaitu symbol balok :
 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk symbol sebagai berikut:
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
Simbol Keputusan : Ya
Tidak
Penghubung :
Dokumen :
52
Arsip ;
e. Syarat Penyusunan SOP

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana
atau unit kerja agar mencatat proses dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa ,
dimana, kapan dan mengapa
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan
Objek harus jelas.
5) SOP harus harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai
6) SOP harus jelas,ringkas dan mudah dilaksanakan
f. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
1) Evaluasi penerapan /kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check –mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
 Gambarkan flow chart dari prosedur tersebut
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu
 Lakukan ujicoba
 Lakukan perbaikan daftar tilik
53
 Standarisasi daftar tilik
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut ,
Compliance rate (CT) = ∑ Ya

X 100%
∑ Ya + ∑ Tidak
2) Evaluasi isi SOP

 Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja
 Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/ direvisi. Perbaikan /revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya
 Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
a. Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
b. Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
c. Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
d. Adanya perubahan fasilitas
 Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP
Contoh Daftar Tilik

DAFTAR TILIK KEPATUHAN PETUGAS TERHADAP………..
54
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

No. :
Dokumen
DAFTAR No. :
TILIK Revisi
Tanggal :
Terbit
Halaman :
PUSKESMAS NAMA KEPALA PUSKESMAS

SEKARAN ,NIP
Tidak
No. Prosedur Ya Tidak berlaku
1. Apakah petugas………………?
Apakah petugas………………?
2.
Apakah petugas……………….?
3.
Dst…….
4.
JUMLAH
Compliance Rate (CR) : ………………. %
Compliance rate (CT) = ∑ Ya

X 100%
∑ Ya + ∑ Tidak
Auditee Pelaksana/Auditor
(……………….) (……………..)
Contoh Laporan Hasil Kegiatan
LAPORAN HASIL KEGIATAN
55
NO. /LHK/LOKMIN/Bulan/Tahun
Tanggal Kegiatan : .................................................
Nama Kegiatan : .................................................
Tempat Kegiatan : .................................................
Sasaran : ..................................................
1. Indikator Keberhasilan
 ……………………….
 ……………………….
2. Hasil Kegiatan
 ………………………..
 ………………………..
 ………………………..
3. Evaluasi
No Kegiatan Target Capaian Kesenjangan Analisa RTL
4. Lain-lain
a. Peran Lintas Program
........................................................................................ Nama :
........................................................................................ TTD :
b. Peran Lintas Sektor ( bila ada )
........................................................................................ Nama :
........................................................................................ TTD :
Mengetahui,
Sekaran, ............20...
Penanggung Jawab /Koordinator Pelaksana,
…………………….. ……………………..
56
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK)

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
PENYUSUNAN RENCANA USULAN (RUK) KEGIATAN PELAYANAN............. TAHUN ................

Penang Kebutuhan Sumber
Pelayanan Target Mitra Waktu Kebutuhan
No Kegiatan Tujuan Sasaran gung Sumber Indikator Kinerja Pembia
Kesehatan Sasaran Kerja Pelaksaan Anggaran
Jawab Daya yaan
61
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUNAN (RPK)

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN ( RPK ) TAHUNAN PELAYANAN ............TAHUN .................

Penang
N Pelayanan Target Volume Rincian Lokasi
Kegiatan Tujuan Sasaran gung Jadwal Biaya
o Kesehatan Sasaran kegiatan Pelaksaan pelaksanaan
Jawab
1.  
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN BULANAN (RPK)

62
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
RENCANA PELAKSAAN KEGIATAN ( RPK ) BULANAN PELAYANAN.................. TAHUN ..........

Penang
N Target Volume Rincian Lokasi
Kegiatan Tujuan Sasaran gung Jadwal Biaya Ket Capaian
o Sasaran kegiatan Pelaksaan pelaksanaan
Jawab
63
MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN
PelaksanaKegiatan :
MONITORING Penanggungjawab/Koordinator:
Tanggal monitorig
Kegiatan Monitoring :
Monitoring Hasil Keterangan

INPUT Kompetensi petugas
Tersedia Surat Tugas
Tersedia RencanaKegiatan /
KAK / SOP
PROSES Ketepatan Waktu
Ketepatan Sasaran program
Ketepatan tempat sasaran
Ketepatan petugas pelaksana
Ketepatan sarana yang digunakan
Ketepatan dengan rencana kerja
Ketepatan dengan prosedur kerja
OUTPUT Hasil capaian kegiatan
Catatan:
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Kesimpulan hasil monitoring :
Lamongan, …………………………..
Pelaksana Monitoring dan
PelaksanaKegiatan
evaluasi
(………………………………………….)
(………………………………………….)
61
RENCANA PELAKSNAAN RTL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
RENCANA PELAKSAAN RTL PELAYANAN.................. TAHUN ..........

Penang
N Target Penyebab Jadwal Rincian Lokasi
Kegiatan Tujuan Sasaran gung Biaya Ket Capian
o Sasaran RTL ulang Pelaksaan pelaksanaan
Jawab
61
NoDokumen:
Penanggungjawab :
TINDAK LANJUT
Koordinator:
Kegiatan : TanggalMonev :
Target
No Kegiatan RealisasiPenyelesaian IndikatorHasil BuktiDokumen Keterangan
Penyelesaian
KoordinatorUpaya Lamongan, …………………………..

Penanggungjawab
(………………………………………….) (………………………………………….)
62
EVALUASI TINDAK LANJUT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKARAN
Telp.( 0322 ) 3382857 Call Center : 081249538570
EVALUASI TINDAK LANJUT……………………………
No Kegiatan Permasalahan Solusi/Inovasi Keterangan
Sekaran,……………….
Kepala Puskesmas Sekaran Penanggung Jawab
……………….… …………….
NIP NIP
63

SK Tata Naskah PKM NEW 23 FIX

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Tata Naskah PKM NEW 23 FIX

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS SEKARAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektivitas

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

Dalam Surat Keputusan Puskesmas Sekaran ini, yang dimaksud dengan :

Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas :

(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a,

Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakansebagai berikut :

Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a,

Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b,

Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam pasal 4 huruf c, dilakukan

Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d, sebagai

Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf e,

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam

Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf g,

Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum di lingkungan Puskesmas

Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan Puskesmas Sekaran,

(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani lebih dahulu diparaf.

(1) Penulisan nama Kepala Puskesmas, pada naskah dinas:

(1) Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

(1) Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan

Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Puskesmas Sekaran terdiri

(1) Stempel Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 huruf a,

(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel Puskesmas untuk

Jenis kop naskah dinas di lingkungan Puskesmas Sekaran, terdiri atas

Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 , digunakan untuk

Jenis sampul naskah dinas di lingkungan Puskesmas Sekaran terdiri atas

(1) Ukuran sampul naskah dinas Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam

Sampul puskesmas berisi nama pemerintah daerah, nama dinas kesehatan,

Jenis papan nama di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas :

Papan nama dilingkungan dinas kesehatan sebagaimana dimaksud dalam

Ukuran papan nama di lingkungan dinas kesehatan sebagaimana dimaksud

Papan nama dilingkungan dinas kesehatan sebagaimana dimaksud dalam

Papan nama Puskesmas ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah

(1) Ketua Tim Manajemen Mutu menarik salinan naskah dinas/dokumen

Setiap naskah dinas/dokumen ditinjau ulang setiap satu tahun sekali

(1) Karyawan terkait

KEPALA PUSKESMAS SEKARAN

dr.YUSWORO ANGGUN PRABOWO

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN Ukuran huruf

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia………………..…;

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEKARAN

KEPALA PUSKESMAS SEKARAN

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

Menimbang : a. bahwa ……………………….……………………... ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor …………..…………….. ;

KEPALA PUSKESMAS SEKARAN

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………... ;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor ………………………….. ;

KEPALA PUSKESMAS SEKARAN

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

KEPALA PUSKESMAS SEKARAN

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

Tempat, Tanggal, dan Tahun

KEPALA PUSKESMAS SEKARAN

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

Yang bertandatangan dibawah ini :