Tata Naskah Dinas Puskesmas Tambusai-1

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBUSAI
Jalan Lintas Sumatera No. Desa Talikumain Kec. Tambusai
K.Pos 28558 HP.082160487800 Email. Puskesmastambusai1.gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TAMBUSAI
Nomor: /A/I/III/2018/
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DILINGKUNGAN PUSKESMAS TAMBUSAI
KEPALA PUSKESMAS TAMBUSAI,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka tercapainya tertib administrasi

penyelenggaraan pemerintahan daerah, perlu penyeragaman
tata naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten
Rokan Hulu sesuai dengan amanat Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Daerah;
b. bahwa unsur penting dan sangat vital dalam proses
implementasi akreditasi FKTP adalah sistem dokumentasi yang
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan, serta bagian dari salah satu
persyaratan Akreditasi FKTP;
c. bahwa peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor 56 tahun 2018
tentang Tata Naskah Dinas dilingkungan Pemerintah Daerah
Kabupaten Rokan Hulu perlu ditindak lanjuti dengan penetapan
Kepala Puskesmas tentang Tata Naskah Dinas Dilingkungan
Puskesmas Tambusai Kecamatan Tambusai Kabupaten Rokan
Hulu;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a , huruf b dan huruf c diatas, perlu menetapkan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Puskesmas Tambusai Kecamatan Tambusai
Kabupaten Rokan Hulu;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999

tentang pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan
Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten
Karimun, Kabupaten Natuna, Kabupaten Kuantan Singigi, dan
Kota Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3902) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Undang-undang Republik Indonesia Nomor 34 tahun 2008,
tentang perubahan Ketiga Atas undang-undang Republik
Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4880);
2. Undang-undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 152,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5017;
3.
1
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan dengan Undang-undang Republik
Indonesia Nomor 9 Tahun 2015 tentang perubahan pedoman
Undang-undang Nomor 23 Thaun 2014 tentang Pemerintah
Daerah (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 58 Tambahan Lembaga Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
5. Undang-undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi
Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 292 Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5601);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pedoman
Pelaksanaan Undang-undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang
Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5286);
7. Peraturan Menteri dalam Negeri Nomor 54 tahun 2009 tentang
Tata Naskah Dinas Dilingkungan Pemerintah Daerah;
8. Peraturan Menteri dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78
tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan kementerian
Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
9. Peraturan Menteri dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 80
tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
10. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor 22/Kep/M.PAN/07 2003 tentang pedoman Umum Tata
Naskah Dinas;
11. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 2
Tahun 2014 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas;
12. Peraturan Bupati Rokan Hulu Nomor 56 Tahun 2018 tentang
Tata Naskah Dinas Dilingkungan Pemerintahan Rokan Hulu;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TATA

NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS TAMBUSAI.
BAB I KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan :
1. Unit Pelaksana Teknis yang selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana
teknis Dinas/Badan.
2. Tata Naskah Dinas adalah Pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, peng-absahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
3. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di daerah.
2
4. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional,
serta penggunaan Lambang/Logo dan Cap Dinas.
5. Kop Naskah Dinas adalah Kop surat yang menunjukan atau nama OPD dan nama
UPT tertentu yang ditempatkan di bagian atas kertas.
6. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
7. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada
pejabat atau pejabat dibawahnya.
BAB II TATA NASKAH DINAS
Pasal 2
Asas tata naskah dinas terdiri atas:

a. Asas efisien dan efektif;
b. Asas pembakuan;
c. Asas akuntabilitas;
d. Asas keterkaitan;
e. Asas kecepatan dan ketepatan; dan
f. Asas keamanan.
Pasal 3
(1) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a, dilakukan
melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah
dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
benar dan lugas.
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, dilakukan melalui
tata cara dan bentuk yang telah di bakukan.
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat dipertanggungjawabkan dari segi
isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d, yaitu tata naskah
dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e,
yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f, yaitu
penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.
Pasal 4
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:

a. Ketelitian;
b. Kejelasan;
c. Singkat dan padat; dan
d. Logis dan meyakinkan.
Pasal 5
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a, diselenggarakan

secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah
bahasa dan penerapan kaidah ejaan di dalam pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b, diselenggarakan
dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan
metode yang cepat dan tepat.
3
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c,
diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
(4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d,
diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat
harus lengkap dan efektif.
Pasal 6
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:

a. Pengelolaan surat masuk;
b. Pengelolaan surat keluar;
c. Tingkat Keamanan;
d. Kecepatan proses;
e. Penggunaan kertas surat;
f. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran;dan
g. Warna dan kwalitas kertas.
Pasal 7
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a, dilakukan

melalui:
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
1. Dikendalikan dan diklasifikasikan sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola;
2. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dan
3. Surat masuk diarsipkan pada unit pengelola.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak.
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan
tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b, dilakukan

melalui tahapan :
a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit pengelola dalam
rangka pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor,
tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masingmasing OPD;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim; dan
d. Surat keluar diarsipkan pada unit pengelola.
Pasal 9
Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c, dilakukan dengan

mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut:
a. Surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia Negara,
Keamanan dan Keselamatan Negara.
b. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian Negara, Disintegrasi
Bangsa.
4
c. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapat perhatian penerima surat.
d. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan.
e. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun
tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut:

a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e, sebagai

berikut:
a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
b. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis
naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam
waktu lama;
c. Penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah
berwarna dicetak di atas kertas 80gram;
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330
mm);
e. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah A4 (210 x
297 mm);dan
f. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215mm);
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal 6

huruf f, sebagai berikut:
a. Penggunaan jenis huruf pica;
b. Arial dan Times new roman 12; dan
c. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g, berwarna
putih dengan kualitas baik.
BAB III NASKAH DINAS
Pasal 14
Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan Puskesmas Tambusai, terdiri
atas:
a. Surat biasa;
b. Surat keterangan;
c. Surat perintah;
d. Surat perjanjian;
5
e. Surat perintah tugas;
f. Surat perintah perjalanan dinas;
g. Surat kuasa;
h. Surat undangan;
i. Surat keterangan melaksanakan tugas;
j. Surat panggilan;
k. Nota dinas;
l. Nota pengajuan konsep naskah dinas;
m. Lembar disposisi;
n. Telaahan staf;
o. Pengumuman;
p. Laporan;
q. Rekomendasi;
r. Surat pengantar;
s. Berita acara;
t. Notulen;
u. Memo;
v. Daftar hadir;
w. Piagam; dan
x. Sertifikat
Pasal 15
Bentuk dan susunan naskah dinas dokumen akreditasi Puskesmas Tambusai, terdiri
atas:
a. Kebijakan Kepala Puskesmas;

b. Standar Operasional Prosedur (SOP)
c. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
d. Pedonan / Panduan
BAB IV PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA,
Pasal 16
(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat di bawahnya;
(2) Tanggung jawab terhadap pelimpahan wewenang sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang
menerima pelimpahan wewenang harus mempertanggung jawabkan kepada
pejabat yang melimpahkan wewenang.
BAB V PENULISAN NAMA DAN PENANDATANGANAN

UNTUK NASKAH DINAS
Pasal 17
(1) Penulisan nama Kepala Puskesmas:

a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar; dan
b. Dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.
(2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar,
nomor induk pegawai.
6
Pasal 18
Kepala UPT dinas/badan atas nama Kepala Dinas/Badan menandatangani naskah

dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 terdiri
atas:
a. Surat biasa;
b. Surat keterangan;
c. Surat perintah;
d. Nota dinas;
e. Telaahan staf;
f. Pengumuman;
g. Surat pengantar;
h. Surat keterangan melaksanakan tugas;
i. Surat panggilan;
j. Nota pengajuan konsep naskah dinas;
k. Lembar disposisi;
l. Laporan;
m. Rekomendasi;
n. Berita acara;
o. Notulen;
p. Memo;
q. Daftar hadir:.dan
r. Piagam:
BAB VI KOP NASKAH DINAS
Pasal 19
(1) Kop naskah dinas Puskesmas Tambusai Memuat sebutan Pemerintah Kabupaten
Nama satuan Kerja Perangkat daerah, alamat, kode pos, nomor telpan , nomor
faxsimile, website dan email;
Pasal 20
(1) Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 48 ayat (1), digunakan
untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala UPT yang bersangkutan atau
pejabat lain yang ditunjuk.
BAB VII SAMPUL NASKAH DINAS
Pasal 21
(1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 52 meliputi :
a. Sampul kantong dengan ukuran panjang 41cm dan lebar 30cm;
b. Sampul folio/map dengan ukuran panjang 35cm dan lebar 25cm;
c. Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28cm dan lebar 18cm; dan
d. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28cm dan lebar 14cm.
(2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
menggunakan kertas casing dengan warna:
a. Putih untuk sampul naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud Pasal 53
huruf a;dan
7
b. Coklat untuk sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana dimaksud
Pasal 53 huruf b.
Pasal 22
(1) Sampul UPT berisi nama pemerintah kabupaten, nama OPD, nama UPT yang
bersangkutan dan alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail, website dan kode pos
dibagian tengah atas.
BAB VIII PENYAMBUNG HALAMAN
Pasal 23
(1) Kata Penyambung adalah Kata yang digunakan sebagai tanda bahwa teks masih
berlanjut pada halaman berikutnya (jika Naskah lebih dari satu halaman). Kata
Penyambung ditulis pada akhir setiap halaman pada baris terakhir teks disudut
kanan bawah halaman dengan urutan kata penyambung dan tiga buah titik.
(2) Kata penyambung itu diambil persis sama dari kata pertama halaman berikutnnya.
Jika kata pertama dari halaman berikutnya itu menunjuk pasal atau diberi garis
bawah.
BAB IX PENENTUAN BATAS / RUANG TEPI
Pasal 24
Untuk keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas perlu diatur,
agar tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu,
ditetapkan batas antara tepi kertas agar dan naskah ,pada tepi atas, kanan, bawah dan
pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi
dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk
membuat naskah dinas, yaitu :
a. Ruang tepi atas : apabila menggunakan kepala naskah dinas, sekurang-kurangnya
1 cm dari baris pertama Kepala Naskah dinas dan Apabila tanpa Kepala Naskah
Dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
b. Ruang tepi bawah : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi Bawah Kertas;
c. Sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi kiri kertas, batas ruang tepi kiri tersebut
diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi.
Catatan :
Perlu diperhatikan bahwa pengetikan ditepi kanan tidak harus dibuat lurus.Jangan
mengorbankan kaidah pemotongan kata hanya untuk membuat tepi kanan menjadi
lurus. Harus diperhatikan betul bahwa pengetikan pada komputer akan membuat
pemotongan kata secara otomatis, tetapi ternyata menyalahi kaidah bahasa dan
hal ini harus dihindarkan. Hindari pula pemotongan kata nama orang, tempat, dan
sebagainya.
Ditetapkan di Talikumain
pada tanggal 20 Februari 2018
Sogirin
8
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS TAMBUSAI
NOMOR : TAHUN 2019
TANGGAL : FEBRUARI 2019
TATA NASKAH DINAS DILINGKUNGAN PUSKESMAS TAMBUSAI
Contoh Surat Biasa

DINAS KESEHATAN
Pasir Pengaraian, Maret 2018

Kepada :
Nomor : ……………… Yth ………………………………………..
Sifat : ……………… ………………………………………..
Lampiran : ……………… di
Hal : ……………… …………………………………….
…………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………. ……
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………. ……
……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………. ……
………………………………………………………………………………………. ……
………………………………………………………………………………………. ……
NAMA JABATAN PIMPINAN UPT,
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. …………………….
2. …………………….
9
Contoh Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR………………….
Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ……………………………………………………….
b. Jabatan : ……………………………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama : …………………….. /NIP…………………………
b. Pangkat/Golongan : …………………….. /……………………………..
c. Jabatan : ……………………………………………………….
d. Maksud : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

NAMA
Pangkat
NIP.
10
Contoh Surat Perintah

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
NOMOR………………….
Nama (yang memberikan perintah) : ………………………………………..

Jabatan : ………………………………………..
MEMERINTAHKAN :
Kepada : ………………………………………..
a. Nama : ………………………………………..
b. Jabatan : ………………………………………..
Untuk : ………………………………………..
……………………………………………………………………………………………...
.
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
………..
………………………………………………………………………………………………. …….
Ditetapkan di ………………………
Pada Tanggal………………………
NAMA
Pangkat
NIP.
Contoh Surat Perintah Tugas

11
DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR……./……../
Dasar : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ………………………………………
Pangkat/Gol : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
2. Nama : ………………………………………
Pangkat/Gol : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Untuk : 1.……………………………………………………………
2.……………………………………………………………
3.……………………………………………………………
NAMA
Pangkat
NIP.
Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas

a. Lembar Depan
12
DINAS KESEHATAN
Lembar ke : ………………..
Kode No : ………………..
Nomor : ………………..
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah NAMA JABATAN PIMPINAN UPT
2. Nama pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut
PP No. 6 Tahun 1997
b. Tempat tujuan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Kenderaan Yang dipergunakan Angkutan Darat/Udara

6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal harus Kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Nama UPT
b. Mata Anggaran APBD
10. Keterangan lain-lain
NAMA
Pangkat
NIP.
b. Lembar Belakang
13
I. SPPD No : ……………….
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ……………….
Pada tanggal : ……………….
Ke : ……………….
Selaku pelaksana teknis kegiatan
II. Tiba di : …………………….. Berangkat dari : ………………………

Pada tanggal : …………………….. Ke : ………………………
Kepala Pada tanggal : ……………………….
Kepala
III. Tiba di : …………………….. Berangkat dari : ………………………

Pada tanggal : …………………….. Ke : ………………………
Kepala
IV. Tiba di : …………………….. Berangkat dari : ………………………

Pada tanggal : …………………….. Ke : ………………………
Kepala
V. Tiba Kembali di :……………………..

Pada tanggal :……………………..
Telah diperikas, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA
Pangkat
NIP.
VI. CATATAN LAIN-LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
Contoh Surat Kuasa
14
DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR……………………………
Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ………………………………………………………….
b. Jabatan : ………………………………………………………….
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ………………………………………………………….
b. Jabatan : ………………………………………………………….
c. NIP : ………………………………………………………….
Untuk :
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN, NAMA JABATAN PIMPINAN UPT,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Contoh Surat Undangan
15
DINAS KESEHATAN

Kepada :
Nomor : ……………… Yth. ………………………………

Sifat : ……………… ………………………….......
Hal : Undangan ……………………………...
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Hari : …………………………………………..
Tanggal : …………………………………………..
Pukul : …………………………………………..
Tempat : …………………………………………..
Acara : …………………………………………..
…………………………………………………………………............................
......................................................................................................................
.....................................................................................
NAMA
Pangkat
NIP.
Catatan :
1……………………………………
2……………………………………
Contoh SKMT
16
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR………/………../……….
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama : ……………………………………………….
NIP : ……………………………………………….
Pangkat/Golongan : ……………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………….
Yang diangkat berdasarkan Peraturan……………………Nomor ………………terhitung

………………………..telah nyata menjalankan tugas sebagai…………………………
di……………………………………………………………………………………………………
.
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan
sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila
dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1……………………………………
2……………………………………
Contoh Surat Panggilan
17
DINAS KESEHATAN

Kepada :
Nomor : ……………… Yth. ……………………………………
Sifat : ……………… ……………………………………
Hal : Panggilan ……………………………
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor ………..............

………………………………………………………………………………………
…… pada :
Hari : …………………………………………..
Tanggal : …………………………………………..
Pukul : …………………………………………..
Tempat : …………………………………………..
Menghadap
Kepada : …………………………………………..
Alamat : …………………………………………..
Untuk : …………………………………………..
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1……………………………………
2……………………………………
Contoh Nota Dinas
18
DINAS KESEHATAN
NOTA-DINAS
Kepada : ……………………………………..
Yth : ……………………………………..
Dari : ……………………………………..
Tanggal : ……………………………………..
Nomor : ……………………………………..
Sifat : ……………………………………..
Lampiran : ……………………… ……………..
Hal : ……………………………………..
Tembusan : ……………………………………..
……………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….

Mengetahui Yang memberi kuasa
NAMA JABATAN PIMPINAN OPD, NAMA JABATAN PIMPINAN UPT,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Tembusan :
1……………………………………
2……………………………………
Contoh Nota Pengajuan Konsep Dinas
19
DINAS KESEHATAN

Kepada :
Nomor : ……………… Yth ………………………………………..

………………………………………..
di
………………………………..
NASKAH NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS

Disampaikan dengan hormat :
Kepada : ………………………………….
Dari : ………………………………….
Tentang : ………………………………….
Catatan : ………………………………….
Lampiran : ………………………………….
Untuk mohon persetujuan dan
Tanda tangan atas : ………………………………
……………………………….
DISPOSISI PIMPINAN, NAMA JABATAN PIMPINAN UPT,
Tindak lanjut Staf NAMA

Pangkat
NIP.
Catatan : Coret yang tidak perlu.
Lembar Dispisisi
20
DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat Dari : ……………………. Diterima Tanggal : ……………………

Tanggal :
: ……………………. Nomor Pengendalian ……………………
Surat
Nomor Surat : ……………………. Diteruskan Kepada : ……………………
Sifat :
Sangat Segera
Segera
Rahasia
Perihal : 1…………………..
2…………………..
3…………………..
4…………………..
Disposisi
Nama Pengelola
Paraf dan tanggal, bulan dan tahun

NAMA
Pangkat
NIP.
Contoh Telaahan Staf
21
DINAS KESEHATAN
TELAAHAN STAF
Kepada : ……………………………………………………………………..
Dari : ……………………………………………………………………...
Tanggal : ……………………………………………………………………..
Nomor : ……………………………………………………………………..
Sifat : ……………………………………………………………………..
Lampiran : ……………………………………………………………………..
Perihal : ……………………………………………………………………..
Tembusan : ……………………………………………………………………..
I. Pokok Persoalan : ……………………………………

II. Pra. Anggapan : ……………………………………
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi : ……………………………………
IV. Pembahasan/Analisa : ……………………………………
V. Kesimpulan : ……………………………………
VI. Saran Tindak : ……………………………………
NAMA JABATAN,
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1……………………………………
2……………………………………
Contoh Pengumuman
22
DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR…………………..
TENTANG
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Dikeluarkan di ………………………
Pada Tanggal.………………………
NAMA
Pangkat
NIP.
Contoh Laporan
23
DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
…………………………………………………………..
…………………………………………………………..
I. Pendahuluan
A. Umum/Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di……. ………………………

Pada Tanggal.………………………
NAMA
Pangkat
NIP.
Contoh Rekomendasi
24
DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
NOMOR……………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
a. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA
Pangkat
NIP.
Contoh Surat Pengantar
25
Kepada :
Yth ……………………………………
……………………………………
di
……………………………..
SURAT PENGANTAR
Nomor………………….
NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
Diterima Tanggal,…………….
Penerima Pengirim
NAMA JABATAN, NAMA JABATAN ,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Nomor telepon/HP……………………………………..
Contoh Berita Acara
26
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
……………………………………..
NOMOR……………………………..
Pada hari ini tanggal………………………………………………………..

…………………………………………………………………….kami masing-masing :
1. ……………………………………………………………………yang selanjutnya
Disebut Pihak Pertama (Memuat Nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan
alamat).
2. ……………………………………………………………………yang selanjutnya
Disebut Pihak Kedua.
…………………………..………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…….untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di………………………………
Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA PEJABAT NAMA

Pangkat Pangkat
NIP. NIP
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
Contoh Notulen
27
DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Sidang/Rapat : ……………………………………………………………
Hari/Tanggal : ……………………………………………………………
Waktu Panggilan : ……………………………………………………………
Waktu Sidang/Rapat : ……………………………………………………………
Acara : 1. …………………………………………………………
2. Dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ……………………………………………………………
Sekretaris : ……………………………………………………………
Pencatat : ……………………………………………………………
Peserta Sidang/Rapat : 1 ………………………………………………………….

2. Dan seterusnya.
1. Kata pembuka : ……………………………………………………………

2. Pemabahasan : ……………………………………………………………
3. Peraturan : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
PIMPINAN SIDANG / RAPAT

NAMA JABATAN,
NAMA
Pangkat
NIP.
Contoh Memo
28
DINAS KESEHATAN
MEMO
Dari : …………………………………………………………………………..
Kepada : …………………………………………………………………………..
ISI :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal, bulan dan tahun
Tanda tangan atau Paraf
Contoh Daftar Hadir

a. Daftar hadir Pertemuan/Rapat
29
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ………………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………………
Waktu : ………………………………………………………………
Tempat : ………………………………………………………………
Acara : ………………………………………………………………
N TANDA
NAMA JABATAN/PANGKAT KET
O TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
dst
NAMA
Pangkat
NIP.
Contoh Daftar Hadir Harian
30
DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
Bulan :
Minggu :
TANGGAL
PANGKAT / 1 2 3 dst
NO NAMA KET
GOL
P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KEPALA SUB BAGIAN /

SEKRETRAIS
NAMA
Pangkat
NIP.
Contoh Keputusan Kepala Puskesmas
31
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS TAMBUSAI
Nomor:…………………
TENTANG
…………………………………………………………………………………………..
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………………….

……………………………………………………………..;
b. bahwa …………………………………………………………………….
……………………………………………………………..;
c. dst……………
Mengingat : 1. Undang-Undang
…………………………………………………………...
……………………………………………………………….;
2. Peraturan Pemerintah ………………………………………………….
……………………………………………………………….;
3. Peraturan Menteri ………………………………………………………
……………………………………………………………….;
4. Keputusan Menteri ……………………………………………………
……………………………………………………………… ;
5. Peraturan Bupati ………………………………………………………
……………………………………………………………….;
6. Dst…..
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG …………………

……………………………………………………………………………
Kesatu : …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
Kedua : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :
…………….
pada tanggal : …………….
NAMA JELAS
32
Contoh Lampiran Keputusan
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS TAMBUSAI
NOMOR : ………………………………
TENTANG ………………………………
………………………………………………………………………..
1. ………………………………………………………….
2. ………………………………………………………….
3. ………………………………………………………….
4. ……………………………………….:
a. ……………………………………………………..
b. ……………………………………………………..
c. ……………………………………………………..
5. Dst…….
33
Contoh SPO/SOP
JUDUL
No Dokumen : A/III/2017/002
No Revisi :1
SOP Tanggal Terbit : 11/02/2017
Halaman :1/2
UPTD Puskesmas Nama Kapus
Tanda tangan Kapus
Tambusai NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Tambusai …………..
1. Peraturan Menteri Kesehatan ………………….
4. Referensi 2. Peraturan Bupati ……………
3. Dll……….
1. Alat:
a. ……
b. ……
5. Prosedur 2. Bahan:
a. ……….
b. ……….
c. …….....
1. ………
2. ……….
3. ……….
6. Langkah-langkah
4. ……….
5. ……….
6. Dst……
Mulai
7. Bagan alir
Selesai
8. Hal-hal yang perlu 1.

diperhatikan 2.
1. Poli….
2. Poli….
9. Unit terkait
3. Pustu….
4. Dll….
1. Rekam Medik
10.Dokumen terkait
2. Kohort Ibu
Tanggal mulai
11.Rekaman historis No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
perubahan
34
Contoh Kerangka Acuan Kegiatan/Program
KERANGKA ACUAN
PROGRAM …………………………………………………
PUSKESMAS TAMBUSAI
I. Pendahuluan
………
II. Latar belakang
A. Puskesmas ……
B. ………
C. Dst….
III. Tujuan dan Tujuan Khusus
A. Tujuan
B. Tujuan Khusus
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

1
Dst..
V. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran

A. Cara Melaksanakan Kegiatan
B. Sasaran
VI. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Tahun ……
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Dst…..
1
Dst..
VII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi terhadap…..dst
VIII. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Dilakukan pencatatan…..dst
35
Contoh Pedoman / Panduan
a. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
PEDOMAN / PANDUAN
………………………………………………………
PUSKESMAS TAMBUSAI
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualiﬁ kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
36
b. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
PEDOMAN / PANDUAN
………………………………………………………
PUSKESMAS TAMBUSAI
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP BAB
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualiﬁ kasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
37

Tata Naskah Dinas Puskesmas Tambusai-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Dinas Puskesmas Tambusai-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tercapainya tertib administrasi

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TATA

BAB I KETENTUAN UMUM

Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan :

BAB II TATA NASKAH DINAS

Asas tata naskah dinas terdiri atas:

Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:

(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a, diselenggarakan

Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:

Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a, dilakukan

Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b, dilakukan

Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c, dilakukan dengan

Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut:

Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e, sebagai

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal 6

BAB III NASKAH DINAS

a. Kebijakan Kepala Puskesmas;

BAB IV PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA,

BAB V PENULISAN NAMA DAN PENANDATANGANAN

(1) Penulisan nama Kepala Puskesmas:

Kepala UPT dinas/badan atas nama Kepala Dinas/Badan menandatangani naskah

BAB VI KOP NASKAH DINAS

BAB VII SAMPUL NASKAH DINAS

BAB VIII PENYAMBUNG HALAMAN

BAB IX PENENTUAN BATAS / RUANG TEPI

TATA NASKAH DINAS DILINGKUNGAN PUSKESMAS TAMBUSAI

Contoh Surat Biasa

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

Pasir Pengaraian, Maret 2018

NAMA JABATAN PIMPINAN UPT,

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

Yang bertandatangan dibawah ini :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Pasir Pengaraian, Maret 2018

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

Nama (yang memberikan perintah) : ………………………………………..

NAMA JABATAN PIMPINAN UPT,

Contoh Surat Perintah Tugas

SURAT PERINTAH TUGAS

NAMA JABATAN PIMPINAN UPT,

Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah NAMA JABATAN PIMPINAN UPT

2. Nama pegawai yang diperintah

5. Kenderaan Yang dipergunakan Angkutan Darat/Udara

10. Keterangan lain-lain

NAMA JABATAN PIMPINAN UPT,

II. Tiba di : …………………….. Berangkat dari : ………………………

III. Tiba di : …………………….. Berangkat dari : ………………………

IV. Tiba di : …………………….. Berangkat dari : ………………………

V. Tiba Kembali di :……………………..

NAMA JABATAN PIMPINAN UPT,

Contoh Surat Kuasa

Yang bertandatangan dibawah ini :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Pasir Pengaraian, Maret 2018

Contoh Surat Undangan

Pasir Pengaraian, Maret 2018

Nomor : ……………… Yth. ………………………………

NAMA JABATAN PIMPINAN UPT,

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :