Perwako No. 112 Tahun 2021 Tentang Tata Naskah Dinas Dilingkungan Pemko Pekanbaru

WALIKOTA PEKANBARU
PROVINSI RIAU
PERATURAN WALIKOTA PEKANBARU

NOMOR 112 TAHUN 2021
TENTANG
TATA NASKAH DINAS
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA PEKANBARU,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan tertib administrasi

penyelenggaraan pemerintahan dan pelayanan kepada
masyarakat perlu diatur pedoman tata naskah dinas di
lingkungan Pemerintah Kota Pekanbaru;
b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 78 ayat (1)
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah, penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan
pemerintah kabupaten/kota diatur lebih lanjut dengan
peraturan bupati/walikota;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Peraturan Walikota tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Pekanbaru;
Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1956 tentang
Pembentukan Daerah Otonom Kota Kecil Dalam
Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Tengah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 19
Tahun 1956);
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
Bendera, Bahasa dan Lambang Negara serta Lagu
Kebangsaan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5035);
Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
6. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang
Lambang Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1951 Nomor 111, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 176);
Penggunaan Lambang Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 1971,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1636);
2
Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4593);
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 5887) sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun
2019 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019
Nomor 187, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6402);
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan
atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun
2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
2036);
13. Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia
Nomor 2 Tahun 2014 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas;
3
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG TATA NASKAH DINAS DI

LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PEKANBARU.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kota Pekanbaru.
2. Pemerintah Daerah adalah Kepala Daerah sebagai unsur
penyelenggara pemerintahan daerah yang memimpin
pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi
kewenangan daerah.
3. Walikota adalah Walikota Pekanbaru.
4. Wakil Walikota adalah Wakil Walikota Pekanbaru.
5. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kota
Pekanbaru.
6. Perangkat Daerah adalah Sekretariat Daerah, Sekretariat
DPRD, Inspektorat Daerah, Dinas, Badan, Satuan Polisi
Pamong Praja dan Kecamatan.
7. Unit kerja adalah bagian dari Perangkat Daerah.
8. Kecamatan adalah wilayah kerja Camat sebagai perangkat
daerah.
9. Kelurahan merupakan perangkat kecamatan yang
dibentuk untuk membantu atau melaksanakan sebagian
tugas Camat.
10. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disingkat UPT adalah
unsur pelaksana teknis operasional dinas atau badan
untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau badan.
11. Unit Teknis Operasional Tertentu yang selanjutnya
disebut sekolah adalah Sekolah Dasar Negeri, Sekolah
Menengah Pertama Negeri dan/atau bentuk lain yang
sederajat yang diselenggarakan oleh Pemerintah Kota
Pekanbaru.
4
12. Kepala Unit Teknis Operasional Tertentu yang selanjutnya
disebut Kepala Sekolah adalah Kepala Unit Teknis
Operasional Tertentu yang diselenggarakan oleh
Pemerintah Kota Pekanbaru.
13. Instansi adalah Instansi di lingkungan Pemerintah Kota
Pekanbaru, yang meliputi Perangkat Daerah, Unit
Pelaksana Teknis, Sekolah dan Instansi Tertentu lainnya
seperti Unit Pelayanan Terpadu Satu Atap dan Unit
Layanan Pengadaan.
14. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat
komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan
oleh pejabat yang berwenang di lingkungan Pemerintah
Kota Pekanbaru.
15. Tata naskah dinas adalah pengelolaan Informasi tertulis
yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
16. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan
administrasi yang meliputi tata naskah dinas, penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, serta tata
ruang perkantoran.
17. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata
letak dan redaksional serta penggunaan lambang/logo dan
cap dinas.
18. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan
jabatan atau nama Perangkat Daerah tertentu yang
ditempatkan di bagian atas kertas.
19. Stempel adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau
Perangkat Daerah.
20. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang
menunjukkan jabatan atau nama Perangkat Daerah
tertentu yang ditempatkan di bagian atas sampul naskah
dinas.
21. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu
jabatan.
5
22. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung
jawab dari pejabat kepada pejabat atau pejabat
dibawahnya.
23. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh
atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas
tertentu atas nama yang memberi mandat.
24. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban
dan tanggung jawab yang ada pada seseorang pejabat
untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas
dan kewenangan pada jabatannya.
25. Peraturan daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum, yang bersifat pengaturan
ditetapkan oleh kepala daerah setelah mendapat
persetujuan bersama Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
untuk mengatur urusan otonomi daerah dan tugas
pembantuan.
26. Peraturan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hokum yang bersifat pengaturan
ditetapkan oleh walikota.
27. Keputusan Walikota adalah naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hokum yang bersifat penetapan
konkrit, individual, dan final.
28. Instruksi Walikota adalah naskah dinas yang berisikan
perintah dari walikota kepada bawahan untuk
melaksanakan tugas-tugas pemerintahan.
29. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi
pemberitahuan, penjelasan dan/atau petunjuk cara
melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
30. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau
saran dan sebagainya.
31. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi
pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk
menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
6
32. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan tertentu.
33. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan
terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang.
34. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi
kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau lebih
untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
35. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan
yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah
untuk melaksnakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
36. Surat perintah perjalanan dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
37. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan berisi pemberian wewenang
dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan
tertentu dalam rangka kedinasan.
38. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang
tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
39. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah
dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan
bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
40. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk
menghadap.
41. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat intenal
berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari
atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
7
42. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah
dinas untuk menyampaikan konsep naskah dinas kepada
atasan.
43. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
44. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada
atasan antar lain berisi analisis pertimbangan, pendapat
dan saran-saran secara sistematis.
45. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
46. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada
atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban
tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
47. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu
hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
48. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan
jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
49. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi hal tertentu yang dikirim melalui
telekomunikasi elektronik.
50. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk
mengundangkan peraturan daerah.
51. Berita daerah adalah naskah dinas untuk
mengundangkan peraturan kepala daerah.
52. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan
atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak.
53. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses
proses sidang atau rapat.
54. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi catatan tertentu.
55. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang
yang berisi keterangan atas kehadirian seseorang.
56. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau
keteladanan yang telah diwujudkan.
8
57. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat
STTPP adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.
58. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda
bukti seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
59. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu
naskah dinas.
60. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya
suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan
tersebut.
61. Pembetulan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas
dianggap tidak pernah dikeluarkan.
BAB II
TATA NASKAH DINAS
Pasal 2
Asas-asas tata naskah dinas merupakan pedoman atau acuan
dasar mengenai pelaksanaan naskah dinas Perangkat Daerah
di lingkungan Pemerintah Kota Pekanbaru, yang terdiri atas:
a. asas efisien dan efektif;
b. asas pembakuan;
c. asas akuntabilitas;
d. asas keterkaitan;
e. asas kecepatan dan ketepatan; dan
f. asas keamanan.
Pasal 3
(1) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 huruf a, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas
dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi
informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia
yang baik, benar dan lugas.
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf b, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas
dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan.
9
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf c, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus
dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf d, yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam
satu kesatuan sistem.
(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 2 huruf e, yaitu tata naskah dinas
diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2
huruf f, yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus
aman secara fisik dan substansi.
Pasal 4
Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas :
a. ketelitian;
b. kejelasan;
c. singkat dan padat; dan
d. logis dan meyakinkan.
Pasal 5
(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4
huruf a, diselenggarakan secara teliti dan cermat dari
bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah
bahasa dan penerapan kaidah ejaan di dalam
pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4
huruf b, diselenggarakan dengan memperhatikan
kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan
metode yang cepat dan tepat.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 4 huruf c, diselenggarakan dengan menggunakan
bahasa Indonesia yang baik dan benar.
10
(4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 4 huruf d, diselenggarakan secara runtut,
logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus
lengkap dan efektif.
Pasal 6
Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :
a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
c. tingkat keamanan;
d. kecepatan proses;
e. penggunaan kertas surat;
f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi
perkantoran; dan
g. warna dan kualitas kertas.
Pasal 7
Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal
6 huruf a, dilakukan melalui:
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima
melalui tahapan :
1. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta
didistribusikan ke unit pengelola;
2. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan
klasifikasi surat dan arahan pimpinan; dan
3. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. copy surat jawaban yang mempunyai tembusan
disampaikan kepada yang berhak.
c. alur surat masuk diselenggarakan melalui mekanisme
dari tingkat pimpinan tertinggi hingga ke pejabat
struktural terendah yang berwenang.
Pasal 8
Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal
6 huruf b, diatur sebagai berikut:
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan
terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya serta
11
diagendakan oleh masing-masing atau unit tata usaha
dalam rangka pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit
tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat
daerah;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib
segera dikirim; dan
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
Pasal 9
Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6
huruf c, dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul
naskah dinas sebagai berikut:
a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang
tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara,
keamanan dan keselamatan negara.
b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang
berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa.
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima
surat.
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang
yang berdampak kepada terhambatnya jalannya
pemerintahan dan pembangunan.
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan
sifatnya biasa namun tidak dapat disampaikan kepada
yang tidak berhak.
f. pemberian kode drajad pengamanan berdasarkan
klasifikasi keamanan dan akses pada amplop dan sebelah
kiri atas surat dinas serta menggunakan amplop rangkap
dua untuk surat dinas yang sangat rahasia dan rahasia.
12
g. pemberian nomor seri pengaman dan security printing
dengan metode-metode bertujuan untuk mencegah
pemalsuan dan perusakan serta jaminan terhadap
keautentikan dan kepercayaan surat dinas.
Pasal 10
Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6
huruf d adalah kecepatan proses penyampaian, yang
meliputi :
a. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah
surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 X 24 jam setelah surat
diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat
diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu paling lama 5 hari kerja
setelah surat diterima.
Pasal 11
Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal
6 huruf e, sebagai berikut :
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS
80 gram;
b. penggunaan kertas HVS di atas 80 gram atau jenis lain,
hanya terbatas untuk jenis naskah dinas yang
mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan
dalam waktu lama;
c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning
emas atau lambang daerah berwarna, dicetak di atas
kertas 80 gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat
adalah Folio/F4 (215 mm x 330 mm);
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan
laporan adalah A4 (210 mm x 297 mm); dan
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5
setengah kuarto (165 mm x 215 mm).
13
Pasal 12
Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf f, sebagai
berikut:
a. penggunaan jenis huruf pica;
b. arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan;
c. spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan;
d. susunan nomor surat dinas meliputi kategori klasifikasi
keamanan surat dinas dan kode klasifikasi, nomen
klatur, nomor urut surat keluar dan tahun terbit;
e. kata penyambung ditulis pada akhir setiap halaman pada
baris terakhir teks di sudut kanan bawah halaman
dengan urutan kata penyambung dan tiga buah titik;
f. penentuan batas/ruang tepi untuk ruang tepi atas
apabila menggunakan kop surat dinas (2 spasi dibawah
kop), dan apabila tanpa kop surat dinas (sekurang-
kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas), Ruang tepi bawah
(sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas),
ruang tepi kiri (sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri
kertas), dan ruang tepi kanan (sekurang-kurangnya 2 cm
dari tepi kanan kertas); dan
g. nomor halaman surat dinas ditulis dengan menggunakan
nomor urut angka Arab dan dicantumkan secara simetris
di tengah atas dengan membubuhkan tanda hubung (-)
sebelum dan setelah nomor, kecuali halaman pertama
surat dinas yang menggunakan kop surat dinas tidak
perlu mencantumkan nomor halaman.
Pasal 13
Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 6 huruf g, berwarna putih dengan kualitas baik.
14
BAB III
NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Bentuk dan Susunan
Pasal 14
(1) Bentuk dan susunan naskah dinas produk hukum
terdiri atas :
a. peraturan daerah;
b. peraturan walikota; dan
c. keputusan walikota.
(2) Naskah dinas produk hukum sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) berpedoman pada Peraturan Menteri Dalam
Negeri tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah.
Pasal 15
Bentuk dan susunan naskah dinas surat, terdiri atas :
a. Instruksi;
b. surat edaran;
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f. surat izin;
g. nota kesepakatan bersama;
h. surat perjanjian;
i. surat perintah tugas;
j. surat perintah perjalanan dinas;
k. surat kuasa;
l. surat undangan;
m. surat keterangan melaksanakan tugas;
n. surat panggilan;
o. nota dinas;
p. nota pengajuan konsep naskah dinas;
q. lembar disposisi;
r. telaahan staf;
s. pengumuman;
t. laporan;
15
u. rekomendasi;
v. surat pengantar;
w. telegram;
x. lembaran daerah;
y. berita daerah;
z. berita acara;
aa. notulen;
bb. daftar hadir;
cc. piagam;
dd. sertifikat; dan
ee. STTPP.
BAB IV
PENGGUNAAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU,
PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN, DAN PENJABAT
Pasal 16
(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis
pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara
atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
(2) Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis
pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara
atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
(3) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dan ayat (2) tetap berada pada pejabat yang
melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima
pelimpahan wewenang harus bertanggungjawab kepada
pejabat yang melimpahkan wewenang.
Pasal 17
(1) Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang mendapat
pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.
(2) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat dengan
Keputusan Walikota dan berlaku paling lama 1 (satu)
tahun.
16
(3) Plt sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
bertanggungjawab atas naskah dinas yang dilakukannya.
Pasal 18
(1) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan
pejabat sementara pada jabatan tertentu yang mendapat
pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas,
karena pejabat definitif berhalangan sementara.
(2) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diangkat
dengan Keputusan Walikota dan berlaku paling lama 3
(tiga) bulan.
(3) Plh sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah
dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.
Pasal 19
(1) Penjabat yang disingkat Pj. merupakan pejabat
sementara untuk jabatan Walikota.
(2) Penjabat sebagaimana pada ayat (1) melaksanakan tugas
pemerintahan sampai dengan pelantikan Walikota
definitif.
BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN
PENGGUNAAN TINTA
Bagian Kesatu
Paraf
Pasal 20
(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih
dahulu diparaf.
(2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf
pada setiap lembar.
(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
dan dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal dan
vertikal.
17
(4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk
pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi,
redaksi dan pengetikan naskah dinas.
(5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi:
a. paraf hierarki; dan
b. paraf koordinasi.
Bagian Kedua
Penulisan Nama
Pasal 21
(1) Penulisan nama Walikota dan Wakil Walikota pada
naskah dinas :
a. dalam bentuk produk hukum tidak menggunakan
gelar dan pangkat; dan
b. dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar.
(2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat
(1) menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan
pangkat.
Bagian Ketiga
Penandatanganan naskah dinas di lingkungan
Pemerintah Kota Pekanbaru
Pasal 22
(1) Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan produk hukum sebagaimana dimaksud
dalam pasal 14 ayat (1) terdiri atas:
a. peraturan daerah;
b. peraturan walikota; dan
c. keputusan walikota.
(2) Walikota menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal
15, terdiri atas:
a. Instruksi;
b. surat edaran;
18
c. surat biasa;
d. surat keterangan;
e. surat perintah;
f. surat izin;
g. surat perjanjian;
h. surat perintah tugas;
i. surat kuasa;
j. surat undangan;
k. surat keterangan melaksanakan tugas;
l. surat panggilan;
m. nota dinas;
n. lembar disposisi;
o. pengumuman;
p. laporan;
q. rekomendasi;
r. telegram;
s. berita acara;
t. memo;
u. piagam;
v. sertifikat;
w. STTPP;
x. nota kesepakatan bersama; dan
y. perjanjian kerja sama.
Pasal 23
(1) Walikota mendelegasikan penandatanganan perizinan
dibidang pelayanan yang bersifat lintas sektor kepada
Perangkat Daerah yang membidangi pelayanan perizinan
terpadu.
(2) Penyelenggaraan perizinan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) secara fungsional tetap menjadi tanggung jawab
Perangkat Daerah yang bersangkutan.
Pasal 24
(1) Wakil Walikota menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan surat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 15 terdiri atas:
19
a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat perintah;
d. surat izin;
e. surat perintah tugas;
f. surat keterangan melaksanakan tugas;
g. nota dinas;
h. lembar disposisi;
i. telaahan staf;
j. laporan;
k. rekomendasi; dan
l. memo.
(2) Wakil Walikota atas nama Walikota menandatangani
naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15, terdiri atas :
a. surat edaran;
b. surat biasa;
c. surat keterangan;
d. surat perintah;
e. surat izin;
f. surat perintah tugas;
g. surat keterangan melaksanakan tugas;
h. nota dinas;
i. lembar disposisi;
j. pengumuman;
k. telegram;
l. berita acara;
m. piagam; dan
n. sertifikat.
Pasal 25
(1) Sekretaris Daerah menandatangani naskah dinas dalam
bentuk surat, terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
20
e. surat perjanjian;
g. surat perintah perjalanan dinas;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
j. surat keterangan melaksanakan tugas;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
m. nota pengajuan konsep naskah dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. surat pengantar;
t. lembaran daerah;
u. berita daerah;
v. berita acara;
w. notulen;
x. memo;
y. daftar hadir; dan
z. sertifikat.
(2) Sekretaris Daerah atas nama Walikota menandatangani
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat edaran;
b. surat biasa;
c. surat keterangan;
d. surat perintah;
e. surat izin;
f. surat perjanjian;
g. surat perintah tugas;
h. surat undangan;
i. surat keterangan melaksanakan tugas;
j. surat panggilan;
k. nota dinas;
21
l. pengumuman;
m. telegram;
n. berita acara;
o. piagam;
p. sertifikat; dan
q. STTPP.
Pasal 26
(1) Asisten menandatangani naskah dinas dalam bentuk
15 terdiri atas :
a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. lembar disposisi;
d. telaahan staf;
e. laporan;
f. surat pengantar;
g. notulen; dan
h. memo.
(2) Asisten atas nama Sekretaris Daerah menandatangani
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas :
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat perintah tugas;
e. surat perintah perjalanan dinas;
f. surat undangan;
g. surat panggilan;
h. nota dinas;
i. nota pengajuan konsep naskah dinas;
j. laporan;
k. surat pengantar; dan
l. daftar hadir.
22
Pasal 27
Staf Ahli menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
a. nota pengajuan konsep naskah dinas;
b. telaahan staf; dan
c. laporan.
Pasal 28
(1) Kepala Perangkat Daerah menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. memo;
u. daftar hadir;
v. sertifikat; dan
w. surat pengantar.
23
(2) Kepala Perangkat Daerah atas nama Walikota
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat undangan; dan
e. sertifikat.
Pasal 29
(1) Sekretaris DPRD menandatangani naskah dinas dalam
dalam Pasal 15 terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. memo; dan
u. daftar Hadir.
24
(2) Sekretaris DPRD atas nama Walikota menandatangani
a. surat biasa;
b. surat keterangan; dan
c. surat perintah.
Pasal 30
(1) Kepala UPT pada dinas/badan menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagaimana
a. surat biasa;
b. surat perintah;
c. surat perjanjian;
e. surat perintah perjalanan dinas;
f. surat kuasa;
g. surat undangan;
h. surat keterangan melaksanakan tugas;
i. surat panggilan;
j. nota dinas;
k. nota pengajuan konsep naskah dinas;
l. lembar disposisi;
m. telaahan staf;
n. pengumuman;
o. laporan;
p. rekomendasi;
q. berita acara;
r. memo; dan
s. daftar hadir.
(2) Kepala UPT pada dinas/badan atas nama kepala
dinas/badan menandatangani naskah dinas dalam
dalam Pasal 15 terdiri atas :
a. surat biasa;
c. surat perintah;
25
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 31
(1) Sekretaris menandatangani naskah dinas dalam bentuk
15 terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat kuasa;
e. surat undangan;
f. nota dinas;
g. nota pengajuan konsep naskah dinas;
i. telaahan staf;
j. laporan
k. memo; dan
l. daftar hadir.
(2) Sekretaris atas nama Kepala menandatangani naskah
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
Pasal 32
(1) Camat menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
26
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. memo; dan
u. daftar hadir.
(2) Camat atas nama Walikota menandatangani naskah
a. surat biasa;
c. surat perintah; dan
d. surat undangan.
Pasal 33
(1) Kepala Bagian pada Sekretariat Daerah menandatangani
a. surat perintah;
b. nota dinas;
c. nota pengajuan konsep naskah dinas;
d. lembar disposisi;
e. telaahan staf;
f. laporan; dan
g. daftar hadir.
27
(2) Kepala Bagian pada Sekretariat Daerah atas nama
Sekretaris Daerah untuk beliau Asisten menandatangani
a. surat biasa;
b. surat keterangan.;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir;
Pasal 34
(1) Inspektur Pembantu pada Inspektorat, Kepala Bidang
pada Perangkat Daerah menandatangani naskah dinas
a. surat perintah;
b. nota dinas;
c. nota pengajuan konsep naskah dinas;
d. lembar disposisi;
e. telaahan staf;
f. laporan; dan
g. daftar hadir.
(2) Inspektur Pembantu pada Inspektorat, Kepala Bidang
pada Perangkat Daerah atas nama kepala Perangkat
Daerah menandatangani naskah dinas dalam bentuk
15 terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. nota dinas; dan
e. daftar hadir.
28
Pasal 35
(1) Lurah menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
terdiri atas:
a. surat biasa;
c. surat perintah;
d. surat izin;
h. surat kuasa;
i. surat undangan;
k. surat panggilan;
l. nota dinas;
o. telaahan staf;
p. pengumuman;
q. laporan;
r. rekomendasi;
s. berita acara;
t. memo; dan
u. daftar hadir.
(2) Lurah atas nama Camat menandatangani naskah dinas
a. surat biasa;
c. surat perintah; dan
d. surat undangan.
29
Pasal 36
(1) Kepala sub bagian, kepala sub bidang, kepala seksi
terdiri atas:
a. nota dinas;
b. nota pengajuan konsep naskah dinas;
c. telaahan staf; dan
d. laporan.
(2) Kepala sub bagian, kepala sub bidang, kepala seksi atas
nama sekretaris, kepala bagian, kepala bidang
terdiri atas:
a. surat perintah;
b. nota dinas; dan
c. daftar hadir.
Pasal 37
Kepala Sekolah menandatangani naskah dinas dalam bentuk
dan susunan surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15
terdiri atas:
a. surat biasa;
b. surat perintah;
c. surat perjanjian;
e. surat kuasa;
f. surat undangan;
g. surat panggilan;
i. telaahan staf;
j. pengumuman;
k. laporan;
l. berita acara; dan
m. daftar hadir.
30
Bagian Keempat
Pendelegasian Penandatanganan Naskah Dinas
Pasal 38
(1) Ketentuan mengenai pendelegasian penandatanganan
naskah dinas diatur dalam peraturan walikota.
(2) Pelaksanaan pendelegasian penandatanganan naskah
dinas ditetapkan dengan keputusan walikota.
Bagian Kelima
Penggunaan Tinta untuk Naskah Dinas
Pasal 39
(1) Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna
hitam.
(2) Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf
naskah dinas berwarna biru tua.
(3) Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan
naskah dinas berwarna merah.
BAB VI
STEMPEL
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 40
Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Pemerintah
Kota Pekanbaru terdiri atas:
a. stempel jabatan; dan
b. stempel Perangkat Daerah.
Pasal 41
(1) Stempel jabatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40
huruf a adalah stempel jabatan Walikota.
(2) Stempel Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 40 huruf b, terdiri atas:
a. stempel Perangkat Daerah dan/atau lembaga lain;
ii.
31
a. stempel Perangkat Daerah untuk keperluan tertentu;
b. stempel UPT; dan
c. stempel sekolah.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 42
Stempel jabatan dan stempel Perangkat Daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 40 berbentuk lingkaran.
Pasal 43
Ukuran stempel jabatan dan stempel Perangkat Daerah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 meliputi:
a. ukuran garis tengah lingkaran luar untuk stempel jabatan
dan stempel instansi adalah 4 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah untuk stempel
jabatan dan stempel instansi adalah 3,8 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam untuk stempel
jabatan dan stempel instansi adalah 2,7 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat pada lingkaran
dalam untuk stempel instansi adalah 1 cm.
Pasal 44
(1) Ukuran stempel Perangkat Daerah untuk keperluan
tertentu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 41 ayat (2)
huruf b, meliputi:
a. ukuran garis tengah lingkaran luar adalah 1,8 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah adalah
1,7 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam adalah
1,2 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat pada
lingkaran dalam maksimal 0,5 cm.
(2) Stempel Perangkat Daerah untuk keperluan tertentu
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain
dipergunakan untuk kartu pegawai, tanda pengenal,
asuransi kesehatan dan sejenisnya.
32
Pasal 45
(1) Stempel jabatan berisi nama jabatan dan menggunakan
menggunakan lambang negara dengan pembatas tanda
bintang.
dalam Pasal 41 ayat (2) huruf a dan huruf b berisi nama
Pemerintah Kota dan nama Perangkat Daerah yang
bersangkutan.
dalam Pasal 41 ayat (2) huruf c berisi nama Pemerintah
Kota Pekanbaru, nama Perangkat Daerah dan nama UPT.
dalam Pasal 41 ayat (2) huruf d berisi nama Pemerintah
Kota Pekanbaru, nama Perangkat Daerah dan nama
sekolah.
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 46
(1) Pejabat yang berhak menggunakan stempel jabatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 huruf a, yaitu
Walikota dan Wakil Walikota.
(2) Pejabat yang berhak menggunakan stempel Perangkat
Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 huruf b,
yaitu kepala Perangkat Daerah, kepala lembaga lainnya,
kepala UPT, kepala Sekolah atau pejabat yang diberi
wewenang.
Pasal 47
Perangkat Daerah Kota Pekanbaru yang berhak
menggunakan stempel Perangkat Daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 38 huruf b,meliputi:
a. sekretariat daerah;
b. seretariat dprd;
c. dinas/badan daerah;
d. lembaga teknis daerah;
33
e. kecamatan;
f. kelurahan;
g. UPT;
h. sekolah; dan
i. lembaga lainnya.
Pasal 48
Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta warna ungu
dan dibubuhkan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas.
Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel
Pasal 49
(1) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan
Walikota untuk naskah dinas dilakukan oleh unit
yangmembidangi urusan ketatausahaan pada sekretariat
daerah.
(2) Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel
Perangkat Daerah dilakukan oleh unit yang membidangi
urusan ketatausahaan pada setiap Perangkat Daerah.
(3) Unit yang membidangi urusan ketatausahaan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)
bertanggung jawab atas penggunaan stempel.
(4) Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditetapkan dengan
Keputusan kepala Perangkat Daerah.
Pasal 50
(1) Untuk pengamanan, stempel jabatan dan stempel
Perangkat Daerah menggunakan kode.
(2) Kode pengaman sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditentukan sendiri oleh :
a. Walikota untuk stempel jabatan; dan
b. Kepala Perangkat Daerah untuk stempel Perangkat
Daerah.
34
BAB VII
KOP NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 51
Jenis kop naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kota
Pekanbaru terdiri atas:
a. kop naskah dinas jabatan; dan
b. kop naskah dinas Perangkat Daerah.
Bagian Kedua
Bentuk dan Isi
Pasal 52
(1) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 51 huruf a, menggunakan:
a. lambang negara berwarna kuning emas dan sebutan
Walikota Pekanbaru ditempatkan di bagian tengah
atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum; dan
b. lambang negara berwarna kuning emas ditempatkan
di bagian tengah atas serta alamat, nomor telepon,
nomor faksimile, website, e-mail, dan kode pos
ditempatkan dibagian tengah bawah untuk naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat.
(2) Kop naskah dinas Perangkat Daerah memuat lambang
daerah berwarna hitam ditempatkan di bagian kiri atas,
sebutan Pemerintah Kota Pekanbaru, nama Perangkat
Daerah, alamat, nomor telepon, nomor faksimile,
website, e-mail dan kode pos.
(3) Kop naskah dinas Kecamatan memuat lambang daerah
berwarna hitam ditempatkan di bagian kiri atas dan
sebutan Pemerintah Kota Pekanbaru, nama kecamatan,
alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail,
dan kode pos.
35
(4) Kop naskah dinas Kelurahan memuat lambang daerah
sebutan Pemerintah Kota Pekanbaru, nama kecamatan,
nama kelurahan, alamat, nomor telepon, nomor
faksimile, website, e-mail, dan kode pos.
(5) Kop naskah dinas UPT memuat lambang daerah
Daerah, nama UPT, alamat, nomor telepon, nomor
(6) Kop naskah dinas sekolah memuat lambang daerah
Daerah, nama sekolah, alamat, nomor telepon, nomor
Bagian Ketiga
Penggunaan
Pasal 53
(1) Kop naskah dinas jabatan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 52 ayat (1), digunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani oleh Walikota atau Wakil Walikota.
(2) Kop naskah dinas Perangkat Daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 52 ayat (2), digunakan untuk
naskah dinas yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat
Daerah yang bersangkutan, lembaga lainnya atau
pejabat lain yang ditunjuk.
(3) Kop naskah dinas kecamatan sebagaimana dimaksu
ddalam Pasal 52 ayat (3), digunakan untuk naskah dinas
yang ditandatangani oleh camat yang bersangkutan atau
pejabat lain yang ditunjuk.
(4) Kop naskah dinas kelurahan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 52 ayat (4), digunakan untuk naskah dinas
yang ditandatangani oleh lurah yang bersangkutan atau
pejabat lain yang ditunjuk
36
(5) Kop naskah dinas UPT sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 52 ayat (5), digunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani oleh Kepala UPT.
(6) Kop Sekolah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 52 ayat
(6), digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani
oleh Kepala Sekolah.
BAB VIII
SAMPUL NASKAH DINAS
Bagian Kesatu
Jenis
Pasal 54
Jenis sampul naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kota
Pekanbaru, terdiri atas:
a. sampul naskah dinas jabatan; dan
b. sampul naskah dinas Perangkat Daerah.
Bagian Kedua
Bentuk, ukuran dan isi sampul naskah dinas
Pasal 55
Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas
Perangkat Daerah sebagaiamana dimaksud dalam Pasal 54
berbentuk empat persegi panjang.
Pasal 56
(1) Bentuk dan ukuran sampul naskah dinas sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 54, meliputi:
a. sampul kantong, dengan ukuran panjang 41 cm dan
lebar 30 cm;
b. sampul folio/map, dengan ukuran panjang 35 cm
dan lebar 25 cm;
c. sampul setengah folio, dengan ukuran panjang 28 cm
dan lebar 18 cm; dan
d. sampul seperempat folio, dengan ukuran panjang 28
cm dan lebar 14 cm.
37
(2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) menggunakan kertas casing
dengan warna :
a. putih untuk sampul naskah dinas jabatan
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 54 huruf a; dan
b. coklat untuk sampul naskah dinas Perangkat Daerah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 54 huruf b.
Pasal 57
(1) Sampul naskah dinas jabatan Walikota berisi lambang
negara berwarna kuning emas dan nama jabatan dan
nama alamat, nomor telepon, faksmile, e-mail, website
dan kode pos di bagian depan tengah atas.
(2) Sampul naskah dinas Perangkat Daerah berisi nama
pemerintah Kota Pekanbaru, nama Perangkat Daerah
yang bersangkutan, alamat, nomor telepon, facsimile, e-
mail, website, dan kode pos di bagian tengah atas.
(3) Sampul naskah dinas Kelurahan berisi nama pemerintah
Kota Pekanbaru, nama kecamatan, nama kelurahan,
alamat, nomor telepon, facsimile, e-mail, website, dan
kode pos di bagian tengah atas.
(4) Sampul naskah dinas UPT berisi nama pemerintah Kota
Pekanbaru, nama Perangkat Daerah, nama UPT yang
bersangkutan dan alamat, nomor telepon, facsimile, e-
mail, website, dan kode pos di bagian tengah atas.
(5) Sampul naskah dinas sekolah berisi nama pemerintah
Kota Pekanbaru, nama Perangkat Daerah, nama sekolah,
alamat, nomor telepon, facsimile, e-mail, website, dan
kode pos di bagian tengah atas.
38
BAB IX
PAPAN NAMA
Bagian Kesatu
Jenis Papan Nama
Pasal 58
Jenis papan nama di lingkungan pemerintah Kota Pekanbaru,
terdiri atas:
a. papan nama kantor walikota;
b. papan nama Perangkat Daerah;
c. papan nama UPT; dan
d. papan nama sekolah.
Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi
Pasal 59
Papan nama di lingkungan pemerintah Kota Pekanbaru
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58 berbentuk empat
persegi panjang.
Pasal 60
Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah Kota
Pekanbaru sebagaimana dimaksud dalam Pasal 59
disesuaikan dengan besar bangunan.
Pasal 61
(1) Papan nama Kantor Walikota sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 58 huruf a, memuat tulisan Kantor Walikota
Pekanbaru, alamat, nomor telepon dan kode pos.
(2) Papan nama Perangkat Daerah sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 58 huruf b, memuat tulisan Pemerintah
Kota Pekanbaru dan nama Perangkat Daerah, alamat,
nomor telepon dan kode pos.
39
(3) Papan nama UPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 58
huruf c, memuat tulisan Pemerintah Kota Pekanbaru,
nama Perangkat Daerah, nama UPT, alamat, nomor
telepon dan kode pos.
(4) Papan nama Sekolah sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 58 huruf d, memuat tulisan Pemerintah Kota
Pekanbaru, nama Perangkat Daerah, nama sekolah,
alamat, nomor telepon dan kode pos.
(5) Papan nama Perangkat Daerah untuk Kecamatan
memuat tulisan Pemerintah Kota Pekanbaru, nama
kecamatan, alamat, nomor telepon dan kode pos.
(6) Papan nama Perangkat Daerah untuk Kelurahan
memuat tulisan Pemerintah Kota Pekanbaru, nama
kecamatan, nama kelurahan, alamat, nomor telepon dan
kode pos.
Bagian Ketiga
Penempatan
Pasal 62
Papan nama kantor, Perangkat Daerah ditempatkan pada
tempat yang strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak
dan bentuk bangunannya.
Pasal 63
Bagi beberapa Perangkat Daerah yang berada di bawah satu
atap atau satu komplek, dibuat dalam satu papan nama yang
bertuliskan semua nama Perangkat Daerah.
BAB X
PERUBAHAN DAN PENCABUTAN
Pasal 64
(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana
dimaksud dalam bab ini dilakukan dengan bentuk dan
susunan naskah dinas yang sejenis.
40
(2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh
pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau pejabat di
atasnya.
BAB XI
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 65
Sekretaris Daerah melaksanakan pembinaan dan pengawasan
penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintah
Kota Pekanbaru.
BAB XII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 66
Bentuk dan susunan naskah dinas, pembubuhan paraf,
penempatan a.n., u.b., Plt., Plh., Pj., mekanisme surat masuk
dan surat keluar, bentuk, ukuran dan isi kop naskah dinas,
bentuk, ukuran dan isi stempel jabatan dan stempel instansi,
bentuk dan ukuran sampul naskah dinas, dan bentuk, bahan
dan isi papan nama, sebagaimana tercantum dalam lampiran
Peraturan Walikota ini.
Pasal 67
Dengan berlakunya Peraturan Walikota ini, maka Peraturan
Walikota Pekanbaru Nomor 207 Tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Pekanbaru
(Berita Daerah Kota Pekanbaru Tahun 2017 Nomor 207),
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.
41
Pasal 68
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal
diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

Pengundangan Peraturan Walikota ini dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Kota Pekanbaru.
Ditetapkan di Pekanbaru
pada tanggal 12 Agustus 2021
Pada tanggal 12 Agustus 2021
BERITA DAERAH KOTA PEKANBARU TAHUN 2021 NOMOR 112
42
LAMPIRAN : PERATURAN WALIKOTA PEKANBARU
NOMOR : 112 TAHUN 2021
TANGGAL : 12 AGUSTUS 2021
I. SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS

A. INSTRUKSI WALIKOTA
1) Pengertian
Instruksi Walikota adalah naskah dinas yang berisikan perintah
dari Walikota kepada bawahan untuk melaksanakan tugas-tugas
pemerintahan.
2) Susunan:
a. Judul terdiri dari:
1. tulisan : “INSTRUKSI WALIKOTA PEKANBARU”;
2. tulisan : “NOMOR …………. TAHUN……….”;
3. nama instruksi : “TENTANG ………………………….”;
b. Pembukaan Instruksi Walikota terdiri dari:
1. tulisan : “WALIKOTA PEKANBARU”
2. tulisan : Dalam rangka ..........................................
dengan ini menginstruksikan:
c. Isi Instruksi Walikota dirumuskan dalam diktum “Kepada”,
“Untuk”, “KESATU”, “KEDUA”, dst.
d. Bagian akhir Instruksi Walikota terdiri dari:
1. nama tempat ditetapkan;
2. tanggal, bulan dan tahun ditetapkan;
3. nama jabatan;
4. tanda tangan pejabat;
5. nama lengkap;
6. stempel jabatan;
7. tembusan (apabila diperlukan) diletakkan di sebelah kiri
penandatanganan.
3) Penandatanganan
Instruksi Walikota ditandatangani oleh Walikota, dibuat di atas
kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
jabatan Walikota dan lambang negara berwarna hitam.
4) Bentuk/model naskah dinas Instruksi Walikota, sebagaimana
contoh pada halaman berikut.
43
Contoh Instruksi Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
INSTRUKSI WALIKOTA PEKANBARU
NOMOR …… TAHUN ………
TENTANG
.............................................................
WALIKOTA PEKANBARU,
Dalam rangka ………………………………………………………………………………...

dengan ini menginstruksikan :
Kepada : 1.....................................................................................;
2. ....................................................................................;
3. ....................................................................................;
4. .....................................................................................
Untuk
KESATU : .......................................................................................
KEDUA : .......................................................................................
KETIGA : dan seterusnya.
Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal………………..
WALIKOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
44
B. SURAT EDARAN
1) Pengertian
Surat Edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu
yang dianggap penting dan mendesak.
2) Susunan :
a. Judul terdiri dari :
1. nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun;
2. pejabat/alamat yang dituju;
3. kata “SURAT EDARAN” ditempatkan di tengah lembar di
atas isi naskah dinas.
4. nomor; dan
5. tentang.
b. Isi Surat Edaran dituangkan/dirumuskan dalam bentuk
uraian;
c. Bagian akhir Surat Edaran terdiri atas :
1. nama jabatan;
3. nama, pangkat dan NIP bagi PNS;
4. stempel jabatan/instansi;
5. tembusan (apabila diperlukan).
3) Penandatanganan :
a. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil
Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas jabatan Walikota dan lambang
negara berwarna kuning emas;
b. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat
Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya
dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dan
menggunakan lambang daerah berwarna hitam.
4) Bentuk/model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana contoh
pada halaman berikut.
45
Contoh Surat Edaran yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
Pekanbaru, ………………..
Kepada
Yth. ........................................
........................................
di -
Pekanbaru
SURAT EDARAN
NOMOR ........./............/………../……...
TENTANG
...............................................................................
...............................................................................................................
.........................................................................................................................
........................................................................................
...............................................................................................................
.........................................................................................................................
........................................................................................
..…………………………..............................................................................
........................................................................................
WALIKOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
46
Contoh Surat Edaran yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama
Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
Kepada
Yth. ........................................
........................................
di -
Pekanbaru
SURAT EDARAN
NOMOR ........./............/………../……...
TENTANG
...............................................................................
...............................................................................................................
.........................................................................................................................
........................................................................................
...............................................................................................................
.........................................................................................................................
........................................................................................
..…………………………..............................................................................
........................................................................................
a.n. WALIKOTA PEKANBARU

Wakil Walikota,
NAMA LENGKAP
TTembusan :
Yth. 1. Sdr. Mmmmmmmmmm
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
47
Contoh Surat Edaran yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama
Walikota
PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jenderal Sudirman No.464 Telepon (0761) 31543-38765 Fax (0761) 43214
PEKANBARU - 28126
Kepada
Yth. ........................................
........................................
di -
Pekanbaru
SURAT EDARAN
NOMOR ........./............/………../……...
TENTANG
...............................................................................
...............................................................................................................
.........................................................................................................................
........................................................................................
...............................................................................................................
.........................................................................................................................
........................................................................................
..…………………………..............................................................................
........................................................................................

Sekretaris Daerah,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
48
Contoh Surat Edaran yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
Kepada
Yth. ........................................
........................................
di -
Pekanbaru
SURAT EDARAN
NOMOR .........................................................
TENTANG
...............................................................................
...............................................................................................................
.........................................................................................................................
........................................................................................
...............................................................................................................
.........................................................................................................................
........................................................................................
..…………………………..............................................................................
........................................................................................
SEKRETARIS DAERAH
KOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
49
Contoh Surat Edaran yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah atas
nama Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
Kepada
Yth. ........................................
........................................
di -
Pekanbaru
SURAT EDARAN
NOMOR .........................................................
TENTANG
...............................................................................
...............................................................................................................
.........................................................................................................................
........................................................................................
...............................................................................................................
.........................................................................................................................
........................................................................................
..…………………………..............................................................................
........................................................................................
a.n. SEKRETARIS DAERAH

KOTA PEKANBARU
Asisten …………..…….,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
C. SURAT BIASA
50
1) Pengertian
Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
2) Susunan :
a. Kepala Surat Biasa terdiri dari :
1. nama tempat dan tanggal, bulan dan tahun ditetapkan;
3. nomor;
4. sifat;
5. lampiran; dan
6. hal.
b. Isi Surat Biasa dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir Surat Biasa terdiri dari :
1. nama jabatan;
3. nama, pangkat dan NIP bagi PNS;
4. stempel jabatan/instansi; dan
3) Penandatanganan
a. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota
naskah dinas jabatan Walikota dan lambang negara berwarna
kuning emas;
b. Surat Biasa yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah
atas nama Walikota atau atas nama wewenang jabatannya dibuat
di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dan menggunakan
lambang daerah berwarna hitam.
4) Bentuk/model naskah dinas Surat Biasa, sebagaimana contoh
51
Contoh Surat Biasa yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
Pekanbaru, ..………………
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth. ….....................................
Sifat : …….……………….…...…….. ........................................
Lampiran : ..….…………………….…......
Hal : .......................................... di -
Pekanbaru
............................................................................................
.....................................................................................................
........................................................
............................................................................................
.....................................................................................................
........................................................
…………………………………………………………………………….
..……………………………………………...
WALIKOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
Pekanbaru - 28126
52
Contoh Surat Biasa yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama
Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth. ….....................................
Sifat : …….……………….…...…….. ........................................
Lampiran : ..….…………………….…......
Hal : .......................................... di -
Pekanbaru
..........................................................................................
...................................................................................................
............................................................
..........................................................................................
...................................................................................................
............................................................
…………………………………………………………………………..
……………………………………………………

Wakil Walikota,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2.Sdr. Mmmmmmmmmm.
53
Contoh Surat Biasa yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama
Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth. ….....................................
Sifat : …….……………….…...…….. ........................................
Lampiran : ..….…………………….…......
Hal : .......................................... di -
Pekanbaru
..........................................................................................
...................................................................................................
............................................................
..........................................................................................
...................................................................................................
............................................................
…………………………………………………………………………..
……………………………………………………

Sekretaris Daerah,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
54
Contoh Surat Biasa yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah atas
nama Walikota

PERANGKAT DAERAH
Jalan ……………. No. …. Telp. (0761) ……. Fax. (0761) ……..
PEKANBARU – (KODE POS)
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/……… Yth. ….....................................
Sifat : …….……………….…...…….. ........................................
Lampiran : ..….…………………….…......
Hal : .......................................... di -
Pekanbaru
.........................................................................................
..................................................................................................
..............................................................
.........................................................................................
..................................................................................................
..............................................................
…………………………………………………………………………..
……………………………………………………..
Sekretaris Daerah
u.b.
Kepala Perangkat Daerah,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
55
Contoh Surat Biasa yang ditandatangani oleh Wakil Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth. ........................................
Sifat : …….…………………...……… ........................................
Lampiran : ….……………………………...
Hal : .......................................... di -
Pekanbaru
..............................................................................................
.......................................................................................................
....................................................
..............................................................................................
.......................................................................................................
....................................................
…………………………………………………………………………..….
..…………………………………………..
WAKIL WALIKOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
56
Contoh Surat Biasa yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth. ........................................
Sifat : …….…………………...……… ........................................
Lampiran : ..….…………………………….
Hal : .......................................... di -
Pekanbaru
..............................................................................................
.......................................................................................................
....................................................
..............................................................................................
.......................................................................................................
....................................................
…………………………………………………………………………..….
.……………………………………………
SEKRETARIS DAERAH
KOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
57
Contoh Surat Biasa yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah atas

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth. ........................................
Sifat : …….…………………...……… ........................................
Lampiran : ..….…………………………….
Hal : .......................................... di -
Pekanbaru
..............................................................................................
.......................................................................................................
....................................................
..............................................................................................
.......................................................................................................
....................................................
…………………………………………………………………………..….
.……………………………………………

KOTA PEKANBARU
Asisten …………..…….,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
58
Contoh Surat Biasa yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah

PERANGKAT DAERAH
Jalan ……………. No. …. Telp. (0761) ……. Fax. (0761) ……..
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/……… Yth. ….....................................
Sifat : …….……………….…...…….. ........................................
Lampiran : ..….…………………….…......
Hal : .......................................... di -
Pekanbaru
.............................................................................................
.......................................................................................................
.....................................................
..............................................................................................
.......................................................................................................
....................................................
…………………………………………………………………………..….
.……………………………………………
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
59
D. SURAT KETERANGAN
1) Pengertian
Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan
tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau
menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
2) Susunan :
1. Kata “SURAT KETERANGAN” ditempatkan di bagian tengah
lebar naskah;
2. nomor surat.
b. Isi Surat Keterangan terdiri dari :
1. nama dan jabatan yang menerangkan;
2. nama/NIP, pangkat/golongan, umur, kebangsaan,
pekerjaan, alamat dan identitas yang diperlukan dari pihak
yang diterangkan; dan
3. maksud keterangan.
c. Bagian akhir Surat Keterangan terdiri atas :
1. nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditetapkan;
3. nama jabatan;
4. nama lengkap pejabat;
5. pangkat dan NIP bagi PNS;
3) Penandatanganan dan penggunaan kop naskah dinas
a. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil
b. Surat Keterangan yang ditandatangani oleh pimpinan
Perangkat Daerah atas nama Walikota atau atas nama
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah
yang bersangkutan dan menggunakan lambang daerah
berwarna hitam.
4) Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana
60
Contoh Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……/ …... /……/.........
Yang bertandatangan di bawah ini :
a. Nama : …………………………………………………………
b. Jabatan : …………………………………………………………
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/NIP : ……………...……/NIP………..…………………...
b. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………
c. Umur : …………………………………………………………
d. Kebangsaan : …………………………………………………………
e. Pekerjaan : …………………………………………………………
f. Alamat : …………………………………………………………
Maksud : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Pekanbaru, ....………………..
WALIKOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
61
Contoh Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama
Walikota.
WALIKOTA PEKANBARU
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……/ …... /……/.........
a. Nama : …………………………………………………………
b. Jabatan : …………………………………………………………
a. Nama/NIP : ……………...……/NIP………..…………………...
c. Umur : …………………………………………………………
d. Kebangsaan : …………………………………………………………
e. Pekerjaan : …………………………………………………………
f. Alamat : …………………………………………………………
Maksud : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Pekanbaru, .....………………….

Wakil Walikota,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
62
Contoh Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas
nama Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……/ …... /……/.........
a. Nama : …………………………………………………………
b. Jabatan : …………………………………………………………
a. Nama/NIP : ……………...……/NIP………..…………………...
c. Umur : …………………………………………………………
d. Kebangsaan : …………………………………………………………
e. Pekerjaan : …………………………………………………………
f. Alamat : …………………………………………………………
Maksud : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Pekanbaru, .....………………….

Sekretaris Daerah,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
63
Contoh Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah
atas nama Walikota

PERANGKAT DAERAH
Jalan ……………. No. …. Telp. (0761) ……. Fax. (0761) ……..
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……/ …... /……/.........
a. Nama : …………………………………………………………
b. Jabatan : …………………………………………………………
a. Nama/NIP : ……………...……/NIP………..…………………...
c. Umur : …………………………………………………………
d. Kebangsaan : …………………………………………………………
e. Pekerjaan : …………………………………………………………
f. Alamat : …………………………………………………………
Maksud : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Pekanbaru, .…..………………….

Sekretaris Daerah
u.b.
Kepala Perangkat Daerah…….,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
64
Contoh Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Wakil Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……/ …... /……/.........
a. Nama : …………………………………………………………
b. Jabatan : …………………………………………………………
a. Nama/NIP : ……………...……/NIP………..…………………...
c. Umur : …………………………………………………………
d. Kebangsaan : …………………………………………………………
e. Pekerjaan : …………………………………………………………
f. Alamat : …………………………………………………………
Maksud : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Pekanbaru, ....………………..
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
65
Contoh Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……/ …... /……/.........
a. Nama : …………………………………………………………
b. Jabatan : …………………………………………………………
a. Nama/NIP : ……………...……/NIP………..…………………...
c. Umur : …………………………………………………………
d. Kebangsaan : …………………………………………………………
e. Pekerjaan : …………………………………………………………
f. Alamat : …………………………………………………………
Maksud : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Pekanbaru, .....………………….
SEKRETARIS DAERAH
KOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
66
Contoh Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah
atas nama Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……/ …... /……/.........
a. Nama : …………………………………………………………
b. Jabatan : …………………………………………………………
a. Nama/NIP : ……………...……/NIP………..…………………...
c. Umur : …………………………………………………………
d. Kebangsaan : …………………………………………………………
e. Pekerjaan : …………………………………………………………
f. Alamat : …………………………………………………………
Maksud : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Pekanbaru, .....………………….

KOTA PEKANBARU
u.b.
Asisten …………………..,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
67
Contoh Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah

PERANGKAT DAERAH
Jalan ……………. No. …. Telp. (0761) ……. Fax. (0761) ……..
SURAT KETERANGAN
NOMOR ……/ …... /……/.........
c. Nama : …………………………………………………………
d. Jabatan : …………………………………………………………
g. Nama/NIP : ……………...……/NIP………..…………………...
h. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………
i. Umur : …………………………………………………………
j. Kebangsaan : …………………………………………………………
k. Pekerjaan : …………………………………………………………
l. Alamat : …………………………………………………………
Maksud : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Pekanbaru, .…..…………….
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
68
E. SURAT PERINTAH
1) Pengertian
Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu.
2) Susunan :
1. tulisan “SURAT PERINTAH” ditempatkan di bagian tengah
lembar isi naskah dinas; 2. nomor, tanggal dan tahun; dan
3. dasar.
b. Isi Surat Perintah dituangkan/dirumuskan dalam bentuk
uraian :
1. nama pejabat dan jabatan yang memberi perintah;
2. tulisan “Memerintahkan” diletakkan di tengah; dan
3. nama pejabat yang diberi perintah, jenis perintah khusus
yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
c. Bagian akhir Surat Perintah terdiri dari :
1. nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
2. nama jabatan;
4. nama lengkap pejabat berikut pangkat dan NIP bagi PNS;
a. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil
b. Surat Perintah yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat
Daerah atas nama Walikota atau atas nama wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan dan menggunakan lambang daerah berwarna
hitam.
4) Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah, sebagaimana contoh
69
Contoh Surat Perintah yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
SURAT PERINTAH
NOMOR ……. / ……../………/……..
a. Nama :
b. Jabatan :
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama :
b. Jabatan :
Untuk :
................................................................................................................
.........................................................................................................................
.....................................................................
................................................................................................................
.........................................................................................................................
.....................................................................
…………………………………………………………………………..…..……………..
……………………………………………………………
Pekanbaru,....…………………
WALIKOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
70
Contoh Surat Perintah yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama
Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
SURAT PERINTAH
NOMOR ……. / ……../………/……..
Nama :
Jabatan :
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama :
Jabatan :
Untuk :
................................................................................................................
.........................................................................................................................
.....................................................................
................................................................................................................
.........................................................................................................................
.....................................................................
…………………………………………………………………………..…..……………..
……………………………………………………………
Pekanbaru, ..…..………………

Wakil Walikota,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
71
Contoh Surat Perintah yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama
Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
SURAT PERINTAH
NOMOR ……. / ……../………/……..
Nama :
Jabatan :
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama :
Jabatan :
Untuk :
................................................................................................................
.........................................................................................................................
.....................................................................
................................................................................................................
.........................................................................................................................
.....................................................................
…………………………………………………………………………..…..……………..
……………………………………………………………

Sekretaris Daerah,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
72
Contoh Surat Perintah yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah
atas nama Walikota

PERANGKAT DAERAH
Jalan ……………. No. …. Telp. (0761) ……. Fax. (0761) ……..
SURAT PERINTAH
NOMOR ……. / ……../………/……..
Nama :
Jabatan :
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama :
Jabatan :
Untuk :
................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................
................................................................................................................
.........................................................................................................................
.....................................................................
…………………………………………………………………………..…..……………..
……………………………………………………………

Sekretaris Daerah
u.b.
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
73
Contoh Surat Perintah yang ditandatangani oleh Wakil Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
SURAT PERINTAH
NOMOR ……. / ……../………/……..
Nama :
Jabatan :
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama :
Jabatan :
Untuk :
................................................................................................................
.........................................................................................................................
.....................................................................
................................................................................................................
.........................................................................................................................
.....................................................................
…………………………………………………………………………..…..……………..
……………………………………………………………
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2.Sdr. Mmmmmmmmmm.
74
Contoh Surat Perintah yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
SURAT PERINTAH
NOMOR ……. / ……../………/……..
Nama :
Jabatan :
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama :
Jabatan :
Untuk :
................................................................................................................
.........................................................................................................................
.....................................................................
................................................................................................................
.........................................................................................................................
.....................................................................
…………………………………………………………………………..…..……………
……………………………………………………………
Pekanbaru, ..…..……………
SEKRETARIS DAERAH
KOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
75
Contoh Surat Perintah yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU – 28126
SURAT PERINTAH
NOMOR ……. / ……../………/……..
Nama :
Jabatan :
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama :
Jabatan :
Untuk :
................................................................................................................
.........................................................................................................................
.....................................................................
................................................................................................................
.........................................................................................................................
.....................................................................
…………………………………………………………………………..…..……………
……………………………………………………………
Pekanbaru, ..…..……………

KOTA PEKANBARU
Asisten …………….……….,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
76
Contoh Surat Perintah yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah

PERANGKAT DAERAH
Jalan ……………. No. …. Telp. (0761) ……. Fax. (0761) ……..
SURAT PERINTAH
NOMOR ……. / ……../………/……..
Nama :
Jabatan :
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama :
Jabatan :
Untuk :
................................................................................................................
.........................................................................................................................
.....................................................................
................................................................................................................
.........................................................................................................................
.....................................................................
…………………………………………………………………………..…..……………
……………………………………………………………
Pekanbaru, ….....……………..
Kepala Perangkat Daerah ..…….,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
77
F. SURAT IZIN
1) Pengertian
Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2) Susunan :
1. tulisan “SURAT IZIN WALIKOTA PEKANBARU”, atau “SURAT
IZIN KEPALA PERANGKAT DAERAH”, yang ditempatkan di
tengah lembar atas naskah dinas; 2. tulisan “NOMOR” dan
tahun; dan 3. tulisan “TENTANG”.
b. Isi Surat Izin terdiri dari :
1. dasar;
2. nama;
3. alamat; dan 4. untuk.
c. Bagian akhir Surat Izin terdiri atas :
2. nama jabatan;
3. tanda tangan;
4. nama lengkap pejabat;.
a. Surat Izin yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota
kuning emas;
b. Surat Izin yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah atas
nama Walikota atau atas nama wewenang jabatannya dibuat di
atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
Perangkat Daerah yang bersangkutan dan menggunakan lambang
daerah berwarna hitam.
4) Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana contoh pada
halaman berikut.
78
Contoh Surat Izin yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
SURAT IZIN WALIKOTA PEKANBARU

NOMOR ………/………./………/………
TENTANG
......................................................
...........................................................................
Dasar : a. …...........................................................................................;
b. ..............................................................................................;
...............................................................................................
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : ……..……………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………..
Untuk : ……………………………………………………………………………........
...……………………………………………………………………..…..........
Ditetapkan di....…………………
Pada tanggal …………………….
WALIKOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2.Sdr. Mmmmmmmmmm.
79
Contoh Surat Izin yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama
Walikota
WALIKOTA PEKANBARU

NOMOR ……………….………………
TENTANG
......................................................
...........................................................................
Dasar : 1. …...........................................................................................;
2. ..............................................................................................;
3. ...............................................................................................
MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama : ……..……………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………..
Untuk : ……………………………………………………………………………........
...……………………………………………………………………..…..........

Wakil Walikota,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2.Sdr. Mmmmmmmmmm.
80
Contoh Surat Izin yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama
Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126

NOMOR ………/………./………/………
TENTANG
......................................................
...........................................................................
Dasar : 1. …...........................................................................................;
2. ..............................................................................................;
3. ...............................................................................................
MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama : ……..……………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………..
Untuk : ……………………………………………………………………………........
...……………………………………………………………………….…........
Pekanbaru, ...………………..

Sekretaris Daerah,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
81
Contoh Surat Izin yang ditandatangani oleh Wakil Walikota
WALIKOTA PEKANBARU

NOMOR ………/………./………/………
TENTANG
......................................................
...........................................................................
Dasar : 1. …...........................................................................................;
2. ..............................................................................................;
3. ...............................................................................................
MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama : ……..……………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………..
Untuk : ……………………………………………………………………………........
...………………………………………………………………..……..…........
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2.Sdr. Mmmmmmmmmm.
82
Contoh Surat Izin yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126

NOMOR ………/………./………/………
TENTANG
......................................................
...........................................................................
Dasar : 1. …...........................................................................................;
2. ..............................................................................................;
3. ...............................................................................................
MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama : ……..……………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………..
Untuk : ……………………………………………………………………………........
...……………………………………………………………………..…..........
Pekanbaru, …...……………….
SEKRETARIS DAERAH
KOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
83
Contoh Surat Izin yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah

PERANGKAT DAERAH
Jalan ……………. No. …. Telp. (0761) ……. Fax. (0761) ……..

NOMOR ………/………./………/………
TENTANG
......................................................
...........................................................................
Dasar : 1. …...........................................................................................;
2. ..............................................................................................;
3. ...............................................................................................
MENGIZINKAN :
Kepada :
Nama : ……..……………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………..
Untuk : ……………………………………………………………………………........
...……………………………………………………………………..…..........
Kepala Perangkat Daerah………,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
84
G. NOTA KESEPAKATAN BERSAMA
1) Pengertian
Nota Kesepakatan Bersama adalah naskah dinas yang berisi suatu
kesepakatan bersama yang mengikat antara pihak-pihak tertentu untuk
melakukan tindakan/perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2) Lingkup Nota Kesepakatan Bersama antara lain mencakup :
a. Nota Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kota Pekanbaru
dengan Pemerintah Daerah lain atau Pemerintah;
b. Nota Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kota Pekanbaru
dengan dunia usaha;
c. Nota Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kota Pekanbaru
dengan masyarakat; dan
d. Nota Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kota Pekanbaru
dengan pihak lain sesuai kebutuhan.
3) Kesepakatan Bersama antar Pemerintah di dalam Negeri menggunakan
lambang negara.
4) Susunan :
1. tulisan “NOTA KESEPAKATAN BERSAMA” yang ditempatkan di
tengah lembar atas naskah dinas;
2. NOMOR dan TAHUN;
3. tulisan “TENTANG”; dan
4. judul Nota Kesepakatan Bersama.
b. Isi Nota Kesepakatan Bersama dituangkan/dirumuskan dalam
bentuk uraian terdiri dari :
1. hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
2. nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihakpihak
yang terlibat dalam Nota Kesepakatan Bersama;
3. hal-hal yang disepakati dalam Nota Kesepakatan Bersama
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasalpasal
dan tidak boleh bertentangan dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
c. Bagian akhir Nota Kesepakatan Bersama terdiri dari :
1. tulisan “Pihak ke ……”;
2. nama jabatan pihak-pihak yang membuat Nota Kesepakatan
Bersama;
85
3. tanda tangan pihak-pihak yang membuat Nota Kesepakatan
Bersama;
4. nama lengkap pihak-pihak penandatangan di atas materai; 5.
pangkat dan NIP bagi PNS; dan
6. stempel jabatan/instansi.
a. Nota Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kota Pekanbaru dengan
Pemerintah Daerah lain atau Pemerintah dalam Negeri yang
ditandatangani oleh Walikota, dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan menggunakan kop lambang negara berwarna kuning emas;
b. Nota Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kota Pekanbaru dengan
swasta, masyarakat dan Pemerintah luar Negeri, yang ditandatangani
oleh Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, tanpa menggunakan
kop lambang negara;
c. Nota Kesepakatan Bersama yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat
Daerah atas nama kepala daerah atau atas wewenang jabatannya
dibuat di atas kertas ukuran folio tanpa menggunakan kop naskah
dinas Perangkat Daerah.
6) Bentuk/model naskah dinas Nota Kesepakatan Bersama, sebagaimana
86
Contoh Nota Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kota Pekanbaru
dengan Pemerintah Daerah lain atau Pemerintah
NOTA KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
DENGAN
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ..............
TENTANG
.....................................................................................................
NOMOR ……../………./………../........
NOMOR ……../………./………../........
Pada hari ini, .............. tanggal ...... bulan ....... tahun ........... (...-...-......),
kami yang bertandatangan di bawah ini:
1. ………. (nama pejabat), ….… dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Pemerintah Kota Pekanbaru, yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU;
2. ………. (nama pejabat), ….… dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama ......................................., yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, yang selanjutnya dapat disebut PARA
PIHAK setuju dan sepakat mengadakan kesepakatan dengan syarat-syarat
dan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
.......................................................................................................................
Pasal 2
.......................................................................................................................
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

BUPATI/WALIKOTA …………..…., WALIKOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
87
Contoh Nota Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kota Pekanbaru
dengan selain Pemerintah di dalam Negeri
NOTA KESEPAKATAN BERSAMA

ANTARA
DENGAN
………………..............
TENTANG
.....................................................................................................
NOMOR ……../………./………../.......
NOMOR ……../………./………../.......
Pada hari ini, ................ tanggal ...... bulan ...... tahun .......... (...-...-......),
kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. ……………….. (nama pejabat), ……… dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Pemerintah Kota Pekanbaru, yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU;
2. ……………….. (nama pejabat), ……… dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama ....................................., yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.
PIHAK setuju dan sepakat mengadakan kesepakatan dengan syarat-syarat
dan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
.......................................................................................................................
Pasal 2
.......................................................................................................................

………..…………..…., WALIKOTA PEKANBARU,
88
Contoh Nota Kesepakatan Bersama antara Pemerintah Kota Pekanbaru dengan
Pemerintah Daerah di luar Negeri
NOTA KESEPAKATAN
ANTARA
REPUBLIK INDONESIA
DAN
PEMERINTAH ……………………….
REPUBLIK ……………..
Pemerintah Kota Pekanbaru, Republik Indonesia dan

Pemerintah …………… ………………, Republik ………………, yang dalam hal ini
disebut sebagai “Para Pihak”.
Berkeinginan untuk meningkatkan hubungan baik dan kerjasama

antara masyarakat kedua belah pihak :
Mengakui pentingnya prinsip kesetaraan dan saling menguntungkan.
Merujuk kepada Nota Kesepahaman antara Pemerintah Kota

Pekanbaru, Republik Indonesia dan Pemerintah …………… …………….,
Republik ….................., dalam upaya untuk meningkatkan kerjasama, yang
ditandatangani di Kota ………….., tanggal ….. bulan ……….. tahun ……....
Sesuai dengan hukum, peraturan dan prosedur administratif yang

berlaku pada Negara masing-masing.
Telah mencapai kesepakatan sebagai berikut:
ARTIKEL 1
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP KERJASAMA
Para pihak akan membentuk sebuah kerjasama Kota ................ untuk

meningkatkan dan memperluas kerjasama yang efektif dan saling
menguntungkan bagi pengembangan kedua kota, dalam batas kemampuan
keuangan dan teknis yang dimiliki, pada bidang-bidang sebagai berikut :
1. ……………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………..
89
ARTIKEL 2
PEMBIAYAAN
Segala kegiatan yang mengacu kepada Nota Kesepakatan ini bergantung

kepada ketersediaan dana dan personal Para Pihak, serta sumber lain yang
tersedia, yang disepakati oleh Para Pihak.
ARTIKEL 3
PENGATURAN TEKNIS
Untuk memfasilitasi pelaksanaan dari Nota Kesepakatan ini, Para Pihak

dapat membuat pengaturan program, proyek atau rencana tindak yang
tercakup dalam keseluruhan dari Nota Kesepakatan ini, yang meliputi
bidang-bidang sebagaimana tersebut didalam artikel 1.
ARTIKEL 4
KELOMPOK KERJA
1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
ARTIKEL 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan yang timbul dalam penafsiran atau pelaksanaan Nota

Kesepakatan ini, akan diselesaikan secara damai melalui konsultasi
negosiasi antara Para Pihak.
ARTIKEL 6
PERUBAHAN
Nota Kesepakatan ini dapat diubah atau diperbaiki. Masing-masing pihak

dapat meminta perbaikan atau perubahan. Segala bentuk perubahan
ataupun perbaikan yang disepakati kedua belah pihak harus merupakan
bagian integral dari Nota Kesepakatan ini. Perbaikan atau perubahan
tersebut diberlakukan pada tanggal yang telah ditentukan oleh Para Pihak.
ARTIKEL 7
PEMBERLAKUAN, MASA BERLAKU DAN PENGAKHIRAN
1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
DENGAN DISAKSIKAN OLEH, pihak-pihak di bawah ini, sebagaimana telah

disahkan oleh Pemerintah Daerah masing-masing, telah menandatangani
Nota Kesepakatan ini.
WALIKOTA PEKANBARU GUBERNUR/WALIKOTA …...............

REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK ......................................

90
H. SURAT PERJANJIAN
1) Pengertian
Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan
bersama antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.
2) Lingkup Perjanjian antara lain mencakup :
a. Perjanjian kerjasama antara Pemerintah Kota Pekanbaru
dengan
Pemerintah Daerah lain atau Pemerintah;
b. Perjanjian kerjasama Pemerintah Kota Pekanbaru dengan dunia
usaha;
c. Perjanjian Pemerintah Kota Pekanbaru dengan Masyarakat; dan
d. Perjanjian perikatan lainnya.
3) Kerjasama antar Pemerintah di dalam Negeri menggunakan
lambang negara.
4) Susunan :
1. tulisan “SURAT PERJANJIAN” yang ditempatkan di tengah
lembar atas naskah dinas;
2. NOMOR dan TAHUN;
3. tulisan “TENTANG”; dan 4. judul Surat Perjanjian.
b. Isi Surat Perjanjian dituangkan/dirumuskan dalam bentuk
uraian terdiri dari :
1. hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat pembuatan;
2. nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat
pihakpihak yang terlibat dalam perjanjian;
3. Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan,
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi dalam pasal-
pasal dan dikemukakan yang menyangkut hak dan
kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku;
4. sanksi hukum; dan
5. penyelesaian perselisihan.
c. Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri dari :
1. tulisan “Pihak ke ……”;
2. nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
91
3. tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
4. nama lengkap pihak-pihak penandatangan di atas meterai;
5. pangkat dan NIP bagi PNS; dan
a. Surat Perjanjian antara Pemerintah Kota Pekanbaru dengan
Pemerintah Daerah lain atau Pemerintah dalam Negeri yang
ditandatangani oleh Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas jabatan Walikota dan
lambang negara berwarna kuning emas;
b. Surat Perjanjian antara Pemerintah Kota Pekanbaru dengan
swasta, masyarakat dan Pemerintah luar Negeri, yang
ditandatangani oleh Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio,
tanpa menggunakan kop;
c. Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat
Daerah atas nama Walikota atau atas wewenang jabatannya
dibuat di atas kertas ukuran folio tanpa menggunakan kop.
6) Bentuk/model naskah dinas Surat Perjanjian, sebagaimana contoh
92
Contoh Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Walikota
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ……../………./………../…….
NOMOR ……../………./………../…….
TENTANG
.............................................................
...............................................................
Pada hari ini, ............... tanggal ..... bulan ........ tahun .......... (...-...-........),
1. …………. (nama pejabat), …… dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Pemerintah Kota Pekanbaru, yang selanjutnya disebut PIHAK
KESATU;
2. ............... (nama pejabat), …… dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama …………………, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK setuju dan sepakat mengadakan perjanjian dengan syarat-syarat dan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
..............................................................................................................
.......................................................................................................................
Pasal 2
..............................................................................................................
.......................................................................................................................

…………………………….., WALIKOTA PEKANBARU,
Saksi-saksi :
1. .................(tanda tangan)
2. .................(tanda tangan)
3. Dst.
93
Contoh Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ……../………./………../…….
NOMOR ……../………./………../…….
TENTANG
.............................................................
...............................................................
Pada hari ini, ................ tanggal ..... bulan ........ tahun ........... (...-...-........),
1. …………………. (nama pejabat), ……… dalam hal ini bertindak untuk dan
KESATU;
2. ..……….………. (nama pejabat), ……… dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama ..........................., yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Pasal 1
..............................................................................................................
.......................................................................................................................
Pasal 2
..............................................................................................................
.......................................................................................................................

…………………………….., SEKRETARIS DAERAH
KOTA PEKANBARU,
Saksi-saksi :
1. .................(tanda tangan)
2. .................(tanda tangan)
3. dst
94
Contoh Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas
nama Walikota
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ……../………./………../…….
NOMOR ……../………./………../…….
TENTANG
.............................................................
...............................................................
Pada hari ini, ................. tanggal ..... bulan ........ tahun .......... (...-...-........),
KESATU;
2. ..…………….…. (nama pejabat), ……… dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama ..........................., yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Pasal 1
..............................................................................................................
.......................................................................................................................
Pasal 2
..............................................................................................................
.......................................................................................................................

BUPATI/WALIKOTA ……………….., a.n. WALIKOTA PEKANBARU
Sekretaris Daerah,
Saksi-saksi :
1. .................(tanda tangan)
2. .................(tanda tangan)
3. dst
95
Contoh Surat Perjanjian yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah
SURAT PERJANJIAN
NOMOR
……../………./………../…….
NOMOR ……../………./………../…….
TENTANG
.............................................................
...............................................................
Pada hari ini, ................. tanggal ..... bulan ........ tahun .......... (...-...-........),
KESATU;
2. ..…………….…. (nama pejabat), ……… dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama ........................, yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Pasal 1
..............................................................................................................
.......................................................................................................................
Pasal 2
..............................................................................................................
.......................................................................................................................

NAMA JABATAN YANG KEPALA PERANGKAT DAERAH .…..,
MELAKUKAN PERJANJIAN,

Pangkat
NIP
Saksi-saksi :
1. .................(tanda tangan)
2. .................(tanda tangan)
3. dst
96
I. SURAT PERINTAH TUGAS
1) Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan
kepada bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan tugas dan fungsinya.
2) Susunan :
1. tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS”; 2. nomor surat.
b. Isi Surat Perintah Tugas terdiri dari :
1. memuat dasar dan pertimbangan penugasan;
2. tulisan “MENUGASKAN” diletakkan di tengah;
3. tulisan “Kepada” diletakkan di bawah tulisan MENUGASKAN
pada sebelah kiri;
4. nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan yang diberi tugas;
5. tulisan “Untuk” diletakkan di bawah nama dan jabatan pada
sebelah kiri;
6. Jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan
tugas.
c. Bagian akhir Surat Perintah Tugas terdiri dari :
2. nama jabatan;
3. tanda tangan pejabat yang memberi tugas;
4. nama lengkap pejabat;
3) Penandatanganan
a. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil
Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah dinas jabatan Walikota dan lambang negara berwarna
kuning emas;
97
b. Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat
Daerah atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah
yang bersangkutan dan menggunakan lambang daerah berwarna
hitam.
4) Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas, sebagaimana
98
Contoh Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR ……./……../........../...........
Dasar : .....................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Gol. :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/Gol. :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. ..............................................................................................;
2. ..............................................................................................;
3. ..............................................................................................;
Pekanbaru, ..…………..
WALIKOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
99
Contoh Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas
nama Walikota
WALIKOTA PEKANBARU

NOMOR ……./……../........../...........
Dasar : .....................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Gol. :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/Gol. :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1................................................................................................;
2. ..............................................................................................;
3. ..............................................................................................;

Wakil Walikota,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
100
Contoh Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas
nama Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126

NOMOR ……./……../........../...........
Dasar : .....................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Gol. :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/Gol. :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. ..........................................................................................;
2. .............................................................................................;
3. ..........................................................................................;

Sekretaris Daerah,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
Yth. 1. Sdr. Mmmmmmmm
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
101
Contoh Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Wakil Walikota
WALIKOTA PEKANBARU

NOMOR ……./……../........../...........
Dasar : .....................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Gol. :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/Gol. :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. ........................................................................................;
2. ...........................................................................................;
3. ........................................................................................;
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
102
Contoh Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126

NOMOR ……./……../........../...........
Dasar : .....................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Gol. :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/Gol. :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1.
...............................................................................................;
2. .............................................................................................;
3. ..........................................................................................;
SEKRETARIS DAERAH
KOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
103
Contoh Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris
Daerah atas nama Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126

NOMOR ……./……../........../...........
Dasar : .....................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Gol. :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/Gol. :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. ..........................................................................................;
2. .............................................................................................;
3. ..........................................................................................;
Pekanbaru, …...…..…………….

KOTA PEKANBARU
Asisten …………………….,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
104
Contoh Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat
Daerah

PERANGKAT DAERAH
Jalan ……………. No. …. Telp. (0761) ……. Fax. (0761) ……..

NOMOR ……./……../........../...........
Dasar : .....................................................................................................
......................................................................................................
......................................................................................................
MENUGASKAN :
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/Gol. :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/Gol. :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1. ..........................................................................................;
2. ..........................................................................................;
3. ..........................................................................................;
Kepala Perangkat Daerah………,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
105
J. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1) Pengertian
Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk
melaksanakan perjalanan dinas.
2) Susunan :
a. Judul, terdiri dari :
1. Tulisan “SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS”
ditempatkan di tengah lembar isi naskah dinas;
2. Tulisan “NOMOR” ditempatkan di bawah tulisan “SPPD”.
b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri dari :
1. nama jabatan yang memberikan perintah;
2. nama dan NIP Pejabat/Pegawai yang diberi perintah;
3. jabatan/pangkat dan golongan pegawai yang diberi
perintah;
4. nama tempat perjalanan dinas dilakukan;
5. Transportasi yang digunakan;
6. lama perjalanan dinas;
7. maksud perjalanan dinas; dan
8. perhitungan biaya perjalanan dinas.
c. Bagian akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas :
1. Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang
diberi perintah perjalanan dinas dari pejabat yang
didatangi;
2. nama tempat dan tanggal, bulan serta tahun;
3. nama jabatan pemberi perintah;
4. tanda tangan pejabat serta nama lengkap, pangkat dan NIP
(bila Pegawai Negeri Sipil) pemberi perintah; dan
3) Penandatanganan
a. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh
Walikota/Wakil Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas jabatan Walikota dan
lambang negara berwarna kuning emas;
b. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh
Sekretaris Daerah atas nama Walikota dibuat di atas kertas
106
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
Sekretariat
Daerah dan menggunakan lambang daerah berwarna hitam;
c. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh
Kepala Perangkat Daerah selaku penanggung jawab anggaran
atau atas wewenang jabatannya di buat di atas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat
Daerah yang bersangkutan dan menggunakan lambang daerah
berwarna hitam.
4) Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas,
sebagaimana tertera pada halaman berikut.
107
Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : ………………………………………………….

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah : ………………………………………………….
mengadakan perjalanan …………………………………………...........
3. a. Jabatan : ………………………………………………....
b. Pangkat/Golongan : ………………………………………………....
4. Perjalanan dinas yang diperintahkan : Dari : ………….

Ke : ………….
5. Transportasi yang digunakan : Darat/Laut/Udara
6. Perjalanan dinas direncanakan : .... (......) hari

Dari Tanggal : .......................................
s/d Tanggal : .......................................
7. Maksud mengadakan perjalanan : ………………………………………………....

8. Perhitungan biaya perjalanan : Atas beban : ….………………………..
Kode Rekening : …………………………...
Kegiatan : ...................................
9. Keterangan : ............................................................
Pekanbaru, .....……………
WALIKOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
108
Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Wakil
Walikota atas nama Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

(SPPD)

3. a. Jabatan : ………………………………………………....

Ke : ………….

Dari Tanggal : .......................................
s/d Tanggal : .......................................
7. Maksud perjalanan dinas : ………………………………………………....

8. Perhitungan biaya perjalanan dinas : Atas beban : ….………………………..
Kegiatan : ...................................
9. Keterangan : ............................................................
Pekanbaru, ....…..……..……..

Wakil Walikota,
NAMA LENGKAP
109
Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris
Daerah atas nama Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

(SPPD)

3. a. Jabatan : ………………………………………………....

Ke : ………….

Dari Tanggal : .......................................
s/d Tanggal : .......................................

Kegiatan : ...................................
9. Keterangan : ............................................................
Pekanbaru, ….....………….....

Sekretaris Daerah,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
110
Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris
Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

(SPPD)

3. a. Jabatan : ………………………………………………....

Ke : ………….

Dari Tanggal : .......................................
s/d Tanggal : .......................................

Kegiatan : ...................................
9. Keterangan : ............................................................
Pekanbaru, …...…………
SEKRETARIS DAERAH
KOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
111
Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Asisten
Sekretaris Daerah atas nama Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

(SPPD)

3. a. Jabatan : ………………………………………………....

Ke : ………….

Dari Tanggal : .......................................
s/d Tanggal : .......................................

Kegiatan : ...................................
9. Keterangan : ............................................................
Pekanbaru, …....…………….

KOTA PEKANBARU
Asisten ……..……,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
112
Contoh Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Kepala
Perangkat Daerah

PERANGKAT DAERAH
Jalan ……………. No. …. Telp. (0761) ……. Fax. (0761) ……..
Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor :

(SPPD)

3. a. Jabatan : ………………………………………………....

Ke : ………….

Dari Tanggal : .......................................
s/d Tanggal : .......................................

Kegiatan : ...................................
9. Keterangan : ............................................................
Pekanbaru, …......……......
Kepala Perangkat Daerah .….,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
113
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH
Tempat Berangkat Kembali

kedudukan
pegawai yang
Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
diberi perintah
II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI
Tempat Berangkat Kembali

kedudukan
pegawai yang
diberi perintah Tanggal Tanda tangan Tanggal Tanda tangan
1.
2.
3.
4.
114
K. SURAT KUASA
1) Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
2) Susunan :
1. Tulisan “SURAT KUASA” ditempatkan di tengah lembar naskah
dinas.
2. Tulisan “NOMOR” surat kuasa ditempatkan di bawah tulisan
“Surat Kuasa”;
b. Isi Surat Kuasa terdiri dari :
a) nama pejabat, pangkat, NIP bagi PNS dan jabatan yang
memberi kuasa;
b) tulisan “MEMBERI KUASA”;
c) tulisan “KEPADA”;
d) nama pejabat yang diberi kuasa;
e) nama jabatan yang diberi kuasa, pangkat dan NIP bagi PNS;
dan
f) tulisan “UNTUK”.
c. Bagian akhir Surat Kuasa terdiri atas :
1. nama tempat, tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
2. nama jabatan memberi kuasa;
3. tanda tangan pejabat memberi kuasa;
4. nama lengkap, pangkat dan NIP bagi PNS;
6. nama jabatan yang diberi kuasa;
7. tanda tangan pejabat yang diberi kuasa; dan
8. nama lengkap, pangkat dan NIP yang diberi kuasa.
a. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota
kuning emas;
115
b. Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah
atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio,
dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah yang
bersangkutan dan menggunakan lambang daerah berwarna hitam.
4) Bentuk/model naskah dinas Surat Kuasa, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
116
Contoh Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
SURAT KUASA
NOMOR …….../…….…/………./............
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : ………………………………………………………………………….………
b. Jabatan : ………………………………………...…………………………….………….
MEMBERI KUASA :
KEPADA :
a. Nama : ……………………………………………………………………...…...
b. Jabatan : ………………………………………………………………..………....
c. NIP : …………………………………………………………………..……….
UNTUK : …………………………………….………………...……………..……
…………………………………………………………………..……….
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
……..…………………….., WALIKOTA PEKANBARU,

Pangkat
NIP
117
Contoh Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jenderal Sudirman No. 464 Kecamatan Sukajadi
PEKANBARU
SURAT KUASA
NOMOR …….../…….…/………./............
a. Nama : ………………………………………………………………………...….…….
b. Jabatan : ………………………………………...…………………………….………….
MEMBERI KUASA :
KEPADA :
a. Nama : ……………………………………………………………..………...….
b. Jabatan : ………………………………………………………………..………....
c. NIP : …………………………………………………………………..……….
UNTUK : …………………………………….………………...……………..……
…………………………………………………………………..……….

mestinya.
…………………………….., SEKRETARIS DAERAH

KOTA PEKANBARU,

Pangkat Pangkat
NIP NIP
118
Contoh Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah

PERANGKAT DAERAH
Jalan ……………. No. …. Telp. (0761) ……. Fax. (0761) ……..
SURAT KUASA
NOMOR …….../…….…/………./............
a. Nama : ………………………………………………………………………………….
b. Jabatan : ………………………………………...…………………………….………….
MEMBERI KUASA :
KEPADA :
a. Nama : ……………………………………………………………………..…....
b. Jabatan : ………………………………………………………………...………...
c. NIP : …………………………………………………………………...…..….
UNTUK : …………………………………….………………...……………..……
…………………………………………………………………..……….

mestinya.
…………………………….., Kepala Perangkat Daerah ………,

Pangkat Pangkat
NIP NIP
119
L. SURAT UNDANGAN
1) Pengertian
Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat
tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
2) Susunan :
1. nama tempat dan tanggal, bulan serta tahun ditempatkan di
kanan atas;
2. alamat yang ditujukan;
3. Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal diketik ke bawah.
b. Isi Surat Undangan terdiri atas :
1. maksud dan tujuan;
2. hari, tanggal dan pukul penyelenggaraan;
3. tempat diselenggarakan;
4. acara;
5. pimpinan acara/rapat; 6. tulisan penutup.
c. Bagian akhir Surat Undangan terdiri dari :
1. nama jabatan;
3. nama lengkap pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
5. tembusan (apabila perlu); dan 6. catatan yang dianggap perlu.
a. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil
Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah dinas jabatan Walikota dan lambang negara berwarna
kuning emas;
b. Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat
Daerah atas nama Walikota atau atas nama wewenang jabatannya
naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dan lambang
daerah berwarna hitam.
4) Bentuk/model naskah dinas Surat Undangan, sebagaimana tertera
120
Contoh Surat Undangan yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth. ........................................
Sifat : Segera ........................................
Lampiran : ….……………………………...
Hal : Undangan di -
Pekanbaru
……………………………………………………………………………
……………………………………… :
Hari/Tanggal : …………….……………………………
Pukul : ………………………………………….
Tempat : ………………………………………….
Acara : ………………………………………….
………………………………………….
Demikian atas perhatian dan kehadiran Saudara

disampaikan terima kasih.
WALIKOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2.Sdr. Mmmmmmmmmm.
121
Lampiran Surat Undangan
Tanggal :
Nomor :
DAFTAR UNDANGAN
1. ……………………………………………………………………..……….. ;
2. ……………………………………………………………………..……….. ;
3. ……………………………………………………………………..……….. ;
4. ……………………………………………………………………..……….. ;
5. ……………………………………………………………………..……….. ;
6. ……………………………………………………………………..……….. ;
7. ……………………………………………………………………..……….. ;
8. ……………………………………………………………………..……….. ;
9. ……………………………………………………………………..……….. ;
10. ……………………………………………………………………..……….. ;
11. ……………………………………………………………………..……….. ;
12. ……………………………………………………………………..……….. ;
13. ……………………………………………………………………..……….. ;
14. ……………………………………………………………………..……….. ;
15. ……………………………………………………………………..……….. ;
16. ……………………………………………………………………..……….. ;
17. ……………………………………………………………………..………..
WALIKOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
122
Contoh Surat Undangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas
nama Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth. ........................................
Sifat : Segera ........................................
Lampiran : ….……………………………...
Hal : Undangan di -
Pekanbaru
……………………………………………………………………………
……………………………………… :
Hari/Tanggal : …………….……………………………
Pukul : ………………………………………….
Tempat : ………………………………………….
Acara : ………………………………………….
………………………………………….


Sekretaris Daerah,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
123
Tanggal :
Nomor :
DAFTAR UNDANGAN
1. ……………………………………………………………………..……….. ;
2. ……………………………………………………………………..……….. ;
3. ……………………………………………………………………..……….. ;
4. ……………………………………………………………………..……….. ;
5. ……………………………………………………………………..……….. ;
6. ……………………………………………………………………..……….. ;
7. ……………………………………………………………………..……….. ;
8. ……………………………………………………………………..……….. ;
9. ……………………………………………………………………..……….. ;
10. ……………………………………………………………………..……….. ;
11. ……………………………………………………………………..……….. ;
12. ……………………………………………………………………..……….. ;
13. ……………………………………………………………………..……….. ;
14. ……………………………………………………………………..……….. ;
15. ……………………………………………………………………..……….. ;
16. ……………………………………………………………………..……….. ;
17. ……………………………………………………………………..………..

Sekretaris Daerah,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
124
Contoh Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah
atas nama Walikota

PERANGKAT DAERAH
Jalan ……………. No. …. Telp. (0761) ……. Fax. (0761) ……..
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth. ........................................
Sifat : Segera ........................................
Lampiran : ….……………………………...
Hal : Undangan di -
Pekanbaru
……………………………………………………………………………
……………………………………… :
Hari/Tanggal : …………….……………………………
Pukul : ………………………………………….
Tempat : ………………………………………….
Acara : ………………………………………….
………………………………………….


Sekretaris Daerah
u.b.
Kepala Perangkat Daerah....,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2.Sdr. Mmmmmmmmmm.
125
Tanggal :
Nomor :
DAFTAR UNDANGAN
1. ……………………………………………………………………..……….. ;
2. ……………………………………………………………………..……….. ;
3. ……………………………………………………………………..……….. ;
4. ……………………………………………………………………..……….. ;
5. ……………………………………………………………………..……….. ;
6. ……………………………………………………………………..……….. ;
7. ……………………………………………………………………..……….. ;
8. ……………………………………………………………………..……….. ;
9. ……………………………………………………………………..……….. ;
10. ……………………………………………………………………..……….. ;
11. ……………………………………………………………………..……….. ;
12. ……………………………………………………………………..……….. ;
13. ……………………………………………………………………..……….. ;
14. ……………………………………………………………………..……….. ;
15. ……………………………………………………………………..……….. ;
16. ……………………………………………………………………..……….. ;
17. ……………………………………………………………………..…………

Sekretaris Daerah
u.b.
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
126
Surat Undangan yang ditandatangani oleh Wakil Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth. ........................................
Sifat : Segera ........................................
Lampiran : ….……………………………...
Hal : Undangan di -
Pekanbaru
…………………………………………………………………………
………………………………………… :
Hari/Tanggal : …………….……………………………
Pukul : ………………………………………….
Tempat : ………………………………………….
Acara : ………………………………………….
………………………………………….

NAMA LENGKAP
Tembusan :
2.Sdr. Mmmmmmmmmm.
127
Tanggal :
Nomor :
DAFTAR UNDANGAN
1. ……………………………………………………………………..……….. ;
2. ……………………………………………………………………..……….. ;
3. ……………………………………………………………………..……….. ;
4. ……………………………………………………………………..……….. ;
5. ……………………………………………………………………..……….. ;
6. ……………………………………………………………………..……….. ;
7. ……………………………………………………………………..……….. ;
8. ……………………………………………………………………..……….. ;
9. ……………………………………………………………………..……….. ;
10. ……………………………………………………………………..……….. ;
11. ……………………………………………………………………..……….. ;
12. ……………………………………………………………………..……….. ;
13. ……………………………………………………………………..……….. ;
14. ……………………………………………………………………..……….. ;
15. ……………………………………………………………………..……….. ;
16. ……………………………………………………………………..……….. ;
17. ……………………………………………………………………..………..
NAMA LENGKAP
128
Contoh Surat Undangan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth. ........................................
Sifat : Segera ........................................
Lampiran : ….……………………………...
Hal : Undangan di -
Pekanbaru
…………………………………………………………………………
………………………………………… :
Hari/Tanggal : …………….……………………………
Pukul : ………………………………………….
Tempat : ………………………………………….
Acara : ………………………………………….
………………………………………….

SEKRETARIS DAERAH
KOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
129
Tanggal :
Nomor :
DAFTAR UNDANGAN
1. ……………………………………………………………………..……….. ;
2. ……………………………………………………………………..……….. ;
3. ……………………………………………………………………..……….. ;
4. ……………………………………………………………………..……….. ;
5. ……………………………………………………………………..……….. ;
6. ……………………………………………………………………..……….. ;
7. ……………………………………………………………………..……….. ;
8. ……………………………………………………………………..……….. ;
9. ……………………………………………………………………..……….. ;
10. ……………………………………………………………………..……….. ;
11. ……………………………………………………………………..……….. ;
12. ……………………………………………………………………..……….. ;
13. ……………………………………………………………………..……….. ;
14. ……………………………………………………………………..……….. ;
15. ……………………………………………………………………..……….. ;
16. ……………………………………………………………………..……….. ;
17. ……………………………………………………………………..………..
SEKRETARIS DAERAH
KOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
130
Contoh Surat Undangan yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth. ........................................
Sifat : Segera ........................................
Lampiran : ….……………………………...
Hal : Undangan di -
Pekanbaru
…………………………………………………………………………
………………………………………… :
Hari/Tanggal : …………….……………………………
Pukul : ………………………………………….
Tempat : ………………………………………….
Acara : ………………………………………….
………………………………………….


KOTA PEKANBARU,
Asisten ............................,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
131
Tanggal :
Nomor :
DAFTAR UNDANGAN
1. ……………………………………………………………………..……….. ;
2. ……………………………………………………………………..……….. ;
3. ……………………………………………………………………..……….. ;
4. ……………………………………………………………………..……….. ;
5. ……………………………………………………………………..……….. ;
6. ……………………………………………………………………..……….. ;
7. ……………………………………………………………………..……….. ;
8. ……………………………………………………………………..……….. ;
9. ……………………………………………………………………..……….. ;
10. ……………………………………………………………………..……….. ;
11. ……………………………………………………………………..……….. ;
12. ……………………………………………………………………..……….. ;
13. ……………………………………………………………………..……….. ;
14. ……………………………………………………………………..……….. ;
15. ……………………………………………………………………..……….. ;
16. ……………………………………………………………………..……….. ;
17. ……………………………………………………………………..………..

KOTA PEKANBARU,
Asisten ............................,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
132
Contoh Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah
Daerah

PERANGKAT DAERAH
Jalan ……………. No. …. Telp. (0761) ……. Fax. (0761) ……..
Kepada
Nomor : ….…/….……/………/…….. Yth. ........................................
Sifat : Segera ........................................
Lampiran : ….……………………………...
Hal : Undangan di -
Pekanbaru
…………………………………………………………………………
………………………………………… :
Hari/Tanggal : …………….……………………………
Pukul : ………………………………………….
Tempat : ………………………………………….
Acara : ………………………………………….
………………………………………….

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
133
Tanggal :
Nomor :
DAFTAR UNDANGAN
1. ……………………………………………………………………..……….. ;
2. ……………………………………………………………………..……….. ;
3. ……………………………………………………………………..……….. ;
4. ……………………………………………………………………..……….. ;
5. ……………………………………………………………………..……….. ;
6. ……………………………………………………………………..……….. ;
7. ……………………………………………………………………..……….. ;
8. ……………………………………………………………………..……….. ;
9. ……………………………………………………………………..……….. ;
10. ……………………………………………………………………..……….. ;
11. ……………………………………………………………………..……….. ;
12. ……………………………………………………………………..……….. ;
13. ……………………………………………………………………..……….. ;
14. ……………………………………………………………………..……….. ;
15. ……………………………………………………………………..……….. ;
16. ……………………………………………………………………..……….. ;
17. ……………………………………………………………………..………..
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
134
Contoh Surat Undangan yang ditandatangani oleh Walikota pada kertas
ukuran ½ folio (kartu undangan)
WALIKOTA PEKANBARU
UNDANGAN
Nomor : ……/……/……/…….
Dengan hormat mengundang Bapak/Ibu/Saudara untuk menghadiri

acara :
..............................................................................................
..............................................................................................
Hari/Tanggal : .................................
Pukul : .................................
Tempat : ..................................
Pekanbaru, ……………….
WALIKOTA PEKANBARU
FIRDAUS
Catatan :
- Pakaian : …………………..
135
M. SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
1) Pengertian
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai
telah menjalankan tugas.
2) Susunan :
1. tulisan “SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS”; 2.
nomor surat.
b. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas :
1. nama, pangkat/golongan ruang, NIP bagi PNS dan jabatan yang
memberi pernyataan;
2. nama, pangkat, golongan, NIP bagi PNS dan jabatan yang diberi
pernyataan;
3. nomor, tanggal, dasar surat pernyataan melaksanakan tugas
dan mulai melaksanakan tugas di unit kerja.
c. Bagian akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri dari :
2. nama jabatan pembuat pernyataan;
3. tanda tangan;
4. nama, pangkat dan NIP; dan
a. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh
Walikota/Wakil Walikota dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
b. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh
Kepala Perangkat Daerah atas nama wewenang jabatannya dibuat
di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dan menggunakan
lambang daerah berwarna hitam.
4) Bentuk/model naskah dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas,
136
Contoh Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh
Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR …….../……..…../.……….. /..............
Nama : ………………………………….………….……………
Jabatan : ………………………………….………….……………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ………………………………….………….……………
NIP : ………………………………….………….……………
Pangkat/Golongan : ………………………………….………….……………
Jabatan : ………………………………….………….……………
Yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan …………….. Nomor

…..……….…… terhitung ……………. telah nyata menjalankan tugas sebagai
……………………. di …………………………………………………………………………..
Demikian Surat Keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian
hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Pekanbaru, …………………
WALIKOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
137
Wakil Walikota atas nama Walikota
WALIKOTA PEKANBARU

NOMOR …….../……..…../.……….. /..............
Nama : ………………………………….………….……………
Jabatan : ………………………………….………….……………
Nama : ………………………………….………….……………
NIP : ………………………………….………….……………
Jabatan : ………………………………….………….……………

……………………. di …………………………………………………………………………..

Pekanbaru, …….………………

Wakil Walikota,
NAMA LENGKAP
138
Sekretaris Daerah atas nama Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jenderal Sudirman No. 464 Kecamatan Sukajadi
PEKANBARU

NOMOR …….../……..…../.……….. /..............
Nama : ………………………………….………….……………
NIP : ………………………………….………….……………
Jabatan : ………………………………….………….……………
Nama : ………………………………….………….……………
NIP : ………………………………….………….……………
Jabatan : ………………………………….………….……………

……………………. di …………………………………………………………………………..


Sekretaris Daerah,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
139
Wakil Walikota
WALIKOTA PEKANBARU

NOMOR …….../……..…../.……….. /..............
Nama : ………………………………….………….……………
Jabatan : ………………………………….………….……………
Nama : ………………………………….………….……………
NIP : ………………………………….………….……………
Jabatan : ………………………………….………….……………

……………………. di …………………………………………………………………………..

Pekanbaru, ………………………..
NAMA LENGKAP
140
Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126

NOMOR …….../……..…../.……….. /..............
Nama : ………………………………….………….……………
NIP : ………………………………….………….……………
Jabatan : ………………………………….………….……………
Nama : ………………………………….………….……………
NIP : ………………………………….………….……………
Jabatan : ………………………………….………….……………

…………………………………….di ……………………………………………………………

Pekanbaru, …………………...
SEKRETARIS DAERAH
KOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
141
Kepala Perangkat Daerah

PERANGKAT DAERAH
Jalan ……………. No. …. Telp. (0761) ……. Fax. (0761) ……..

NOMOR …….../……..…../.……….. /..............
Nama : ………………………………….………….……………
NIP : ………………………………….………….……………
Jabatan : ………………………………….………….……………
Nama : ………………………………….………….……………
NIP : ………………………………….………….……………
Jabatan : ………………………………….………….……………

……………………. di …………………………………………………………………………..

Pekanbaru, …………………...
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
142
N. SURAT PANGGILAN
1) Pengertian
Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
2) Susunan :
1. nama tempat dan tanggal;
2. nama dan alamat yang dituju.
b. Isi Surat Panggilan memuat hari, tanggal, jam, tempat,
menghadap kepada, alamat dan maksud panggilan.
c. Bagian akhir Surat Panggilan terdiri dari :
1. nama jabatan;
3. nama lengkap, pangkat dan NIP bagi PNS; 4. stempel
jabatan/instansi; dan
5. tembusan (apabila perlu).
a. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Walikota dibuat di atas
jabatan Walikota dan lambang negara berwarna kuning emas;
b. Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat
Daerah atas nama Walikota atau atas nama wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
bersangkutan dan menggunakan lambang daerah berwarna
hitam.
4) Bentuk/model naskah dinas Surat Panggilan, sebagaimana tertera
143
Contoh Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
Pekanbaru, …..……………..
Kepada
Nomor : ……/……/……./…… Yth. …………..……..………………
Sifat : Segera …………………………………
Lampiran : -
Hal : Surat Panggilan di –
Pekanbaru
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di …....................,

pada :
Hari, Tanggal : …………………….……………………………

Pukul : ………………………………………………….
Tempat dan Alamat : ………………………………………………….
Menghadap Kepada : ………………………………………………….
Maksud : ………………………………………………….
Demikian untuk diindahkan.
WALIKOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
144
Contoh Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas
nama Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
Kepada
Nomor : ……/……/……./…… Yth. …………..……..………………
Sifat : Segera …………………………………
Lampiran : -
Pekanbaru

pada :
Hari, Tanggal : …………………….……………………………

Pukul : ………………………………………………….
Maksud : ………………………………………………….

Sekretaris Daerah,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
145
Contoh Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
Kepada
Nomor : ……/……/……./…… Yth. …………..……..………………
Sifat : Segera …………………………………
Lampiran : -
Pekanbaru

pada :
Hari, Tanggal : …………………….……………………………

Pukul : ………………………………………………….
Maksud : ………………………………………………….
SEKRETARIS DAERAH
KOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
146
Contoh Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
Kepada
Nomor : ……/……/……./…… Yth. …………..……..………………
Sifat : Segera …………………………………
Lampiran : -
Pekanbaru

pada :
Hari, Tanggal : …………………….……………………………

Pukul : ………………………………………………….
Maksud : ………………………………………………….

KOTA PEKANBARU
Asisten …………………,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
147
Contoh Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah

PERANGKAT DAERAH
Jalan ……………. No. …. Telp. (0761) ……. Fax. (0761) ……..
Kepada
Nomor : ……/……/……./…… Yth. …………..……..………………
Sifat : Segera …………………………………
Lampiran : -
Pekanbaru

pada :
Hari, Tanggal : …………………….……………………………

Pukul : ………………………………………………….
Maksud : ………………………………………………….
Kepala Perangkat Daerah.,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
148
O. NOTA DINAS
1) Pengertian
Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi
komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada
bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
2) Susunan :
1. tulisan “NOTA DINAS” dengan garis bawah;
2. pejabat yang dituju;
3. pejabat yang mengirim; dan
4. Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.
b. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir Nota Dinas terdiri dari :
1. nama jabatan;
2. tanda tangan;
3. nama lengkap, pangkat dan NIP; dan
a. Nota Dinas yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota
kuning emas;
b. Nota Dinas yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat
Daerah/unit kerja di lingkungan satuan organisasi atas nama
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
bersangkutan dan lambang daerah berwarna hitam.
4) Bentuk/model naskah dinas Nota Dinas, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
149
Contoh Nota Dinas yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
NOTA DINAS
Kepada : ……………………………………………………………………………………
Dari : ……………………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………………………
Nomor : ………/.........../………/………
Sifat : ……………………………………………………………………………………
Lampiran : ……………………………………………………………………………………
Hal : ……………………………………….…………………………………………...
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
… …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………………
… …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………………
… …………………………………………………..
WALIKOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
150
Contoh Nota Dinas yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama
Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
NOTA DINAS
Kepada : ……………………………………………………………………………………
Dari : ……………………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………………………
Nomor : ………/.........../………/………
Sifat : ……………………………………………………………………………………
Lampiran : ……………………………………………………………………………………
Hal : ……………………………………….…………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………………
… …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………………
… …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
… …………………………………………………..

Wakil Walikota,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
151
Contoh Nota Dinas yang ditandatangani oleh Wakil Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
NOTA DINAS
Kepada : ……………………………………………………………………………………
Dari : ……………………………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………………………
Nomor : ………/.........../………/………
Sifat : ……………………………………………………………………………………
Lampiran : ……………………………………………………………………………………
Hal : ……………………………………….…………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………………
… …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
… …………………………………………………..
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
152
Contoh Nota Dinas yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
NOTA DINAS
Kepada : …………………………………………………………………..……………….
Dari : ………………………………………………………………………..………….
Tanggal : ………………………………………………………………………..………….
Nomor : ............/.........../.........../.............
Sifat : ……………………………………………………………………………..…….
Lampiran : ………………………………………………………………………..……....…
Hal : …………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
… …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………………
… …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………………
… …………………………………………………..
SEKRETARIS DAERAH
KOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
153
Contoh Nota Dinas yang ditandatangani oleh Asisten

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
NOTA DINAS
Kepada : …………………………………………………………………..……………….
Dari : ………………………………………………………………………..………….
Tanggal : ………………………………………………………………………..………….
Nomor : ............/.........../.........../.............
Sifat : ……………………………………………………………………………..…….
Lampiran : ………………………………………………………………………......………
Hal : …………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………………
… …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………………
… …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………………
… …………………………………………………..
ASISTEN ……………………….,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
154
Contoh Nota Dinas yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah

PERANGKAT DAERAH
Jalan ……………. No. …. Telp. (0761) ……. Fax. (0761) ……..
NOTA DINAS
Kepada : ………………………………………………………………..………………….
Dari : ………………………………………………………………..………………….
Tanggal : ………………………………………………………………..………………….
Nomor : .............../............./............./...............
Sifat : ……………………………………………………………..…………………….
Lampiran : ……………………………………………………………………..…………….
Hal : …………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………………
… …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………………
… …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………………………………………………………
… …………………………………………………..
Kepala Perangkat
Daerah…….,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
155
P. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS (NPKND)
1) Pengertian
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah naskah dinas untuk
menyampaikan konsep naskah dinas kepada atasan.
2) Susunan :
2. pejabat /alamat yang dituju; dan
3. tulisan “NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS”.
b. Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri dari :
1. jenis naskah yang diajukan;
2. nama tujuan naskah dinas disampaikan;
3. pejabat/instansi yang mengirimkan naskah dinas;
4. tentang isi naskah dinas;
5. catatan yang diperlukan;
6. lampiran; dan
7. permohonan mendapatkan tanda tangan/pengesahan/
persetujuan.
c. Bagian akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri dari :
1. nama jabatan;
3. nama pejabat berikut pangkat dan NIP; dan
4. Tulisan “Disposisi Pimpinan”.
Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas dapat ditandatangani oleh :
a. di lingkungan Sekretariat Daerah :
1. Sekretaris Daerah; 2. Asisten Sekretaris Daerah; 3. Kepala
Bagian.
b. di luar Sekretariat Daerah :
Sekretaris, Kepala Bagian Tata Usaha atau kepala/pimpinan
yang menangani ketatausahaan/kesekretariatan.
4) Bentuk/model naskah dinas Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas,
156
Contoh Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas yang ditandatangani oleh
Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
Pekanbaru, ……..…………..
Kepada
Nomor : ……/……/……./…… Yth. …………………………………
..........................................
di –
Pekanbaru
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ………………………………………….

Kepada : ………………………………………….
Instansi Pengirim : ………………………………………….
Tentang : ………………………………………….
Catatan : ………………………………………….
Lampiran : ………………………………………….
Untuk mohon tanda tangan : …………......................................
DISPOSISI PIMPINAN SEKRETARIS DAERAH

KOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
157

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
Kepada
Nomor : ……/……/……./…… Yth. …………………………………
..........................................
di –
Pekanbaru

Kepada : ………………………………………….
Tentang : ………………………………………….
Catatan : ………………………………………….
Lampiran : ………………………………………….
DISPOSISI PIMPINAN ASISTEN ……….….……….,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
158
PERANGKAT DAERAH
Jalan ……………. No. …. Telp. (0761) ……. Fax. (0761) ……..
Kepada
Nomor : ……/……/……./…… Yth. …………………………………
..........................................
di –
Pekanbaru

Kepada : ………………………………………….
Tentang : ………………………………………….
Catatan : ………………………………………….
Lampiran : ………………………………………….
DISPOSISI PIMPINAN Kepala Perangkat Daerah….,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
159
Q. LEMBAR DISPOSISI
1) Pengertian
Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi petunjuk tertulis kepada bawahan.
2) Susunan :
a. Judul terdiri atas :
1. tulisan “LEMBAR DISPOSISI”;
2. surat dari;
3. tanggal surat;
4. nomor surat;
5. diterima tanggal;
6. nomor agenda; 7. diteruskan kepada; dan 8. perihal.
b. tujuan disposisi (tidak dipergunakan untuk Walikota, Wakil
Walikota, Sekretaris Daerah dan Asisten Sekretaris Daerah)
disesuaikan dengan struktur organisasi yang bersangkutan.
c. Isi Lembar Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian;
d. Bagian akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang
memberi disposisi beserta tanggalnya.
3) Penandatanganan
1. Lembar Disposisi ditandatangani atau diparaf oleh Walikota,
Wakil Walikota, Sekretaris Daerah, Asisten Sekretaris Daerah
dan/atau pejabat pada Satuan Kerja Perangkat Daerah;
2. Lembar Disposisi dimaksud di atas dibuat di atas kertas
berwarna ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas
Satuan Kerja Perangkat Daerah yang bersangkutan.
4) Bentuk/model naskah dinas Lembar Disposisi, sebagaimana tertera
160
Contoh Lembar Disposisi (1)

PERANGK AT DAERAH
Jalan ……….. No. …… - Nama Kota
Telp. (…… ) ……. - ……..
LEMBAR DISPOSISI
Diterima :
Surat Dari :
Tanggal :
Nomor :
Tanggal Surat :
Agenda :
Nomor Surat : Diteruskan kepada :
Perihal : 1.
2.
3.
Disposisi :
161
Contoh Lembar Disposisi (2)

PERANGKAT DAERAH
Jalan ……….. No. …… - Nama Kota
Telp. (……) ……. - ……..
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tgl :
No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr. : Dengan hormat harap :

………………………. Tanggapan dan Saran
………………………. Proses lebih lanjut
………………………. Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Pejabat
162
R. TELAAHAN STAF
1) Pengertian
Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran
secara sistematis.
2) Susunan :
1. tulisan “TELAAHAN STAF” diletakkan di tengah lembar
naskah;
3. pejabat yang mengirim; dan
4. Tanggal, Nomor, Sifat, Lampiran dan Hal.
b. Isi Telaahan Staf terdiri dari :
1. Pokok persoalan;
2. Pra Anggapan;
3. Fakta dan data (bila ada);
4. Pembahasan/analisis;
5. Kesimpulan; dan
6. Saran tindak.
c. Bagian akhir Telaahan Staf terdiri dari :
1. Nama jabatan;
2. Tanda tangan pejabat;
3. Nama Lengkap pejabat berikut pangkat dan NIP; dan
4. Tembusan (apabila diperlukan).
3) Penandatanganan dan Penggunaan kop naskah dinas
Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atau
pimpinan unit kerja di lingkungan Sekretariat Daerah atau Kepala
Perangkat Daerah atas nama wewenang jabatannya dibuat di atas
Perangkat Daerah yang bersangkutan dan tidak distempel.
4) Telaahan Staf yang dikirimkan keluar dari Perangkat Daerah
disampaikan dengan menggunakan surat biasa.
5) Bentuk/model naskah dinas Telaahan Staf, sebagaimana tertera
163
Contoh Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Wakil Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
TELAAHAN STAF
Kepada : ……………………………………………………………………..…………….
Dari : ……………………………………………………………………..…………….
Tanggal : …………………………………………………………………..……………….
Nomor : ............/............/............/..........
Sifat : …………………………………………………………………………..……….
Lampiran : ……………………………………………………………………………..…….
Hal : …………………………………………………………………………………...
a. Persoalan : ……………………….……………………….…………….
b. Pra anggapan : ..…………………………………………….………………
c. Fakta dan data yang mempengaruhi :
..…………………………………………….………………
d. Pembahasan/Analisis : …………………………….……………….……….………
e. Kesimpulan : …………………….……………………….…………….…
f. Saran : …………………….……………….……….………………
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
164
Contoh Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
TELAAHAN STAF
Kepada : ……………………………………………………………………..…………….
Dari : ……………………………………………………………………..…………….
Tanggal : …………………………………………………………………..……………….
Nomor : ............/............/............/..........
Sifat : …………………………………………………………………………..……….
Lampiran : ……………………………………………………………………………..…….
Hal : …………………………………………………………………………………...
a. Persoalan : ……………………….……………………….…………….
b. Pra anggapan : ..…………………………………………….………………
..…………………………………………….………………
e. Kesimpulan : …………………….……………………….…………….…
f. Saran : …………………….……………….……….………………
SEKRETARIS DAERAH
KOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
165
Contoh Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
TELAAHAN STAF
Kepada : ……………………………………………………………………..…………….
Dari : ……………………………………………………………………..…………….
Tanggal : …………………………………………………………………..……………….
Nomor : ............/............/............/..........
Sifat : …………………………………………………………………………..……….
Lampiran : ……………………………………………………………………………..…….
Hal : …………………………………………………………………………………...
a. Persoalan : ……………………….……………………….…………….
b. Pra anggapan : ..…………………………………………….………………
..…………………………………………….………………
e. Kesimpulan : …………………….……………………….…………….…
f. Saran : …………………….……………….……….………………
ASISTEN ........................,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
166
Contoh Telaahan Staf yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah

PERANGKAT DAERAH
Jalan ……………. No. …. Telp. (0761) ……. Fax. (0761) ……..
TELAAHAN STAF
Kepada : ……………………………………………………………………..…………….
Dari : ……………………………………………………………………..…………….
Tanggal : …………………………………………………………………..……………….
Nomor : ............/............/............/..........
Sifat : …………………………………………………………………………..……….
Lampiran : ……………………………………………………………………………..…….
Hal : …………………………………………………………………………………...
a. Persoalan : ……………………….……………………….…………….
b. Pra anggapan : ..…………………………………………….………………
..…………………………………………….………………
e. Kesimpulan : …………………….……………………….…………….…
f. Saran : …………………….……………….……….………………
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
167
S. PENGUMUMAN
1) Pengertian
Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
2) Susunan :
1. tulisan “PENGUMUMAN”;
2. nomor;
3. tulisan “TENTANG”;
4. nama judul pengumuman.
b. Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir Pengumuman terdiri dari :
2. nama jabatan;
3. nama lengkap berikut pangkat dan NIP bagi PNS; dan
1. Pengumuman yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota
kuning emas;
2. Pengumuman yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat
Daerah/unit kerja di lingkungan satuan organisasi atas nama
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
4) Bentuk/model naskah dinas Pengumuman, sebagaimana tertera
168
Contoh Pengumuman yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
PENGUMUMAN
NOMOR ............./............../.............../..................
TENTANG
......................................................
...........................................................................
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………..……………………………………
………………………………………….……………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
..……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….………
…..……………………………………………………………….…………………….…………
…...……………………………………………………………………………..
Pekanbaru, …………………
WALIKOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
169
Contoh Pengumuman yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama
Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
PENGUMUMAN
NOMOR:............./............../.............../..................
TENTANG
......................................................
...........................................................................
……………………………………………………………………………………………..
..………………………………………………………………..………………………………….
………………………………………….………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….…………
…..……………………………………………………………….…………………….…………
…...……………………………………………………………………………..

Wakil Walikota,
NAMA LENGKAP
170
Contoh Pengumuman yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama
Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
PENGUMUMAN
NOMOR : .........../............../.............../..................
TENTANG
......................................................
...........................................................................
……………………………………………………………………………………………..
..………………………………………………………………..………………………………….
………………………………………….……………………………………….
……………………………………………………………………………………..………
..……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….
…..……………………………………………………………….……………………………....
……………………………………………………………………………………

Sekretaris Daerah,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
171
Contoh Pengumuman yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
PENGUMUMAN
NOMOR:............./............../.............../..................
TENTANG
......................................................
...........................................................................
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………..………………………………….
………………………………………….……………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………….…………………………………
… …………………………………………………………………………………..
Pekanbaru, ………………
SEKRETARIS DAERAH
KOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
172
Contoh Pengumuman yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah atas

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
PENGUMUMAN
NOMOR:............./............../.............../.................
TENTANG
......................................................
...........................................................................
……………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………..…………………………………..
………………………………………….……………………………………….
……………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
..……………………………………………………………….…………………………………
… …………………………………………………………………………………..
Pekanbaru, …...……………..

KOTA PEKANBARU
Asisten ……….……..….,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
173
Contoh Pengumuman yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah

PERANGKAT DAERAH
Jalan ……………. No. …. Telp. (0761) ……. Fax. (0761) ……..
PENGUMUMAN
NOMOR :............./............../.............../.................
TENTANG
......................................................
...........................................................................
………………………………………………………………………………………….….
..………………………………………………………………..………………………………….
………………………………………….……………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
…..…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..……………
…..……………………………………………………………….……………………………..…
…………………………………………………………………………………..
Pekanbaru, …….………..
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
174
T. LAPORAN
1) Pengertian
Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas
kedinasan.
2) Susunan :
1. tulisan “LAPORAN”;
2. judul laporan ditulis dengan huruf kapital.
b. Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian secara lengkap,
sistimatis dan kronologis yang terdiri atas :
1. Pendahuluan
− Umum/latar belakang; − Landasan Hukum; − Maksud
dan tujuan.
2. Isi
− Kegiatan yang dilaksanakan dan dicapai.
3. Penutup
− Kesimpulan dan saran.
c. Bagian akhir Laporan terdiri dari :
2. nama jabatan pembuat laporan;
4. nama lengkap, pangkat dan NIP bagi PNS; dan
a. Laporan yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota
kuning emas;
b. Laporan yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah atas
nama wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio,
175
4) Penyampaian Laporan
a. Laporan yang disampaikan di lingkungan Sekretariat Daerah
atau internal Perangkat Daerah disertai nota dinas (sebagai
pengantar); b. Laporan yang disampaikan ke luar dari Perangkat
Daerah disertai surat biasa (sebagai pengantar).
5) Bentuk/model naskah dinas Laporan, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
176
Contoh Laporan yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
LAPORAN
......................................................
......................................................
I. PENDAHULUAN
A. Umum/Latar Belakang : ………………………………………….…….
B. Landasan Hukum : ………………………………………………..
C. Maksud dan Tujuan : ………………………………………………..
II. ISI
A. Kegiatan yang dilaksanakan : ……………………………..…………………..
B. Hasil yang dicapai : ……………………………..…………………..
III. PENUTUP
A. Kesimpulan : ……………………………..…………………..
B. Saran : ……………………………..…………………..
Pekanbaru, ....………………..
WALIKOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
177
Contoh Laporan yang ditandatangani oleh Wakil Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
LAPORAN
......................................................
......................................................
I. PENDAHULUAN
B. Landasan Hukum : ………………………………………………..
II. ISI
III. PENUTUP
A. Kesimpulan : ……………………………..…………………..
B. Saran : ……………………………..…………………..
Pekanbaru, …..…..………………..
NAMA LENGKAP
178
Contoh Laporan yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
LAPORAN
......................................................
......................................................
I. PENDAHULUAN
B. Landasan Hukum : ………………………………………………..
II. ISI
III. PENUTUP
A. Kesimpulan : ……………………………..…………………..
B. Saran : ……………………………..…………………..
Pekanbaru, …....……………..
SEKRETARIS DAERAH
KOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
179
Contoh Laporan yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
LAPORAN
......................................................
......................................................
I. PENDAHULUAN
B. Landasan Hukum : ………………………………………………..
II. ISI
III. PENUTUP
A. Kesimpulan : ……………………………..…………………..
B. Saran : ……………………………..…………………..
Pekanbaru, …....……………….
ASISTEN...........................,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
180
Contoh Laporan yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah

PERANGKAT DAERAH
Jalan ……………. No. …. Telp. (0761) ……. Fax. (0761) ……..
LAPORAN
......................................................
......................................................
I. PENDAHULUAN
B. Landasan Hukum : ………………………………………………..
II. ISI
III. PENUTUP
A. Kesimpulan : ……………………………..…………………..
B. Saran : ……………………………..…………………..
Pekanbaru, …....……………….
Kepala Perangkat Daerah.....,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
181
U. REKOMENDASI
1) Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
2) Susunan :
2. Nomor, Lampiran, Hal;
3. pejabat/alamat yang dituju; dan 4. tulisan
“REKOMENDASI”.
b. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
c. Bagian akhir Rekomendasi terdiri dari :
1. nama pembuat rekomendasi;
3. nama jelas, pangkat dan NIP bagi PNS;
5. tembusan (apabila dperlukan).
a. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota
kuning emas;
b. Rekomendasi yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah
atas nama wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran
folio, dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah
yang bersangkutan dan lambang daerah berwarna hitam.
4) Bentuk/model naskah dinas Surat Rekomendasi, sebagaimana
tertera pada halaman berikut.
182
Contoh Surat Rekomendasi yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
Pekanbaru, …….…….……
Kepada
Nomor : …..…/….……/………/…….. Yth. …......................................
Lampiran : …….…….………….…...……. .........................................
Hal : ........................
di -
Pekanbaru
REKOMENDASI
................................................................................................
.........................................................................................................
..................................................................................
................................................................................................
.........................................................................................................
..................................................................................
................................................................................................
..................................................................................
WALIKOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
183
Contoh Surat Rekomendasi yang ditandatangani oleh Wakil Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
Pekanbaru, …….…….……
Kepada
Nomor : …..…/….……/………/…….. Yth. .......................................
Lampiran : …….…….………….…...……. .......................................
Hal : ........................
di -
Pekanbaru
REKOMENDASI
................................................................................................
.........................................................................................................
..................................................................................
................................................................................................
.........................................................................................................
..................................................................................
................................................................................................
..................................................................................
NAMA LENGKAP
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
184
Contoh Surat Rekomendasi yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
Pekanbaru, …….…………
Kepada
Nomor : …..…/….……/………/…….. Yth. …....................................
Lampiran : …….…….………….…...……. .......................................
Hal : ........................
di -
Pekanbaru
REKOMENDASI
................................................................................................
.........................................................................................................
..................................................................................
................................................................................................
.........................................................................................................
..................................................................................
................................................................................................
..................................................................................
SEKRETARIS DAERAH
KOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
185
Contoh Surat Rekomendasi yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat
Daerah

PERANGKAT DAERAH
Jalan ……………. No. …. Telp. (0761) … Fax. (0761) ………
Pekanbaru, ….……………
Kepada
Nomor : …..…/….……/………/…….. Yth. …....................................
Lampiran : …….…….………….…...……. .......................................
Hal : ........................
di -
Pekanbaru
REKOMENDASI
..................................................................................................
.........................................................................................................
..................................................................................
.................................................................................................
.........................................................................................................
..................................................................................
..................................................................................................
....................................................................................
Kepala Perangkat Daerah ….,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
2. Sdr. Mmmmmmmmmm.
186
V. SURAT PENGANTAR
1) Pengertian
Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang
yang berfungsi sebagai tanda terima.
2) Susunan :
2. nama dan alamat yang dituju; 3. tulisan “SURAT
PENGANTAR”; 4. nomor.
b. Isi Surat Pengantar terdiri dari :
1. kolom nomor urut;
2. kolom jenis yang dikirim;
3. kolom banyaknya naskah/barang; dan 4. kolom keterangan.
c. Bagian akhir Surat Pengantar terdiri dari :
1. nama jabatan pembuat pengantar;
2. tanda tangan;
3. nama lengkap, Pangkat dan NIP;
5. tanggal, nama penerima, pangkat dan NIP bagi PNS.
Surat Pengantar yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah
atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio,
4) Bentuk/model naskah dinas Surat Pengantar, sebagaimana tertera
187
Contoh Surat Pengantar yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
Pekanbaru, ………..……
Kepada
Yth. …..……………………..….
……………………………..
di -
Pekanbaru
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……./………./…….../….……..
NO. JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
Diterima tanggal ………………………………
Yang Menerima, a.n. SEKRETARIS DAERAH
Asisten ….…………..,

Pangkat Pangkat
NIP NIP
188
Contoh Surat Pengantar yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah

PERANGKAT DAERAH
Jalan ………………….…. No. ….. Telp. (0761) ……. Fax. (0761) ………
Pekanbaru, ……………
Kepada
Yth. …………………………..….
………………………………
di -
Pekanbaru
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ……./………./…….../….……..
NO. JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
Diterima tanggal ………………………………
Yang Menerima, Kepala Perangkat Daerah …….…,

Pangkat Pangkat
NIP NIP
189
W. TELEGRAM
1) Pengertian
Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
hal tertentu yang dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
2) Susunan :
1. pejabat yang mengirim; 2. pejabat/alamat yang dituju; dan 3.
tembusan.
b. Isi Telegram terdiri dari :
1. klasifikasi;
2. nomor;
3. uraian isi berita dirumuskan dalam kalimat singkat dan
jelas; 4. tanggal pembuatan.
c. Bagian akhir Telegram terdiri atas :
1. instansi pengirim;
2. nama pejabat yang mengirim;
3. nama yang mengirim;
4. tanda tangan pejabat yang mengirim; dan
Telegram yang ditandatangani oleh Walikota, Wakil Walikota atas
nama Walikota, Sekretaris Daerah atas nama Walikota, Asisten
Sekretaris Daerah atas nama Sekretaris Daerah dan Kepala
Perangkat Daerah atas nama Walikota atau atas nama wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, tanpa menggunakan
kop naskah dinas.
4) Bentuk/model naskah dinas Telegram, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
190
Contoh Telegram yang ditandatangani oleh Walikota, Wakil Walikota atas
nama Walikota, Sekretaris Daerah atas nama Walikota, Asisten Sekretaris
Daerah atas nama Sekretaris Daerah dan Kepala Perangkat Daerah
FORMULIR BERITA
Register No. ……………………..
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : …………………………………………
UNTUK : ……………………………..………….
TEMBUSAN : …………………………………………
KLASIFIKASI : SEGERA
NOMOR : ……………….
………………………………………..KMA………………….……........
………………………………………………………………………….…TTK
AAA TTK …………………………..……………KMA..………….…………………

………….……………………………………….………….. TTK
BBB TTK ……….………………………………KMA………………………………

…………......………………………………………………. TTK
CCC TTK DSTNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan …….…………….

Waktu
No. Kode Lalu Lintas Paraf operator
Terima Kirim
Pengirim :
Nama :
Jabatan :
Tanda tangan :
191
X. LEMBARAN DAERAH DAN BERITA DAERAH
1) Pengertian
a. Lembaran Daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan
Peraturan Daerah;
b. Berita Daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan
Peraturan Walikota/Keputusan Walikota tertentu.
2) Susunan :
1. tulisan “LEMBARAN DAERAH” ditempatkan di tengah lembar
naskah untuk Lembaran Daerah;
2. tulisan “BERITA DAERAH” ditempatkan di tengah lembar
naskah untuk Berita Daerah.
b. Isi
1. Lembaran Daerah
a. menggunakan lambang daerah ditempatkan di atas
bagian tengah;
b. tahun ditempatkan di sebelah kiri atas;
c. nomor ditempatkan di sebelah kanan atas;
d. garis horisontal;
e. tulisan “PERATURAN DAERAH KOTA PEKANBARU”
ditempatkan di tengah lembar naskah;
f. nomor : ........................ ditempatkan di tengah lembar
naskah;
g. TENTANG ditempatkan di tengah lembar naskah; dan
h. Judul Peraturan Daerah.
2. Berita Daerah
a. Menggunakan lambang daerah ditempatkan di atas
bagian tengah;
b. tahun ditempatkan di sebelah kiri atas;
c. nomor ditempatkan di sebelah kanan atas;
d. garis horizontal;
e. tulisan “PERATURAN WALIKOTA
f. PEKANBARU/KEPUTUSAN WALIKOTA PEKANBARU”
g. ditempatkan di tengah lembar naskah;
h. Nomor : ................... ditempatkan di tengah lembar
naskah;
192
i. TENTANG ditempatkan di tengah lembar naskah;
j. Judul Peraturan Walikota/Keputusan Walikota.
c. Bagian akhir Lembaran Daerah dan Berita Daerah terdiri dari :
1. Diundangkan dalam Lembaran Daerah Kota Pekanbaru
untuk Lembaran Daerah;
2. Diundangkan dalam Berita Daerah Kota Pekanbaru untuk
Berita Daerah;
3. nomor dan tahun ditempatkan di sebelah kiri naskah;
4. seri ditempatkan di sebelah kiri naskah;
5. tanggal ditempatkan di sebelah kiri naskah;
6. nama jabatan, tanda tangan, nama pejabat, tanpa pangkat
dan NIP penandatanganan ditempatkan di sebelah kanan
naskah.
3) Penandatanganan
Lembaran Daerah dan Berita Daerah ditandatangani oleh Sekretaris
Daerah.
4) Bentuk/model naskah dinas Lembaran Daerah dan Berita Daerah,
193
WALIKOTA PEKANBARU
PROVINSI RIAU
PERATURAN DAERAH KOTA PEKANBARU

NOMOR ……… TAHUN ……….
TENTANG
…………………………………….
WALIKOTA PEKANBARU,
Menimbang : a. bahwa ....;

b. bahwa ....;
c. dan seterusnya ....;
Mengingat : 1. ....;
2. ....;
3. dan seterusnya ....;
Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA PEKANBARU
dan
WALIKOTA PEKANBARU,
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG......................
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. ………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………….
194
BAB ....
JUDUL BAB
Pasal ....
(dan seterusnya)
BAB ....
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ....
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kota Pekanbaru.
pada tanggal ……………….
WALIKOTA PEKANBARU,
(tanda tangan)
(NAMA TANPA GELAR DAN PANGKAT)
Diundangkan di Pekanbaru
pada tanggal ..................
SEKRETARIS DAERAH KOTA PEKANBARU,
(tanda tangan)
NAMA LENGKAP
LEMBARAN DAERAH KOTA PEKANBARU TAHUN ………. NOMOR …….
NOMOR REGISTER PERATURAN DAERAH KOTA PEKANBARU, PROVINSI

RIAU : NOMOR URUT PERDA (……../…....)
195
WALIKOTA PEKANBARU
PROVINSI RIAU
PERATURAN WALIKOTA PEKANBARU
NOMOR ……… TAHUN ………

TENTANG
.............................................
WALIKOTA PEKANBARU,
Menimbang : a. bahwa ....;

b. bahwa ....;
c. dan seterusnya ....;
Mengingat : 1. ....;
2. ....;
3. dan seterusnya ....;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG ..............................
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :
1. ………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………….
196
BAB II
JUDUL BAB
Bagian Kesatu
Judul Bagian
Paragraf 1
Judul Paragraf
Pasal ....
(dan seterusnya)
BAB ....
Judul BAB....
Pasal ....
(dan seterusnya)
BAB ....
KETENTUAN PERALIHAN (jika diperlukan)
Pasal....
(dan seterusnya)
BAB ....
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ....
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan

Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota Pekanbaru.
pada tanggal ……………….
WALIKOTA PEKANBARU,
(tanda tangan)
(NAMA TANPA GELAR DAN PANGKAT)
Diundangkan di Pekanbaru
pada tanggal ..................
SEKRETARIS DAERAH KOTA PEKANBARU,
(tanda tangan)
NAMA LENGKAP
BERITA DAERAH KOTA PEKANBARU TAHUN ………. NOMOR ….
197
Y. BERITA ACARA
1) Pengertian
Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas
sesuatu hal yang ditandatangani oleh para pihak.
2) Susunan :
1. tulisan “BERITA ACARA” ditempatkan di tengah lembar
naskah;
2. nomor;
3. tulisan “TENTANG”; dan 4. judul Berita Acara.
b. Isi Berita Acara dirumuskan dalam bentuk uraian yang di
dalamnya dicantumkan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun
kejadian, disamping permasalahan pokoknya.
c. Bagian akhir Berita Acara terdiri dari :
2. tulisan pihak yang terlibat dalam berita acara;
3. nama jabatan yang terlibat, pangkat, NIP bagi PNS;
4. tanda tangan pihak yang terlibat;
5. nama lengkap pihak yang terlibat, pangkat, NIP bagi PNS;
7. pejabat yang menyaksikan; dan
8. tanda tangan yang menyaksikan.
3) Penandatanganan
Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak-pihak yang terlibat
didalamnya dengan kertas ukuran folio tanpa menggunakan kop.
4) Bentuk/model naskah dinas Berita Acara, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
198
Contoh Berita Acara yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
BERITA ACARA
NOMOR …………….………..……….
TENTANG
.............................................................
...............................................................
Pada hari ini tanggal..……….....…………………………………………………

…………..…………………………………………………………………….…………...……..
…………………. kami masing-masing :
1. ………………………………………………………………………………………………….
yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. ..………….…………………………………………………………………………………….
yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Demikian Berita Acara ini dibuat sebenarnya dan penuh tanggung

jawab dengan rangkap ………................. untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pekanbaru, …...…………
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Nama Jabatan, WALIKOTA PEKANBARU,

Pangkat
NIP
Pejabat yang menyaksikan,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
199
Contoh Berita Acara yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama
Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
BERITA ACARA
NOMOR …………….………..……….
TENTANG
.............................................................
...............................................................
Pada hari ini tanggal ………………………………………..………………….…

…………………………………………………………..…………………..…...…………….…
1. ………………………………………………………………………………………………….
Z. ..………….…………………………………………………………………………………….
. yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

jawab dengan rangkap ………................. untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pekanbaru, …...………
Nama Jabatan, WALIKOTA PEKANBARU,

Pangkat
NIP
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
200
Contoh Berita Acara yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama
Walikota
BERITA ACARA
NOMOR ……../………./………../……….
TENTANG
.............................................................
...............................................................
Pada hari ini tanggal …..…….....…………………………..…………………….

…………..……………………………………………..…………..........................…………
1. ………………………………………………..…………………………….…………………
2. .…………..……………………………………………………………..…………………….

jawab dengan rangkap ………................ untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pekanbaru,
………..……………
Nama Jabatan, a.n. WALIKOTA PEKANBARU

Sekretaris Daerah,

Pangkat
NIP
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
201
Contoh Berita Acara yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah
BERITA ACARA
NOMOR ……../………/.……/….…….
TENTANG
.............................................................
...............................................................
Pada hari ini tanggal

……………………………………………….....…………....……
…………..…………………………………………………………………..…………...………
…..….…
1. ………………………………………………………………………………………………….
2. ..………….…………………………………………………………………………………….
. yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

jawab dengan rangkap ……………........... untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pekanbaru, …..………
Nama Jabatan, Sekretaris Daerah,

Pangkat Pangkat
NIP NIP
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
202
Contoh Berita Acara yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah
BERITA ACARA
NOMOR ……../………./………../……….
TENTANG
.............................................................
...............................................................
Pada hari ini tanggal …………………………………………….....……………

…………..…………………………………………………………………..……………...……
1. ………………………………………………………………………………………………….
2. ..………….…………………………………………………………………………………….

jawab dengan rangkap ……………........... untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pekanbaru, ………………
Nama Jabatan, Kepala Perangkat Daera….,

Pangkat Pangkat
NIP NIP
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
203
AA. NOTULEN
1) Pengertian
Notulen adalah naskah naskah dinas yang memuat catatan proses
sidang atau rapat.
2) Susunan :
a. Judul, terdiri atas tulisan “NOTULEN”.
b. keterangan tentang Notulen sidang/rapat terdiri dari :
1. nama sidang/rapat;
2. hari, tanggal;
3. pukul;
4. tempat;
5. susunan acara;
6. pimpinan sidang/rapat;
7. ketua/wakil ketua;
8. sekretaris;
9. pencatat; dan
10. peserta sidang/rapat.
c. Isi Notulen terdiri dari :
1. permasalahan;
2. pembahasan; dan
3. kesimpulan/saran.
d. Bagian akhir Notulen terdiri atas :
1. tulisan dari;
2. pimpinan sidang/rapat;
3. tanda tangan; dan
4. nama pejabat, pangkat dan NIP.
Notulen yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan satuan
organisasi dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan
kop naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan, tanpa
stempel.
4) Bentuk/model naskah dinas Notulen, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
204
Contoh Notulen yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
NOTULEN
SIDANG/RAPAT
Hari/Tanggal : .………………………………………………………………….
Jam Sidang/Rapat : …….…………………………………………………………….
Tempat : ….……………………………………………………………….
Acara : 1. ………………
2. dst
3. Penutup
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
Ketua : ….……………………………………………………………….
Sekretaris : ….……………………………………………………………….
Pencatat : .………………………………………………………………….
PESERTA : 1. ……………….
2. ……………….
KEGIATAN SIDANG : 1. ……………….

2. ……………….
1. Kata Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Peraturan :
4. Jam Penutupan :
………………………..……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
PIMPINAN RAPAT/SIDANG
SEKRETARIS DAERAH,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
205
Contoh Notulen yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
NOTULEN
SIDANG/RAPAT
Hari/Tanggal : .………………………………………………………………….
Jam Sidang/Rapat : …….…………………………………………………………….
Tempat : ….……………………………………………………………….
Acara : 1. ………………
2. dst
3. Penutup
Ketua : ….……………………………………………………………….
Sekretaris : ….……………………………………………………………….
Pencatat : .………………………………………………………………….
PESERTA : 1. ……………….
2. ……………….

2. ……………….
1. Kata Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Peraturan :
4. Jam Penutupan :
………………………..……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
ASISTEN ……………….….,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
206
Contoh Notulen yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah

PERANGKAT DAERAH
Jalan …………………. No. ….. Telp. (0761) ….. Fax. (0761) ……..
NOTULEN
SIDANG/RAPAT
Hari/Tanggal : .………………………………………………………………….
Jam Sidang/Rapat : …….…………………………………………………………….
Tempat : ….……………………………………………………………….
Acara : 1. ………………
2. dst
3. Penutup
Ketua : ….……………………………………………………………….
Sekretaris : ….……………………………………………………………….
Pencatat : .………………………………………………………………….
PESERTA : 1. ……………….
2. ……………….

2. ……………….
1. Kata Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Peraturan :
4. Jam Penutupan :
………………………..……………………………………………………………………
… ………………………………………………………………………………..
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
207
BB. DAFTAR HADIR
1) Pengertian
a. Daftar Hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk
mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang dalam suatu
acara/kegiatan.
b. Daftar Hadir terdiri dari :
1. Daftar Hadir yang didalamnya sudah dicantumkan
namanama orang yang akan hadir;
2. Daftar Hadir yang didalamnya belum tercantum nama-nama
orang yang akan hadir.
c. Daftar Hadir dirumuskan dalam bentuk :
1. Daftar Hadir untuk keperluan sidang/rapat; 2. Daftar Hadir
untuk keperluan masuk kantor (kerja).
2) Susunan :
1. tulisan “DAFTAR HADIR”;
2. hari, tanggal, pukul, tempat dan acara.
b. Isi Daftar Hadir terdiri dari :
1. untuk keperluan sidang/rapat :
a) kolom nomor urut;
b) kolom nama;
c) nama jabatan/instansi;
d) kolom tanda tangan/paraf; dan
e) kolom keterangan.
2. untuk keperluan daftar hadir masuk kantor (kerja) :
Dilengkapi dengan kolom tanggal dalam satu bulan yang
terbagi atas kolom paraf masuk pagi dan siang.
c. Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas :

2. nama jabatan;
4. nama pejabat, pangkat dan NIP.

a. Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat di lingkungan
satuan organisasi dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah.
b. Daftar Hadir yang ditandatangani oleh pejabat penanggung jawab.
4) Bentuk/model naskah dinas Daftar Hadir, sebagaimana tertera pada

halaman berikut.
208
Contoh Daftar Hadir untuk keperluan sidang/rapat yang ditandatangani oleh
Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari/Tanggal : ………………..
Waktu : ………………..
Tempat : ………………..
Acara : ………………..
NO. NAMA JABATAN INSTANSI TANDA TANGAN NO.HP
Pekanbaru, ……..……………..
SEKRETARIS DAERAH
KOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
209
Contoh Daftar Hadir untuk keperluan masuk kantor yang ditandatangani oleh
Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
DAFTAR HADIR MASUK KANTOR (KERJA)
Bulan : ………………..
Minggu : ………………..
TANGGAL
PANGKAT/
NO. NAMA GOL KET
P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
SEKRETARIS DAERAH
KOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
210
Asisten Sekretaris Daerah atas nama Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
Waktu : ………………..
Tempat : ………………..
Acara : ………………..
NO. NAMA JABATAN INSTANSI TANDA TANGAN KET

KOTA PEKANBARU
Asisten ……….……..….,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
211
Asisten Sekretaris Daerah atas nama Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
Bulan : ………………..
Minggu : ………………..
TANGGAL
PANGKAT/
NO. NAMA GOL KET
P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

KOTA PEKANBARU
Asisten ……….……..….,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
212

PERANGKAT DAERAH
Jalan …………………. No. ….. Telp. (0761) ….. Fax. (0761) ……..
Waktu : ………………..
Tempat : ………………..
Acara : ………………..
NO. NAMA JABATAN INSTANSI TANDA TANGAN KET
Pekanbaru, ……....…………..
Kepala Perangkat Daerah ……..,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
213

PERANGKAT DAERAH
Jalan …………………. No. ….. Telp. (0761) ….. Fax. (0761) ……..
Bulan : ………………..
Minggu : ………………..
TANGGAL
PANGKAT/
NO. NAMA GOL KET
P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pekanbaru, ……....…………..
Kepala Perangkat Daerah ……..,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
214
CC. PIAGAM
1) Pengertian
Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
penghargaan atas prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang
telah diwujudkan.
2) Susunan :
1. tulisan “PIAGAM”; 2. nomor.
b. Isi Piagam terdiri dari :
1. pejabat yang memberikan penghargaan;
2. nama, tempat/tanggal lahir, NIP/NRP, jabatan dan instansi
penerima penghargaan; dan
3. uraian kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan
dan tempat atau prestasi keteladanan yang telah dicapai atau
diwujudkan.
c. Bagian akhir Piagam terdiri atas :
2. nama jabatan dan instansi;
4. nama, pangkat, NIP bagi PNS.
a. Piagam yang ditandatangani oleh Walikota Pekanbaru/Wakil
Walikota Pekanbaru, dengan menggunakan kop naskah dinas
jabatan Walikota dan lambang negara berwarna kuning emas;
b. Piagam yang ditandatangani Kepala Perangkat Daerah, dengan
menggunakan kop dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan
dan lambang daerah berwarna hitam.
4) Bentuk/model naskah dinas Piagam, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
215
Contoh Piagam yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
PIAGAM
Nomor : …..../…..../……./…….
Walikota Pekanbaru dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : ………………………………………….………………………...................
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………….………………………...................
NIP/NRP : ………………………………………….………………………...................
Jabatan : ………………………………………….………………………...................
Instansi : ………………………………………….………………………...................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………….....
Pekanbaru, ………………………
WALIKOTA PEKANBARU,
178
(NAMA LENGKAP)
Contoh Piagam yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
PIAGAM
Nomor : …..../…..../……./…….

Nama : ………………………………………….………………………...................
NIP/NRP : ………………………………………….………………………...................
Jabatan : ………………………………………….………………………...................
Instansi : ………………………………………….………………………...................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……
…………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………...........

Wakil Walikota,
NAMA LENGKAP
179
Contoh Piagam yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
PIAGAM
Nomor : …..../…..../……./…….
Nama : ………………………………………….………………………...................
NIP/NRP : ………………………………………….………………………...................
Jabatan : ………………………………………….………………………...................
Instansi : ………………………………………….………………………...................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Sekretaris Daerah,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
180
Contoh Piagam yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah

PERANGKAT DAERAH
Jalan ……………………… No. …… Telp. (0761) …………….. Fax. (0761) ……………..
PEKANBARU (KODE POS)
PIAGAM
Nomor : …..../…..../……./…….
Nama : ………………………………………….………………………...................
NIP/NRP : ………………………………………….………………………...................
Jabatan : ………………………………………….………………………...................
Instansi : ………………………………………….………………………...................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
181
DD. SERTIFIKAT
1) Pengertian
Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti
seseorang telah mengikuti kegiatan tertentu.
2) Susunan :
Tulisan “SERTIFIKAT” ditempatkan di tengah naskah dinas.
b. Isi Sertifikat terdiri dari :
1. Tulisan “Diberikan kepada” ditempatkan di tengah naskah
dinas;
2. nama, NIP dan instansi;
3. kegiatan yang telah diikuti termasuk waktu kegiatan, dan
tempat.
c. Bagian akhir Sertifikat terdiri atas :
2. nama jabatan dan instansi;
4. nama, pangkat, NIP bagi PNS.
a. Sertifikat yang ditandatangani oleh Walikota Pekanbaru/Wakil
Walikota Pekanbaru, dengan menggunakan kop naskah dinas
jabatan walikota dan lambang negara berwarna kuning emas;
b. Sertifikat yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah
dengan menggunakan kop dinas Perangkat Daerah yang
4) Bentuk/model naskah dinas Sertifikat, sebagaimana tertera pada
halaman berikut. (catatan belum ada ketentuan pencantuman
nomor dan format sertifikat dibuat dalam bentuk lanscape ).
182
Contoh Sertifikat yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
SERTIFIKAT
Nomor :....../....../......./
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ….……………............................

yang diselenggarakan oleh …….…………………..…….…………. dari
tanggal ...... s.d …… bertempat di …….……………..……..…
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
WALIKOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
183
Contoh Sertifikat yang ditandatangani oleh Wakil Walikota atas nama Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
SERTIFIKAT
Nomor :....../....../......./
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ...……………...............................…….

yang diselenggarakan oleh …….…………………..…….…………..…… dari

Wakil Walikota,
NAMA LENGKAP
184
Contoh Sertifikat yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah atas nama
Walikota

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
SERTIFIKAT
Nomor :....../....../......./
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ...……………........................................…

yang diselenggarakan oleh …….…………………..………………..………… dari

Sekretaris Daerah,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
185
Contoh Sertifikat yang ditandatangani oleh Sekretaris Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
SERTIFIKAT
Nomor :....../....../......./
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam …………….......................................…

yang diselenggarakan oleh …….…………..……………..…….………… dari
SEKRETARIS DAERAH
KOTA PEKANBARU,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
186
Contoh Sertifikat yang ditandatangani oleh Asisten Sekretaris Daerah atas

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
SERTIFIKAT
Nomor :....../....../......./
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ...……………........................................…

yang diselenggarakan oleh …….………………………..…….………… dari

KOTA PEKANBARU
Asisten .....................,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
187
Contoh Sertifikat yang ditandatangani oleh Kepala Perangkat Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
SERTIFIKAT
Nomor :....../....../......./
Diberikan kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ...……………...................................…

yang diselenggarakan oleh …….…………………..…….………… dari
Kepala Perangkat Daerah.....,
NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
188
Contoh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan yang ditandatangani oleh Walikota
WALIKOTA PEKANBARU SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nomor : …………/…….../……./………
Walikota Pekanbaru berdasarkan PP Nomor 101 Tahun 2000, dan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2002
dan ketentuan-ketentuannya menyatakan bahwa :
Nama : …………………………………………..
PAS Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………..
PHOTO NIP/NRP : ............................./…………………
4X6 Pangkat/Gol. Ruang : ………………………………/…………
Jabatan : …………………………………………..
Instansi : …………………………………………..
Lulus : …………………………………………..
Kualifikasi : …………………………………………..
Pada Pendidikan dan Pelatihan ……………………. Kabupaten/Kota …………………….. yang diselenggarakan oleh Badan
Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten/Kota di ………………. dari tanggal …… sampai dengan …… yang meliputi ………………..

WALIKOTA PEKANBARU
NAMA LENGKAP
189
Bagian Belakang STTPP
AGENDA PEMBELAJARAN
TEMA
Umum : (ditentukan Badan Diklat Depdagri) ……………………………………………………………………........................................

……………………………………………………………………….……………………………………………………………………….......
…………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
Khusus : (ditentukan oleh penyelenggara dengan mengacu pada tema umum dan issue actual setempat) ….…………………….
……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………....
……………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN

PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
NAMA PEJABAT
PANGKAT
NIP.
190
II. PERSYARATAN PEMBUATAN SURAT DINAS
1. Penomoran surat dinas, meliputi:
1) Kategori klasifikasi keamanan surat dinas dan kode
klasifikasi arsip;
2) Nomen klatur;
3) Nomor surat (nomor urut dalam satu tahun takwim);
4) Tahun terbit;
Contoh format penomoran surat dinas
B.045/SETDA-ORG/237/2021
Kategori klasifikasi keamanan

yang bersifat surat biasa, yang
disingkat B, dan kode klasifikasi
Nama Instansi – Unit Pengolah
Nomor Surat Keluar
Tahun Terbit
2. Kata penyambung ditulis pada akhir setiap halaman pada baris

terakhir teks di sudut kanan bawah halaman dengan urutan kata
penyambung dan tiga buah titik. Kata penyambung itu diambil
persis sama dari kata pertama halaman berikutnya. Jika kata
pertama dari halaman berikutnya menunjuk pasal atau diberi garis
bawah atau dicetak miring, kata penyambung juga harus
dituliskan sama. Kata penyambung tidak digunakan untuk
pergantian bagian.
Contoh kata penyambung:
Jenis dan ukuran...
Jenis ...
191
3. Penetapan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi
atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat
ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan
berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan
untuk membuat surat dinas, yaitu :
1) Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 2
spasi di bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas
sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi
bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri: sekurang-kurangya 3 cm dari tepi kiri kertas;
dan
4) Ruang tepi kanan sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan
kartas.
Contoh batas ruang tepi
4. Nomor halaman surat dinas ditulis dengan menggunakan nomor

urut angka Arab dan dicantumkan secara simetris di tengah atas
dengan membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan sesudah
nomor, kecuali halaman pertama surat dinas yang menggunakan
kop surat dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
Contoh penulisan nomor halaman :
-2-
192
5. Security printing menggunakan metode-metode teknis sebagai
berikut :
1. Kertas khusus
Kertas yang dipakai sebagai pengamanan memiliki nomor seri
pengaman yang letaknya diatur secara tersendiri dan hanya
diketahui oleh pihak-pihak tertentu. Penggunaan kertas ini
harus berurutan sesuai dengan nomor serinya sehingga
memudahkan pelacakan.
2. Watermarks
Adalah gambar dikenali atau pola pada kertas yang muncul
lebih terang atau lebih gelap dari sekitar kertas yang harus
dilihat dengan cahaya dari belakang kertas karena variasi
kerapatan kertas.
Gambar 2. Watermark
3. Rosettes
Adalah suatu tekhnik security printing yang berbentuk garis-
garis melengkung tidak terputus dan menempati suatu area
tertentu, biasanya menyerupai bunga.
Gambar 3. Rossettes
4. Guielloche
Adalah suatu tekhnik security printing yang terdiri dari garis-
garis melengkung tidak terputus yang menempati suatu area
terbatas yang terbuat sedemikian rupa sehingga membentuk
suatu ornamen border yang indah.
193
Gambar. Guielloche
5. Filter image
Adalah suatu tkhnik security printing yang hanya dapat terlihat
bila filter viewer ini dipasang pada permukaan cetak, dan tanpa
alat pembaca ini teks tidak dapat terbaca.
Gambar 5. Filter image
6. Anticopy
Adalah suatu tekhnik security printing dengan garis atau raster
pada area tertentu dan tersembunyi hanya akan nampak
apabila dokumen ini di fotocopy.
194
Gambar 6. Anticopy
7. Microtext
Adalah suatu tekhnik security printing yang memakai elemen
pengaman yang tersembunyi terdiri dari teks dengan ukuran
sangat kecil sehingga secara kasat mata akan tampak seperti
suatu garis. Perlu bantuan lensa pembesar untuk melihat teks
ini.
195
Gambar 7. Microtext
8. Line width mudulation

Adalah suatu tekhnik security printing yang terbentuk dari
susunan garis yang mengalami penebalan pada garis-garis
desain lurus maupun lengkungan pada area tertentu.
Gambar 8. Line width mudulation
9. Relief motife
Adalah security printing yang dibentuk dengan pembengkokan
pada areal tertentu sehingga akan menimbulkan image seolah-
olah desain relief (motif) terkesan timbul.
Gambar 9. Relief motife
196
10. Invisible ink
Adalah suatu teknik security printing yang berupa aplikasi teks,
gambar maupun logo yang dicetak dengan tinta sekuriti khusus
untuk pengamanan. Tinta tersebut hanya akan tampak apabila
diamati di bawah sinar ultra violet.
Pembuatan dan pengawasan nomor seri pengaman dan
pencetakan pengamanan surat dinas dilakukan oleh unit kerja
yang secara fungsional mempunyai tugas dan fungsi berkaitan
dengan ketatausahaan. Pembuatan nomor seri pengaman dan
pencetakan pengamanan dikoordinasikan dengan lembaga
teknis terkait. Untuk penomoran surat yang membutuhkan
pengamanan tinggi, diperlukan penulisan kode khusus yang
tidak mudah untuk diingat.
Gambar 10. Invisible ink
III. PEMBUBUHAN PARAF

● Di Lingkungan Sekretariat Daerah
a) Pembubuhan paraf secara hierarkhis
a. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang, diparaf terlebih dahulu oleh pimpinan secara
hierarkhis sampai pejabat struktural pada tingkat paling
rendah maksimal tiga orang pejabat untuk ikut
bertanggung jawab karena tugas pokok dan fungsinya
atau terkait dengan tugasnya. Penempatan paraf tersebut
sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama
pejabat yang akan menandatangani;
b. naskah dinas yang konsepnya melalui Sekretaris Daerah
untuk ditandatangani oleh Walikota atau Wakil Walikota
197
diparaf oleh Sekretaris Daerah dibubuhkan di sebelah
kanan/sesudah nama jabatan penandatangan;
c. Letak pembubuhan paraf pejabat tersebut ditentukan
sebagai berikut :
1) paraf pejabat satu tingkat di bawah penandatangan
dibubuhkan di sebelah kanan/sesudah nama jabatan;
2) paraf pejabat dua tingkat di bawah penandatanganan
dibubuhkan di sebelah kiri/sebelum nama jabatan;
dan
3) paraf pejabat tiga tingkat di bawah penandatangan
dibubuhkan di sebelah kiri/sebelum nama pejabat.
d. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang
akan menandatangani naskah dinas tersebut tidak
memerlukan paraf; e. untuk keamanan isi naskah dinas
yang jumlahnya lebih dari satu halaman, sebelum naskah
dinas tersebut ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat
pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman;
f. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum/surat yang lebih dari satu lembar, setiap
lembarnya di paraf pada pojok kiri kertas bagian bawah;
g. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang
mempunyai lampiran, pada lembar lampiran dipojok
sebelah kanan atas ditulis lampiran: surat, nomor dan
tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
b) Pembubuhan paraf koordinasi
a. naskah dinas yang materinya menyangkut unit lain, maka
pejabat yang berwenang dari unit terkait tersebut perlu
ikut serta membubuhkan paraf koordinasi pada naskah
dinas tersebut;
b. paraf koordinasi dari pejabat yang bersangkutan
dibubuhkan di sebelah kiri/sebelum nama pejabat; dan
c. pembubuhan paraf dilakukan pada setiap lembar di
bagian kanan bawah naskah dinas selain lembar
penandatangan sesuai dengan kebutuhan.
198
c) paraf hierarkhis dan paraf koordinasi juga dapat dibuat dalam
bentuk stempel persegi empat.
● Instansi di Luar Sekretariat Daerah
1. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang diparaf terlebih dahulu oleh pimpinan secara
hierarkhis sampai pejabat struktural pada tingkat paling
rendah maksimal tiga orang pejabat;
2. Pembubuhan paraf pejabat tersebut ditentukan sebagai
berikut :
a. paraf pejabat satu tingkat di bawah penandatangan
dibubuhkan di sebelah kanan/sesudah nama jabatan;
b. paraf pejabat dua tingkat di bawah penandatanganan
dibubuhkan di sebelah kiri/sebelum nama jabatan; dan
c. paraf pejabat tiga tingkat di bawah penandatangan
dibubuhkan di sebelah kiri/sebelum nama pejabat.
● Penulisan Nama Pejabat yang Berwenang Menandatangani
Naskah Dinas
a) penulisan nama Walikota dan nama Wakil Walikota pada
naskah dinas dalam bentuk produk hukum tidak
menggunakan gelar;
b) penulisan nama Walikota dan nama Wakil Walikota pada
naskah dinas dalam bentuk surat dapat menggunakan gelar;
dan
c) nama pejabat yang menduduki jabatan struktural dan
fungsional menggunakan gelar, NIP dan pangkat.
IV. CONTOH PEMBUBUHAN PARAH HIERARKHIS DAN

PARAF KOORDINASI
1. Pembubuhan Paraf Hierarkhis

a. Dalam bentuk searah jarum jam
a. naskah dinas yang ditandatangani (b)WALIKOTA PEKANBARU,(a)
Walikota harus diparaf oleh :
- satu tingkat (a) untuk Sekretaris
Daerah;
- dua tingkat (b) untuk Asisten; (c)NAMA LENGKAP
- tiga tingkat (c) untuk Kepala
Bagian.
199
b. naskah dinas yang ditandatangani SEKRETARIS DAERAH
Sekretaris Daerah harus diparaf oleh : (b)KOTA PEKANBARU,
- satu tingkat (a) untuk Asisten;

- dua tingkat (b) untuk kepala (c)NAMA LENGKAP
Bagian; Pangkat
- tiga tingkat (c) untuk kepala Sub
Bagian. NIP
c. naskah dinas yang ditandatangani (b)ASISTEN …………,(a)

Asisten harus diparaf oleh :
- satu tingkat (a) untuk Kepala
Bagian;
NAMA LENGKAP
- dua tingkat (b) untuk Kepala Sub
Pangkat
Bagian.
NIP
d. naskah dinas yang ditandatangani KEPALA BAGIAN….,(a)

Kepala Bagian harus diparaf oleh :
- satu tingkat (a) untuk Kepala Sub
NAMA LENGKAP
Bagian.
Pangkat
NIP
● Di Luar Lingkungan Sekretariat Daerah
a. Naskah dinas yang ditandatangani (b)KEPALA BADAN ……..,(a)
Kepala Badan harus diparaf oleh :
- satu tingkat (a) untuk Sekretaris;
- dua tingkat (b) untuk Kepala
(c)NAMA LENGKAP
Bidang;
Pangkat
- tiga tingkat (c) untuk Kepala Sub
NIP
Bidang.
b. Naskah dinas yang ditandatangani (b)INSPEKTUR,(a)

Inspektur harus diparaf oleh :
(c)NAMA LENGKAP
- dua tingkat (b) untuk Inspektur
Pangkat
Pembantu Wilayah;
NIP
- tiga tingkat (c) untuk Kepala Seksi.
c. Naskah dinas yang ditandatangani (b)DIREKTUR RUMAH SAKIT

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah UMUM DAERAH …,(a)
harus diparaf oleh :
(c)NAMA LENGKAP
- satu tingkat (a) untuk Wakil
Pangkat
Direktur;
NIP
- dua tingkat (b) untuk Kepala
Bidang/Bagian;
- tiga tingkat (c) untuk Kepala Seksi
200
d. Naskah dinas yang ditandatangani KEPALA SATUAN POLISI
Kepala Satuan Polisi Pamong Praja (b)PAMONG PRAJA,(a)
harus diparaf oleh :
- satu tingkat (a) untuk Kepala
Bagian (c)NAMA LENGKAP
Tata Usaha; Pangkat
- dua tingkat (b) untuk Kepala NIP
Bidang;
- tiga tingkat (c) untuk kepala
Seksi.
e. Naskah dinas yang ditandatangani (b)KEPALA DINAS ……,(a)

Kepala Dinas harus diparaf oleh :
- dua tingkat (b) untuk Kepala (c)NAMA LENGKAP
Bidang Pangkat
- tiga tingkat (c) untuk Kepala Seksi. NIP
f. Naskah dinas yang ditandatangani (b)CAMAT ……….,(a)

Camat harus diparaf oleh:
Kecamatan; NAMA LENGKAP
- dua tingkat (b) untuk Kepala Seksi. Pangkat
NIP
g. Naskah dinas yang ditandatangani (b)LURAH ………….,(a)

Lurah harus diparaf oleh:
Kelurahan; NAMA LENGKAP
- dua tingkat (b) untuk Kepala Seksi. Pangkat
NIP
b. Dalam bentuk matrik
PARAF HIERARKHIS
Sekda …….
Ass. ……….
Biro/Bag. ..
dst
201
2. Pembubuhan Paraf Koordinasi
a. Naskah dinas yang ditandatangani WALIKOTA PEKANBARU

oleh Walikota :
- pejabat lain yang terkait (x), (y)
dan (z). (z),(y),(x)NAMA LENGKAP
b. Naskah dinas yang ditandatangani SEKRETARIS DAERAH KOTA

oleh Sekretaris Daerah : PEKANBARU,
dan (z
(z),(y),(x)NAMA LENGKAP
Pangakt
NIP
c. Naskah dinas yang ditandatangani a.n. SEKRETARIS DAERAH

oleh Asisten Sekretaris Daerah : KOTA PEKANBARU
- pejabat lain yang terkait (x), (y) Asisten …………………,
dan (z)
Pangkat
NIP
d. Naskah dinas yang ditandatangani INSPEKTUR,

oleh Inspektur :
- pejabat lain yang terkait (x), (y) dan
(z) (z),(y),(x)NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
e. Naskah dinas yang ditandatangani KEPALA BADAN/ DINAS ....,

oleh Kepala Badan dan Dinas :
dan (z) (z),(y),(x)NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP
f. Naskah dinas yang ditandatangani DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

oleh Direktur Rumah Sakit Umum DAERAH ….…,
Daerah:
- pejabat lain yang terkait (x), (y) dan
(z)
Pangkat
NIP
202
g. Naskah dinas yang ditandatangani KEPALA SATUAN POLISI
oleh Kepala Satuan Polisi Pamong PAMONG PRAJA,
Praja :
- pejabat lain yang terkait (x), (y) (z),(y),(x)NAMA LENGKAP

dan (z) Pangkat
NIP
h. Naskah dinas yang ditandatangani a.n. SEKRETARIS DAERAH

oleh Kepala Bagian di lingkungan KOTA PEKANBARU
Sekretariat Daerah : Asisten ………………
u.b.
- pejabat lain yang terkait (x), (y) dan Kepala Bagian ….…..,
(z)
Pangkat
NIP
i. Naskah dinas ditandatangani oleh (b)WALIKOTA PEKANBARU,(a)

Walikota (paraf hierarkhis dan
koordinasi ) :
- satu tingkat (a) untuk Sekretaris (z),(y),(x),(c)NAMA LENGKAP

Daerah;
- dua tingkat (b) untuk Asisten

- tiga tingkat koordinasi (c), (x), (y),
(z)
- dan sampai jabatan struktural
terendah.
- Pembubuhan Paraf Koordinasi dalam Bentuk Matrik
PARAF KOORDINASI
Bagian .….
Bagian .….
Bagian .….
Dst
PARAF KOORDINASI
Dinas .….
Badan ….
Dst
203
B. Contoh penandatanganan, penggunaan a.n. (atas nama), u.b. (untuk
beliau), Plt (Pelaksana Tugas), Plh (Pelaksana Harian) dan Pj.
(Penjabat).
1. Penandatanganan Naskah Dinas
a. Naskah dinas yang ditandatangani WALIKOTA

PEKANBARU, oleh Walikota.
NAMA LENGKAP
b. Naskah dinas yang ditandatangani WAKIL WALIKOTA

PEKANBARU, oleh Wakil Walikota.
NAMA LENGKAP
c. Naskah dinas yang ditandatangani SEKRETARIS DAERAH

oleh Sekretaris Daerah. KOTA PEKANBARU,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
d. Naskah dinas yang ditandatangani ASISTEN ………..…,

oleh Asisten Sekretaris Daerah.
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
e. Naskah dinas yang ditandatangani KEPALA BAGIAN .….,

oleh Kepala Bagian di Lingkungan
Sekretariat Daerah.
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
2. Penggunaan a.n.
Wakil Walikota,
NAMA LENGKAP
204
a.n. WALIKOTA
PEKANBARU
Sekretaris Daerah,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP

KOTA PEKANBARU
Asisten ………..….,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
● Di Luar Lingkungan Sekretariat Daerah
1. Penandatanganan Naskah Dinas
a. Naskah dinas yang ditandatangani INSPEKTUR/KEPALA

BADAN/ oleh Inspektur/Kepala Badan/ DINAS ……..………,
Dinas :
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
b. Naskah Dinas yang ditandatangani DIREKTUR RUMAH SAKIT

oleh Direktur Rumah Sakit Umum UMUM DAERAH ………….,
Daerah :
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
c. Naskah Dinas yang ditandatangani KEPALA SATUAN POLISI

oleh Kepala Satuan Polisi Pamong Praja : PAMONG PRAJA,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
205
d. Naskah dinas yang ditandatangani oleh CAMAT ……………….,
Camat
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
e. Naskah dinas yang ditandatangani oleh LURAH …………………,

Lurah :
Nama Lengkap
Pangkat
NIP NIP
2. Penggunaan a.n.
1. Naskah dinas yang ditandatangani a.n. WALIKOTA PEKANBARU

Oleh Inspektur/Badan/Dinas/ Inspektur/Badan/Dinas/
Direktur Rumah Sakit Umum Direktur Rumah Sakit
Daerah/Kepala Satuan Polisi Pamong Umum Daerah …../
Praja atas nama Walikota : Kepala Satuan Polisi
Pamong Praja,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
2.Naskah dinas yang ditandatangani a.n. WALIKOTA PEKANBARU

oleh Camat atas nama Kepala Daerah : Camat .……..……………,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
c) Naskah dinas yang ditandatangani a.n. KEPALA DINAS ….……….

oleh Sekretaris Dinas atas nama Sekretaris,
Kepala Dinas :
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
206
d) Naskah dinas yang ditandatangani a.n. KEPALA BADAN..
oleh Sekretaris atas nama Kepala Sekretaris, Badan :
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
e) Naskah dinas yang ditandatangani a.n. DIREKTUR RUMAH

SAKIT
oleh Wakil Direktur/Kepala Bagian UMUM DAERAH …………
Tata Usaha atas nama Direktur Wakil Direktur/Kepala
Bagian
Rumah Sakit Umum Daerah : Tata Usaha,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
f) Naskah dinas yang ditandatangani a.n. KEPALA SATUAN

POLISI
oleh Kepala Bagian Tata Usaha PAMONG PRAJA
atas nama Kepala Satuan Polisi Kepala Bagian Tata Usaha,
Pamong Praja :
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
g) Naskah dinas yang ditandatangani a.n. CAMAT …………..

oleh Sekretaris atas nama Camat : Sekretaris,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
h) Naskah dinas yang ditandatangani a.n. LURAH ……………

oleh Sekretaris atas nama Lurah : Sekretaris,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
207
3.Penggunaan u.b.
Penggunaan untuk beliau (u.b.) a.n. SEKRETARIS DAERAH

hanya diperbolehkan pada Kepala KOTA PEKANBARU
Bagian di lingkungan Sekretariat Asisten ………….……..
Daerah. u.b.
Kepala Bagian ……..…,
Nama Lengkap
Pangkat
NIP
4.Penggunaan Plt
Penggunaan Pelaksana Tugas (Plt) Plt. KEPALA DINAS/BADAN ..

merupakan pejabat sementara pada Sekretaris/Kepala Bidang,
jabatan tertentu yang mendapat
pelimpahan wewenang penanda
tanganan naskah dinas, karena
pejabat definitif belum dilantik. Nama Lengkap
Pangkat
NIP
5.Penggunaan Plh
Penggunaan Pelaksana Harian (Plh) Plh. KEPALA DINAS/BADAN..

merupakan pejabat sementara pada Sekretaris/Kepala Bidang.,
jabatan tertentu yang mendapat pelim
pahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif
berhalangan sementara. Nama Lengkap
Pangkat
NIP
6. Penggunaan Pj
Penggunaan Penjabat (Pj) merupakan Pj. WALIKOTA PEKANBARU,

pejabat sementara untuk
jabatan walikota.
NAMA LENGKAP
208
V.MEKANISME NASKAH DINAS MASUK DAN NASKAH DINAS
KELUAR DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
Surat masuk dan surat keluar adalah semua surat yang diterima
maupun yang dikeluarkan baik melalui kurir maupun pos. Dalam
rangka memudahkan pengawasan, pengendalian dan penerimaan
surat masuk dan keluar harus dipusatkan pada bagian yang
menyelenggarakan fungsi kesekretariatan dan ketatausahaan.
A. Proses pengawasan dan pengendalian surat masuk yang terdiri
dari :
1. Surat Masuk pada Lingkungan Sekretariat Daerah
Surat dari suatu unit kerja atau instansi yang ditujukan
kepada Walikota/Wakil Walikota dan Sekretaris Daerah
harus melewati Sub Bagian Tata Usaha Walikota dan Wakil
Walikota dan Tata Usaha Sekretaris Daerah pada Bagian
Tata Usaha Pimpinan Sekretariat Daerah untuk dibuka,
dicatat dan disampaikan kepada pejabat tersebut untuk
mendapatkan disposisi, selanjutnya disampaikan pada unit
terkait sesuai dengan disposisi tersebut.
Surat masuk yang ditujukan pada Kepala Bagian harus
melalui staf yang menangani fungsi ketatausahaan atau
kesekretariatan untuk dibuka, dicatat dan disampaikan
pada Kepala Bagian untuk mendapatkan disposisi
selanjutnya disampaikan pada pejabat yang bersangkutan
berdasarkan disposisi tersebut.
2. Surat Masuk di Luar Lingkungan Sekretariat Daerah

Surat yang ditujukan kepada Kepala Perangkat Daerah
harus melewati Sekretariat/Sub Bagian Tata Usaha atau
yang menyelenggarakan fungsi Kesekretariatan dan
ketatausahaan untuk dibuka, dicatat dan disampaikan
kepada Kepala Perangkat Daerah untuk mendapatkan
disposisi, selanjutnya disampaikan pada Kabid/Kasubbid
unit terkait sesuai dengan disposisi tersebut.
209
B. Proses pengawasan dan pengendalian surat keluar yang terdiri
dari :
1. Surat keluar di Lingkungan Sekretariat Daerah
1) surat yang dikirim keluar, penomorannya dilakukan oleh
sub bagian tata usaha Walikota dan Wakil Walikota dan
Tata Usaha Sekretaris Daerah pada Bagian Tata Usaha
Pimpinan Sekretariat Daerah dan surat yang ada
parafnya sebagai pertinggal/arsip serta tidak boleh
diedarkan/keluar;
2) surat yang akan ditandatangani oleh Walikota/Wakil
Walikota terlebih dahulu harus diparaf oleh Sekretaris
Daerah yang sebelumnya harus diparaf oleh Asisten
Sekretaris Daerah yang membidangi dan Kepala Bagian
asal konsep surat tersebut;
Walikota dilampiri dengan Nota Pengajuan Konsep
Naskah Dinas (NPKND) yang ditandatangani oleh
Sekretaris Daerah yang terlebih dahulu diparaf oleh
Asisten Sekretaris Daerah yang membidangi,
sebelumnya diparaf Kepala Bagian dan Kepala Sub
Bagian asal konsep surat tersebut;
4) surat yang akan ditandatangani oleh Sekretaris Daerah
terlebih dahulu harus diparaf oleh Asisten Sekretaris
Daerah yang membidangi yang sebelumnya harus
diparaf oleh Kepala Bagian dan Kepala Sub Bagian asal
konsep surat tersebut;
5) surat yang akan ditandatangani oleh Asisten Sekretaris
Daerah terlebih dahulu harus diparaf oleh Kepala
Bagian dan Kepala Sub Bagian asal konsep surat
tersebut;
6) surat yang akan ditandatangani oleh Kepala Bagian
terlebih dahulu harus diparaf oleh Kepala Sub Bagian
asal konsep surat tersebut dan surat yang ada parafnya
sebagai pertinggal/arsip pada fungsi
ketatausahaan/tata usaha serta tidak boleh
diedarkan/keluar.
210
2. Surat keluar di luar lingkungan Sekretariat Daerah
1) surat yang ditandatangani oleh Walikota/Wakil Walikota
dan Sekretaris Daerah, penomorannya dilakukan oleh
sub bagian tata usaha Walikota dan Wakil Walikota dan
Tata Usaha Sekretaris Daerah pada Bagian Tata Usaha
Pimpinan Sekretariat Daerah dan surat yang ada
parafnya sebagai pertinggal/arsip pada Bagian Tata
Usaha Pimpinan Sekretariat Daerah serta tidak boleh
diedarkan/keluar;
Walikota terlebih dahulu harus diparaf oleh Sekretaris
Daerah yang sebelumnya diparaf oleh kepala Perangkat
Daerah dan kepala yang menangani ketatausahaan atau
kesekretariatan dan/atau kepala sub unit asal konsep
surat tersebut;
Walikota dilampiri dengan NPKND yang ditandatangani
oleh Sekretaris Daerah yang terlebih dahulu diparaf oleh
kepala Perangkat Daerah yang sebelumnya diparaf oleh
kepala yang menangani ketatausahaan atau
kesekretariatan serta kepala sub unit asal konsep surat
tersebut dan dilampiri surat biasa sebagai pengantar
yang ditandatangani kepala Perangkat Daerah yang
berisi uraian atau alasan pengajuan konsep surat
tersebut, yang ditujukan kepada Sekretaris Daerah;
terlebih dahulu harus diparaf oleh kepala Perangkat
Daerah yang sebelumnya diparaf oleh kepala
ketatausahaan atau kesekretariatan dan/atau kepala
sub unit asal konsep tersebut;

dilampiri dengan surat biasa sebagai pengantar yang
ditandatangani kepala Perangkat Daerah yang ditujukan
kepada Sekretaris Daerah berisi uraian atau alasan
pengajuan konsep surat tersebut;
211
6) surat yang akan ditandatangani oleh kepala Perangkat
Daerah terlebih dahulu diparaf oleh kepala
ketatausahaan atau kesekretariatan dan kepala sub unit
serta kepala sub-sub unit asal konsep surat tersebut
dan surat yang ada parafnya sebagai pertinggal/arsip
pada bagian tata usaha atau sekretariat serta tidak
boleh diedarkan/keluar.
VI. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

a. Perbandingan ukuran huruf adalah 2 dibanding 3 yaitu :

1) ukuran huruf “2” untuk tulisan nama Pemerintah Kota
Pekanbaru, menggunakan arial;
2) ukuran huruf “3” untuk tulisan nama instansi,
menggunakan arial.
b. Bentuk dan isi kop naskah dinas, seperti pada contoh sebagai
berikut :
212
contoh bentuk kop naskah dinas Walikota
WALIKOTA PEKANBARU
WALIKOTA PEKANBARU
PEKANBARU - 28126
213
contoh bentuk kop naskah dinas Sekretariat Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
PEKANBARU - 28126
214
contoh bentuk kop naskah dinas Inspektorat

INSPEKTORAT DAERAH
Jalan Abdul Rahman Hamid No… Telepon (0761) ……… Fax (0761) ………
PEKANBARU - (Kode Pos)
215
contoh bentuk kop naskah dinas Dinas Pendidikan

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Air Hitam No… Telepon (0761) ……… Fax (0761) ………
PEKANBARU - (Kode Pos)
216
contoh bentuk kop naskah dinas Satuan Polisi Pamong Praja

LOGO
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan Jenderal Sudirman No.464 Telepon (0761) ….. Fax (0761) 43214
SATPOL
PEKANBARU - 28126
217
contoh bentuk kop naskah dinas Kecamatan

KECAMATAN SUKAJADI
Jalan Jenderal Ahmad Yani No.148 Telepon (0761) ……… Fax (0761) ………
PEKANBARU - 21086
218
contoh bentuk kop naskah dinas Kelurahan

KECAMATAN BUKITRAYA
KELURAHAN TANGKERANG UTARA
Jalan Banda Aceh No.33 Telepon (0761) ……… Fax (0761) ………
PEKANBARU - 21086
219
contoh bentuk kop naskah dinas UPTD

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
UPTD KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KECAMATAN BUKITRAYA
Jalan Kaharuddin Nasution No. 37 Telp. (0761) 674683 Fax (0761) ………
PEKANBARU - 21086
220
contoh bentuk kop naskah dinas Sekolah
- contoh bentuk kop naskah dinas SD

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 82 PEKANBARU
Jalan Thamrin No.69 Telp. (0761) ………….. Fax (0761) ………
PEKANBARU - 21086
221
- contoh bentuk kop naskah dinas SMP

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 13
JL. Rongowarsito I No.1 Telp. (0761) 853751 Fax (0761) ………
PEKANBARU - 21086
222
contoh bentuk kop naskah dinas Instansi Tertentu
- contoh bentuk kop naskah dinas Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
Jalan Jenderal Sudirman No.464 Telepon (0761) …….. Fax (0761) ………..
PEKANBARU - 28126
223
VII. BENTUK, UKURAN DAN ISI STEMPEL DI LINGKUNGAN
a. BENTUK DAN UKURAN STEMPEL JABATAN WALIKOTA,

STEMPEL PERANGKAT DAERAH, SERTA STEMPEL INSTANSI
TERTENTU.
1. menggunakan lambang negara berwarna kuning emas
xxx 2, , 7 cm 3 3 ,8 cm
4 cm
7 7
Keterangan :
X : Pemerintah Kota
XX : Pekanbaru
XXX : Lambang Negara
2 . tidak menggunakan lambang
xxx 4 cm 1 cm 2 ,7 cm 3 ,8 c m
224
Keterangan :
X : Pemerintah Kota
XX : Pekanbaru
XXX : Nama Perangkat Daerah
b. BENTUK DAN UKURAN STEMPEL PERANGKAT DAERAH

UNTUK KEPERLUAN TERTENTU.
XXX 1 ,8 cm 0 ,5 cm 1 ,2 cm 1, 7 cm
Keterangan :
X : Pemerintah Kota
XX : Pekanbaru
XXX : Nama Perangkat Daerah
c. ISI STEMPEL JABATAN/INSTANSI
1) contoh stempel jabatan Walikota Pekanbaru
2) contoh stempel instansi Sekretariat Daerah
225
3) contoh stempel instansi Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia (BKPSDM)
4) contoh stempel instansi Badan Pengelolaan Keuangan dan

Aset Daerah (BPKAD)
5) contoh stempel instansi Satuan Polisi Pamong Praja
226
VIII. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP SAMPUL NASKAH DINAS DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PEKANBARU
a. Perbandingan ukuran huruf adalah 1 dibanding 2 yaitu :

1. ukuran huruf “1” untuk tulisan nama Pemerintah Kota
Pekanbaru;
2. ukuran huruf “2” untuk tulisan nama Instansi.
b. Bentuk dan isi sampul naskah dinas, seperti pada contoh
sebagai berikut :
227
- contoh bentuk sampul naskah dinas Walikota Pekanbaru
WALIKOTA PEKANBARU
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. ………………………………
……………………………...
……………………………...
(Kode Pos)
- contoh bentuk sampul naskah dinas Sekretariat Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jenderal Sudirman No. 464/Jl. Abdul Rahman Hamid
Kecamatan Tenayan Raya
PEKANBARU
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. ………………………………
……………………………...
……………………………...
(Kode Pos)
228
- contoh bentuk sampul naskah dinas Inspektorat

INSPEKTORAT DAERAH
Jalan Abdul Rahman Hamid No .... Telp. (0761) .......,
Fax. (0761) ..........
PEKANBARU – 2828..
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. ………………………………
……………………………...
……………………………...
(Kode Pos)
- contoh bentuk sampul naskah dinas Dinas Pendidikan

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Pattimura No 40 A Telp. (0761) 42788, 855287 Fax.
(0761) 47204
PEKANBARU -
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. ………………………………
……………………………...
……………………………...
(Kode Pos)
229
- contoh bentuk sampul naskah dinas Satuan Polisi Pamong Praja
PEMERINTAH KOTA PEKANBARU LOGO

SATUAN POLISI PAMONG PRAJA SATPOL
Jalan Jenderal Sudirman Telepon 31543 – 38765
PEKANBARU – 28126
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. ………………………………
……………………………...
……………………………...
(Kode Pos)
- contoh bentuk sampul naskah dinas Kecamatan

KECAMATAN SUKAJADI
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 148 Telp. (0761) 21086
PEKANBARU
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. ………………………………
……………………………...
……………………………...
(Kode Pos)
230
- contoh bentuk sampul naskah dinas Kelurahan

KECAMATAN BUKITRAYA
JL. Banda Aceh NO. 33
PEKANBARU
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. ………………………………
……………………………...
……………………………...
(Kode Pos)
- contoh bentuk sampul naskah dinas UPTD

UPTD KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KECAMATAN BUKITRAYA
Jalan Kaharuddin Nasution No. 37 Telp. (0761) 674683
PEKANBARU 28284
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. ………………………………
……………………………...
……………………………...
(Kode Pos)
231
contoh bentuk sampul naskah dinas Sekolah
- Contoh bentuk sampul naskah dinas SD

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 82 PEKANBARU
JL. Thamrin No. 69 telp. (0761) 853751 Kecamatan Sail –
PEKANBARU
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. ………………………………
……………………………...
……………………………...
(Kode Pos)
- Contoh bentuk sampul naskah dinas SMP

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 13
JL. Ronggowarsito I NO.1
PEKANBARU
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. ………………………………
……………………………...
……………………………...
(Kode Pos)
232
contoh bentuk sampul naskah dinas Instansi Tertentu
- Contoh bentuk sampul naskah dinas Penanaman Modal dan Pelayanan

Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU
Jl. Jenderal Sudirman No. 3 Telp. (0761) 28262 Fax. (0761) 42003
PEKANBARU – 28126
Nomor : …./…./…./….
Kepada
Yth. ……………………………
…………………………….
……………………………...
(Kode Pos)
233
IX. BENTUK, UKURAN, BAHAN DAN ISI PAPAN NAMA ORGANISASI
PERANGKAT DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA
PEKANBARU
A. BENTUK
Berbentuk empat persegi panjang dengan 2 (dua) buah tiang yang
berbentuk segi empat. Contoh :
B. UKURAN
Ukuran Papan berbanding 1 (satu) untuk Lebar dan 2 (dua) untuk
Panjang.
C. BAHAN DAN ISI

1. Bahan papan Nama Satuan Organisasi disesuaikan dengan
kebutuhan daerah, misalnya dari bahan kayu, beton dan lain
sebagainya.
2. Ukuran Huruf
Perbandingan ukuran huruf 1 : 2, dengan ketentuan sebagai
berikut : a. Ukuran huruf “1” untuk tulisan PEMERINTAH KOTA
PEKANBARU.
b. Ukuran huruf “2” untuk tulisan nama Satuan Organisasi.

3. Logo/Lambang Daerah
Papan nama menggunakan logo/lambang pada kanan atas.
Khusus untuk Satuan Polisi Pamong Praja, Dinas Pemadam
Kebakaran dan Penyelamatan, Dinas Perhubungan, Badan
Penanggulangan Bencana Daerah serta perangkat daerah lainnya
yang dianggap perlu, dapat menggunakan logo/lambang
tambahan pada kiri atas papan nama.
234
D. CONTOH
Contoh papan nama Kantor Walikota
KANTOR WALIKOTA PEKANBARU
Jalan Jenderal Sudirman Nomor 464 Pekanbaru 28126

Telp. (0761) 31543 - 38765 Fax . (0761) 43214
Contoh papan nama Sekretariat Daerah

SEKRETARIAT
SEKRETARIAT DAERAH KOTA PEKANBARU
DAERAH
KOTA
JALAN PEKANBARU
JENDERAL SUDIRMAN NO. 464/JL. ABDUL RAHMAN HAMID
KECAMATAN TENAYAN RAYA - PEKANBARU
Telp. (0761) 31543 - 38765 Fax. (0761) 43214
Contoh papan nama Inspektorat
PEMERINTAH
KOTA PEKANBARU
INSPEKTORAT DAERAH KOTA PEKANBARU
INSPEKTORAT DAERAH
JL. ABDUL RAHMAN HAMID KECAMATAN TENAYAN RAYA
KOTA PEKANBARU PEKANBARU
Jalan Mustapa Sari Telp. (0761) 35066
235
Contoh papan nama Dinas Kesehatan
PEMERINTAH
PEMERINTAH KOTA PEKA KOTA PEKANBARU
NBARU
DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU
DINAS KESEHATAN
JALAN MELUR NO.103 TELP. 23213
Jalan Melur No. 103 PhonePEKANBARU
23213
PEKANBARU
Contoh papan nama Satuan Polisi Pamong Praja
PEMERINTAH KOTA PEKANBARU LOGO

SATPOL
SATUANSATUAN
POLISIPOLISI
PAMONG PRAJA
PAMONG PRAJA
KOTA PEKANBARU
Jalan Jenderal Sudirman Telepon 31543 – 38765
PEKANB ARU – 28126
Contoh papan nama yang terletak satu atap/satu komplek:
1. BADAN PENDAPATAN DAERAH

2. DINAS PERDAGANGAN DAN PERINDUSTRIAN
3. DINAS KOPERASI, USAHA KECIL DAN MENENGAH
Jl. Teratai No. 83 – Pekanbaru
236
Contoh papan nama Kecamatan
KECAMATAN SUKAJADI
Jl. Jend. Ahmad Yani No. 148 Pekanbaru
Telp. (0761) 21086
Contoh papan nama Kelurahan
KECAMATAN BUKITRAYA
JL. BANDA ACEH NO. 33 PEKANBARU
237
Contoh papan nama Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD)

UPTD KE PENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL
KECAMATAN BUKITRAYA
JL. KAHARUDDIN NASUTION NO. 37 Telp. (0761) 674683
PEKANBARU 28284
Contoh papan nama Sekolah

contoh papan nama Sekolah Dasar (SD)

DINAS PENDIDIKAN
S EKOLAH DASAR
SEKOLAH NEGERI
DASAR 8282
NEGERI
JL. THAMRINKOTA PEKANBARU

NO. 69 TELP. (0761) 853751
KECAMATAN SAIL PEKANBARU
contoh papan nama Sekolah Menengah Pertama (SMP)

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH
SEKOLAH PERTAMA
MENENGAH PERTAMA NEGERI 13
KOTA PEKANBARU
NEGERI 13
JL. RONGGO WAR SITO I NO. 1
KOTA PEKANBARU
238
Contoh papan nama instansi tertentu
contoh papan nama DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU (DPMPTSP)
BADAN PERENCANAAN
PEMBANGUNAN
DINAS PENANAMANDAERAH
MODAL DAN PELAYANAN
( B APPEDA )
TERPADU SATU PINTU
Jl. JENDERAL SUDIRMAN NO. 3 TELP. (0761) 28262 FAX. (0761) 42003
PEKANBARU – 28126
Pada tanggal 12 Agustus 2021
BERITA DAERAH KOTA PEKANBARU TAHUN 2021 NOMOR 112
239

Perwako No. 112 Tahun 2021 Tentang Tata Naskah Dinas Dilingkungan Pemko Pekanbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perwako No. 112 Tahun 2021 Tentang Tata Naskah Dinas Dilingkungan Pemko Pekanbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

WALIKOTA PEKANBARU

PERATURAN WALIKOTA PEKANBARU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan tertib administrasi

Mengingat : 1. Pasal 18 ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG TATA NASKAH DINAS DI

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan

BERITA DAERAH KOTA PEKANBARU TAHUN 2021 NOMOR 112

I. SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS

INSTRUKSI WALIKOTA PEKANBARU

NOMOR …… TAHUN ………

Dalam rangka ………………………………………………………………………………...

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

a.n. WALIKOTA PEKANBARU

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

a.n. WALIKOTA PEKANBARU

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

a.n. SEKRETARIS DAERAH

a.n. WALIKOTA PEKANBARU

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

a.n. WALIKOTA PEKANBARU

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

a.n. WALIKOTA PEKANBARU

WAKIL WALIKOTA PEKANBARU,

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

a.n. SEKRETARIS DAERAH

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

Kepala Perangkat Daerah,

Yang bertandatangan di bawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Yang bertandatangan di bawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

a.n. WALIKOTA PEKANBARU

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

Yang bertandatangan di bawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

a.n. WALIKOTA PEKANBARU

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

Yang bertandatangan di bawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

a.n. WALIKOTA PEKANBARU

Yang bertandatangan di bawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

WAKIL WALIKOTA PEKANBARU,

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

Yang bertandatangan di bawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

Yang bertandatangan di bawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

a.n. SEKRETARIS DAERAH

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

Yang bertandatangan di bawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.