Naskah Dinas - Final Fuuull

1
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU TANGGA
Jln. Ksatria No.001 Batu Tangga, Kec. Batang Alai Timur
KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BATU TANGGA

NOMOR 445/ / SK /PKM-BTT/ 2023
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DINAS
DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BATU TANGGA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BATU TANGGA,
Menimbang : a. bahwa tata naskah dinas merupakan sarana

yang cukup efektif dalam menciptakan arsip
pelaksanaan tugas pemerintahan menjadi
autentik, terpercaya, memiliki kepastian, dan
dapat dipertanggungjawabkan, sehingga
terwujud tata kelola pemerintahan yang baik
dan bersih dari korupsi, kolusi, dan nepotisme;
b. bahwa pedoman umum tata naskah dinas
sangat dibutuhkan dalam upaya memberi
kemudahan, ketertiban, kepastian, dan
efektifitas atas penyelenggaraan tata naskah
dinas, terutama yang diselenggarakan dengan
menggunakan media elektronik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b
perlu Penetapan Kepala Puskesmas Batu
Tanggatentang Tata Naskah Dinas
dilingkungan Puskesmas Batu Tangga;
2
Mengingat : 1.Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang

Kearsipan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5071);
2. Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Administrasi Pemerintahan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 292,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5601);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012
tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor
43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5286);
4. Keputusan Presiden Nomor 103 Tahun 2001
tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi,
Kewenangan, Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Lembaga Pemerintah Non Kementerian
sebagaimana telah beberapa kali diubah,
terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 145
Tahun 2015 tentang Perubahan Kedelapan atas
Keputusan Presiden Nomor 103 Tahun 2001
tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi,
Kewenangan, Susunan Organisasi, dan Tata
Kerja
Lembaga Pemerintah Non Kementerian (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor
322);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2019
tentang Penyelenggaran Sistem dan Transaksi
Elektronik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2019 Nomor 185);
6. Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2018
tentang Sistem Pemerintahan Berbasis
Elektronik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 182);
3
7. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia

nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Umum
Tata Naskah Dinas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 758)
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BATU

TANGGATENTANG PEDOMAN UMUM TATA
NASKAH DINAS DI PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT BATU TANGGA
4
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Arsip Nasional Republik

Indonesia ini yang dimaksud dengan:
1. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang
jenis, susunan dan bentuk, pembuatan,
pengamanan, pejabat penandatanganan, dan
pengendalian yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
2. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai
alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan/atau diterima oleh pejabat yang berwenang
di lingkungan Lembaga Negara dan
Pemerintahan Daerah dalam rangka
penyelenggaraan tugas pemerintahan dan
pembangunan.
3. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan

urusan pemerintahan oleh pemerintah daerah
dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
menurut asas otonomi dan tugas pembantuan
dengan prinsip otonomi seluas- luasnya
dalam sistem dan prinsip negara kesatuan
Republik Indonesia sebagaimana dimaksud
dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945.
4. Unit pengolah adalah satuan kerja pada
pencipta arsip yang mempunyai tugas dan
tanggung jawab mengolah semua arsip yang
berkaitan dengan kegiatan penciptaan arsip di
lingkungannya.
5. Lambang Negara adalah simbol negara yang
dituangkan dalam gambar burung garuda
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
6. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas
Lembaga Negara dan Pemerintahan Daerah.
5
7. Kertas Permanen adalah kertas yang bebas

asam (acid free) atau memiliki tingkat
keasaman rendah, memiliki keawetan dan daya
tahan tinggi dalam jangka waktu lama.
8. Mandat adalah pelimpahan Kewenangan dari

Badan dan/atau Pejabat Pemerintahan yang
lebih tinggi kepada Badan dan/atau Pejabat
Pemerintahan yang lebih rendah dengan
tanggung jawab dan tanggung gugat tetap
berada pada pemberi mandat.
9. Tanda Tangan Elektronik adalah tanda tangan
yang terdiri atas Informasi Elektronik yang
dilekatkan, terasosiasi atau terkait dengan
Informasi Elektronik lainnya yang digunakan
sebagai alat verifikasi dan autentikasi.
Pasal 2
(1) Pedoman Umum Tata Naskah Dinas

merupakan acuan umum dalam
penyusunan kebijakan Tata Naskah Dinas
pada Lembaga Negara dan Pemerintahan
Daerah.
(2) Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah
Dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
meliputi:
a. jenis, susunan dan bentuk Naskah Dinas;
b. pembuatan Naskah Dinas;
c. pengamanan Naskah Dinas;
d. pejabat penanda tangan Naskah Dinas; dan
e. pengendalian Naskah Dinas.
(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai kebijakan

Tata Naskah Dinas di lingkungan Lembaga
Negara dan Pemerintahan Daerah sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) diatur oleh pimpinan
Lembaga Negara atau Kepala Daerah.
6
BAB II
JENIS, SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS
Pasal 3
(1) Jenis Naskah Dinas sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 2 ayat (2) huruf a terdiri atas:
a. Naskah Dinas arahan;
b. Naskah Dinas korespondensi; dan
c. Naskah Dinas khusus.
(2) Dalam hal terdapat Naskah Dinas selain dari

jenis Naskah Dinas sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), Lembaga Negara dan
Pemerintahan Daerah berwenang menetapkan
jenis Naskah Dinas dan menentukan susunan
serta bentuk Naskah Dinas sesuai urusan
pemerintahan yangmenjadi kewenangannya
berdasarkan prinsip dan unsur pembuatan
Naskah Dinas sebagaimana diatur dalam
pedoman umum tata naskah dinas ini.
Bagian Kesatu
Naskah Dinas Arahan
Pasal 4
Naskah Dinas arahan terdiri atas:

a. Naskah Dinas pengaturan;
b. Naskah Dinas penetapan; dan
c. Naskah Dinas penugasan.

7
Paragraf 1
Naskah Dinas Pengaturan
Pasal 5
Naskah Dinas pengaturan terdiri atas:
a. peraturan perundang-undangan;
b. instruksi;
c. surat edaran; dan
d. standar operasional prosedur administrasi

pemerintahan.
Pasal 6
Ketentuan mengenai proses pembentukan

peraturan perundang-undangan, dan teknik
penyusunan peraturan perundang-undangan terdiri
atas kerangka peraturan perundang-undangan,
hal-hal khusus, ragam bahasa peraturan
perundang-undangan, serta bentuk rancangan
peraturan perundang-undangan diatur sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
tentang pembentukan peraturan perundang-
undangan.
Pasal 7
(1) Instruksi merupakan Naskah Dinas yang

memuat perintah berupa petunjuk/arahan
teknis tentang pelaksanaan suatu kebijakan
yang diatur dalam peraturan perundang-
undangan.
(2) Instruksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditetapkan oleh:
a. Menteri, Kepala Lembaga atau pejabat yang
diberikan kewenangan pada Lembaga
Negara; atau
b. Kepala Daerah atau pejabat yang diberikan
kewenangan pada Pemerintah Daerah.
8
Pasal 8
(1) Susunan dan bentuk Instruksi terdiri atas:
a. kepala;
b. konsiderans;
c. batang tubuh; dan
d. kaki.
(2) Ketentuan mengenai susunan dan bentuk

Instruksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari pedoman umum
tata naskah dinas ini.
Pasal 9
(1) Surat edaran merupakan Naskah Dinas yang

memuat pemberitahuan tentang hal tertentu
yang dianggap penting dan mendesak.
(2) Surat edaran sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) ditetapkan oleh pimpinan tertinggi.
(3) Surat edaran sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dapat didelegasikan kepada pejabat yang
ditunjuk sesuai dengan kewenangannya.
Pasal 10
(1) Susunan dan bentuk Surat Edaran terdiri

atas:
a. kepala;
b. konsiderans;
c. batang tubuh; dan
d. kaki.

Surat Edaran sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari
9
Pasal 11
(1) Standar operasional prosedur administrasi

pemerintahan merupakan standar operasional
prosedur dari berbagai proses
penyelenggaraan administrasi pemerintahan
yang sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
(2) Ketentuan mengenai jenis, susunan dan

bentuk, dokumen, dan penetapan standar
operasional terdapat pada Lampiran Tata
Naskah ini.
Paragraf 2
Naskah Dinas Penetapan
Pasal 12
(1) Naskah Dinas penetapan disusun dalam

bentuk keputusan.
(2) Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) merupakan ketetapan tertulis yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
Pasal 13
Pejabat yang berwenang menetapkan dan

menandatangani keputusan adalah pimpinan
tertinggi (Kepala Puskesmas) atau pejabat lain yang
menerima pendelegasian wewenang.
Pasal 14
(1) Susunan dan bentuk Keputusan terdiri atas:
a. kepala;
b. konsiderans;
c. diktum;
d. batang tubuh; dan

10
e. kaki.

Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) tercantum dalam Lampiran yang merupakan
Paragraf 3
Naskah Dinas Penugasan

Pasal 15
(1) Naskah Dinas penugasan disusun dalam

bentuk surat perintah atau surat tugas.
(2) Surat perintah atau surat tugas sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) merupakan Naskah
Dinas yang dibuat oleh pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat lain yang
diperintah/diberi tugas, yang memuat apa yang
harus dilakukan.
Pasal 16
Surat perintah atau surat tugas dibuat dan

ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang
berwenang berdasarkan lingkup tugas, wewenang,
dan tanggung jawabnya.
Pasal 17
(1) Susunan dan bentuk Surat Perintah terdiri

atas:
a. kepala;
b. batang tubuh; dan
c. kaki.
Surat Perintah sebagaimana dimaksud pada
11
Bagian Kedua
Naskah Dinas Korespondensi
Pasal 18
Naskah Dinas Korespondensi terdiri atas:
a. Naskah Dinas korespondensi internal; dan
b. Naskah Dinas korespondensi eksternal.
Paragraf 1
Naskah Dinas Korespondensi Internal
Pasal 19
Naskah Dinas korespondensi internal meliputi:
a. nota dinas;
b. memorandum;
c. disposisi; dan
d. surat undangan internal.
Pasal 20
(1) Nota Dinas merupakan salah satu bentuk

sarana komunikasi resmi internal antar pejabat
di lingkungan suatu Lembaga Negara dan
Pemerintahan Daerah.
(2) Nota Dinas sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dibuat oleh pejabat yang berwenang sesuai
dengan tingkatan dalam Lembaga Negara dan
Pemerintahan Daerah sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
Pasal 21
(1) Susunan dan bentuk Nota Dinas terdiri atas:
a. kepala;

12
c. kaki.
(2) Ketentuan mengenai susunan dan bentuk Nota

Dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
Pasal 22
(1) Dalam penyusunan Nota Dinas memperhatikan

hal sebagai berikut:
a. nota dinas tidak dibubuhi cap dinas; dan
b. paling sedikit harus mencantumkan

nomor, kode klasifikasi dan tahun.
Pasal 23
(1) Disposisi merupakan petunjuk tertulis singkat

mengenai tindak lanjut/tanggapan terhadap
Naskah Dinas masuk, ditulis secara jelas pada
lembar disposisi.
(2) Disposisi sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
hanya diberikan oleh pejabat pemerintah
kepada pejabat pemerintah dengan jenjang
jabatan di bawahnya.
Pasal 24
(1) Surat undangan internal merupakan surat

dinas yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai di dalam lingkup Lembaga
Negara dan Pemerintahan Daerah untuk
menghadiri suatu acara kedinasan tertentu
antara lain dan tidak terbatas pada rapat,
upacara, atau forum grup diskusi.
(2) Surat undangan internal sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditandatangani oleh
pejabat sesuai dengan tugas, fungsi,
13
Pasal 25
(1) Susunan dan bentuk surat undangan internal

terdiri atas:
a. kepala;
c. kaki.

surat undangan internal sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari pedoman umum tata naskah
dinas ini.
Paragraf 2
Naskah Dinas Korespondensi Eksternal
Pasal 26
(1) Naskah Dinas korespondensi eksternal disusun

dalam bentuk surat dinas.
(2) Surat dinas sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang sesuai dengan tugas, fungsi,
Pasal 27
(1) Susunan dan bentuk Naskah Dinas

Korespondesi Eksternal terdiri atas:
a. kepala;
c. kaki.

Naskah Dinas Korespondensi Eksternal
14
sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

Bagian Ketiga
Naskah Dinas Khusus
Pasal 28
Naskah Dinas khusus terdiri dari:
a. Surat Perjanjian;
b. Surat Kuasa;
c. Berita Acara;
d. Surat Keterangan;
e. Surat Pengantar;
f. Pengumuman;
g. Laporan; dan
h. Telaah Staf.
Paragraf 1
Surat Perjanjian
Pasal 29
(1) Surat perjanjian merupakan Naskah Dinas

yang berisi kesepakatan bersama tentang
sesuatu hal yang mengikat antara kedua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan
atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
(2) Surat perjanjian sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) terdiri dari:
a. perjanjian dalam negeri
Pasal 30
(1) Perjanjian dalam negeri merupakan kerja sama

antar lembaga di dalam negeri, baik di tingkat
15
pusat maupun daerah dibuat dalam bentuk

kesepahaman bersama, perjanjian kerja sama,
atau bentuk lain.
(2) Perjanjian dalam negeri sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan antar lembaga di dalam
negeri, baik di tingkat pusat maupun daerah
dibuat dan ditandatangani oleh pejabat yang
berwenang sesuai dengan tugas, wewenang,
Pasal 31
(1) Susunan dan bentuk perjanjian dalam negeri

terdiri atas:
a. kepala;
c. kaki.

perjanjian dalam negeri sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran yang
Paragraf 2
Surat Kuasa
Pasal 32
(1) Surat kuasa merupakan Naskah Dinas yang

berisi pemberian wewenang kepada badan
hukum/kelompok orang/ perseorangan atau
pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam
rangka kedinasan.
Pasal 33
(1) Susunan dan bentuk surat kuasa terdiri atas:
a. kepala;
16
c. kaki.

surat kuasa sebagaimana dimaksud pada ayat
Paragraf 3
Berita Acara
Pasal 34
(1) Berita acara merupakan Naskah Dinas yang

berisi tentang pernyataan bahwa telah terjadi
suatu proses pelaksanaan kegiatan pada waktu
tertentu yang harus ditandatangani oleh para
pihak dan para saksi.
(2) Berita acara sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dapat disertai lampiran.
Pasal 35
(1) Susunan dan bentuk berita acara terdiri atas:
a. kepala;
c. kaki.

berita acara sebagaimana dimaksud pada ayat
bagian tidak terpisahkan dari
Paragraf 4
Surat Keterangan
Pasal 36
(1) Surat keterangan merupakan Naskah Dinas

17
yang berisi informasi mengenai hal, peristiwa,

atau tentang seseorang untuk kepentingan
kedinasan.
(2) Surat keterangan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dibuat dan ditandatangani oleh pejabat
yang sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggung jawabnya.
Pasal 37
(1) Susunan dan bentuk surat keterangan terdiri

atas:
a. kepala;
c. kaki.

surat keterangan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran yang
Paragraf 5
Surat Pengantar
Pasal 38
(1) Surat pengantar merupakan Naskah Dinas

yang brisi informasi mengenai hal, peristiwa,
atau tentang seseorang untuk kepentingan
kedinasan.
(2) Surat pengantar sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dibuat dan ditandatangani oleh
pejabat yang sesuai dengan tugas, wewenang,
Pasal 39
(1) Susunan dan bentuk surat pengantar terdiri

atas:
18
a. kepala;
c. kaki.

surat pengantar sebagaimana dimaksud pada
Paragraf 6
Laporan
Pasal 40
Laporan merupakan Naskah Dinas yang memuat

pemberitahuan tentang pelaksanaan suatu
kegiatan atau kejadian tertentu.
Pasal 41
(1) Wewenang pembuatan laporan dilakukan oleh
pejabat/staf yang diberi tugas.
(2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
ditandatangani oleh pejabat/staf yang diserahi
tugas.
Pasal 42
(1) Susunan dan bentuk laporan terdiri atas:
a. kepala;
c. kaki.
laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
Paragraf 7
Telaah Staf
Pasal 43
19
Telaah staf merupakan bentuk uraian yang

disampaikan oleh pejabat atau staf yang memuat
analisis singkat dan jelas mengenai suatu
persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan.
Pasal 44
(1) Susunan dan bentuk telaah staf terdiri atas:
a. kepala;
c. kaki.

telaah staf sebagaimana dimaksud pada ayat
20
BAB III
PEMBUATAN NASKAH DINAS
Pasal 45
Pembuatan Naskah Dinas perlu memperhatikan

prinsip sebagai berikut:
a. diciptakan atau dibuat dan dikirim oleh
pihak yang berwenang;
b. bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur
dan kaidah bahasa menggunakan bahasa
yang formal, logis, efektif, singkat, padat,
dan lengkap sehingga mudah dipahami;
c. dilaksanakan pengamanan terhadap
Naskah Dinas sesuai dengan klasifikasi
keamanan dan akses Naskah Dinas; dan
d. proses pembuatan Naskah Dinas
didokumentasikan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Pasal 46
(1) Pembuatan Naskah Dinas dapat

menggunakan:
a. media rekam kertas; atau
b. media rekam elektronik.
(2) Pembuatan Naskah Dinas sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) diawali dengan
menentukan jenis, susunan dan bentuk
Naskah Dinas.
Pasal 47
21
Pembuatan Naskah Dinas dengan media rekam

elektronik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46
ayat (1) huruf b menggunakan:
a. aplikasi pengolah kata atau data

(microsoft).
Pasal 48
Dalam pembuatan Naskah Dinas sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 45 memuat unsur sebagai
berikut:
a. Logo Pemerintah Daerah;
b. penomoran Naskah Dinas;
c. penggunaan kertas, amplop dan tinta;
d. ketentuan jarak spasi, jenis dan ukuran

huruf, serta kata penyambung;
e. penentuan batas atau ruang tepi;
f. nomor halaman;
g. tembusan;
h. lampiran;
i. tanda tangan, paraf dan cap; dan
j. perubahan, pencabutan, pembatalan dan

ralat Naskah Dinas.
Bagian Kesatu
Logo Pemerintah Daerah dan Atribut Puskesmas
Pasal 49
(1) Logo Pemerintah Daerah digunakan dalam Tata

Naskah Dinas sebagai tanda pengenal atau
identifikasi yang bersifat resmi.
Paragraf 1
Penggunaan Logo Pemerintah Daerah dan Atribut
Puskesmas
Pasal 50
22
(1) Setiap lembaga harus memiliki Logo

Pemerintah Daerah sebagai identitas lembaga.
(2) Logo Pemerintah Daerah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) digunakan oleh pejabat
berwenang.
(3) Logo Pemerintah Daerah sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) ditempatkan di sebelah
kiri kepala surat pada Naskah Dinas.
(4) Selain logo Pemerintah Daerah Penggunaan
atribut Puskesmas boleh digunakan dan di
sebelah kanan kepala surat pada Naskah
Dinas.
Pasal 51
Tata letak Logo dalam perjanjian kerja sama

sektoral, baik antar kementerian/ kabupaten/ kota,
Logo yang dimiliki tiap lembaga diletakkan di atas
map naskah perjanjian.
Bagian Kedua
Penomoran Naskah Dinas
Pasal 52
(1) Penomoran Naskah Dinas pengaturan dan
Naskah Dinas penetapan menggunakan angka
arab dengan memuat unsur paling sedikit
berupa:
a. kode klasifikasi;
b. nomor urut SOP;
c. kode SOP-B (Khusus penomoran SOP)
d. kode Puskesmas; dan
e. tahun terbit.
(2) Penomoran Naskah Dinas penugasan

menggunakan angka arab dengan memuat
unsur paling sedikit berupa:
b. nomor urut SK;

23
c. kode SK-B (Khusus penomoran SK)
d. kode Puskesmas; dan
e. tahun terbit.
Pasal 53
(1) Penomoran Naskah Dinas korespondensi

internal menggunakan angka arab dengan
memuat unsur paling sedikit berupa:
b. nomor urut surat;
c. kode Puskesmas; dan
d. tahun terbit.
(2) Penomoran Naskah Dinas korespondensi

eksternal menggunakan angka arab dengan
memuat unsur paling sedikit berupa:
d. tahun terbit.
Pasal 54
Penomoran Naskah Dinas khusus menggunakan

angka arab dengan memuat unsur :
d. tahun terbit.
Pasal 55
Ketentuan mengenai contoh penomoran Naskah

Dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 52
sampai dengan Pasal 54 tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak
24
terpisahkan dari pedoman umum tata naskah dinas

ini.
Bagian Ketiga
Penggunaan Kertas, Amplop dan Tinta
Pasal 56
Kertas, amplop, dan tinta digunakan pada Naskah

Dinas dengan media rekam kertas.
Paragraf 1
Kertas
Pasal 57
(1) Kertas yang digunakan dalam pembuatan

Naskah Dinas pengaturan harus memenuhi
syarat sebagai berikut:
a. kertas jenis Houtvrij Schrijfpapier (HVS);
b. ukuran F4; dan
c. standar Kertas Permanen.
(2) Standar Kertas Permanen sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. gramatur paling sedikit 70 (tujuh puluh)
gram/m2;
b. ketahanan sobek paling sedikit 350 (tiga

ratus lima puluh) mN;
c. ketahanan lipat paling sedikit 2,42 (dua
koma empat puluh dua) metode schopper
atau 2,18 (dua koma delapan belas) metode
MIT;
d. pH pada rentang 7,5-10 (tujuh koma lima

sampai dengan sepuluh);
e. kandungan alkali kertas paling sedikit 0,4
(nol koma empat) mol asam/kg; dan
25
f. daya tahan oksidasi mengandung

bilangan kappa paling sedikit 5 (lima).
Pasal 58
Kertas yang digunakan dalam pembuatan Naskah

Dinas korespondensi merupakan kertas jenis
Houtvrij Schrijfpapier (HVS), ukuran A4 dengan
gramatur paling sedikit 70 (tujuh puluh) gram/m2.
Pasal 59
Jenis, ukuran, dan gramatur kertas yang

digunakan dalam pembuatan Naskah Dinas khusus
disesuaikan kebutuhan pada Lembaga Negara dan
Pemerintahan Daerah dengan memperhatikan
ketahanan kertas dalam hal Naskah Dinas memiliki
jangka waktu simpan yang lama atau memiliki nilai
guna kesejarahan.
Paragraf 2
Amplop
Pasal 60
Ukuran, bentuk, dan warna amplop yang

digunakan untuk pendistribusian Naskah Dinas
dengan media rekam kertas dapat disesuaikan
dengan kebutuhan sesuai dengan kepentingan tiap
Lembaga Negara dan Pemerintah Daerah.
Pasal 61
(1) Pada amplop harus dicantumkan alamat

pengirim dan alamat tujuan.
(2) Alamat pengirim sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) berupa Lambang Negara atau Logo,
nama lembaga atau jabatan, serta alamat
lembaga,
(3) Alamat tujuan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) ditulis lengkap dengan nama jabatan
26
atau lembaga dan alamat lembaga.
Pasal 62
(1) Surat dinas yang siap untuk dikirim harus

dilipat sesuai ukuran amplop dengan
mempertemukan sudut lipatannya agar lurus
dan rapi dengan kepala surat menghadap ke
depan ke arah penerima surat.
(2) Pada amplop yang mempunyai jendela kertas
kaca, kedudukan alamat tujuan pada kepala
surat harus tepat pada jendela amplop.
Paragraf 3
Tinta
Pasal 63
(1) Jenis tinta yang digunakan pada Naskah Dinas

merupakan tinta pigment (durabrite).
(2) Dalam hal terdapat kebutuhan penggunaan
tinta di luar jenis tinta yang telah ditentukan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) maka
jenis tinta tersebut dapat disesuaikan dengan
kebutuhan.
Bagian Keempat
Ketentuan Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran Huruf,
serta Kata Penyambung
Pasal 64
Dalam penentuan jarak spasi pada Naskah Dinas

harus memperhatikan aspek keserasian dan
estetika dengan menggunakan spasi 1 atau 1,5
lines sesuai kebutuhan.
Pasal 65
(1) Jenis huruf pada Naskah Dinas arahan yaitu

bookman old style dengan ukuran 12 (dua
belas) warna hitam.
27
(2) Jenis huruf dan ukuran pada Naskah Dinas

korespondensi dan Naskah Dinas khusus yaitu
Arial dengan ukuran 12 (dua belas) warna
hitam.
(3) Pada kalimat atau kata-kata tertentu yang

bersifat penting diberikan penebalan (bold), jika
terdapat kata atau kalimat selain bahasa
Indonesia/ bahasa asing maka ditulis dengan
huruf miring (italic).
Pasal 66
(1) Pada kop dokumen naskah dinas pengaturan (SOP)

sebagai berikut:
a. Logo yang dipakai adalah logo pemerintah

Kabupaten Hulu Sungai Tengah, dibawahnya
terdapat nama unit kerja yaitu tulisan
“PUSKESMAS BATU TANGGA”;
b. Kotak kop : masing-masing kotak (lambang

daerah, nama puskesmas, judul SOP, tulisan
SOP, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal
terbit, tanda tangan pejabat, nama jabatan, nama
dan NIP pejabat penanggung jawab SOP) diisi
sebagai berikut:
1) Kop dicetak hanya pada halaman
pertama/awal.
2) Kotak logo lambang daerah Pemerintah
Kabupaten Hulu Sungai Tengah dan nama
Puskesmas sebagai unit kerja;
3) Judul SOP : diberi judul SOP sesuai proses
kerjanya, ukuran 12, bold, dan kapital;
4) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan
(istilah) yang digunakan Puskesmas,
misalnya : SOP. Ditulis dengan huruf kapital
ukuran 12 bold;
5) Nomor Dokumen: diisi sesuai tata cara
penomoran dokumen;
28
6) Nomor Revisi : diisi dengan status revisi, diisi

menggunakan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 00,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan
seterusnya;
7) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP
tersebut;
8) Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut (misalnya : halaman pertama :
1/5). Namun ditiap halaman selanjutnya
dibuat footer misalnya pada halaman kedua :
2/5, halaman terakhir : 5/5 untuk naskah
yang berisi 5 halaman;dan
9) Ditetapkan Kepala Puskesmas: diberi tanda
tangan Kepala Puskesmas dan nama
jelasnya, gelar serta dan NIP.
Pasal 67
(1) Pada kop dokumen naskah dinas penetapan (SK)

sebagai berikut:
a. Logo daerah diletakkan di samping kiri dan

atribut puskesmas disebelah kanan dengan logo
berwarna;
b. Tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN HULU

SUNGAI TENGAH” berukuran 14;
c. Tulisan “DINAS KESEHATAN” berukuran 14;
d. Tulisan “PUSKESMAS BATU TANGGA” ditulis

tebal (bold) berukuran 18; dan
e. Tulisan alamat berukuran 11.
Pasal 68
(1) Pedoman / panduan adalah kumpulan ketentuan

dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus
29
dilakukan;
(2) Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan

melaksanakan kegiatan;
(3) Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan;
(4) sehingga dapat diartikan pedoman mengatur

beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan;
(5) Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan

benar melalui penerapan SOP.
Pasal 69
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen

pedoman atau panduan yaitu:
(1) Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi
dengan peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk
pemberlakuan pedoman / pedoman tersebut;
(2) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP;
(3) Setiap pedoman / panduan sebaiknya dilakukan
evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali;dan
(4) Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan
pedoman / panduan untuk kegiatan / pelayanan
tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman /
panduan wajib mengacu pada dokumen / panduan
yang diterbitkan oleh kementerian kesehatan.
Pasal 70
Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim

digunakan sebagai berikut:
(1) Format pedoman pengorganisasian unit kerja
a. BAB I Pendahuluan
b. BAB II Gambaran umum puskesmas
c. BAB III Visi, misi, falsafah, nilai dan tujuan
puskesmas
d. BAB IV Struktur organisasi puskesmas
e. BAB V Struktur organisasi unit kerja
30
f. BAB VI Uraian jabatan

g. BAB VII Tata Hubungan kerja
h. BAB VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
i. BAB IX Kegiatan orientasi
j. BAB X Pertemuan/ Rapat
k. BAB XI Pelaporan
- Laporan harian
- Laporan bulanan
- Laporan tahunan
(2) Format pedoman Pelayanan Unit Kerja
a. BAB I Pendahuluan
- Latar belakang
- Tujuan pedoman
- Ruang lingkup pelayanan
- Batasan operasional
- Landasan Hukum
b. BAB II Standar Ketenagaan
- Kualifikasi Sumber Daya Manusia
- Distribusi Ketenagaan
- Jadwal kegiatan
c. BAB III Standar Fasilitas
- Denah ruang
- Standar Fasilitas
d. BAB IV Tatalaksana pelayanan
e. BAB V Logistik
f. BAB VI Keselamatan pasien
g. BAB VII Keselamatan kerja
h. BAB VIII Pengendalian mutu
i. BAB IX Penutup
(3) Format panduan pelayanan Puskesmas

a. BAB I Definisi
b. BAB II Ruang lingkup
c. BAB III Tata laksana
d. BAB IV Dokumentasi
Pasal 71
Dalam penulisan isi dari SOP memuat unsur adalah
sebagai berikut:
31
a. Pengertian
b. Tujuan
c. Kebijakan
d. Referensi
e. Prosedur
f. Unit terkait
Pengertian
Pasal 72
Pengertian berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan
dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
Tujuan
Pasal 73
Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
………..…”.
Kebijakan
Pasal 74
Kebijakan berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan
yang mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi
pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
PUSKESMAS BATU TANGGAtentang Pelayanan Imunisasi.
Referensi
Pasal 75
Referensi berisikan dokumen ekternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
Prosedur
Pasal 76
32
Prosedur bagian ini merupakan bagian utama yang

menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
Unit terkait
Pasal 77
Unit terkait berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.
Pasal 78
(1) Isi SOP sebagaimana diuraikan dalam pasal 68 sampai
pasal 73 adalah format minimal yang ada pada isi/
komponen SOP;
(2) Jika diperlukan dapat ditambahkan antara lain:
diagram alir, dokumen terkait, alat dan bahan, hal-
hal yang perlu diperhatikan dan rekaman historis
perubahan apabila ada revisi; dan
(3) Apabila menggunakan diagram alir maka dipoint 6
setelah prosedur, apabila tidak menggunakan diagram
alir maka unit terkait tetap dipoint 6.
Diagram alir
Pasal 79
(1) Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi

kerja sebaiknya dalam langkah- langkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-
langkahnya;
(2) Diagram alir boleh tidak dicantumkan, bila tidak

merasa diperlukan
(3) Diagram alir/bagan alir secara garis terdiri atas:
a. Diagram alir makro/macro flow chart
b. Diagram alir mikro/micro flow chart

Diagram alir makro/macro flow chart
Pasal 80
33
(1) Diagram alir makro/macro flow chart, menunjukkan

kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang
ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok:
contoh:
Diagram alir mikro/micro flow chart

Pasal 81
(1) Diagram alir mikro/micro flow chart, menunjukkan
rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk simbol adalah sebagai berikut:
Contoh:
a. Awal kegiatan :
b. Akhir kegiatan :
c. Keputusan : Ya
?
Tidak
d. Penghubung :
e. Dokumen :
f. Arsip :
Dokumen Terkait
34
Pasal 82
Berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan

SOP tersebut.
Alat dan bahan
Pasal 83
Diisi dengan alat dan bahan yang diperlukan dalam suatu

kegiatan.
Hal-hal yang perlu diperhatikan

Pasal 84
Untuk memberitahukan hal-hal penting yang kemungkinan

bisa terlewatkan.
Rekaman historis perubahan

Pasal 85
Berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP, yaitu dengan

menambahkan kolom di baris terakhir.
Pasal 86
SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi,
standar pelayanan, mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi kesehatan dan memperhatikan
aspek keselamatan pasien.
Pasal 87
(1) Dalam pembuatan Isi naskah dinas penetapan (SK)

memuat unsur sebagai berikut:
a. Judul;
b. Pembukaan;
c. Batang tubuh;
d. Kaki; dan
35
e. Lampiran.
Judul
Pasal 88
(1) Judul keputusan dibuat dengan huruf kapital
seluruhnya ukuran huruf 12 dan tebal (bold) serta
diletakkan di tengah (center) tanpa diakhiri tanda
baca;
(2) Judul keputusan tidak boleh ditambah dengan
singkatan atau akronim.
Pasal 89
(1) Apabila ada perubahan, ditambah Frasa PERUBAHAN

ATAS di depan nama / judul Keputusan yang diubah;
(2) Untuk perubahan lebih dari satu kali, diantara kata
PERUBAHAN dan kata ATAS disisipkan bilangan yang
menunjukkan perubahan tanpa merinci perubahan
sebelumnya.
Pembukaan
Pasal 90
Pada pembukaan tanpa frasa “Dengan Rahmat Tuhan Yang
Maha Esa” (Penggunaan frasa “Dengan Rahmat Tuhan
Yang Maha Esa” hanya untuk jenis peraturan).
Pasal 91
Jabatan yang menetapkan keputusan ditulis seluruhnya
dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah margin
dan diakhiri dengan tanda baca koma (,).
Pasal 92
Konsiderans memuat unsur sebagai berikut:
(1) Konsiderans diawali dengan kata Menimbang;
(2) Huruf awal kata Menimbang ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), dan
diletakkan di bagian kiri;
(3) Konsiderans memuat uraian singkat mengenai pokok
pikiran yang menjadi pertimbangan dan alasan
penetapan keputusan;
36
(4) Jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok

pikiran, setiap pokok pikiran dirumuskan dalam
rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan
pengertian;
(5) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad
dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan
diawali dengan kata “bahwa” dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;);
(6) Jika konsiderans memuat lebih dari satu
pertimbangan, rumusan butir Pertimbangan terakhir
berbunyi sebagai berikut:
Pasal 93
Dasar Hukum memuat unsur:
(1) Dasar hukum diawali dengan kata Mengingat;
(2) Kata Mengingat diletakkan di bagian kiri sejajar kata
Menimbang;
(3) Dasar hukum memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundangan yangmemerintahkan pembuat
Keputusan tersebut;
(4) Peraturan Perundang-undangan yang digunakan
sebagai dasar hukum minimal adalah sederajat
dengan jenis produk hukum yang ditetapkan;
(5) Jika jumlah Peraturan Perupndang-undangan yang
dijadikan dasar hukum lebih dari satu, urutan
pencantuman perlu memperhatikan hierarki
Peraturan Perundang-undangan (Pasal 7 ayat (1)
Undang-Undang No. 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan)
seperti yang telah dijelaskan di atas dan jika
tingkatannya sama disusun secara kronologis
berdasarkan saat pengundangan atau penetapannya
(tahun yang lebih awalditulis lebih dahulu), tiap
dasar hukum diawali dengan penomoran angka 1,2, 3,
dan seterusnya, serta diakhiri dengan tanda baca titik
koma;
(6) Penulisan jenis peraturan perundang-undangan
diawali dengan huruf kapital, ditulis jenis dan nama
37
peraturan perundang-undangan tanpa mencantumkan

Frasa Republik Indonesia.
(7) Penulisan Undang-Undang dan Peraturan Pemerintah
dalam dasar hukum dilengkapi dengan pencantuman
Lembaran Negara Republik Indonesia dan Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia yang diletakkan
di antara tanda baca kurung.
(8) Penulisan Peraturan Menteri dalam dasar hukum
dilengkapi dengan pencantuman Berita Negara
Republik Indonesia yang diletakkan di antara tanda
baca kurung.
(9) Penulisan Peraturan Daerah dalam dasar hukum
dilengkapi dengan pencantuman Lembaran Daerah
Provinsi, Kabupaten/Kota, dan Tambahan Lembaran
Daerah Provinsi, Kabupaten/Kota yang diletakkan di
antara tanda baca kurung.
Pasal 94
Memperhatikan (jika diperlukan) memuat unsur:
(1) Pada Pembukaan untuk kebijakan dalam bentuk
penetapan (keputusan) setelah Konsiderans
“Menimbang” dan Dasar Hukum “Mengingat” dapat
ditambahkan “Memperhatikan” (jika diperlukan) tetapi
untuk kebijakan dalam bentuk peraturan tidak boleh
dimasukkan “Memperhatikan”.
(2) Diawali dengan kata Memperhatikan;
(3) Memuat hal-hal di luar dasar hukum (memuat naskah
dinas yang bukan termasuk jenis produk hukum),
contoh:
- Surat Edaran
Presiden/Menteri/Gubernur/Bupati/Kepala Dinas
- Instruksi
Presiden/Menteri/Gubernur/Bupati/Kepala Dinas
- Berita Acara Hasil Rapat, Hasil Lokakarya Mini
Puskesmas, MoU/Nota Kesepakatan dan lain-lain.
(4) Jika “Memperhatikan” memuat lebih dari satu, tiap-

tiap kalimat diawali dengan Angka 1, 2, 3, dan
38
seterusnya dan diakhiri dengan tanda baca titik koma

(;).
Pasal 95
Diktum memuat unsur:
1. Kata Memutuskan.
2. Kata Menetapkan.
3. Jenis dan Nama Penetapan (Keputusan).
Pasal 96
(1) Kata Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital tanpa spasi di antara suku kata dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:) serta diletakkan di
tengah margin;
(2) Kata Menetapkan dicantumkan setelah kata
Memutuskan yang disejajarkan ke bawah dengan kata
Menimbang, Mengingat dan/atau Memperhatikan (jika
diperlukan). Huruf awal kata Menetapkan ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:);
(3) Jenis dan Nama Keputusan sesuai dengan Judul
Keputusan, seluruhnya ditulis dengan huruf kapital
setelah kata Menetapkan tanpa Frasa Provinsi,
Kab./Kota, dan diakhiri dengan tanda baca titik.
Batang tubuh
Pasal 97
(1) Batang Tubuh memuat semua substansi Penetapan
(Keputusan) yang diawali dengan bilangan
bertingkat/diktum Kesatu, Kedua, Ketiga dan
seterusnya (bukan dalam bentuk pasal-pasal seperti
dalam bentuk peraturan);
(2) Dicantumkan saat berlakunya Penetapan (Keputusan),
Perubahan, Pencabutan Ketentuan dan keputusan
lainnya;
(3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai Lampiran
Keputusan dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan Keputusan.
39
Pasal 98
(1) Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana

cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai,
dengan penjadwalan yang jelas dan evaluasi serta
pelaporan;
(2) Dalam kerangka acuan menggunakan format sebagai

berikut :
a. Pendahuluan;
b. Latar belakang;
c. Tujuan umum dan tujuan khusus;
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan;
e. Cara melaksanakan kegiatan;
f. Sasaran;
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan;
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan;dan
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan.
(3) Sistematika/ format dalam ayat (2) adalah
minimal,dapat ditambahkan item untuk rencana
pembiayaan / anggaran.
Pendahuluan
Pasal 99
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal – hal yang

bersifat umum yang masih terkait dengan upaya /
kegiatan.
Latar belakang
Pasal 100
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan

mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data – data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
Tujuan umum dan tujuan khusus

Pasal 101
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/

40
kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan secara garis

besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Pasal 102
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah –

langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya tujuan upaya / kegiatan tersebut.Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan sejalan.
Cara melaksanakan kegiatan

Pasal 103
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk

melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain – lain.
Sasaran
Pasal 104
(1) Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik

dan terukur untuk mencapai tujuan - tujuan upaya /
kegiatan.Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu.
(2) Seni di dalam penentuan sasaran adalah

menimbulkan tantangan yang dapat dicapai.Sasaran
yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong
peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam
batas-batas kegiatan. Sasaran yang baik tidak hanya
akan meningkatkan upaya/ kegiatan dan jasa
pelayanan yang dihasilkan, namun juga
menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri
pada para pelaksananya. Sebaliknya penerapan target
kinerja yang tidak mungkin dicapai akan melemahkan
motivasi, membunuh inisiatif dan menghambat daya
41
inovasi para karyawan.
Jadwal pelaksanaan kegiatan

Pasal 105
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu

melaksanakan langkah – langkah pelaksanaan upaya/
kegiatan. Lama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan
tersebut dilaksanakan kegiatan. Untuk program tahunan,
maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk satu tahun,
sedangkan untuk upaya/ kegiatan lima tahun maka jadwal
yang harus dibuat adalah jadwal lima tahun. Schdule
(jadwal) dapat dibuat time tabel.
Evaluasi pelaksaan kegiatan dan pelaporan

Pasal 106
(1) Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksaan kegiatan

adalah evaluasi dari jadwal kegiatan.Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
(2) Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah

bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi kegiatan

Pasal 107
42
(1) Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis

dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.Pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan
harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan
tersebut harus diserahkan.
(2) Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksaan upaya/

kegiatan secara menyeluruh.Jadi yang ditulis di dalam
kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan
kapan evaluasi harus dilakukan.
Pasal 108
(1) Kata penyambung merupakan kata yang

digunakan sebagai tanda bahwa teks masih
berlanjut pada halaman berikutnya.
(2) Kata penyambung sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) ditulis pada:
a. akhir setiap halaman;
b. baris terakhir teks di sudut kanan bawah

halaman; dan
c. kata yang diambil persis sama dari kata
pertama halaman berikutnya.
(3) Dalam pembuatan Naskah Dinas dengan media
rekam elektronik tidak mencantumkan kata
penyambung.
Bagian Kelima
Penentuan Batas atau Ruang Tepi
Pasal 109
(1) Penentuan batas atau ruang tepi pada kertas

bertujuan untuk keserasian dan kerapian
dalam penyusunan Naskah Dinas.
(2) Penentuan batas atau ruang tepi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. ruang tepi atas:
43
1) apabila menggunakan kop Naskah

Dinas, 2 (dua) spasi dibawah kop; dan
2) apabila tanpa kop Naskah Dinas,
paling sedikit 2 (dua) cm dari tepi atas
kertas.
b. ruang tepi bawah paling sedikit 2,5 (dua
koma lima) cm dari tepi bawah kertas;
c. ruang tepi kiri paling sedikit 3 (tiga) cm
dari tepi kiri kertas; dan
d. ruang tepi kanan paling sedikit 2 (dua) cm

dari tepi kanan kertas.
Bagian Keenam
Nomor Halaman
Pasal 110
(1) Nomor halaman pada Naskah Dinas

menggunakan angka arab.
(2) Letak nomor halaman pada Naskah Dinas
penetapan diletakkan di atas bagian kanan.
(3) Pada cover naskah dinas penetapan bukan
merupakan sebuah halaman 1 atau tidak diberi
penomoran halaman.
(4) Jika ada lampiran di naskah dinas penetapan
maka penomoran halaman pada lampiran
menyambung penomoran dari batang tubuh
naskah dinas tersebut.
Bagian Ketujuh
Tembusan
Pasal 111
(1) Tembusan Naskah Dinas memiliki tujuan

untuk menunjukan bahwa pihak yang
bersangkutan perlu mengetahui isi surat
tersebut.
(2) Tembusan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), berada pada posisi bagian kiri bawah pada
Naskah Dinas.
44
Bagian Kedelapan
Lampiran
Pasal 112
Lampiran mempunyai kekuatan hukum yang sama dengan
batang tubuh.
Pasal 113
(1) Lampiran pada Naskah Dinas dengan media

rekam kertas harus ditandatangani oleh
Pejabat yang berwenang.
(2) Lampiran pada Naskah Dinas dengan media
rekam kertas elektronik yang terpisah dari
Naskah Dinas pengantar harus
ditandatangani oleh Pejabat yang berwenang.
Pasal 114
Dalam hal Keputusan memerlukan lebih dari satu
lampiran, tiap lampiran harus diberi nomor urut dengan
menggunakan angka romawi.
Pasal 115
Judul lampiran ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
yang diletakkan di sudut kanan atas tanpa diakhiri tanda
baca dengan rata kiri.
Pasal 116
Dalam hal lampiran Naskah Dinas memiliki lebih

dari satu halaman, setiap halaman lampiran harus
diberi nomor halaman dengan angka arab.
Pasal 117
Pada halaman akhir tiap lampiran harus dicantumkan
nama dan tanda tangan pejabat yang menetapkan
Keputusan yang ditulis dengan huruf kapital yang
diletakkan di sudut kanan bawah dan diakhiri dengan
tanda baca koma setelah nama pejabat yang menetapkan
Keputusan.
45
Bagian Kesembilan
Tanda Tangan, Paraf dan Cap
Pasal 118
Tanda tangan, paraf dan Cap merupakan bentuk

pengabsahan Naskah Dinas.
Kaki
Pasal 119
Bagian Kaki Penetapan (Keputusan) di tempatkan di

sebelah kanan rata kiri.
Pasal 120
Bagian kaki penetapan (keputusan) terdiri dari:
a. Tempat dan tanggal penetapan keputusan;
b. Jabatan pejabat yang menetapkan;
c. Jabatan pejabat yang menetapkan; dan
d. Nama lengkap pejabat yang menandatangani

keputusan.
Pasal 121
(1) Penulisan ditetapkan huruf awal menggunakan huruf
kapital (huruf D) lalu diberi tanda baca titik dua (:),
kemudian ditulis tempat penetapan yang berarti
alamat dimana Surat keputusan tersebut ditetapkan,
kemudian dibagian bawahnya kalimat pada tanggal,
kata pada tanggal (huruf) P adalah kapital sedangkan
huruf t (kecil) setelah itu baru diberi tanda baca titik
dua (:).
(2) Setelah kata pada tanggal, ditulis tanggal, bulan dan
tahun penetapan.
Pasal 122
Jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
Pasal 123
46
Nama lengkap pejabat yang menandatangani keputusan,

yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan
gelar, pangkat, golongan dan NIP.
Paragraf 1
Tanda Tangan
Pasal 124
(1) Pemberian tanda tangan pada Naskah Dinas

berfungsi sebagai alat autentikasi dan verifikasi
atas identitas penanda tangan serta
keautentikan, keterpercayaan dan keutuhan
informasi.
(2) Tanda tangan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) terdiri atas:
a. tanda tangan basah; dan
b. Tanda Tangan Elektronik.
(3) Pemberian tanda tangan sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan
oleh pejabat yang berwenang.
Pasal 125
(1) Tanda tangan basah digunakan pada Naskah

Dinas dengan media rekam kertas.
(2) Tanda tangan elektronik digunakan pada
Naskah Dinas dengan media rekam elektronik.
Pasal 126
Tanda Tangan Elektronik sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 73 ayat (2) memiliki kekuatan hukum
dan akibat hukum yang sah selama memenuhi
persyaratan sebagai berikut:
a. data Pembuatan Tanda Tangan Elektronik
terkait hanya kepada Pejabat Penanda Tangan;
b. data Pembuatan Tanda Tangan Elektronik pada
saat proses penandatanganan elektronik hanya
berada dalam kuasa Pejabat Penanda Tangan;
47
c. segala perubahan terhadap Tanda Tangan

Elektronik yang terjadi setelah waktu
penandatanganan dapat diketahui;
d. segala perubahan terhadap Informasi
Elektronik yang terkait dengan Tanda Tangan
Elektronik tersebut setelah waktu
penandatanganan dapat diketahui;
e. terdapat cara tertentu yang dipakai untuk
mengidentifikasi siapa Pejabat Penanda
Tangannya; dan
f. terdapat cara tertentu untuk menunjukkan
bahwa pejabat penanda tangan telah
memberikan persetujuan terhadap Naskah
Dinas dengan media rekam elektronik yang
terkait.
Pasal 127
Pemberian Tanda Tangan Elektronik pada Naskah

Dinas berlaku ketentuan sebagai berikut:
a. Tanda Tangan Elektronik harus ditandai dalam
susunan dan bentuk Kode QR (QR Code) yang
disertai nama pejabat penandatangan dan
nama jabatan;
b. Naskah Dinas dengan Tanda Tangan Elektronik
didistribusikan kepada pihak yang berhak
tanpa harus dicetak;
c. pendistribusian sebagaimana dimaksud dalam
huruf b dapat melalui Aplikasi Umum Bidang
Kearsipan Dinamis, media daring atau media
luring; dan
d. menggunakan Sertifikat Elektronik yang dibuat
oleh Penyelenggara Sertifikasi Elektronik
Indonesia.
Paragraf 2
Paraf
Pasal 128
48
(1) Sebelum ditandatangani oleh pejabat yang

berwenang, konsep Naskah Dinas harus diparaf
terlebih dahulu oleh pejabat yang berwenang di
bawahnya.
(2) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan bentuk koordinasi berjenjang
antar pejabat sebelum dilakukan
penandatanganan.
(3) Fitur paraf dalam Naskah Dinas dengan media
rekam elektronik dapat berbentuk catatan
riwayat (log history) Naskah Dinas dalam basis
data (database) sebelum dilakukan
penandatanganan oleh pejabat yang
berwenang.
Pasal 129
Naskah Dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat

yang akan menandatangani Naskah Dinas tersebut
tidak memerlukan paraf.
Pasal 130
Naskah Dinas dengan media rekam kertas yang

konsepnya terdiri dari beberapa halaman, harus
diparaf terlebih dahulu pada setiap lembar
Naskah Dinas oleh pejabat yang menandatangani
dan pejabat pada jenjang jabatan di bawahnya.
Pasal 131
Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut:
a. untuk paraf pejabat yang berada satu tingkat di

bawah pejabat penandatangan Naskah Dinas
berada di sebelah kanan/setelah nama jabatan
penandatangan;
b. untuk paraf pejabat yang berada dua tingkat di
bawah pejabat penandatangan Naskah Dinas
berada di sebelah kiri/sebelum nama jabatan
49
penandatangan; dan
c. untuk paraf pejabat yang berada tiga tingkat

disebelah paraf pejabat yang di atasnya.
Pasal 132
(1) Naskah Dinas yang materinya saling berkaitan

dan memerlukan koordinasi antar unit kerja,
maka pejabat yang berwenang dari unit terkait
ikut serta membubuhkan paraf pada kolom
paraf koordinasi.
(2) Letak paraf koordinasi sebagaimana dimaksud
pada ayat
(1) diatur sesuai dengan kebijakan pada tiap

Lembaga Negara dan Pemerintah Daerah.
Paragraf 3
Cap
Pasal 133
(1) Cap digunakan pada Naskah Dinas dengan

media rekam kertas.
(2) Cap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
digunakan pada Naskah Dinas dengan media
rekam elektronik.
Pasal 134
Cap dinas terdiri dari:
a. cap jabatan yang memuat nama jabatan yang

digunakan sebagai tanda keabsahan Naskah
Dinas.
b. cap lembaga yang memuat Lambang Negara
atau Logo yang digunakan sebagai tanda
keabsahan Naskah Dinas.
Pasal 135
Bentuk dan ukuran cap jabatan dan cap lembaga

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 82 tercantum
50
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak

terpisahkan dari pedoman umum tata naskah dinas
ini.
Pasal 136
Cap yang digunakan untuk Naskah Dinas sangat

rahasia dan rahasia dapat menggunakan cap yang
dicetak timbul (emboss) tanpa menggunakan tinta
dengan maksud untuk menghindari pemalsuan.
Bagian Kesepuluh
Perubahan, Pencabutan, Pembatalan,
dan Ralat Naskah Dinas
Pasal 137
Perubahan Naskah Dinas merupakan mengubah

bagian tertentu dari Naskah Dinas yang dinyatakan
dengan lembar perubahan.
Pasal 138
Pencabutan Naskah Dinas dapat dilakukan karena

Naskah Dinas tersebut bertentangan atau tidak
sesuai lagi dengan peraturan perundang-undangan
yang lebih tinggi, sederajat, atau kebijakan yang
baru ditetapkan.
Pasal 139
Pembatalan Naskah Dinas merupakan pernyataan

bahwa seluruh materi Naskah Dinas tidak
diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan
pembatalan dalam Naskah Dinas yang baru.
Pasal 140
Ralat Naskah Dinas merupakan perbaikan yang

dilakukan terhadap sebagian materi Naskah Dinas
51
melalui pernyataan ralat dalam Naskah Dinas yang

baru.
Pasal 141
(1) Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila

diubah, dicabut, atau dibatalkan, harus
diubah, dicabut, atau dibatalkan dengan
Naskah Dinas yang setingkat atau lebih tinggi.
(2) Pejabat yang berhak menentukan perubahan,

pencabutan, dan pembatalan adalah pejabat
yang menandatangani Naskah Dinas tersebut
atau oleh pejabat yang lebih tinggi
kedudukannya.
(3) Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti
salah ketik, dilaksanakan oleh pejabat yang
menandatangani Naskah Dinas.
52
BAB IV
PENGAMANAN NASKAH DINAS
Pasal 142
Pengamanan Naskah Dinas paling sedikit memuat:
a. penentuan kategori klasifikasi keamanan dan

akses Naskah Dinas;
b. perlakuan terhadap Naskah Dinas berdasarkan
klasifikasi keamanan dan akses yang meliputi:
1. pemberian kode derajat klasifikasi
keamanan dan akses;
2. Pemberian nomor seri pengaman atau
security printing; dan
3. pembuatan dan pengawasan Naskah
Dinas.
Pasal 143
Dalam rangka pengamanan Naskah Dinas pada

media rekam elektronik, Aplikasi Umum Bidang
Kearsipan Dinamis harus memuat fitur
pengamanan Naskah Dinas sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 142.
53
Bagian Kesatu
Penentuan Kategori Klasifikasi Keamanan dan
Akses Naskah Dinas
Pasal 144
Kategori klasifikasi keamanan untuk Naskah Dinas

terdiri atas:
a. sangat rahasia;
b. rahasia;
c. terbatas; dan
d. biasa/terbuka.
Pasal 145
(1) Penentuan tingkat klasifikasi keamanan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 144
disesuaikan dengan kepentingan dan substansi
Naskah Dinas.
(2) Penentuan tingkat klasifikasi keamanan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pada
pada tiap Lembaga Negara dan Pemerintahan
Daerah paling sedikit memuat 2 (dua) tingkat
klasifikasi Naskah Dinas.
Pasal 146
(1) Hak akses terhadap Naskah Dinas yang

berklasifikasi:
a. sangat rahasia;
b. rahasia; dan
c. terbatas hanya diberikan kepada pimpinan

tertinggi lembaga dan/atau pihak yang
berwenang.
(2) Hak akses terhadap Naskah Dinas yang
berklasifikasi biasa/terbuka, dapat diberikan
kepada seluruh pegawai atau masyarakat.
54
Bagian Kedua Perlakuan terhadap Naskah Dinas

Berdasarkan Klasifikasi Keamanan dan Akses
Pasal 147
(1) Naskah Dinas dengan media rekam kertas

diberikan kode derajat pengamanan pada
amplop dengan posisi pada sebelah kiri atas
Naskah Dinas.
(2) Dalam hal Naskah Dinas yang memiliki
klasifikasi keamanan sangat rahasia dan
rahasia, dapat digunakan amplop rangkap dua.
Pasal 148
Terhadap Naskah Dinas dengan media rekam

elektronik yang memiliki klasifikasi keamanan
sangat rahasia, rahasia dan terbatas dapat
menggunakan sandi tertentu sesuai dengan
perkembangan teknologi.
Paragraf 1 Pemberian Kode Derajat

Klasifikasi Keamanan dan Akses
Pasal 149
Kode derajat klasifikasi keamanan dan akses

diberikan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Naskah Dinas Sangat Rahasia diberikan kode
‘SR’ dengan menggunakan tinta warna merah;
b. Naskah Dinas Rahasia diberikan kode ‘R’

dengan menggunakan tinta warna merah;
c. Naskah Dinas Terbatas diberikan kode ‘T’

dengan menggunakan tinta hitam; dan
d. Naskah Dinas Biasa/Terbuka diberikan kode

‘B’ dengan menggunakan tinta hitam.
Paragraf 2
55
Pemberian Nomor Seri Pengaman dan Security

Printing
Pasal 150
(1) Pemberian nomor seri pengaman pada Naskah

Dinas memiliki tujuan untuk menjamin
keautentikan dan keterpercayaan informasi
pada Naskah Dinas.
(2) Pemberian nomor seri pengaman sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai
dengan perkembangan teknologi.
Pasal 151
Penggunaan security printing pada Naskah Dinas

dapat dilakukan dengan metode sebagai berikut:
a. watermarks;
b. rosettes;
c. guilloche;
d. filter image;
e. anticopy;
f. microtext;
g. line width modulation;
h. relief motif;
i. invisible ink; atau
j. metode lain sesuai dengan perkembangan

teknologi.
Pasal 152
Ketentuan mengenai metode security printing pada

Naskah Dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal
99 tercantum dalam Lampiran yang merupakan
56
bagian tidak terpisahkan dari pedoman umum tata

naskah dinas ini.
Paragraf 3 Pembuatan dan Pengawasan

Naskah Dinas yang Bersifat Rahasia
Pasal 153
Pembuatan dan pengawasan Naskah Dinas yang

Bersifat Rahasia dilakukan oleh unit kerja yang
mempunyai tugas dan fungsi bidang
ketatausahaan.
Pasal 154
Pembuatan nomor seri pengaman dan pencetakan

pengamanan dapat dikoordinasikan dengan
lembaga teknis terkait
BAB V
PEJABAT PENANDA TANGAN NASKAH DINAS
Pasal 155
(1) Setiap Lembaga Negara dan Pemerintahan

Daerah menetapkan batasan kewenangan
pejabat penandatangan seluruh jenis
Naskah Dinas pada seluruh jenjang jabatan.
(2) Ketentuan mengenai contoh susunan dan
bentuk batasan kewenangan penandatangan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
Pasal 156
(1) Badan dan/atau Pejabat Pemerintahan dapat

memberikan Mandat kepada Badan dan/atau
Pejabat Pemerintahan lain yang menjadi
bawahannya, kecuali ditentukan lain dalam
ketentuan peraturan perundang-undangan
(2) Penggunaan wewenang Mandat sebagaimana
57
dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dengan

menyebut:
a. atas nama;
b. untuk beliau;
c. pelaksana tugas; atau
d. pelaksana harian.
Pasal 157
(1) Penggunaan “atas nama” dapat dilakukan

dalam hal pejabat yang berwenang
menandatangani Naskah Dinas melimpahkan
kepada pejabat di bawahnya.
(2) Persyaratan yang harus dipenuhi dalam
penggunaan “atas nama” meliputi:
a. pelimpahan wewenang dalam bentuk

tertulis;
b. materi wewenang yang dilimpahkan

menjadi tugas dan tanggung jawab pejabat
yang melimpahkan;
c. tanggung jawab sebagai akibat

penandatanganan Naskah Dinas berada
pada pejabat yang melimpahkan
wewenang.
Pasal 158
(1) Penggunaan “untuk beliau” dapat dilakukan

dalam hal pejabat yang diberi kuasa memberi
kuasa lagi kepada pejabat satu tingkat di
bawahnya.
(2) Penggunaan “untuk beliau” sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) setelah “atas nama”.
Pasal 159
(1) Pelimpahan kewenangan penandatanganan

Naskah Dinas melalui “untuk beliau” hanya
58
sampai pejabat dua tingkat di bawahnya.

(2) Persyaratan yang harus dipenuhi dalam
penggunaan “untuk beliau” meliputi:
a. pelimpahan harus mengikuti urutan hanya

sampai dua tingkat struktural dibawahnya;
b. materi yang ditangani merupakan tugas
dan tanggung jawabnya;
c. dapat dipergunakan oleh pejabat yang
ditunjuk sebagai pejabat pengganti
(pelaksana tugas atau pelaksana harian);
d. tanggung jawab berada pada pejabat yang
telah diberi kuasa.
Pasal 160
(1) Penggunaan “pelaksana tugas” dilakukan oleh

pejabat yang mendapat pelimpahan wewenang
dari pejabat definitif yang berhalangan tetap.
(2) Pelimpahan wewenang “pelaksana tugas”
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
dalam bentuk tertulis.
(3) Pelimpahan wewenang sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) bersifat sementara sampai dengan
pejabat yang definitif ditetapkan.
(4) Batasan kewenangan “pelaksana tugas”

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Pasal 161
(1) Penggunaan “pelaksana harian” dilakukan oleh

pejabat yang mendapat pelimpahan wewenang
dari pejabat definitif yang berhalangan
sementara.
(2) Pelimpahan wewenang “pelaksana harian”
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus
dalam bentuk tertulis.
(3) Pelimpahan wewenang sebagaimana dimaksud
59
pada ayat (1) bersifat sementara sampai dengan

pejabat yang definitif kembali di tempat.
(4) Batasan kewenangan “pelaksana harian”
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Pasal 162
Ketentuan mengenai contoh penggunaan

kewenangan Mandat berupa “atas nama”, “untuk
beliau”, “pelaksana tugas” dan “pelaksana harian”
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 156 sampai
dengan Pasal 161 tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari pedoman
umum tata naskah dinas ini.
BAB VI
PENGENDALIAN NASKAH DINAS
Pasal 163
Pengendalian Naskah Dinas meliputi kegiatan:
a. pengendalian Naskah Dinas masuk; dan
b. pengendalian Naskah Dinas keluar.
Bagian Kesatu Pengendalian

Naskah Dinas Masuk
Pasal 164
Prinsip penanganan Naskah Dinas masuk meliputi:
a. penerimaan Naskah Dinas masuk dipusatkan

di Unit Kearsipan atau unit lain yang
menyelenggarakan fungsi kesekretariatan.
b. penerimaan Naskah Dinas dianggap sah
apabila diterima oleh petugas atau pihak yang
berhak menerima di Unit Kearsipan.
c. Naskah Dinas masuk yang disampaikan
langsung kepada pejabat atau staf unit
pengolah harus diregistrasikan di Unit
60
Kearsipan.
Paragraf 1 Pengendalian Naskah Dinas Masuk

pada Media Rekam Kertas
Pasal 165
Pengendalian Naskah Dinas masuk dengan media

rekam kertas dilaksanakan melalui tahapan
sebagai berikut:
a. penerimaan;
b. pencatatan;
c. pengarahan; dan
d. penyampaian.
Pasal 166
Pada tahap penerimaan, Naskah Dinas masuk yang

diterima dalam sampul tertutup dikelompokkan
berdasarkan kategori klasifikasi keamanan: sangat
rahasia (SR), rahasia (R), terbatas (T), biasa (B).
Pasal 167
(1) Pada tahap pencatatan, Naskah Dinas masuk

yang diterima dari petugas penerimaan yang
telah dikelompokkan berdasarkan kategori
klasifikasi keamanan.
(2) Pencatatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilakukan dengan registrasi Naskah Dinas
pada sarana pengendalian Naskah Dinas.
(3) Sarana pengendalian Naskah Dinas

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat
berupa:
a. buku agenda Naskah Dinas masuk;
b. kartu kendali; atau
c. takah.
(4) Registrasi sebagaimana dimaksud pada ayat

(2) paling sedikit memuat:
61
a. nomor urut;
b. tanggal penerimaan;
c. tanggal dan nomor Naskah Dinas;
d. asal Naskah Dinas;
e. isi ringkas Naskah Dinas;
f. unit kerja yang dituju; dan
g. keterangan.
Pasal 168
(1) Pengarahan Naskah Dinas masuk dengan

klasifikasi keamanan sangat rahasia, rahasia,
dan terbatas disampaikan langsung kepada
Unit Pengolah yang dituju.
(2) Pengarahan Naskah Dinas masuk dengan
kategori biasa/terbuka dilakukan dengan
membuka, membaca dan memahami
keseluruhan isi dan maksud Naskah Dinas
untuk mengetahui Unit Pengolah yang akan
menindaklanjuti Naskah Dinas tersebut.
Pasal 169
(1) Naskah Dinas masuk disampaikan kepada Unit

Pengolah sesuai dengan arahan dengan bukti
penyampaian Naskah Dinas.
(2) Bukti penyampaian sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) memuat informasi tentang:
a. nomor urut pencatatan;
b. tanggal dan nomor Naskah Dinas;
c. asal Naskah Dinas;
d. isi ringkas Naskah Dinas;
e. unit kerja yang dituju;
f. waktu penerimaan; dan
g. tandatangan dan nama penerima di Unit

Pengolah.
62
(3) Bentuk bukti sebagaimana dimaksudpada

ayat (1) dapat berupa:
a. buku ekspedisi; atau
b. lembar tanda terima penyampaian.
Paragraf 3 Pengendalian Naskah Dinas Masuk

pada Media Rekam Elektronik
Pasal 170
(1) Pengendalian Naskah Dinas masuk dengan

media rekam elektronik menggunakan Aplikasi
Umum Bidang Kearsipan Dinamis.
(2) Dalam rangka pengendalian Naskah Dinas
masuk, Aplikasi Umum Bidang Kearsipan
Dinamis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
harus memuat fitur pencatatan riwayat,
pengarahan sesuai klasifikasi keamanan, dan
penyampaian.
Pasal 171
(1) Dalam hal terdapat komunikasi kedinasan atau

Naskah Dinas dengan media rekam elektronik
yang diterima dari luar lingkungan instansi
yang ditujukan kepada pejabat tertentu di
lingkungan internal melalui akun media
komunikasi dalam jaringan pribadi atau
kedinasan pegawai, harus disampaikan kepada
Unit Kearsipan untuk dilakukan registrasi ke
dalam Aplikasi Umum Bidang Kearsipan
Dinamis.
(2) Penyampaian komunikasi kedinasan atau
Naskah Dinas dengan media rekam elektronik
dalam bentuk tangkapan layar (capturing) atau
salinan digital (soft file).
Bagian Kedua Pengendalian

Naskah Dinas Keluar
63
Pasal 172
Prinsip pengendalian Naskah Dinas keluar

meliputi:
a. Pengiriman Naskah Dinas keluar dipusatkan

dan diregistrasi di unit kearsipan atau unit
lain yang menyelenggarakan fungsi
kesekretariatan termasuk Naskah Dinas yang
dikirimkan langsung oleh pejabat atau staf
unit pengolah;
b. Sebelum diregistrasi harus dilakukan
pemeriksaan terhadap kelengkapan Naskah
Dinas yang meliputi:
1) nomor Naskah Dinas;
2) cap dinas;
3) tandatangan;
4) alamat yang dituju; dan
5) lampiran (jika ada).
Paragraf 1 Pengendalian Naskah Dinas Keluar

pada Media Rekam Kertas
Pasal 173
Pengendalian Naskah Dinas keluar dengan media

rekam kertas dilaksanakan melalui tahapan
sebagai berikut:
a. pencatatan;
b. penggandaan;
c. pengiriman; dan
d. penyimpanan.
Pasal 174
(1) Pada tahap pencatatan, Naskah Dinas keluar

yang dikirim harus diregistrasi pada sarana
pengendalian Naskah Dinas keluar.
(2) Sarana pengendalian Naskah Dinas keluar

64

berupa:
a. buku agenda Naskah Dinas keluar;
b. kartu kendali; dan
c. takah.
(3) Sarana pengendalian Naskah Dinas keluar

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling
sedikit memuat:
a. nomor urut;
b. tanggal pengiriman;
c. tanggal dan nomor Naskah Dinas;
d. tujuan Naskah Dinas;
e. isi ringkas Naskah Dinas; dan
f. keterangan.
Pasal 175
(1) Penggandaan Naskah Dinas dilakukan setelah

Naskah Dinas keluar ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang.
(2) Penggandaan Naskah Dinas keluar
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang
memiliki kategori klasifikasi keamanannya
Sangat Rahasia (SR), Rahasia (R), dan Terbatas
(T) harus diawasi secara khusus oleh petugas.
Pasal 176
(1) Naskah Dinas keluar yang akan dikirimkan

oleh Unit Pengolah dimasukkan ke dalam
amplop dengan mencantumkan alamat
lengkap dan nomor Naskah Dinas sesuai
dengan kategori klasifikasi keamanan.
(2) Khusus untuk Naskah Dinas dengan kategori
klasifikasi keamanan Sangat Rahasia (SR),
Rahasia (R), dan Terbatas (T), Naskah Dinas
65
dapat dimasukkan ke dalam amplop kedua

dengan hanya mencantumkan alamat yang
dituju dan pembubuhan cap dinas.
(3) Untuk mempercepat proses tindak lanjut
Naskah Dinas, dapat dikirimkan secara khusus
dengan menambahkan tanda ‘u.p’ (untuk
perhatian) diikuti nama jabatan yang
menindaklanjuti dibawah nama jabatan yang
dituju.
92
Pasal 177
(1) Penyimpanan Naskah Dinas keluar dilakukan

oleh Unit Pengolah melalui sarana pengendalian
Naskah Dinas dan pertinggal Naskah Dinas
keluar.
(2) Pertinggal Naskah Dinas keluar sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diberkaskan menjadi
satu kesatuan dengan Naskah Dinas masuk
sesuai dengan klasifikasi arsip.
Paragraf 2 Pengendalian Naskah Dinas Keluar

pada Media Rekam Elektronik
Pasal 178
(1) Pengendalian Naskah Dinas keluar dengan

media rekam elektronik menggunakan Aplikasi
Umum Bidang Kearsipan Dinamis.
(2) Dalam rangka pengendalian Naskah Dinas
keluar, Aplikasi Umum Bidang Kearsipan
Dinamis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
harus memuat fitur pencatatan riwayat,
pengiriman dan penyimpanan.
Ditetapkan di Batu Tangga

Pada tanggal 2 Januari 2023
H. Hermansya, S. Kep, Ns
67
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT BATU
TANGGA
NOMOR 445/ / SK/PKM-BTT/ 2023
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DINAS
DI PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BATU TANGGA
Contoh naskah dinas penetapan:

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BATU TANGGA
NOMOR 445/ / SK/PKM-BTT/ 2023
TENTANG
…………………………………………………………………………….
KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BATU TANGGA,
Menimbang : a. bahwa…..
b. bahwa…….
Mengingat : 1. ………………………………………………………………...
2. ………………………………………………………………...
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

BATU TANGGA
TENTANG…………………....................................
68
KESATU : ………………….....................................................................
KEDUA : ………………….....................................................................
KETIGA : ………………….....................................................................
Ditetepkan di Batu Tangga
Pada tanggal……………
H. HERMANSYAH, S.KEP, NS
69
Contoh SOP
MONITORING
445/001/SOP-B
No. Dokumen
III/2023
No. Revisi 00
SOP
Tanggal terbit 5 Januari 2018
Halaman 1/2
PUSKESMAS (Tanda tangan Kepala Puskesmas) H. Hermansyah, S.Kep, Ns

BATU TANGGA NIP. 19701127 199202 1 001
1.Pengertian Monitoring pelayanan adalah fungsi manajemen yang

berkesinambungan yang mempunyai tujuan untuk memonitor,
mengukur dan mengevaluasi suatu kegiatan yang sedang dilaksanakan
sampai pada waktu tertentu, guna mengambil langkah- langkah untuk
mencapai suatu tujuan.
2.Tujuan 1. Untuk mengetahui kegiatan yang dilakukan sesuai dengan rencana
yang telah ditetapkan.
2. Memberikan informasi kepada pengambil keputusan untuk mengambil
langkah- langkah untuk mencapai suatu tujuan.
3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Batu Tangga Nomor 445/ 003/
SK-B I/ PKM-BTT/ 2018 tentang penetapan indikator pelayanan klinis dan
program untuk monitoring dan menilai kinerja.
4.Referensi 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
5. Langkah- 1. Petugas menerima salinan standar dan indicator dari atasan untuk
langkah menilai pelaksanaan program / kegiatan.
2. Petugas mengumpulkan data dan menghitung berapa pencapaian
70
kegiatan pada waktu dilaksanakan monitoring.

3. Petugas membandingkan antara target yang harus dicapai dengan
hasil yang sudah dicapai pada waktu yang sudah ditentukan.
4. Bila ada kesenjangan antara target dengan capaian, maka lakukan
analisa apa penyebabnya dan cari solusinya.
5. Bila masalah dan solusinya sudah ditemukan, laporkan kepada
atasan sebagai rekomendasi.
6. Kepala mengambil keputusan untuk melakukan langkah- langkah
berikutnya.
6. Diagram alir Mengumpulkan

Menetapkan Data dianalisa
( Jika Data dan hitung
standar/indikato pencapaian
dibutuhkan ) r kegiatan
Atasan Laporkan kepada Ada kesenjangan,

mengambil atasan sebagai cari penyebab dan
keputusan rekomendasi solusinya
/indikator
1. Tata Usaha
7. Unit terkait
2. Semua poli pelayanan Puskesmas Batu Tangga
8. Dokumen
terkait
1. Register kegiatan upaya pelayanan
9. Rekaman
historis Tanggal mulai
perubahan No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
Contoh susunan dan bentuk Surat Perintah/ Surat Tugas

DINAS KESEHATAN
71

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 445/001/ PKM-BTT/ 2023
Menimbang : a. bahwa……………………………………………………………;
b. bahwa……………………………………………………………;
Dasar : 1. ……………………………………………………………………;
2. ……………………………………………………………………;
Memberi Perintah
Kepada : 1. ……………………………………………………………………;
2. ……………………………………………………………………;
3. ……………………………………………………………………;
4. dan seterus
Untuk : 1. ……………………………………………………………………;
2. ……………………………………………………………………;
3. ……………………………………………………………………;
4. dan seterus
Batu Tangga, tanggal…….

Kepala PUSKESMAS BATU TANGGA
Kecamatan Batu Benawa
H. HERMANSYAH, S.KEP, NS, S.KM

NIP. 19701127 199202 1 001
Contoh susunan dan bentuk Nota Dinas

DINAS KESEHATAN
72
NOTA DINAS
NOMOR : 800/ 002/ PKM-BTT/ 2023
Yth : ……………………………………………………………;
Dari : ……………………………………………………………;
Hal : .……………………………………………………………;
Tanggal : ….…………………………………………………………;
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………..……
Tanda tangan
H. HERMANSYAH, S.KEP, NS,

S.KM
NIP. 19701127 199202 1 001
Tembusan
1. ……………..
2. ……………..
3. ……………..
Contoh susunan dan bentuk Undangan Internal

DINAS KESEHATAN
73
Nomor : 800/ 003/ PKM-BTT/ 2023 Batu Tangga, 5 Januari

2023
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 lembar
Hal : Undangan Rapat Lokakarya
Mini Puskesmas
Yth Semua Karyawan – Karyawati

di-
Tempat
………………(Alinea Pembuka dan Alinea isi)……………………………

………………………………………………………………………………………..……
Pada hari/ tanggal : ……………………………………………………
Waktu : Pukul……………………………………………
Tempat : Aula Puskesmas Batu Tangga
Acara : Lokakarya Mini Puskesmas
………………(Alinea penutup)……………………………
………………………………………………………………………………………..……

NIP. 19701127 199202 1 001
Tembusan
1. .……………..
2. ……………..
3. ……………..
Lampiran surat undangan Lokakarya Mini

Puskesmas
74
Nomor : 800/ 003/ PKM-BTT/ 2023

Tanggal : 5 Januari 2023
DAFTAR PEJABAT/ PEGAWAI YANG DIUNDANG
1. ……………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………..
5. ……………………………………………………………………………………..
6. ……………………………………………………………………………………..
7. ……………………………………………………………………………………..
8. ……………………………………………………………………………………..
9. ……………………………………………………………………………………..


NIP. 19701127 199202 1 001
Contoh susunan dan bentuk Surat Dinas untuk non pejabat negara
75

DINAS KESEHATAN
Nomor : 800/ 003/ PKM-BTT/ 2023 Batu Tangga, (tgl,Bln,Th)

Sifat : Biasa
Lampiran : ……lembar
Hal : Undangan….
Yth Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Hulu Sungai Tengah
di-
Tempat
………………(Alinea Pembuka dan Alinea isi)……………………………

………………………………………………………………………………………..……
………………(Alinea Isi)……………………………
………………………………………………………………………………………..……
………………(Alinea penutup)……………………………
………………………………………………………………………………………..……

NIP. 19701127 199202 1 001
Tembusan
1. .……………..
2. ……………..
3. ……………..
Contoh susunan dan bentuk Surat Kuasa

76

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR : 800/ 003/ PKM-BTT/ 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Alamat : .……………………………………………………………
Memberi kuasa kepada

Nama : ……………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………
Alamat : .……………………………………………………………
Untuk……………………………………………………………………………………
……….……………………………………………………………………………………
Surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batu Tangga,
…………………….
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Tanda tangan materai dan tanda tangan
Nama…………… Nama…………….
NIP….. NIP……..
Contoh susunan dan bentuk Berita Acara

77

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR : 800/ 003/ PKM-BTT/ 2023
Pada hari ini,……….,tanggal,………. Bulan………, tahun……. Kami masing-

masing :
1. ………(nama pejabat)…………..(NIP dan jabatan), selanjutnya disebut Pihak
Pertama,
dan
2. ………(pihak lain)………….., selanjutnya disebut Pihak Kedua, telah
melaksanakan
1. ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Dan seterusnya
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan…………………..
Dibuat di……………………….
Pihak Kedua Pihak Pertama
Nama lengkap Nama lengkap
Mengetahui/ Mengesahkan
Nama lengkap
Contoh susunan dan bentuk Surat Keterangan tentang seseorang

78

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800/ 003/ PKM-BTT/ 2023

Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Jabatan : .……………………………………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa,

Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Pangkat/ : .……………………………………………………………
Golongan
Jabatan : .……………………………………………………………
……….……………………………………………………………………………
……….……………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Batu Tangga,…………………….
Pejabat Pembuat Keterangan
Ttd dan stempel
Nama lengkap
Contoh susunan dan bentuk Surat Keterangan Tentang Hal/ Peristiwa

79

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 800/ 003/ PKM-BTT/ 2023

Nama : ……………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………
Jabatan : .……………………………………………………………
dengan ini menerangkan bahwa pada hari ini tanggal……. Tahun…….. jam….
Telah terjadi hal/ peristiwa:
……….……………………………………………………………………………
……….……………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pejabat Pembuat Keterangan
Ttd dan stempel
Nama lengkap
Contoh susunan dan bentuk Pengantar

80

DINAS KESEHATAN
Yth. …………………………..
…………………………………
di-
tempat.
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 800/ 003/ PKM-BTT/ 2023
No Naskah Dinas Yang dikirim Banyaknya Keterangan

1 ……………………………………… …………… …………………….
………………………………………
Diterima tanggal…………
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
Ttd ttd
Nama lengkap Nama lengkap

NIP……………. NIP…………….
Nomor telpon penerima…………
Contoh susunan dan bentuk Laporan

81

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
……………………………………………………………………
A. Pendahuluan
1. Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan Yang Dilaksanakan

……………………………………………………………………
…………………….
……………………………………………………………………
…………………….
C. Hasil yang Dicapai

……………………………………………………………………
…………………….
……………………………………………………………………
…………………….
D. Simpulan dan Saran

……………………………………………………………………
…………………….
……………………………………………………………………
…………………….
82
E. Penutup
……………………………………………………………………
…………………….
……………………………………………………………………
…………………….
Dibuat di……………………….
Pada tanggal………………….
Nama Jabatan Pembuat laporan
Ttd
Nama lengkap
83
Contoh susunan dan bentuk Telaahan Staf

DINAS KESEHATAN
TELAAHAN STAF
Kepada : Kepala Dinas Kesehatan Alam Sebelah

Dari : Kepala Puskesmas Alam Nyata
Tanggal : 3 3 Mei 2022
Nomor : 800/ 01/ PKM-AN/2022
Lampiran : Terlampir
Hal : Evaluasi Kinerja Staf Puskesmas Alam Nyata
I. Persoalan
• Saudari AA tidak menjalankan profesinya sebagai Pranata Lab.

Kes, dengan ketidakhadirannya di Puskesmas selama 5 (lima)
hari kerja di Minggu I Bulan Mei 2022.
Kes, dengan ketidakhadirannya di Puskesmas selama 6 (enam)
sampai dengan 10 (sepuluh) hari kerja di Minggu II Bulan Mei
2022.
Kes, dengan ketidakhadirannya di Puskesmas selama 11
(sebelas) sampai dengan 15 (lima belas) hari kerja di Minggu
III Bulan Mei 2022.
Kes, dengan ketidakhadirannya di Puskesmas selama 10
(sepuluh) atau lebih dari 46 (empat puluh enam) hari kerja
terhitung setelah diberikannya sanksi Hukuman Disiplin
Ringan Tahun 2022 yang lalu.
•
84
II. Pra Anggapan
• Saudari AA NIP. 19651018 199302 2 001 tidak loyal terhadap

atasan ( Pimpinan ) tidak mengindahkan surat panggilan
Kepala Puskesmas Pertama tanggal 11 Mei 2022 dan Surat
Pemanggilan yang kedua tanggal 15 Mei 2022
• Saudari AA NIP. 19651018 199302 2 001 Tidak loyal terhadap
atasan ( Pimpinan ) tidak mengindahkan surat panggilan Kepala
Puskesmas yang pertama tanggal 21 Mei 2022 dan Surat
Pemanggilan yang kedua tanggal 25 Mei 2022.
• Saudari AA NIP. 19651018 199302 2 001 Tidak loyal terhadap
atasan ( Pimpinan ) tidak mengindahkan surat panggilan Kepala
Puskesmas yang pertama tanggal 8 Juni 2022 dan Surat
Pemanggilan yang kedua tanggal 15 Juni 2022.
• Saudari AA tidak loyal terhadap atasan ( Pimpinan ) tidak
mengindahkan Surat Teguran Disiplin Ringan yang telah
diberikan kepadanya dengan ketidakhadirannya
di Puskesmas selama 10 (sepuluh) bulan atau lebih dari 46

(empat puluh enam) hari kerja terhitung setelah
diberikannya sanksi Hukuman Disiplin Ringan Tahun 2022
yang lalu.
III. Fakta – fakta yang mempengaruhi
• Ketidak hadirannya selama 10 (sepuluh) bulan atau lebih dari

46 (empat puluh enam) hari kerja terhitung setelah
yang lalu.
• Tidak bisa diberikan beban tugas sesuai dengan tupoksinya.
IV. Analisis
• Bahwasanya saudari A A tidak bisa saya lakukan
pembinaan karena sudah bertentangan dengan
peraturan yang sudah ada.
• Bahwasanya saudari A A tidak bisa kami berikan
Hukuman Disiplin Sedang atau Berat karena itu adalah
kewenangan Kepala Dinas Kesehatan.
V. Kesimpulan
85
• Saudari AA tidak loyal kepada atasan dengan ketidak

hadirannya selama 10 (sepuluh) bulan atau lebih dari 46
(empat puluh enam) hari kerja terhitung setelah
yang lalu, sehingga mengganggu pelayanan maupun
kenyamanan bekerja di Puskesmas A l a m N y a t a .
VI. Saran
• Agar Kepala Dinas Kesehatan A l a m S e b e l a h dapat
meninjau ulang kembali tentang keberadaan nota tugas
di Puskesmas Alam Nyata A.n. AA
• Dengan demikian perlu dipertimbangkan untuk pemberian
sanksi Hukuman Disiplin Sedang atau Berat oleh Kepala
Dinas Kesehatan Alam Sebelah.
Kepala Puskesmas Alam Nyata
…………….Nama…………………
NIP.
Contoh susunan dan bentuk Kerangka Acuan

86
KERANGKA ACUAN
JUDUL
A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
a.
1).
a).
(1).
2. Tujuan Khusus
b.
1).
a).
(1).
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
I. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN
Kepala PUSKESMAS BATU TANGGA Pelaksana
………………………………. …………………
87
Pimpinan Pimpinan
Pimpinan Administrator/ Pengawas/
No Jenis Naskah Dinas Tinggi Tinggi Staf Ahli
Tinggi Pratama Koordinator Subkoordinator
Utama Madya
1. Peraturan √
2. Keputusan √ √
3. Instruksi √
4. Surat Edaran √ √
Standar Operasional
5.
Prosedur √ √ √
6. Surat Perintah √ √ √ √
7. Surat Dinas √ √ √ √
8. Nota Dinas √ √ √ √
9. Disposisi √ √ √ √
10. Surat Undangan Intern √ √ √ √ √
11. Surat Undangan Ekstern √ √ √ √

88
12 Kerjasama Dalam Negeri
a. Kesepahaman Bersama √ √
b. Perjanjian Kerjasama √ √
13. Kerjasama Luar Negeri
14. Surat Kuasa √ √ √ √
15. Berita Acara √ √ √ √
16. Surat Keterangan √ √ √ √ √ √

17. Surat Pengantar √ √ √
18. Pengumuman Ekstern √
19. Pengumuman Intern √ √ √
20. Laporan √ √ √ √ √ √
21. Telahaan Staf √ √ √ √ √ √
22. Sertifikat √ √ √ √
Surat Tanda Tamat √ √
23.
Pendidikan dan Latihan √ √
24. Piagam Pengharagaan √
Contoh 1. Instansi Pusat

89
Ka.
Wakil Kepala Ka.Subagian/
Sekretaris Bagian/
Jenis Naskah Kepala Kepala Staf Perangkat Sekretaris Kepala Ka.Subbidang
No SekdaAsisten Perangkat Ka.
Dinas Daerah Daerah Ahli Daerah DPRD UPT /Ka.Seksi
Daerah Bidang
1. Peraturan √
2. Keputusan √
3. Instruksi √
4. Surat Edaran √
5. Surat Biasa √ √ √ √ √ √ √
Surat
6. √ √ √ √ √ √ √
Keterangan
7. Surat Perintah √ √ √ √ √ √ √ √
8. Surat Izin √ √ √ √ √ √ √
9. Surat Perjanjian √ √ √ √ √ √ √
10. Surat Kuasa √ √ √ √ √ √ √
11. Surat Undangan √ √ √ √ √ √ √

90
Surat
Keterangan
12 √ √ √ √ √ √ √
Melaksanakan
Tugas
13. Surat Panggilan √ √ √ √ √ √
14. Nota Dinas √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
15. Lembar Disposisi √ √ √ √ √ √ √ √
16. Pengumuman √ √ √ √ √ √ √
17. Laporan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
18. Rekomendasi √ √ √ √ √ √ √
19. Telegram √ √ √ √ √ √ √
20. Berita Acara √ √ √ √ √ √
21. Memo √ √ √ √ √ √ √ √
22. Piagam √ √ √ √ √ √
23. Sertifikat √ √ √ √ √ √
24. STTPP √ √ √ √ √ √
25. Telaah Staf √ √ √ √ √ √ √ √
26. Notulen √ √ √ √
Contoh 2. Pemerintah Daerah

91
A. Penggunaan Atas Nama (a.n.)
Contoh penggunaan “atas nama” (a.n.) dalam penandatanganan

surat adalah
sebagai berikut:
Contoh :
a.n. Menteri Keuangan

Sekretaris Jendral,
(tanda tangan)
Nama Pejabat
NIP ...
B. Penggunaan Untuk Beliau (u.b.)
Contoh penggunaan atas nama (a.n.) dan untuk beliau (u.b.)

dalam penandatanganan surat adalah sebagai berikut:
Contoh 1:
a.n. Menteri Keuangan Direktur Jenderal Pajak

u.b.
Direktur ...,
(tanda tangan)
Nama Pejabat
NIP ...
91
Contoh 2:
a.n. Direktur Jenderal Pajak

Direktur ...
u.b.
Kepala Subdirektorat ...
(tanda tangan)
Nama Pejabat
NIP ...
Contoh 3:
Direktur Jenderal ...

u.b.
Sekretaris Direktorat Jenderal
..., (tanda tangan)
Nama Pejabat
NIP ...
Contoh 4:
Direktur Jenderal ...

u.b.
Direktur ...,
tanda tangan
Nama Pejabat
NIP ...
Contoh 5:
C. Penggunaan Pelaksana Tugas (Plt.)
Contoh penulisan sebutan Plt. dalam penandatanganan naskah

dinas.
Plt. Kepala Biro Umum
tanda tangan
Nama Lengkap
NIP: ...
D. Penggunaan Pelaksana Harian (Plh.)
Contoh penulisan sebutan Plh. dalam penandatanganan

naskah dinas.
Plh. Kepala Biro Umum
tanda tangan
Nama Lengkap
NIP: ...
Ditetapkan di Batu Tangga

Pada tanggal 2 Januari 2023
H. HERMANSYAH, S.KEP, Ns

Naskah Dinas - Final Fuuull

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Naskah Dinas - Final Fuuull

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH

KEPUTUSAN KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BATU TANGGA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa tata naskah dinas merupakan sarana

Mengingat : 1.Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang

Lembaga Pemerintah Non Kementerian (Lembaran

7. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BATU

Dalam Peraturan Arsip Nasional Republik

3. Pemerintahan Daerah adalah penyelenggaraan

7. Kertas Permanen adalah kertas yang bebas

8. Mandat adalah pelimpahan Kewenangan dari

(1) Pedoman Umum Tata Naskah Dinas

b. pembuatan Naskah Dinas;

c. pengamanan Naskah Dinas;

d. pejabat penanda tangan Naskah Dinas; dan

e. pengendalian Naskah Dinas.

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai kebijakan

(1) Jenis Naskah Dinas sebagaimana dimaksud

b. Naskah Dinas korespondensi; dan

c. Naskah Dinas khusus.

(2) Dalam hal terdapat Naskah Dinas selain dari

Naskah Dinas arahan terdiri atas:

b. Naskah Dinas penetapan; dan

c. Naskah Dinas penugasan.

Naskah Dinas pengaturan terdiri atas:

c. surat edaran; dan

d. standar operasional prosedur administrasi

Ketentuan mengenai proses pembentukan

(1) Instruksi merupakan Naskah Dinas yang

(1) Susunan dan bentuk Instruksi terdiri atas:

(2) Ketentuan mengenai susunan dan bentuk

(1) Surat edaran merupakan Naskah Dinas yang

(1) Susunan dan bentuk Surat Edaran terdiri

c. batang tubuh; dan

(2) Ketentuan mengenai susunan dan bentuk

(1) Standar operasional prosedur administrasi

(2) Ketentuan mengenai jenis, susunan dan

(1) Naskah Dinas penetapan disusun dalam

Pejabat yang berwenang menetapkan dan

(1) Susunan dan bentuk Keputusan terdiri atas:

d. batang tubuh; dan

(2) Ketentuan mengenai susunan dan bentuk

Naskah Dinas Penugasan

(1) Naskah Dinas penugasan disusun dalam

Surat perintah atau surat tugas dibuat dan

(1) Susunan dan bentuk Surat Perintah terdiri

b. batang tubuh; dan

Naskah Dinas Korespondensi

b. Naskah Dinas korespondensi eksternal.

Naskah Dinas Korespondensi Internal

Naskah Dinas korespondensi internal meliputi:

d. surat undangan internal.

(1) Nota Dinas merupakan salah satu bentuk

(1) Susunan dan bentuk Nota Dinas terdiri atas:

b. batang tubuh; dan

(2) Ketentuan mengenai susunan dan bentuk Nota

(1) Dalam penyusunan Nota Dinas memperhatikan

b. paling sedikit harus mencantumkan

(1) Disposisi merupakan petunjuk tertulis singkat

(1) Surat undangan internal merupakan surat

wewenang, dan tanggung jawabnya.