Draf SK Tata Naskah

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
DRAFT PERATURAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
NOMOR : ….. TAHUN 2021
TENTANG
TATA NASKAH DILINGKUNGAN UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
DENGAN RAHMAT ALLAH SUBHANAHUWATA’ALA
KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas

administrasi penyelenggaraan pemerintahan daerah,
perlu penyeragaman tata naskah dinas di lingkungan
UPTD. Puskesmas Peureulak;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di
maksud pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan
Kepala UPTD. Puskesmas Peureulak tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD. Puskesmas
Peureulak;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5286);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 114);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 71 Tahun 2013 Tentang FKTP;
Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas;
Nomor 46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi;
DINAS KESEHATAN
7. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2003 tentang
Pedoman Umum Penyelenggaraan Pelayanan P
8. Peraturan Bupati Nomor 5 Tahun 2017 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Dan Fungsi,
Serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh
Timur;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
TENTANG TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPTD.
PUSKESMAS PEUREULAK.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Kepala UPTD. Puskesmas Peureulak ini,
yang dimaksud dengan:
1. Unit pelaksana teknis daerah pusat kesehatan
masyarakat selanjutnya disebut UPTD. Puskesmas
adalah unsur pelaksana teknis operasional dinas
untuk melaksanakan sebagian urusan dinas
2. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi
tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan
3. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan
tata letak dan redaksional, serta penggunaan
lambang/logo dan cap dinas.
4. Cap Dinas adalah logo tanda identitas sebagai tanda
pengenal yang sah dan berlaku, yang dibubuhkan
pada ruang tanda tangan.
5. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang
menunjukan jabatan atau nama UPTD. tertentu yang
DINAS KESEHATAN
ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
6. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi
pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti
untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
7. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan
terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang.
8. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi
kesepakatan bersama antara dua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan
hukum yang telah disepakati bersama.
9. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan
yang ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah
untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas
dan fungsinya.
10. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat
yang berwenang berisi undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan
untuk menghadiri suatu acara kedinasan.
11. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah
dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan
bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
12. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai
untuk menghadap.
13. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan
kepada atasan antara lain berisi analisis
pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara
sistematis.
14. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada
atasan yang berisi informasi dan pertanggungjawaban
tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
15. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi keterangan atau catatan tentang
DINAS KESEHATAN
sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
kedinasan.
16. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan
jumlah barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
17. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan
proses sidang atau rapat.
18. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat
berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran
seseorang.
19. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya
suatu naskah dinas sejak ditetapkan pencabutan
tersebut.
BAB II
DINAS KESEHATAN
TATA NASKAH DINAS
Pasal 2
Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD. Puskesmas
Peureulak merupakan acuan bagi unit kerja di lingkungan
UPTD. Puskesmas Peureulak dalam menyusun Naskah
Dinas.
Pasal 3
Ruang lingkup Tata Naskah Dinas di Lingkungan UPTD.
Puskesmas Peureulak terdiri atas:
a. jenis dan format Naskah Dinas;
b. pembuatan Naskah Dinas;
c. kewenangan penandatanganan; dan
d. pengamanan Naskah Dinas.
Bagian Kesatu
Jenis dan Format Naskah Dinas
Pasal 4
(1) Jenis Naskah Dinas di lingkungan UPTD. Puskesmas
Peureulak terdiri atas:
a. Naskah Dinas arahan;
b. Naskah Dinas korespondensi;
c. Naskah Dinas khusus;
d. Naskah Dinas lainnya;dan
e. Laporan.
(2) Ketentuan mengenai format Naskah Dinas
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan UPTD. Puskesmas Peureulak ini.
Bagian Kedua
Naskah Dinas Arahan
DINAS KESEHATAN
Pasal 5
(1) Naskah Dinas arahan terdiri dari Naskah Dinas
pengaturan, Naskah Dinas penetapan dan Naskah
Dinas penugasan.
(2) Naskah Dinas pengaturan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) terdiri atas Peraturan, Standar Operasional
Prosedur.
(3) Naskah Dinas penetapan sebagaimana dimaksud pada
ayat disusun dalam bentuk keputusan.
(4) Naskah Dinas penugasan sebagaimana dimaksud pada
ayat disusun dalam bentuk surat perintah.
Paragraf 1
Peraturan
Pasal 6
Peraturan merupakan Naskah Dinas yang berlaku dan
mengikat secara umum, bersifat mengatur dan memuat
kebijakan pokok yang dibuat dan ditetapkan oleh UPTD.
Puskesmas Peureulak.
Pasal 7
Kepala berwenang menetapkan dan menandatangani
peraturan.
Pasal 8
Susunan Peraturan terdiri atas:
a. judul;
a. pembukaan;
b. batang tubuh; dan
c. kaki.
Pasal 9
(1) Judul peraturan memuat keterangan mengenai jenis,
nomor, tahun penetapan, dan nama peraturan.
DINAS KESEHATAN
(2) Judul sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditulis
seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di
tengah margin, tanpa diakhiri tanda baca.
(3) Nama peraturan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dibuat secara singkat dan mencerminkan isi peraturan.
Pasal 10
Pembukaan peraturan terdiri atas:
a. frasa “DENGAN RAHMAT ALLAH
SUBHANAHUWATA’ALA” yang diletakkan di tengah
margin;
b. frasa “KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK”,
selaku pejabat yang menetapkan peraturan diletakkan
di tengah margin;
c. konsiderans, diawali dengan kata Menimbang yang
dicantumkan pada sisi kiri margin dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), dengan memperhatikan hal
sebagai berikut:
1. konsiderans memuat uraian singkat mengenai
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan peraturan;
2. pokok pikiran pada konsiderans memuat unsur
filosofis, yuridis, dan sosiologis yang menjadi latar
belakang pembuatannya;
3. pokok pikiran yang hanya menyatakan bahwa
peraturan dianggap perlu untuk dibuat adalah
kurang tepat karena tidak mencerminkan tentang
latar belakang dan alasan dibuatnya peraturan;
4. jika konsiderans memuat lebih dari satu pokok
pikiran, tiap pokok pikiran dirumuskan dalam
rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan
pengertian; dan
5. tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad dan
dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali
dengan kata bahwa dan diakhiri dengan tanda baca
titik koma.
DINAS KESEHATAN
d. dasar hukum diawali dengan kata Mengingat yang
dicantumkan pada sisi kiri margin dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), dengan memperhatikan hal
sebagai berikut:
1. dasar hukum memuat dasar kewenangan
pembuatan peraturan;
2. peraturan perundang-undangan yang digunakan
sebagai dasar hukum hanya peraturan perundang-
undangan yang tingkatannya sama atau lebih
tinggi;
3. jika jumlah peraturan perundang-undangan yang
dijadikan dasar hukum lebih dari satu, urutan
pencantuman perlu memperhatikan tata urutan
peraturan perundang-undangan dan jika
tingkatannya sama disusun secara kronologis
berdasarkan saat pengundangan atau
penetapannya;
4. peraturan perundang-undangan perlu dilengkapi
dengan pencantuman Lembaran Negara Republik
Indonesia dan Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia atau Berita Negara Republik
Indonesia dan Tambahan Berita Negara Republik
Indonesia yang diletakkan di antara tanda baca
kurung; dan
5. tiap-tiap dasar hukum diawali dengan angka
bilangan (1., 2., dst.) dan diakhiri dengan tanda
baca titik koma.
e. Diktum terdiri atas:
1. Kata Memutuskan ditulis seluruhnya dengan
huruf kapital tanpa spasi di antara suku kata dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) serta
diletakkan di tengah margin;
2. kata Menetapkan dicantumkan sesudah kata
Memutuskan, disejajarkan ke bawah dengan kata
Menimbang dan Mengingat. Huruf awal kata
DINAS KESEHATAN
Menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:); dan
3. judul peraturan ditulis seluruhnya dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda titik.
Pasal 11
Bagian batang tubuh Peraturan terdiri atas:
a. substansi Peraturan dirumuskan dalam pasal per
pasal;
b. tabel, grafik atau gambar dirumuskan dalam lampiran;
c. sistematika substansi Peraturan meliputi:
1. ketentuan umum;
2. materi pokok yang diatur;
3. ketentuan sanksi (jika diperlukan);
4. ketentuan peralihan (jika diperlukan);
5. ketentuan penutup; dan
6. lampiran (jika diperlukan).
Pasal 12
Bagian kaki Peraturan ditempatkan di sebelah kanan
bawah, terdiri atas:
a. tempat (nama kota sesuai dengan alamat ANRI) dan
tanggal penetapan Peraturan;
b. frasa “KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK”
diakhiri dengan tanda baca koma (,);
c. tanda tangan Kepala;
d. nama lengkap Kepala ditulis dengan huruf kapital,
tanpa mencantumkan gelar;
e. frasa “ditetapkan di (nama Kecamatan)”;
f. frasa “pada tanggal ...”
Pasal 13
Sebelum Peraturan ditetapkan oleh Kepala, harus
mendapatkan persetujuan pejabat pimpinan tinggi pratama
di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur.
Pasal 14
(1) Pengabsahan merupakan suatu pernyataan bahwa
sebelum digandakan dan didistribusikan dengan sah,
DINAS KESEHATAN
suatu Peraturan telah dicatat dan diteliti sehingga
dapat diumumkan oleh pejabat yang bertanggung
jawab di bagian secretariat.
(2) Pengabsahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dicantumkan di bawah ruang tanda tangan sebelah kiri
bawah, yang terdiri atas kata “salinan sesuai dengan
aslinya” serta dibubuhi tanda tangan Kepala Tata
Usaha yang mempunyai fungsi hukum dan cap dinas
Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Timur.
Pasal 15
Naskah asli Peraturan yang ditandatangani harus
disimpan sebagai pertinggal di Tim Mutu.
Paragraf 2
Keputusan
Pasal 16
(1) Keputusan merupakan Naskah Dinas yang memuat
kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak bersifat
mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan, yang
digunakan untuk:
a. menetapkan/mengubah status personal/
keanggotaan/material/peristiwa;
b. membentuk/mengubah/ membubarkan suatu
kepanitiaan/ tim; dan
c. menetapkan pelimpahan wewenang.
(2) Keputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
a, b dan huruf c ditetapkan oleh Kepala.
Pasal 17
Susunan Keputusan terdiri atas:
a. kepala;
b. konsiderans;
c. diktum;
d. batang tubuh; dan
e. kaki.
DINAS KESEHATAN
Pasal 18
Bagian kepala Keputusan terdiri atas:
a. kop Keputusan yang ditandatangani Kepala
menggunakan lambang daerah dan logo puskesmas;
b. kata Keputusan dan nama jabatan Kepala ditulis
dengan huruf kapital secara simetris;
c. nomor Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris, berisi nomor dan tahun;
d. kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital
secara simetris;
e. judul Keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris; dan
f. nama jabatan Kepala ditulis dengan huruf kapital
secara simetris dan diakhiri dengan tanda baca koma
(,).
Pasal 19
Bagian konsiderans Keputusan terdiri atas:
1) kata menimbang, memuat alasan/
tujuan/Kepentingan/pertimbangan tentang perlu
ditetapkannya Keputusan;
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan
diletakkan di bagian kiri
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;).
d. kata mengingat, yaitu konsiderans yang memuat
peraturan perundang-undangan sebagai dasar
pengeluaran Keputusan.
e. Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang, dan
f. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan
DINAS KESEHATAN
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan
tanda baca titik koma (;).
Pasal 20
Bagian diktum Keputusan terdiri atas:
a. diktum dimulai dengan kata memutuskan yang ditulis
semua dengan huruf kapital;
b. diktum menetapkan di tepi kiri dicantumkan setelah
kata memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua
( : );
c. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat
Keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
Pasal 21
Materi muatan Keputusan dirumuskan dalam Diktum
kesatu, kedua, ketiga dan seterusnya sesuai dengan
kebutuhan.
Pasal 22
Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
Peraturan/ Surat Keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
Pasal 23
Bagian kaki Keputusan ditempatkan di sebelah kanan
bawah, yang terdiri atas:
a. tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
b. jabatan Kepala ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca koma (,);
c. tanda tangan Kepala; dan
d. nama lengkap Kepala ditulis dengan huruf kapital,
tanpa mencantumkan gelar.
e. Lampiran Surat Keputusan pada halaman pertama
harus dicantumkan nomor dan Judul Surat
DINAS KESEHATAN
Keputusan, dan halaman terakhir harus
ditandatangani oleh Kepala FKTP.
Pasal 24
Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTD. Puskesmas
Peureulak tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala UPTD. Puskesmas Peureulak hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
Pasal 25
(1) Keputusan yang telah ditetapkan, didistribusikan
kepada unit pemrakarsa dengan tindakan
pengendalian, menggunakan buku ekspedisi.
(2) Salinan Keputusan yang telah ditetapkan,
didistribusikan oleh unit pemrakarsa kepada pihak
yang berkepentingan.
Pasal 26
Naskah asli Keputusan yang ditandatangani harus
disimpan sebagai arsip di Tim Mutu.
Paragraf 3
Standar Operasional Prosedur
Pasal 27
Standar Operasional Prosedur yang selanjutnya disingkat
SOP merupakan Naskah Dinas yang memuat serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai
proses penyelenggaraan aktivitas
Pasal 28
SOP bertujuan untuk:
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka
meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku
Pasal 29
Manfaat SOP :
DINAS KESEHATAN
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas;
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan;
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Pasal 30
SOP ditetapkan dan ditandatangani oleh Kepala UPTD.
Pasal 31
Susunan SOP terdiri atas:
a. Kop SOP yang berisi Lambang Pemerintah Daerah,
Logo Puskesmas, Judul, nomor dokumen, nomor
revisi, tanggal terbit, halaman, nama UPTD.
Puskesmas Peureulak, tanda tangan kepala UPTD.
Puskesmas Peureulak, nama lengkap dengan gelar
dan nip Kepala UPTD. Puskesmas Peureulak;
b. Komponen SOP yang berisi pengertian, tujuan,
kebijakan, referensi, prosedur/langkah-langkah,
bagan alir, hal-hal yang perlu diperhatikan, unit
terkait, dokumen terkait, dan rekam historis
perubahan.
Pasal 32
Bagian Kop dari unsur prosedur dalam SOP dapat
dijelaskan sebagai berikut:
a. Lambang Pemerintah Daerah Kabupaten Aceh Timur
dan nama UPTD. Puskesmas PEUREULAK;
b. judul SOP, sesuai dengan kegiatan dilakukan;
c. nomor SOP, diisi dengan nomor basah secara
berurutan dalam 1 (satu) tahun takwim;
d. tanggal terbit, diisi tanggal penerbitan SOP oleh pejabat
yang berwenang di unit kerja;
e. tanggal revisi, diisi tanggal SOP direvisi;
f. Halaman, diisi dengan jumlah halaman SOP;
g. pengesahan oleh kepala UPTD. Puskesmas Peureulak;
h. item pengesahan berisi nomenklatur jabatan, tanda
tangan, nama kepala UPTD. Puskesmas Peureulak
DINAS KESEHATAN
dengan mencantumkan gelar, Nomor Induk Pegawai
serta cap dinas.
bagian Komponen dari unsur prosedur dalam SOP dapat
a. Pengertian memberikan penjelasan definisi dari judul
SOP;
b. Tujuan memberikan penjelasan penerapan langkah-
langkah dalam pelaksanaan kegiatan sesuai judul SOP;
c. Kebijakan berupa Keputusan kepala UPTD. Puskesmas
Peureulak yang mendasari prosedur yang dibuat
menjadi SOP;
d. Referensi, berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan
perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka;
e. Prosedur/Langkah-langkah, berisi uraian langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu;
f. Bagan Alir (Flow chart), untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Dengan
menggunakan diagram alir mikro;
g. Hal – hal yang perlu diperhatikan, memberikan indikasi
berbagai permasalahan yang mungkin muncul dan
berada di luar kendali pelaksana ketika prosedur
dilaksanakan;
h. Unit terkait, berisi unit-unit yang ada keterkaitan
dalam pelaksanaan SOP tersebut;
i. Dokumen terkait, berkenaan dengan dokumen yang
ada keterkaitan dalam pelaksanaan kegiatan tersebut;
dan
j. Rekam historis perubahan, berisi bagian yang diubah,
isi perubahan dan tanggal mulai berlaku perubahan.
Pasal 33
(1) Evaluasi SOP dilakukan sesuai kebutuhan dan minimal
DINAS KESEHATAN
dilakukan dua tahun sekali oleh masing-masing
pelayanan.
(2) Evaluasi sebagai masa disebut pada ayat (1) dilakukan
bila alir Sop sudah tidak sesuai dengan keadaan, ada
perkembangan ilmu dan teknologi pelayanan
kesehatan, adanya perubahan organisasi atau
kebijakan baru, adanya perubahan fasilitas.
(3) Peraturan kepala UPTD. Puskesmas Peureulak tetap
berlaku meskipun terjadi pergantian kepala UPTD.
Pasal 34
(1) SOP yang telah ditetapkan disampaikan kepada pihak
yang berhak secara cepat dan tepat waktu, lengkap
serta aman.
(2) Pendistribusian SOP diikuti tindakan pengendalian,
dengan menggunakan buku ekspedisi.
Pasal 35
Naskah asli SOP yang ditandatangani tanpa stempel harus
disimpan sebagai pertinggal di tim mutu yang mempunyai
fungsi pengawasan.
Paragraf 4
Pedoman/Panduan
Pasal 36
Pedoman/Panduan merupakan kumpulan ketentuan dasar
yang memberi arah langkah-langkah yang harus
dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan
dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk
dalam melakukan kegiatan.
Pasal 37
hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan yaitu;
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi
dengan peraturan atau keputusan Kepala FKTP untuk
DINAS KESEHATAN
pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP
c. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan
evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan
Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan
tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan
Paragraf 5
Kerangka Acuan Program/Kegiatan
Pasal 38
Kerangka acuan disusun untuk pelayanan atau kegiatan
yang akan dilakukan oleh UPTD. Puskesmas Peureulak,
khususnya kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat.
Pasal 39
bagian Komponen dari unsur prosedur dalam SOP dapat
a. Pendahuluan, Yang berisi hal-hal yang bersifat umum
yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang, merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat
c. Tujuan umum dan tujuan khusus, merupakan tujuan
Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan, berisi langkah-
langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
DINAS KESEHATAN
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan
sejalan
e. Cara melaksanakan kegiatan, merupakan metode
untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain
f. Sasaran, Sasaran program adalah target pertahun yang
spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan
upaya/ kegiatan. Sasaran Program/ kegiatan
menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran
program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1. Spesific: Spesifik dan jelas, sehingga dapat
dipahami dan tidak ada kemungkinan kesalahan
interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab
masalah
2. Measurable: Dapat diukur secara obyektif baik
yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif, yaitu
dua atau lebih mengukur indikator kinerja
mempunyai kesimpulan yang sama
3. Achievable: Dapat dicapai dengan sumber daya
yang tersedia, penting, dan harus berguna untuk
menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran,
hasil, manfaat, dan dampak serta proses
4. Relevan/Realistic: Indikator kinerja harus sesuai
dengan kebijakan yang berlaku
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan, merupakan perencanaan
waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Ganchat.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan
pelaporan, merupakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi
penyimpangan, sementara evaluasi pelaksanaan
DINAS KESEHATAN
kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan
terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut
akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun
waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi
diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah
bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka
acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan, berisi
catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan
program dan kapan laporan harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis
di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika
diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
Bagian ketiga
Naskah Dinas Khusus
Pasal 40
Naskah Dinas khusus terdiri atas:
a. surat perjanjian;
DINAS KESEHATAN
b. surat kuasa;
c. berita acara
d. surat keterangan;
e. surat pengantar; dan
f. pengumuman.
Paragraf 1
Surat Perjanjian
Pasal 41
Surat perjanjian merupakanNaskah Dinas yang berisi
kesepakatan bersama tentang sesuatu hal yang mengikat
antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
Pasal 42
Jenis surat perjanjian meliputi kesepahaman bersama dan
perjanjian kerjasama
Pasal 43
Kesepahaman Bersama merupakan naskah kerja sama
yang memuat ketentuan yang bersifat umum, meliputi
lebih dari satu substansi/materi yang dikerjasamakan,
berkesinambungan dalam pelaksanaannya sehingga perlu
ditindaklanjuti dengan Perjanjian Kerja Sama.
Pasal 44
Kesepahaman Bersama ditetapkan kepala UPTD
Puskesmas Peureulak
Pasal 45
Bagian Judul terdiri atas:
a. judul naskah Kesepahaman Bersama memuat
keterangan mengenai nama dan logo lembaga yang
bekerja sama atau lambang negara, nomor, tahun
penandatanganan, dan hal yang dikerjasamakan;
DINAS KESEHATAN
b. hal yang dikerjasamakan dibuat secara singkat dan
mencerminkan isi/substansi yang dikerjasamakan; dan
c. judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital,
diletakkan ditengah margin tanpa diakhiri tanda baca
titik
Pasal 46
Pembukaan Kesepahaman Bersama terdiri atas:
a. pernyataan waktu dan tempat penandatanganan,
dengan memperhatikan:
1. pada pembukaan Kesepahaman Bersama sebelum
nama jabatan penandatangan dicantumkan waktu
dan tempat penandatanganan;
2. penulisan waktu dan tempat penandatangan ditulis
dalam bentuk kalimat;
b. Pejabat penanda tangan, nama lengkap pejabat
penanda tangan disertai gelar diletakkan lurus di
sebelah kiri, diikuti dengan nama jabatan, nama dan
alamat lembaga serta posisi perwakilannya dalam
perjanjian;
c. pertimbangan, dengan memperhatikan:
1. pertimbangan memuat tentang uraian mengenai
pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan/atau alasan kerjasama;
2. jika pertimbangan memuat lebih dari satu pokok
pikiran, tiap pokok pikiran dirumuskan dalam
rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan
pengertian;
3. tiap pokok pikiran diawali dengan huruf kapital
yang dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali
dengan kata bahwa dan diakhiri dengan tanda
baca titik koma;
d. dasar hukum, dengan memperhatikan:
1. dasar hukum memuat dasar kewenangan
pembuatan dan atau pelaksanaan kerja sama;
2. jika jumlah peraturan yang dijadikan dasar
DINAS KESEHATAN
hukumlebih dari satu, urutan pencatuman perlu
memperhatikan urutan peraturan perundangan;
e. pernyataan Kesepahaman Bersamadirumuskan dengan
suatu kalimat yang diakhiri dengan titik dua.
Pasal 47
(1) Batang tubuh naskah Kesepahaman Bersama memuat
substansi yang dikerjasamakan dan dirumuskan dalam
bentuk pasal per pasal.
(2) Batang tubuh pada umumnya memuat substansi
sebagaiberikut:
a. tujuan kerjasama; dan
b. ruang lingkup.
Pasal 48
Penutup naskah Kesepahaman Bersama memuat
ketentuan tentang:
a. pengaturan lebih lanjut tentang hal yang belum diatur;
b. ketentuan penutup, berisi pernyataan autentikasi
naskah kerja sama;
c. nama, jabatan, tanda tangan, dan cap resmi para
pihak; dan
d. dalam naskah Kesepahaman Bersama antara
pemerintah dalam negeri menggunakan materai
Rp6000,- (enam ribu rupiah)
Pasal 49
Perjanjian Kerja Sama merupakan naskah kerja sama yang
merupakan tindak lanjut dari Kesepahaman Bersama
memuat ketentuan teknis pelaksanaan kegiatan bersifat
spesifik, konkrit dan terinci.
Pasal 50
Pejabat penandatangan Perjanjian Kerja Sama adalah
Kepala UPTD. Puskesmas Peureulak
Pasal 51
DINAS KESEHATAN
Susunan Perjanjian Kerja sama terdiri atas:
a. judul;
b. pembukaan;
Paragraf 2
Surat Kuasa
Pasal 52
Surat Kuasa merupakan Naskah Dinas yang berisi
pemberian wewenang kepada badan hukum/ kelompok
orang/ perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya
untuk melakukan suatu tindakan tertentu untuk
kedinasan.
Pasal 53
Kepala UPTD Puskesmas PEUREULAK, sesuai dengan
tugas, wewenang dan tanggungjawabnya berwenang
membuat dan menandatangani Surat Kuasa.
Pasal 54
Susunan Surat Kuasa meliputi:
a. kepala;
c. kaki.
Pasal 55
Bagian kepala Surat Kuasa terdiri atas:
a. kop Surat Kuasa terdiri atas lambang daerah dan logo
Puskesmas dan tulisan Pemerintah Kabupaten Aceh
Timur Dinas Kesehatan UPTD. Puskesmas Peureulak,
yang diletakkan secara simetris dan ditulis dengan
huruf kapital;
b. tulisan Surat Kuasa menggunakan huruf kapital berada
simetris dibawah kop surat; dan
DINAS KESEHATAN
c. tulisan nomor menggunakan huruf kapital diawal kata
berada simetris dibawah tulisan Surat Kuasa.
Pasal 56
Bagian batang tubuh Surat Kuasa memuat materi yang
dikuasakan
Pasal 57
Bagian kaki Surat Kuasa memuat keterangan tempat,
tanggal, bulan, dan tahun pembuatan, serta nama dan
tanda tangan para pihak yang berkepentingan, dan
dibubuhi meterai sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Paragraf 3
Berita Acara
Pasal 58
Berita Acara merupakan Naskah Dinas yang berisi tentang
pernyataan bahwa telah terjadi suatu proses pelaksanaan
kegiatan pada waktu tertentu yang harus ditandatangani
oleh para pihak dan para saksi, dapat disertai lampiran
Pasal 59
Berita Acara ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas
PEUREULAK sesuai dengan tugas, wewenang, dan
tanggungjawabnya.
Pasal 60
Susunan Berita Acara terdiri atas:
a. kepala;
c. kaki.
Pasal 61
Bagian kepala Berita Acara terdiri atas:
a. kop Berita Acara terdiri atas lambang daerah dan logo
DINAS KESEHATAN
Timur Dinas Kesehatan UPTD. Puskesmas
PEUREULAK, diletakkan secara simetris dan ditulis
dengan huruf kapital;
b. judul Berita Acara menggunakan huruf kapital berada
simetris dibawah kop; dan
c. nomor Berita Acara menggunakan huruf kapital diawal
kata berada simetris dibawah judul Berita Acara.
Pasal 62
Bagian batang tubuh Berita Acara terdiri atas:
a. tulisan hari, tanggal, bulan, dan tahun, serta nama dan
jabatan para pihak yang membuat Berita Acara;
b. substansi Berita Acara;
c. keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
d. penutup yang menerangkan bahwa Berita Acara ini
dibuat dengan benar.
Pasal 63
Bagian batang tubuh Berita Acara terdiri atas:
a. tulisan hari, tanggal, bulan, dan tahun, serta nama dan
jabatan para pihak yang membuat Berita Acara;
b. substansi Berita Acara;
c. keterangan yang menyebutkan adanya lampiran; dan
d. penutup yang menerangkan bahwa Berita Acara ini
dibuat dengan benar.
Pasal 64
Bagian kaki Berita Acara memuat tempat pelaksanaan
penandatanganan, nama jabatan, nama pejabat dengan
menggunakan huruf kapital di setiap awal kata, tanda
tangan, dan cap para pihak serta para saksi.
Pasal 65
Lampiran Berita Acara adalah dokumen tambahan yang
berisi meliputi laporan, notulen, memori, daftar seperti
daftar aset/arsip yang terkait dengan materi muatan suatu
DINAS KESEHATAN
Berita Acara.
Pasal 66
Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan Berita
Acara meliputi:
a. pihak pertama dalam Berita Acara adalah pihak yang
mempunyai inisiatif mengajukan kegiatan;
b. pihak kedua dan pihak selanjutnya dalam Berita Acara
adalah pihak yang terlibat kegiatan;
c. Berita Acara dibuat rangkap dua atau sesuai dengan
pihak yang terlibat dalam kegiatan.
d. pada dasarnya untuk Berita Acara tidak menggunakan
materai, hanya saja pada Berita Acara Penyerahan
Arsip Statis menggunakan materai.
Paragraf 4
Surat Keterangan
Pasal 67
Surat keterangan merupakan Naskah Dinas yang berisi
informasi mengenai hal, peristiwa, atau tentang seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
Pasal 68
Surat keterangan dibuat dan ditandatangani oleh Kepala
UPTD. Puskesmas Peureulak sesuai dengan fungsi, tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya, serta pejabat
fungsional tertentu untuk memberikan keterangan
berkaitan dengan kegiatan penilaian makalah.
Pasal 69
Susunan Surat Keterangan terdiri atas:
a. kepala;
c. kaki.
DINAS KESEHATAN
Pasal 70
Bagian kepala surat keterangan terdiri atas:
a. kop surat keterangan, terdiri atas lambang daerah dan
logo Puskesmas dan tulisan Pemerintah Kabupaten
Aceh Timur Dinas Kesehatan UPTD. Puskesmas
Peureulak, diletakkan secara simetris dan ditulis dengan
huruf kapital;
b. judul surat keterangan menggunakan huruf kapital
berada simetris dibawah kop; dan
c. tulisan nomor menggunakan huruf kapital diawal kata
berada simetris dibawah judul surat keterangan
Pasal 71
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat identitas
pejabat yang menerangkan mengenai sesuatu hal,
peristiwa, atau tentang seseorang yang diterangkan,
maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan.
Pasal 72
(1) Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan
tempat, tanggal, bulan, tahun, nama jabatan, tanda
tangan, dan nama pejabat yang membuat surat
keterangan tersebut.
(2) Posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
Paragraf 5
Surat Pengantar
Pasal 73
Surat Pengantar merupakan Naskah Dinas yang digunakan
untuk mengantar/ menyampaikan barang atau naskah.
Pasal 74
DINAS KESEHATAN
Surat Pengantar dibuat dan ditandatangani oleh Kepala
Tata Usaha yang melakukan tugas ketatausahaan baik
yang mengirim dan menerima sesuai dengan tugas,
wewenang, dan tanggung jawabnya.
Pasal 75
Susunan Surat Pengantar terdiri atas:
a. kepala;
c. kaki.
Pasal 76
Bagian kepala Surat Pengantar terdiri atas:
a. kop Surat Pengantar;
b. tempat dan tanggal pembuatan;
c. nama jabatan/alamat yang dituju;
d. tulisan Surat Pengantar yang diletakkan secara
simetris; dan
e. nomor.
Pasal 77
Bagian batang tubuh Surat Pengantar dalam bentuk kolom
terdiri atas:
a. nomor urut;
b. jenis yang dikirim;
c. banyaknya naskah/ barang; dan
d. keterangan.
Pasal 78
Bagian kaki Surat Pengantar terdiri atas:
a. pengirim yang berada di sebelah kanan, yang meliputi:
1. nama jabatan pembuat Surat Pengantar;
2. tanda tangan;
3. nama dan Nomor Induk Pegawai; dan
4. cap dinas ANRI.
b. penerima yang berada di sebelah kiri, yang meliputi:
1. tanggal penerimaan;
2. nama jabatan penerima;
DINAS KESEHATAN
3. tanda tangan;
4. nama dan Nomor Induk Pegawai;
5. cap lembaga penerima; dan
6. nomor telepon/faksimil
Pasal 79
Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan Surat Pengantar
meliputi dikirim dalam dua rangkap, lembar pertama untuk
penerima dan lembar kedua untuk pengirim.
Bagian Ke
Naskah Dinas lainnya
Pasal 80
Naskah Dinas lainnya terdiri atas:
a. Notulen;
b. surat perjalanan dinas;
Paragraf 1
Notulen
Pasal 81
Notulen merupakan catatan mengenai jalannya
persidangan atau rapat serta hal yang dibicarakan dan
diputuskan.
Pasal 82
Notulen dibuat dan ditandatangani oleh notulis dan atasan
yang mengikuti rapat.
Pasal 83
Susunan Notulen terdiri atas:
a. kepala;
c. kaki.
Pasal 84
Bagian kepala Notulen terdiri atas:
a. kepala Notulen yang berisi lambang daerah dan logo
Timur Dinas Kesehatan UPTD. Puskesmas Peureulak,
DINAS KESEHATAN
dan alamat Puskesmas yang diletakkan secara simetris
dengan menggunakan huruf kapital;
b. garis pemisah horisontal dengan panjang sama dengan
lebar ruang penulisan Notulen; dan
c. tulisan Notulen dicantumkan di bawah tulisan
Pemerintah Kabupaten Aceh Timur Dinas Kesehatan
UPTD. Puskesmas Peureulak, ditulis dengan huruf
kapital secara simetris.
Pasal 85
Bagian batang tubuh Notulen terdiri atas:
a. dasar, berisi surat undangan yang mendasari
pelaksanaan rapat;
b. waktu dan tempat, berisi waktu dan tempat
pelaksanaan rapat;
Pasal 86
a. agenda, berisi pokok pembahasan rapat secara singkat;
b. peserta, berisi daftar peserta; dan
c. pelaksanaan rapat, berisi uraian mengenai pembukaan,
pembahasan dan kesimpulan.
Pasal 87
Bagian kaki Notulen terdiri atas:
a. tempat dan tanggal pembuatan Notulen;
b. kata "Notulis" diikuti tanda baca koma (,);
c. nama pejabat yang mengetahui pembuatan Notulen
(atasan notulis yang mengikuti rapat) ditulis secara
simetris dan diakhiri dengan tanda baca koma (,); dan
d. nama lengkap pejabat yang mengetahui pembuatan
Notulen (atasan notulis yang mengikuti rapat), ditulis
dengan huruf awal kapital, tanpa diberi tanda baca apa
pun.
Pasal 88
Hal yang harus diperhatikan dalam penyusunan Notulen
DINAS KESEHATAN
meliputi:
a. untuk Notulen rapat pimpinan, disampaikan kepada
seluruh peserta rapat dengan Naskah Dinas
korespondensi intern atau ekstern; dan
b. khusus Notulen rapat pengadaan barang/jasa, harus
ditandatangani oleh seluruh peserta rapat.
Paragraf 2
Surat Tugas
Pasal 89
Surat Tugas merupakan dokumen yang diterbitkan oleh
Kepala UPTD. Puskesmas Peureulak dalam rangka
pelaksanaan Tugas bagi pegawai negeri, pegawai tidak
tetap, dan pihak lain.
Pasal 90
(1) Penerbitan Surat Perjalanan Dinas harus
memperhatikan hal sebagai berikut:
a. pejabat yang berwenang menandatangani hanya
dapat memberikan perintah perjalanan dinas dalam
wilayah jabatannya; dan
b. apabila perjalanan dinas ke luar wilayah
jabatannya, pejabat yang berwenang harus
memperoleh persetujuan/perintah atasannya.
(2) Dalam hal pejabat yang berwenang akan melakukan
perjalanan dinas, Surat Perjalanan Dinas
ditandatangani oleh:
a. atasan langsungnya sepanjang pejabat yang
berwenang satu tempat kedudukan dengan atasan
langsungnya; dan
b. dirinya sendiri atas nama atasan langsungnya
dalam hal pejabat tersebut merupakan pejabat
tertinggi pada tempat kedudukan pejabat yang
bersangkutan setelah memperoleh
DINAS KESEHATAN
persetujuan/perintah atasannya.
Pasal 91
Susunan surat tugas, terdiri atas:
a. kepala surat perjalanan dinas;
b. isi surat perjalanan dinas; dan
c. bagian akhir surat perjalanandinas.
Pasal 92
Hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan Surat
Tugas meliputi:
a. Surat Perintah dan atau rencana pelaksanaan kegiatan
bulanan menjadi dasar penerbitan Surat Perintah
Tugas oleh Kepala UPTD. Puskesmas Peureulak;
b. bukti pertanggungjawaban pelaksanaan Surat Tugas
dituangkan dalam bentuk laporan, Foto kegiatan;
c. apabila kegiatan berupa pertemuan, rapat, workshop
maka laporan diganti dengan notulen dan absensi; dan
d. apabila perjalanan dinas melibatkan pegawai di luar
unit kerja, wajib dimintakan persetujuan atasan
pegawai yang akan diberi tugas.
BAB III
DINAS KESEHATAN
PEMBUATAN NASKAH DINAS
Pasal 93
a. Pembuatan Naskah Dinas terdiri atas:
b. persyaratan pembuatan;
c. nama instansi/jabatan pada kepala Naskah Dinas;
d. susunan Naskah Dinas;
e. penomoran Naskah Dinas;
f. penggunaan kertas, amplop dan tinta;
g. ketentuan jarak spasi, jenis dan ukuran huruf, serta
kata penyambung;
h. penentuan batas/ruang tepi;
i. nomor halaman;
j. tembusan;
k. lampiran;
l. penggunaan logo lembaga/lambang daerah;
m. pengaturan paraf Naskah Dinas dan penggunaan cap;
n. perubahan, pencabutan, pembatalan dan ralat Naskah
Dinas; dan
o. hal yang perlu diperhatikan.
Bagian Kesatu
Persyaratan Pembuatan
Pasal 94
Setiap Naskah Dinas harus memuat informasi yang ringkas
dan jelas sesuai dengan maksud dan tujuan dibuatnya
Naskah Dinas yang disusun secara sistematis.
Pasal 95
Dalam pembuatannya perlu memperhatikan syarat sebagai
berikut:
a. Ketelitian, dalam membuat Naskah Dinas harus
DINAS KESEHATAN
mencerminkan ketelitian dan kecermatan, baik dalam
bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur, kaidah
bahasa, dan penerapan kaidah ejaan di dalam
pengetikan sesuai konteksnya.
b. Kejelasan, Naskah Dinas harus memperlihatkan
kejelasan maksud dari materi yang dimuat dalam
Naskah Dinas.
c. Logis dan Singkat, Naskah Dinas harus menggunakan
bahasa Indonesia yang formal, logissecara efektif,
singkat, padat, dan lengkap sehingga mudah dipahami
bagi pihak yang menerima Naskah Dinas.
d. Pembakuan, Naskah Dinas harus taat mengikuti aturan
baku yang berlaku sehingga dapat menjamin
terciptanya arsip yang autentik dan reliable.
Bagian Kedua
Nama Instansi pada Naskah Dinas
Pasal 96
(1) Untuk memberikan identifikasi pada Naskah Dinas,
pada halaman pertama Naskah Dinas dicantumkan
kepala Naskah Dinas, meliputi nama jabatan atau
nama instansi.
(2) Kepala Naskah Dinas dengan menggunakan nama
instansi/jabatan digunakan untuk mengidentifikasikan
bahwa Naskah Dinas ditetapkan oleh Kepala UPTD.
Puskesmas Peureulak
(3) Naskah Dinas yang menggunakan nama instansi,
mengidentifikasikan Naskah Dinas tersebut ditetapkan
oleh Kepala UPTD. Puskesmas Peureulak.
Pasal 97
Pencantuman kepala Naskah Dinas adalah sebagai berikut:
a. Nama Instansi/Jabatan, Kepala Naskah Dinas yang
DINAS KESEHATAN
menggunakan nama instansi/jabatan menggunakan
lambang daerah dan logo puskesmas, nama
instansi/jabatan digunakan untuk Naskah Dinas yang
ditandatangani sendiri oleh Kepala UPTD. Puskesmas
Peureulak maupun atas nama Kepala UPTD. Puskesmas
Peureulak . Kepala Naskah Dinas yang menggunakan
nama instansi/jabatan berturut-turut terdiri atas
lambang daerah dan logo puskesmas tulisan
Pemerintah Kabupaten Aceh Timur, Dinas Kesehatan
dan UPTD. Puskesmas Peureulak yang seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital, dicetak di atas secara
simetris. Perbandingan ukuran lambang daerah dan
logo puskesmas dengan huruf yang digunakan
hendaknya serasi dan sesuai dengan ukuran kertas.
b. Nama Instansi, Kepala Naskah Dinas yang
menggunakan lambang daerah dan logo puskesmas
nama instansi serta alamat lengkap digunakan untuk
Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Kepala UPTD.
Penulisan kepala Naskah Dinas diatur sebagai berikut:
1. tulisan nama instansi menggunakan jenis dan ukuran
huruf sebagai berikut:
a) tulisan Pemerintah Kabupaten Aceh Timur ditulis
diatas tulisan Dinas Kesehatan dengan huruf Times
New Roman 18 (delapan belas);
b) tulisan Dinas Kesehatan ditulis dibawah tulisan
Pemerintah Kabupaten Aceh Timur menggunakan
huruf Times New Roman 22 (dua puluh dua);
c) tulisan UPTD. Puskesmas Peureulak ditulis dibawah
Dinas Kesehatan dengan huruf Times New Roman 20
(dua puluh); dan
d) penulisan alamat menggunakan huruf Times New
Roman 11 (sebelas).
Bagian Ketiga
DINAS KESEHATAN
Susunan Naskah Dinas
Pasal 98
Susunan Surat Dinas terdiri atas:
a. kop Naskah Dinas;
b. tanggal surat;
c. hal surat;
d. alamat surat; dan
e. untuk perhatian (u.p.).
Pasal 99
Kop Naskah Dinas mengidentifikasikan nama instansi
pembuat surat dan alamat dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Kop Naskah Dinas Nama Instansi
1. Kop Naskah Dinas Nama Instansi yaitu kepala surat
yang menunjukkan instansi tertentu. Kertas dengan
kop naskah dinas nama instansi hanya digunakan
untuk surat yang ditandatangani oleh Kepala UPTD.
Puskesmas Peureulak;
2. Kop Naskah Dinas Nama Instansi terdiri atas
lambang daerah dikiri atas dan logo puskesmas
dikanan atas di tengah tulisan “PEMERINTAH
KABUPATEN ACEH TIMUR, DINAS KESEHATAN,
dan UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK”;
3. Perbandingan ukuran lambang daerah, logo
puskesmas dan huruf yang digunakan hendaknya
serasi sesuai dengan ukuran kertas;
b. Kop Naskah Dinas Nama Instansi
Pasal 100
Ketentuan teknis mengenai penggunaan kop Naskah Dinas
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 99 tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
DINAS KESEHATAN
Peraturan Kepala UPTD. Puskesmas PEUREULAK ini.
Pasal 101
Tanggal surat ditulis dengan tata urut sebagai berikut:
a. tanggal ditulis dengan angka latin;
b. bulan ditulis lengkap; dan
c. tahun ditulis lengkap empat digit dengan angka latin.
Pasal 102
(1) Hal merupakan materi pokok surat yang dinyatakan
dengan kelompok kata singkat tetapi jelas.
(2) Hal perlu dicantumkan dengan alasan berikut:
a. menyampaikan penjelasan singkat tentang materi
yang dikomunikasikan dan menjadi rujukan dalam
komunikasi;
b. memudahkan identifikasi; dan
c. memudahkan pemberkasan dan penyimpanan
surat.
Pasal 103
(1) Surat Dinas ditujukan kepada nama jabatan pimpinan
dari instansi pemerintah yang dituju dan tidak dapat
ditujukan kepada identitas nama individu.
(2) Surat Dinas yang ditujukan kepada pejabat pemerintah
di lembar surat ditulis dengan urutan sebagai berikut:
1) nama jabatan pimpinan dari instansi yang dituju;
2) di; dan
3) kota.
(3) Alamat Surat Dinas yang dicantumkan di amplop surat
ditulis dengan urutan sebagai berikut:
1) nama jabatan pimpinan instansi yang dituju;
2) di;
3) jalan; dan
4) kota.
(4) Ketentuan teknis mengenai pencantuman alamat surat
dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 224
DINAS KESEHATAN
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Kepala UPTD. Puskesmas Peureulak ini.
Pasal 104
Alamat surat dengan menggunakan istilah u.p. (untuk
perhatian) digunakan untuk keperluan berikut:
a. Untuk mempercepat penyelesaian surat yang
diperkirakan cukup dilakukan oleh pejabat atau staf
tertentu di lingkungan instansi pemerintah;
b. Untuk mempermudah penyampaian oleh sekretariat
penerima surat kepada pejabat yang dituju dan untuk
mempercepat penyelesaiannya sesuai dengan maksud
surat; dan
b. Untuk mempercepat penyelesaian surat karena tidak
harus menunggu kebijaksanaan langsung pemimpin
instansi.
Bagian Keempat
Penomoran
Pasal 105
(1) Penomoran pada Naskah Dinas harus dapat
memberikan kemudahan penyimpanan, pengamanan,
temu balik, dan penilaian arsip.
(2) Penomoran Naskah Dinas dilakukan pada tanggal
ditandatanganinya Naskah Dinas oleh pejabat yang
berwenang.
(3) Ketentuan teknis mengenai penomoran sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Peraturan Kepala UPTD. Puskesmas Peureulak ini.
DINAS KESEHATAN
Bagian Kelima
Kertas, Amplop dan Tinta
Pasal 106
(1) Kertas, amplop, dan tinta merupakan media/sarana
surat-menyurat untuk merekam informasi dalam
komunikasi kedinasan.
(2) Ketentuan teknis mengenai penggunaan kertas amplop,
dan tinta sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Peraturan Kepala UPTD.
Puskesmas Peureulak ini.
Bagian Keenam
Ketentuan Jarak Spasi, Jenis dan Ukuran Huruf, serta
Kata Penyambung
Pasal 107
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan
aspek keserasian, estetika, banyaknya isi Naskah Dinas
dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
a. jarak antara kop dengan kepala Naskah Dinas yaitu
dua spasi;
b. jarak antara bab dan judul adalah dua spasi;
c. jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris
pertama dan kedua adalah satu spasi;
d. jarak antara judul dengan sub judul adalah empat
spasi;
e. jarak antara judul/sub judul dan isi/uraian adalah dua
spasi; dan
f. jarak masing-masing baris disesuaikan dengan
keperluan.
Pasal 108
Jenis huruf yang digunakan pada kop Naskah Dinas
DINAS KESEHATAN
sebagai berikut:
a. kop lambang daerah dan logo puskesmas, tulisan
“PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR, DINAS
KESEHATAN dan UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK”
pada Naskah Dinas pengaturan dan penetapan
menggunakan jenis huruf Times New Roman ukuran 18
(delapan belas) tebal untuk tulisan PEMERINTAH ACEH
TIMUR, ukuran 22 (dua puluh dua) tebal untuk tulisan
DINAS KESEHATAN dan 20 (dua puluh) tebal untuk
tulisan UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK.
Pasal 109
(1) Jenis huruf pada header pojok kiri atas lembar kedua
Naskah Dinas, lembar ketiga dan seterusnya adalah
Tahoma 12.
(2) Jenis huruf yang digunakan pada amplop Naskah
Dinas sebagai berikut:
a. tulisan “PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR,
DINAS KESEHATAN, UPTD. PUSKESMAS
PEUREULAK” menggunakan jenis huruf Times New
Roman ukuran 18 (delapan belas) tebal untuk
tulisan PEMERINTAH ACEH TIMUR, ukuran 22 (dua
puluh dua) tebal untuk tulisan DINAS KESEHATAN
dan 20 (dua puluh) tebal untuk tulisan UPTD.
PUSKESMAS PEUREULAK dan keterangan alamat
menggunakan jenis huruf Times New Roman ukuran
10 (sepuluh).
b. jenis huruf yang digunakan untuk Naskah Dinas
arahan Peraturan dan Keputusan adalah Bookman
Old Style 12 (dua belas), Naskah Dinas arahan
lainnya menggunakan huruf Times New Roman 12
(dua belas).
c. jenis Naskah Dinas lainnya menggunakan huruf
Arial 12 (dua belas).atau Times New Roman 12
Bagian Ketujuh
DINAS KESEHATAN
Penentuan Batas/Ruang Tepi
Pasal 111
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat
Naskah Dinas, yaitu:
a. ruang tepi atas: apabila menggunakan kop Naskah
Dinas, 2 (dua) spasi dibawah kop, dan apabila tanpa
kop Naskah Dinas, paling sedikit 4 cm (empat
centimeter) dari tepi atas kertas;
b. ruang tepi bawah: paling sedikit 2,5 cm (dua koma lima
centi meter) dari tepi bawah kertas;
c. ruang tepi kiri : paling sedikit 2,5 cm (tiga centi meter)
dari tepi kiri kertas; dan
d. ruang tepi kanan: paling sedikit 2,5 cm (dua koma lima
centi meter) dari tepi kanan kertas.
Bagian Kedelapan
Tembusan
Pasal 112
Tembusan surat dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang
menunjukan bahwa pihak tersebut perlu mengetahui isi
surat tersebut. Setelah penulisan nama pejabat, tidak perlu
ada pencantuman kata sebagai laporan.
Bagian Kesembilan
Lampiran
Pasal 113
(1) Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap
lampiran harus diberi nomor urut dengan angka latin.
(2) Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan
dari halaman sebelumnya.
DINAS KESEHATAN
Bagian Kesepuluh
Penggunaan Lambang Daerah/Logo Puskesmas
Pasal 114
Ketentuan penggunaan Lambang Daerah dan Logo
Puskesmas untuk Tata Naskah Dinas adalah sebagai
berikut:
a. Lambang daerah dan logo puskesmas digunakan dalam
Tata Naskah Dinas sebagai tanda pengenal atau
identifikasi yang bersifat tetap dan resmi;
b. Lambang daerah dan logo puskesmas digunakan pada
Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Kepala UPTD.
Puskesmas Peureulak atau pejabat yang bertindak atas
nama Kepala UPTD. Puskesmas Peureulak; dan
c. Lambang daerah dan logo puskesmas ditempatkan
pada bagian kiri dan kanan atas kepala surat pada
Naskah Dinas.
Bagian Keduabelas
Perubahan, Pencabutan, Pembatalan dan
Ralat Naskah Dinas
Pasal 115
Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat Naskah
Dinas dapat dilakukan dengan syarat harus jelas
menunjukkan Naskah Dinas atau bagian mana dari
Naskah Dinas tersebut yang diadakan perubahan,
pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat.
Pasal 116
(1) Naskah Dinas yang bersifat mengatur, apabila diubah,
dicabut, atau dibatalkan, harus diubah, dicabut, atau
dibatalkan dengan Naskah Dinas yang setingkat atau
lebih tinggi.
(2) Dalam hal Peraturan Kepala UPTD. Puskesmas
Peureulak harus diubah, dicabut, atau dibatalkan,
DINAS KESEHATAN
harus dengan Peraturan Kepala UPTD. Puskesmas
Peureulak.
(3) Pejabat yang berhak menentukan perubahan,
pencabutan, dan pembatalan merupakan pejabat yang
menandatangani Naskah Dinas tersebut atau oleh
pejabat yang lebih tinggi kedudukannya.
(4) Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik,
dilaksanakan oleh pejabat yang menandatangani
Naskah Dinas.
Bagian Ketigabelas
Hal yang perlu diperhatikan
Pasal 117
(1) Naskah Dinas yang ditujukan untuk beberapa tujuan,
seperti Surat Perintah Tugas yang ditujukan untuk
beberapa petugas, Surat Dinas/surat undangan
kegiatan yang ditujukan ke beberapa Lintas Sektoral
terkait, organisasi kemasyarakatan dan perseorangan
dibuat asli ke semua tujuan (tidak dicopy, Naskah
Dinas dibuat dengan kertas berkop Naskah Dinas asli,
tanda tangan asli dan cap asli).
(2) Untuk “Tembusan” Naskah Dinas dibuat asli (tidak di-
copy, Naskah Dinas dibuat dengan kertas berkop
Naskah Dinas asli, tanda tangan asli dan cap asli) dan
diberi tanda check list (v) pada tujuan tembusan.
(3) Untuk “pertinggal” naskah dibuat dengan kop Naskah
Dinas asli, ditandatangan asli dan tanpa dicap.
BAB IV
DINAS KESEHATAN
KEWENANGAN PENANDATANGAN
Pasal 118
Kewenangan penandatangan Naskah Dinas adalah hak dan
kewajiban yang ada pejabat untuk menandatangani
Naskah Dinas sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
kedinasan yang melekat pada jabatannya.
Pasal 119
Kewenangan penandantangan meliputi kegiatan:
a. penggunaan garis kewenangan;
b. penandatanganan; dan
c. pengaturan paraf pada Naskah Dinas.
Bagian Kesatu
Penggunanan garis Kewenangan
Pasal 120
(1) Kepala UPTD. Puskesmas Peureulak bertanggung jawab
atas segala kegiatan yang dilakukan di UPTD.
(2) Tanggung jawab tersebut tidak dapat dilimpahkan atau
diserahkan kepada seseorang yang bukan pejabat yang
berwenang.
(3) Garis kewenangan digunakan jika Naskah Dinas
ditandatangani oleh pejabat yang mendapat pelimpahan
dari pejabat yang berwenang.
Pasal 121
Penandatanganan Naskah Dinas yang menggunakan garis
kewenangan dapat dilaksanakan dengan menggunakan 4
(empat) cara meliputi:
a. atas nama (a.n.);
b. untuk beliau (u.b.);
c. pelaksana tugas (plt.); dan
d. pelaksana harian (plh.).
DINAS KESEHATAN
Bagian Kedua
Pengaturan Paraf pada Naskah Dinas
Pasal 122
(1) Setiap Naskah Dinas sebelum ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang menandatangani terlebih
dahulu dilakukan pembubuhan paraf/diparaf.
(2) Paraf dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal
dan vertikal.
(3) Paraf merupakan bentuk keterkaitan, memberikan
koreksi/usulan, persetujuan terhadap konsep Naskah
Dinas serta ikut bertanggung jawab atas muatan
materi, substansi, redaksi dan pengetikan.
Pasal 123
Paraf terdiri atas paraf hierarki dan paraf koordinasi.
Pasal 124
(1) Naskah Dinas sebelum ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang konsepnya harus diparaf terlebih
dahulu minimal oleh 2 (dua) pejabat pada dua jenjang
jabatan struktural dibawahnya.
(2) Naskah Dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang
akan menandatangani Naskah Dinas tersebut tidak
memerlukan paraf.
(3) Naskah Dinas yang konsepnya terdiri atas beberapa
lembar, harus diparaf terlebih dahulu pada setiap
lembar Naskah Dinas oleh pejabat yang
menandatangani dan pejabat pada dua jenjang jabatan
struktural di kanan bawah.
(4) Letak pembubuhan paraf diatur sebagai berikut:
a. untuk paraf pejabat yang berada satu tingkat di
bawah pejabat penandatangan Naskah Dinas berada
di sebelah kanan/setelah nama pejabat
penandatangan;
b. untuk paraf pejabat yang berada dua tingkat di
DINAS KESEHATAN
di sebelah kiri/sebelum nama pejabat
penandatangan; dan
c. untuk paraf pejabat yang berada tiga tingkat di
disebelah paraf pejabat yang di atasnya.
Pasal 125
Naskah Dinas yang materinya saling berkaitan dan
memerlukan koordinasi antar unit kerja maka pejabat yang
berwenang dari unit terkait ikut serta membubuhkan paraf
pada kolom paraf koordinasi.
BAB V
DINAS KESEHATAN
PENGAMANAN NASKAH DINAS
Pasal 126
Kategori klasifikasi keamanan untuk Naskah Dinas, terdiri
atas:
a. terbatas yaitu Naskah Dinas yang apabila fisik dan
informasinya diketahui oleh pihak yang tidak berhak
dapat mengakibatkan terganggunya pelaksanaan fungsi
dan tugas lembaga, seperti kerugian finansial yang
signifikan; dan
b. biasa/terbuka yaitu Naskah Dinas yang apabila fisik
dan informasinya dibuka untuk umum tidak membawa
dampak apapun terhadap keamanan negara.
c. penentuan kedua tingkat klasifikasi keamanan tersebut
disesuaikan dengan kepentingan dan substansi Naskah
Dinas.
Pasal 127
Hak akses Naskah Dinas meliputi:
a. Naskah Dinas berklasifikasi terbatas hak akses
diberikan kepada pimpinan UPTD. Puskesmas Peureulak
dan yang setingkat di bawahnya apabila sudah
diberikan izin; dan
b. Naskah Dinas berklasifikasi biasa/terbuka, hak akses
diberikan kepada semua tingkat pejabat dan staf yang
berhak.
Pasal 128
Perlakuan Naskah Dinas berdasarkan klasifikasi keamanan
dan akses, diberikan kode derajat pengamanan di amplop
dan di sebelah kiri atas Naskah Dinas.
Pasal 129
Kode klasifikasi keamanan terdiri atas:
a. Naskah Dinas Terbatas diberikan kode „T‟ dengan
menggunakan tinta hitam; dan
b. Naskah Dinas Biasa/Terbuka diberikan kode „B‟
DINAS KESEHATAN
dengan menggunakan tinta hitam.
BAB VI
DINAS KESEHATAN
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 139
Peraturan Kepala UPTD. Puskesmas Peureulak ini mulai
berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Peureulak
pada tanggal : …. Januari 2021
KEPALA UPTD. PUSKESMAS
PEUREULAK,
MUHAMMAD NAZIR
LAMPIRAN PERATURAN KEPALA UPTD.

PUSKESMAS PEUREULAK.
DINAS KESEHATAN
NOMOR : …….. TAHUN 2021
TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
A. FORMAT PERATURAN
Lambang Daerah Logo Puskesmas

Ukuran : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR Ukuran :
DINAS KESEHATAN
PERATURAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK

Jenis
NOMOR : … TAHUN …..
huruf
TENTANG Bookman
old style
TATA NASKAH DILINGKUNGAN UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK ukuran 12
Penomora
n yang
KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK, berurutan
Jarak antara dalam
konsideran satu tahun
“menimbang” Menimbang : a. bahwa……………………………………………………………………….…..; Judul
takwin
dan Peraturan
“mengingat” b. bahwa…………………………………………………………………….……..; ditulis
1,5 spasi 0 pt c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dengan huruf
kapital tanpa
perlu menetapkan Peraturan Kepala UPTD. Puskesmas PEUREULAK diakhiri
tentang .; tanda
Memuat baca
alasan
Mengingat : 1. Undang-Undang……….(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun… tentang perlu
Jarak
pergantian Nomor….Tambahan Lembaran Neraga Republik Indonesia Nomor.); ditetapkanny
antar a Peraturan
: 2. Peraturan Pemerintah…….(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun…
nomor/huruf
adalah 1,5 Nomor….Tambahan Lembaran Neraga Republik Indonesia Nomor……..);
spasi Memuat Peraturan
: 3. Peraturan Presiden…….(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun…perundang-
dengan after
6 pt Nomor….Tambahan Lembaran Neraga Republik Indonesia Nomor.); undangan yang
Jarak
menjadi dasar
pergantian 4. Peraturan Menteri ………………………………………….…………………; ditetapkannya
antar
5. Dst Peraturan
nomor/huruf
adalah 1,5 MEMUTUSKAN
spasi dengan
after 0 pt Menetapkan : PERATURAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK TENTANG…………….Judul
Peraturan
BAB I yang diakhiri
Pasal dengan tanda
baca titik (.)
…………
BAB II Memuat
Pasal substansi
tentang
Dst kebijakan
yang
ditetapkan
Ditetapkan di : ……………….. Kota
sesuai
pada tanggal : dengan
KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK alamat
ANRI dan
Nama jabatan dan
tanggal
nama pejabat
penandata
NAMA PEJABAT
ditulis dengan
nganan
huruf kapital tanpa
mencantumkan
gelar
DINAS KESEHATAN
B. FORMAT KEPUTUSAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
Jenis
KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK huruf
Bookman
NOMOR : … TAHUN ….. old style
TENTANG ukuran 12
Penomora
………………………………………………… n yang
berurutan
dalam
KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK, satu tahun
Jarak antara Judul
takwin
konsideran Keputusan
“menimbang” Menimbang : a. bahwa…………………………………………………………………………….; ditulis
dan dengan huruf
“mengingat” b. bahwa…………………………………………………………………………….; kapital tanpa
1,5 spasi 0 pt c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a diakhiri
Memuat
tanda baca
perlu menetapkan Peraturan Kepala UPTD. Puskesmas PEUREULAK alasan
tentang .; tentang perlu
ditetapkanny
Mengingat : 1. Undang-Undang……….(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun… a Peraturan
Jarak
pergantian Nomor….Tambahan Lembaran Neraga Republik Indonesia Nomor….....);
antar : 2. Peraturan Pemerintah…….(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun…
nomor/huruf Memuat
adalah 1,5 Nomor….Tambahan Lembaran Neraga Republik Indonesia Nomor……..);Peraturan
spasi perundang-
: 3. Peraturan Presiden…….(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun…
dengan after undangan yang
6 pt Nomor….Tambahan Lembaran Neraga Republik Indonesia Nomor..; menjadi dasar
Jarak
pergantian ditetapkannya
4. Peraturan Menteri ………………………………………………..……………;
antar Peraturan
nomor/huruf 5. Dst
adalah 1,5 MEMUTUSKAN
spasi dengan
Menetapkan : PERATURAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK TENTANG… Judul
after 0 pt
Peraturan
Kesatu : yang diakhiri
Kedua : dengan tanda
baca titik (.)
Ketigas : Dst
Ditetapkan di : ………………..
pada tanggal :
KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Nama jabatan dan
nama pejabat
ditulis dengan
huruf kapital tanpa
mencantumkan
NAMA PEJABAT
gelar
C. FORMAT SOP
JUDUL
No. Dokumen SOP/UKM/RJ/000
SOP
No. Revisi 00
DINAS KESEHATAN
Tanggal terbit 00/00/0000
Halaman 0/0
NAMA NAMA KA PUSKESMAS
₯ (Tandatangan)
PUSKESMAS NIP.00000000 000000 0 000
1. Pengertian Sebagai acuan Penerapan Langkah-Langkah Untuk ................
2. Tujuan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor ….. Tentang.....
3. Kebijakan Permenkes / kepmen /perbup / buku/juknis
1. Persiapan Alat dan bahan :
a. Xx
b. Xx
c. dst
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Xx
4. Referensi
b. dst
3. Langkah – langkah :
a. Xx
b. Xx
c. Xx
d. Dst
5. Prosedur/Langkah-
langkah
6. Bagan Alir
7. Hal – hal yang
perlu diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen Terkait
Tgl mulai
No Yang diubah Isi perubahan
10. Rekam historis diberlakukan
D. FORMAT SURAT TUGAS

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan …………..…No…..Telp…Fax…email……..
SURAT TUGAS Jenis

huruf
Arial
Kepala UPTD. Puskesmas PEUREULAK Kabupaten Aceh Timur , dengan ini memberi tugas ukuran 12
kepada :
No Nama/Nip Pangkat/ Gol. Ruang Jabatan Ket
Untuk :
Tanggal :
Tujuan :
Demikian kami sampaikan untuk dimaklumi dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Peureulak Barat, tanggal bulan tahun

KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
Nama jabatan dan
NAMA PEJABAT nama pejabat
ditulis dengan
huruf kapital
dengan
mencantumkan
gelar dan Nip.
E. FORMAT UNDANGAN INTERN

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
Jenis
Nomor : …. Tempat, Tanggal, bulan, tahun huruf
Time new
Lampiran : Roman
Perihal : ukuran
12
Kepada Yth,
……………….
……………….
Alinea pembuka dan isi
Hari, tanggal
Pukul
Acara
Tempat
……………………penutup……………………….
Jabatan
Tanda tangan
Nama
F. SURAT PERJANJIAN
Jenis
PERJANJIAN KERJASAMA huruf
Bookman
ANTARA Old Style
PUSKESMAS PEUREULAK ukuran
12
DINAS KESEHATAN
DAN
RUMAH SAKIT UMUM….
TENTANG
…………………………………………………..
NOMOR :………..
NOMOR:…………
Pada hari ini, ……tanggal…..bulan ….tahun….., bertempat di….kami yang bertanda

tangan dibawah ini :
1………………………: Kepala UPTD, Puskesmas PEUREULAK dalam hal ini bertindak
untuk dan atas………….berkedudukan
di………………..selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. ……………………. : Direktur Rumah Sakit Umum ABCD, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas………….berkedudukan
di………………..selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK, menerangkan terlebih dahulu bahwa
a. PIHAK PERTAMA : adalah UPTD. Puskesmas PEUREULAK
b. PIHAK KEDUA : adalah
Atas dasar hal tersebut, PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Kesepahaman Bersama dalam
penyelenggaraan kearsipan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut ini
Pasal 1
Tujuan
………………………………………………………………………………………………………..
Pasal 2
Ruang Lingkup
…………………………………………………………………………………………………………
Pasal 3
Pelaksanaan Kegiatan
…………………………………………………………………………………………………………….
Pasal 4
Pembiayaan
…………………………………………………………………………………………………………
Pasal 5
Evaluasi
…………………………………………………………………………………………………………
Pasal 6
Jangka waktu
…………………………………………………………………………………………………………
Pasal 7
Penyelesaian perselisihan
…………………………………………………………………………………………………………
Pasal 8
Lain – lain
DINAS KESEHATAN
(1) Apabila hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majure,
dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan
tugas pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak.
(2) Yang termasuk force majure:
a. Bencana alam;
b. Tindakan pemerintah di bidang fiskal dan moneter;
c. Keadaan keamanan yang tidak mengizinkan.
(3) Segala perubahan dan/atau pembatalan terhadap Kesepahaman Bersama ini akan
diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
(4) Hal-hal yang belum diatur dalam Kesepahaman Bersama ini akan diatur lebih
lanjut oleh PARA PIHAK dalam Perjanjian Kerja Sama dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Kesepahaman Bersama ini
(5) Apabila Perjanjian Kerja Sama sebagaimana dimaksud pada ayat (4) belum
disusun sampai dengan berakhirnya jangka waktu Kesepahaman Bersama ini,
maka hal tersebut tidak akan menimbulkan akibat hukum apapun bagi PARA
PIHAK
Pasal 9
Penutup
Kesepahaman Bersama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli masing-masing
bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama guna kepentingan
PARA PIHAK.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
…………………. …………………….
G. FORMAT BERITA ACARA

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
Jenis
BERITA ACARA………….. huruf
Arial
NOMOR :……/………/……. ukuran 12
Pada hari ini….tanggal ..bulan…tahun….., kami masing-masing

1. …..(nama pejabat) Nip dan Jabatan selanjutnya disebut Pihak Pertama
Dan
2. …..(nama pihak lain) …………………..selanjutnya disebut Pihak Kedua, telah
melaksanakan :
a. …………………………………
b. Dan seterusnya
Dibuat di
Pihak Kedua Pihak Pertama
Tanda tangan tanda tangan
Nama Nama
Saksi kedua saksi pertama

Tanda tangan tanda tangan
Nama Nama
H. FORMAT SURAT KETERANGAN

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
Jenis
SURAT KETERANGAN huruf
Time new
NOMOR :……./……./……. Roman
Yang bertanda tangan dibawah ini, ukuran
Penomora
12
Nama : n yang
berurutan
Nip :
dalam
Pangkat/Gol : satu tahun
takwin
Memuat
Jabatan :
identitas
Dengan ini menerangkan bahwa yang
memberik
Nama :
an
Nip : Memuat
keteranga
identitas
n
Pangkat/Gol : yang
Jabatan : diberi
keteranga
Dan seterusnya n
Memuat informasi
…………………………………………………………………………………………………………………… mengenai maksud dan
tujuan diterbitkannya surat
…………………………………………………………………………………………………………………… keterangan, informasi
……………………………………………………………………………………. tentang seseorang untuk
kepentingan
kedinasan
Tempat, tanggal,bulan, tahun

Jabatan
Tanda tangan
Nama
I. FORMAT SURAT PENGANTAR

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
Tempat,tanggal, bulan , tahun
Kepada Yth,
Ala
……………………… mat
tuju
………………………
an
Batang
N Ket sura
Naskah Dinas yang dikirim Banyaknya tubuh
o tdalam
bentuk
kolom
Diterima tanggal…..
Penerima Pengirim Nama jabatan dan
nama lengkap yang
Nama Nama ditulis dengan
Tanda tangan dan cap tanda tangan dan cap huruf kapital pada
setiap awal.
J. FORMAT NOTULEN

DINAS KESEHATAN
Diisi sesuai yang

digunakan
K. FORMAT KOP NASKAH DINAS PERATURAN dan SURAT KEPUTUSAN

Huruf
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR Times
DINAS KESEHATAN New
Roma
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK Huruf
n
Times
ukuran
New
18
Roma
Huruf
n
Times
ukuran
New
22
Roma
n
ukuran
L. FORMAT KOP NASKAH DINAS LAINNYA 20

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN

Draf SK Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Draf SK Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Nama Instansi pada Naskah Dinas

Susunan Naskah Dinas

LAMPIRAN PERATURAN KEPALA UPTD.

Lambang Daerah Logo Puskesmas

PERATURAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK

D. FORMAT SURAT TUGAS

SURAT TUGAS Jenis

No Nama/Nip Pangkat/ Gol. Ruang Jabatan Ket

Peureulak Barat, tanggal bulan tahun

E. FORMAT UNDANGAN INTERN

Alinea pembuka dan isi

Pada hari ini, ……tanggal…..bulan ….tahun….., bertempat di….kami yang bertanda

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

G. FORMAT BERITA ACARA

Pada hari ini….tanggal ..bulan…tahun….., kami masing-masing

Saksi kedua saksi pertama

H. FORMAT SURAT KETERANGAN

Tempat, tanggal,bulan, tahun

I. FORMAT SURAT PENGANTAR

Tempat,tanggal, bulan , tahun

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

Diisi sesuai yang

K. FORMAT KOP NASKAH DINAS PERATURAN dan SURAT KEPUTUSAN

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

Anda mungkin juga menyukai