PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS HURISTAK
Jl. Lintas Huristak - Binanga
Email: puskesmashuristak80@gmail.com Kode Pos 22755

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS HURISTAK

NOMOR : 800 / 001 / PUSK / 2023

TENTANG

TATA NASKAH DINAS

DI PUSKESMAS HURISTAK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA PUSKESMAS PASAR HURISTAK,

Menimban : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran tugas Puskesmas

g Huristak di bidang administrasi, perlu penyeragaman pengelolaan tata
naskah dinas di lingkungan Puskesmas Huristak;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu menetapkan Peraturan Kepala Puskesmas Huristak
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Puskesmas Huristak.

Mengingat 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 Tentang

: Pelayanan publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 Tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2022 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS HURISTAK TENTANG TATA

NASKAH DINAS DI PUSKESMAS HURISTAK.
 BAB I
KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan ini, yang dimaksud dengan:

1. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
2. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Puskesmas Huristak.
3. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/ logo dan cap dinas.
4. Stempel/ cap dinas adalah tanda identitas dari Puskesmas Huristak.
5. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama Puskesmas yang
ditempatkan dibagian atas kertas.
6. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan nama Puskesmas yang
ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
7. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
8. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat kepada pejabat
atau pejabat dibawahnya.
9. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan
untuk melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
10. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jawab yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
11. Keputusan kepala Puskesmas adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
12. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau
petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
13. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
14. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
15. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaaan tertentu.
16. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
17. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
18. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
19. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
20. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan.
21. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/ pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
22. Surat keterangan melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas
23. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
24. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan konsep
naskah dinas kepada atasan.
25. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
26. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis
pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
27. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan
yang bersifat umum.
28. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
29. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
30. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang
dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
31. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda
tangani oleh para pihak.
32. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
33. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
34. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
35. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas
prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
36. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang
merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.
37. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan tertentu.
38. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
39. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak
ditetapkan pencabutan tersebut.
40. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah
dikeluarkan.

BAB II
TATA NASKAH DINAS
Pasal 2

Asas tata naskah dinas terdiri atas:

a. asas efisien dan efektif;
b. asas pembakuan;
c. asas akuntabilitas;
d. asas keterkaitan;
e. asas kecepatan dan ketepatan; dan
f. asas keamanan.

Pasal 3

(1) Asas efisien dan efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a, dilakukan melalui
penyederhanaan dalam penulisan, penggunaanruang atau lembar naskah dinas,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan
lugas.
(2) Asas pembakuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, dilakukan melalui tata
cara dan bentuk yang telah dibakukan.
(3) Asas akuntabilitas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, yaitu penyelenggaraan
tata naskah dinas harus dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, keabsahan dan dokumentasi.
(4) Asas keterkaitan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf d, yaitu tata naskah dinas
diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
(5) Asas kecepatan dan ketepatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf e, yaitu tata
naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan tepat sasaran.
(6) Asas keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf f, yaitu penyelenggaraan
tata naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi.

Pasal 4

Prinsip-prinsip penyelenggaraan naskah dinas terdiri atas:

a. ketelitian;
b. kejelasan;
c. singkat dan padat; dan
d. logis dan meyakinkan.

Pasal 5

(1) Prinsip ketelitian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a, diselenggarakan secara
teliti dan cermat dari bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan
penerapan kaidah ejaan didalam pengetikan.
(2) Prinsip kejelasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b, diselenggarakan dengan
memperhatikan kejelasan aspek fisik dan materi dengan mengutamakan metode yang
cepat dan tepat.
(3) Prinsip singkat dan padat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c, diselenggarakan
dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
(4) Prinsip logis dan meyakinkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf d,
diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan serta struktur kalimat harus
lengkap dan efektif.

Pasal 6

Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:

a. pengelolaan surat masuk;
b. pengelolaan surat keluar;
c. tingkat Keamanan;
d. kecepatan proses;
e. penggunaan kertas surat;
f. pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran; dan
g. warna dan kualitas kertas.

Pasal 7

Pengelolaan surat masuk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf a, dilakukan melalui:
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
1. diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola;
2. unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan;
dan
3. surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak.
c. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi
hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.

Pasal 8

Pengelolaan surat keluar sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf b, dilakukan melalui
tahapan:
a. konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit tata usaha dalam rangka
pengendalian;
b. surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor, tanggal
dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-masing satuan kerja perangkat
daerah;
c. surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim; dan
d. surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.

Pasal 9

Tingkat keamanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf c, dilakukan dengan

mencantumkan kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut:
a. surat sangat rahasia disingkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
keselamatan negara.
b. surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi bangsa.
c. surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat perlu
mendapat perhatian penerima surat.
d. surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki tingkat
keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya jalannya pemerintahan dan
pembangunan.
e. surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa namun tidak
dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.

Pasal 10

Kecepatan proses sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf d, sebagai berikut:

a. amat segera/ kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.

Pasal 11

Penggunaan kertas surat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf e, sebagai berikut:
a. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
b. penggunaan kertas HVS diatas 70 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis naskah
dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
c. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah berwarna
dicetak di atas kertas 70 gram;
d. ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330 mm);
e. ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan laporan adalah Folio/F4 (215 x
330 mm); dan
f. ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).

Pasal 12

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran dimaksud dalam Pasal 6 huruf f,
sebagai berikut:
1) Setiap tulisan naskah dinas menggunakan jenis huruf pica
2) Bentuk huruf Arial ukuran 11 atau sesuai dengan kebutuhan
3) Spasi 1.15 sesuai kebutuhan dan
4) Untuk tulisan cover judul depan menggunakan bentuk huruf kapital Arial ukuran 22 bold
spasi 1,5 dan logo puskesmas yang berdiameter 3 cm.
Ruang Tepi (Margin)
1) Ruang tepi atas : 2 cm dari tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah : 2 cm dari tepi bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri : 3 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan : 2 cm dari tepi kanan kertas.
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.

Pasal 13

Warna dan kualitas kertas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 huruf g, berwarna putih
dengan kualitas baik.

BAB III
NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Bentuk Dan Susunan

Pasal 14

Bentuk dan susunan naskah dinas surat di lingkungan Puskesmas, terdiriatas:

a. surat biasa;
b. surat keterangan;
c. surat izin;
d. surat perjanjian;
e. surat perintah tugas;
f. surat perintah perjalanan dinas;
g. surat kuasa;
h. surat undangan;
i. surat keterangan melaksanakan tugas;
j. surat panggilan;
k. nota dinas;
l. lembar disposisi;
m. pengumuman;
n. laporan;
o. rekomendasi;
p. berita acara;
q. memo;
r. daftar hadir.

BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS,
PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT

Pasal 16

(1) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan
internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
(2) Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam hubungan
internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
(3) Tanggung jawab sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tetap berada pada
pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima pelimpahan
 wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.
BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN PENGGUNAAN TINTA UNTUK
NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Paraf

Pasal 20

(1) Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.

(2) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani terlebih
dahulu diparaf pada setiap lembar.
(3) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan oleh pejabat terkait
secara horizontal dan vertikal.
(4) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda tangan singkat
sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi dan
pengetikan naskah dinas.
(5) Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi:
a. paraf hierarki; dan
b. paraf koordinasi.

Bagian Kedua
Penulisan Nama

Pasal 21

(1) Penulisan nama pada naskah dinas:

a. dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar; dan
b. dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.
(2) Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada ayat (1) menggunakan gelar, nomor
induk pegawai dan pangkat

BAB VI
STEMPEL

Bagian Kesatu
Jenis

Pasal 22

Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Puskesmas Huristak adalah stempel
Puskesmas.

Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi

Pasal 23

Stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 berbentuk lingkaran.

Pasal 24

Ukuran stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 meliputi :

a. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel adalah 1,8 cm;
b. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel adalah 1,7 cm;
c. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel adalah 1,2 cm; dan
d. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal 0,5 cm.

Bagian ketiga
Penggunaan

Pasal 25
Pejabat yang berhak menggunakan stempel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 kepala
Puskesmas atau pejabat yang diberi wewenang.

Pasal 26

Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian
kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.

Bagian Keempat
Kewenangan Pemegang dan Penyimpan Stempel

Pasal 27

Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah dinas dilakukan oleh
unit yang membidangi urusan ketata usahaan

BAB VII
KOP NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Jenis

Pasal 28

Jenis kop naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: kop naskah dinas
Puskesmas

Bagian Kedua
Bentuk dan Isi

Pasal 29

Kop naskah dinas memuat sebutan pemerintah daerah, nama satuan kerja perangkat daerah,
nama Puskesmas, alamat, nomor telepon, webite, e-mail dan kode pos

Paragraf Ketiga
Penggunaan

Pasal 30

Kop naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29 ayat digunakan untuk naskah dinas
yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
 BAB VIII
SAMPUL NASKAH DINAS

Bagian Kesatu
Jenis

Pasal 31

Jenis sampul naskah dinas di lingkungan pemerintah daerah terdiri atas: sampul naskah dinas
Puskesmas.

Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran dan Isi

Pasal 32

Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 31 berbentuk empat persegi panjang.

Pasal 33

(1) Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 meliputi :
a. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
b. sampul folio/ map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
c. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm; dan
d. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm.
(2) Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan
kertas casing dengan warna: coklat

Pasal 34

Sampul berisi nama pemerintah provinsi atau kabupaten/ kota, nama SKPD dan Puskesmas
dan alamat, nomor telepon, e- mail, dan kode pos dibagian tengah atas.

BAB IX
PAPAN NAMA

Bagian Kesatu
Jenis

Pasal 35

Jenis papan nama di lingkungan Puskesmas terdiri atas:papan nama Puskesmas

Bagian Kedua
Bentuk, Ukuran, Isi

Pasal 36

Papan nama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 35 berbentuk empat persegi panjang.

Pasal 37
Ukuran papan nama di lingkungan pemerintah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 37
disesuaikan dengan besar bangunan.
Bagian Ketiga
Penempatan

Pasal 38

Papan nama ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat dan serasi dengan letak
dan bentuk bangunannya.

BAB X
PERUBAHAN, DAN PENCABUTAN

Pasal 39

(1) Perubahan dan pencabutan naskah dinas sebagaimana dimaksud dalam bab ini
dilakukan dengan bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.
(2) Pejabat yang menandatangani naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilakukan oleh pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau pejabat diatasnya.

BAB XI
KETENTUAN PENUTUP

Pasal 40

Bentuk dan susunan naskah dinas tercantum dalam lampiran Peraturan ini

Pasal 41

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Huristak
pada tanggal : 02 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS HURISTAK

Siti Chairiah Afriati Harahap

 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS HURISTAK
NOMOR : 800 / / PUSK / 2023
TENTANG : TATA NASKAH DINAS DI
PUSKESMAS HURISTAK.

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Huristak diperlukan dalam

mendukung tugas pokok dan fungsi penyelenggaraan pelayanan. Salah satu komponen
penting dalam ketatalaksanaan Puskesmas Huristak adalah administrasi umum. Ruang
lingkup administrasi umum meliputi tata naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Huristak sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang
Puskesmas, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam
naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Puskesmas Huristak sangat diperlukan untuk
menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Puskesmas
Huristak secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman
Umum Tata Naskah di lingkungan Puskesmas Huristak sebagai acuan dalam melaksanakan
tata naskah di lingkungan Puskesmas Huristak.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Huristak dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di lingkungan Puskesmas
Huristak.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Huristak bertujuan
menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna
dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Lingkungan Puskesmas Huristak.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah di Lingkungan Puskesmas Huristak;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Puskesmas Huristak yang
efisien dan efektif;

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam
penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
 prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum
dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan
organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran,
antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Huristak meliputi
pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah
termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan
naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Puskesmas Huristak, secara vertikal dan
horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh Puskesmas Huristak dengan pihak lain di luar lingkungan Puskesmas Huristak.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan Puskesmas Huristak terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk- produk hukum berupa surat.

1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Kepala Puskesmas;
Peraturan Kepala Puskesmas Puskesmas Huristak adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan Puskesmas Huristak untuk mewujudkan kebijakan
 dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan perundang-undangan yang lebih
tinggi dan menetapkan sesuatu dalam lingkungan Puskesmas Huristak.
b. Keputusan Kepala Puskesmas;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
c. Instruksi Kepala Puskesmas;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang pelaksanaan
kebijakan.
d. Surat Edaran Kepala Puskesmas;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu, bisa
berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Operasional Prosedur;
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu
yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu objek
yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan suatu
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada seseorang
untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan kepada
pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas namanya
melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di
dalamnya.
f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan
sebagainya.
g. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang pejabat/pegawai
dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau
permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan
ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan dapat langsung
dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan
menggunakan kertas setengah folio.
h. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Puskesmas Huristak.
 i. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban seorang
pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas
yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan ditandatangani oleh
pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
j. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan
barang atau naskah.
k. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ¼
folio.
l. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan atas
sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu permasalahan
baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian kebijaksanaan pimpinan.
m. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari
pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan oleh atasan.
n. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
o. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
Peraturan serta penutupan.

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Kepala Puskesmas
Bentuk dan susunan naskah peraturan Kepala Puskesmas adalah sebagai berikut :

1) Kepala
a) Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Puskesmas Huristak.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris dengan
huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.
Penomoran Naskah Peraturan Kepala Puskesmas 800/ 001 / PUSK/2023

Tahun penerbitan surat

Singkatan untuk Puskesmas Huristak
Nomor urut penerbitan surat
Nomor Puskesmas sesuai Nomor dari Dinkes

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f) Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.
2) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
 menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata
menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan di bagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang - undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.

3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis
dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya : KESATU : KEDUA : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.

4) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda
tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan
tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat
yang menandatangani.

5) Penandatanganan.
Peraturan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Puskesmas
Huristak dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kasubbag Tata Usaha.
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
3,28cm DINAS KESEHATAN ARIAL (18)
m
PUSKESMAS HURISTAK
Jl. Lintas Huristak – Binanga
Email: puskesmashuristak80@gmail.com Kode Pos 22755

2,44 cm
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS HURISTAK
NOMOR : 800/ / PUSK / 2023

TENTANG

JUDUL SK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS HURISTAK,

Menimbang : a. bahwa ....... ;

b. bahwa ........... ;
c. dan seterusnya.........;

Mengingat : 1. ..............;
2. ..............;
3. dan seterusnya.........;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS HURISTAK

KESATU : .....................................................................................................................
................
KEDUA : .....................................................................................................................
................

KE dst.......... : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Di tetapkan di : Huristak
Pada tanggal : TT DD YYYY
KEPALA PUSKESMAS HURISTAK
KECAMATAN HURISTAK,

Kepala Puskesmas
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS HURISTAK
NOMOR : 800/ 001 / PUSK / 2023
TENTANG : ...................................

ISI KEPUTUSAN

1. ....................................
2. ....................................
3. dan seterusnya...........
4.

KEPALA PUSKESMAS HURISTAK

KECAMATAN HURISTAK,

Kepala Puskesmas

1. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Huristak yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/
panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan langkah-langkah
dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Huristak . Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan
tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan
Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan
Menteri dan pedoman pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas Huristak dapat dituangkan
dalam lampiran dari peraturan/ keputusan tersebut. Format Surat Keputusan disesuaikan
dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut :
3.1.1 Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Kepala (sebutkan nama Kepala Puskesmas Huristak),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tanda koma (,)
3.1.2 Konsideran, meliputi :
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan
dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda
baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasarhukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
 4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3.1.3 Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3.1.4 Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum diktum,
misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/ Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkanPeraturan/Surat
Keputusan.
3.1.5 Kaki:
Kaki Peraturan/ Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/ Surat Keputusan, pengundangan peraturan/
keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
3.1.6 Penandatanganan:
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas Huristak ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Huristak, dituliskan nama tanpa gelar.
3.1.7 Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan:
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor danJudul Peraturan/ Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Huristak
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
1) Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas Huristak tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas Huristak hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2) Untuk format judul SK arial 11 huruf besar semua,sesuai contoh di atas, jarak antara
garis dan judul enter 1x, paragraf jarak antara menimbang dan mengingat
menggunakan spasi 1,15 dan jarak antara mengingat dan memutuskan enter 1x,
memutuskan menggunakan huruf besar semua, poin penetapan dalam memutuskan
dibuat dengan urutan : KESATU, KEDUA dan seterusnya (dengan huruf besar),
Menimbang, Mengingat, Menetapkan (dengan huruf kapital), jarak antara tulisan
ditetapkan dan poin urutan penetapan enter 1x, ditetapkan dan pada tanggal dan
kepala puskesmas spasi 1,15, tulisan Kepala Puskesmas Huristak dan nama kepala
puskesmas enter 3x.
C. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi.

Manual mutu tersebut meliputi :

Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
 1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan(spesimen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (Jika ada)

D. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi,tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran staf yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
 pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, DinasKesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data:
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III.Indikator dan standar kinerja untuk tiap upayadan jenis pelayanan Puskesmas
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program dan jenis
pelayanan.
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukungdan penghambat pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan,misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop,
dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana,yang dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan,
misalnya : pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen,dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja
dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
 Bab VII. Penutup
1. . Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut :
2. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
3. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
oleh Puskesmas.
4. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
5. Tim melakukan analisis kinerja.
6. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya Puskesmas
dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
7. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yangakan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja.
8. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunanuntuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas.
9. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
3. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor: diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya.
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan
Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volumedengan harga satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

E. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai
oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah
dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh
kegiatan Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baiksecara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan
dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulanpembiayaan untuk kebutuhan rutin,
sarana, prasaranadan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari tahun berjalan
(H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan
proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan
Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke
DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dandukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui tersebut,
secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK). Penyusunan
RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam forum Lokakarya Mini yang
pertama.

2. Tahap Penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP).

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan
tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim Penyusun PTP yang
anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data tersebut
mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/upaya yang masih
bermasalah, menyusun rencana kegiatan baruyang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim
Penyusun PTP dan lintassektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakatakan pelayanan kesehatan,
melalui analisiskesehatan masyarakat (community healthanalysis),
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
 3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya KesehatanMasyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangansecara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-
format sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012.

F. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka Puskesmas
Huristak menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas Huristak untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala PUSKESMAS Huristak tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas Huristak .
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu,maka Puskesmas Huristak dalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
BAB IV Struktur Organisasi
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifi kasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
 E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Pedoman Penyusunan Akreditasi

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Sasaran
D. Dasar Hukum
Bab II Dokumentasi Akreditasi
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber
B. Jenis Dokumen Akreditasi
C. Jenis Dokumen yang perlu di sediakan
Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi
A. Tata Naskah
B. Kebijakan
C. Manual Mutu
D. Rencana Lima Tahunan
E. Perencanaan Tingkat Puskesmas
F. Pedoman/ panduan
G. Penyusunan Kerangka Acuan
H. SOP
I. Rekam Implementasi
Bab IV Penutup
Daftar Pustaka

d. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

e. Format Pedoman Pengendalian dokumen

Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
A.Latar Belakang
 B.Tujuan
C. Sasaran
D. Ruang Lingkup
BAB II Penyusunan Dokumen
A.Identifikasi Penyusunan
B.Proses Penyusunan Dokumen
BAB III Pengesahan dan Pemberlakuan Dokumen
A. Alur Pengesahan
B. Tabel Pengesahan
C. Pemberlakuan Dokumen
BAB IV Pencatatan, Penomoran, Sosialisasi, Distribusi, dan Penarikan Dokumen
A. Pencatatan Dokumen
B. Penomoran Dokumen
C. Sosialisasi Dokumen
D. Distribusi Dokumen
E. Penarikan Dokumen
BAB V Tata Cara Penyimpanan Dokumen
A. Dokumen Asli
B. Dokumen Foto Copy
BAB VI Penataan, Pencarian Kembali, dan Perubahan/ revisi Dokumen
A. Penataan Dokumen
B. Pencarian Kembali
C. Perubahan/ revisi Dokumen
BAB VII Penutup
Daftar Pustaka
Sistematika pedoman/panduan Puskesmas Huristak , dapat dibuat sesuai dengan
materi atau isi pedoman/panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas Huristak yang dipersyaratkan
sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

G. Penyusunan Kerangka Acuan Program/Kegiatan

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas Huristak . Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
Standar Akreditasi, antara lain :
Program Pengembangan Sumber Daya Manusia (SDM), Program Peningkatan Mutu
Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dankegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus
dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten
Padang Lawas Utara atau contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut :

a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.

c. Tujuan umum dan tujuan khusus

 Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.Tujuan umum adalah tujuan secara
garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk Tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-
tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga
dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa
dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan ke dalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak
layak.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat inap
sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurangdari 1 tahun).
Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih
mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai
dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang akan
dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga
tidak mengganggu Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan. Yang dimaksud dengan pelaporannya
adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan
laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
 Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh.
Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran.

H. Standar operasional prosedur (SOP)

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan No. 035 tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan
suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang
telahditetapkan (Susilo, 2003).
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/
unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses
yang melibat lebih dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan
instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-
lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU
Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g.Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protokolklinis, Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir serta
dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunandokumen ini
digunakan istilah “ Standar Operasional Prosedur “ (SOP) sebagaimana yang tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena prosedur
yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas Huristak ini
adalah proseduryang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi, sementara istilah
“ Standar Prosedur Operasional “(SOP) yang dipergunakan dalam undang-undang Praktik
Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai
profesi.

6. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien,efektif, konsisten/ seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.

7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari tempat
tidur ke kereta dorong.

8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda) masing-
masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat
mengacu Permenpan No. 35 /2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku
Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus “SERAGAM”
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Huristak ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya
dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi
item-item yang ada di SOP.

Format SOP sebagai berikut :

1) Contoh Kop/ heading SOP
a) Puskesmas:

JUDUL SOP
No. Dokumen : Lambang Puskesmas
Logo Kabupaten No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
Ttd Nama dan gelar
Nama Kepala
Puskesmas........ Nip..............................
....

b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.

2) Contoh Komponen SOP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah- langkah
6. Diagram Alir (jika dibutuhkan)
7. Hal-hal yang perlu diperhatikan
8. Unit terkait
9.Dokumen terkait
10. Rekaman Histori Perubahan
 Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh Puskesmas
Huristak adalah dengan contoh sebagai berikut :

JUDUL SOP

No. Dokumen : 800/

/SOP/Tahun
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
Ttd
Puskesmas Nama Kepala Puskesmas
Huristak NIP

1. Pengertian
2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5.Prosedur dan Langkah – langkah

langkah-langkah
6. Bagan Alir

7. Hal-hal yang perlu

diperhatikan
8. Unit terkait

9. Dokumen terkait

10. Rekaman historis

perubahan

● Penjelasan :
a. Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas dan logo, judul
SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala puskesmas
b. Logo kabupaten dan lambang puskesmas baik surat keputusan maupun SOP
berdiameter panjang 5,15 cm, lebar 1,73 cm.
c. Tulisan judul SOP arial 12 bold, spasi judul 1,15 cm, panjang kotak 7 cm
d. Kotak logo kabupaten lebar 5,15 cm, logo puskesmas lebar 5,15 cm
e. Nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman spasi 1,15 lebar 6,5 cm,arial 10
cm.
f. Tulisan SOP arial 12 bold, lebar kotak 1,6 cm.
g. Penulisan Puskesmas Huristak lebar 5,15 cm, penulisannya arial 11 (center)
h. Penulisan Kepala Puskesmas arial bold 12, dan penulisan NIP arial 12.
i. Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di komponen
SOP sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
j. Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila perlu), unit
terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaikan isi materi.
f. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo:
a) bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, dan
lambang Puskesmas.

2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :

a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah, dan lambang Puskesmas.
. c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuaiproses kerjanya.
d) Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas Huristak .
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh: dokumen
baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi
dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5.
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tanda tangan Kepala dan nama dan gelarnya
serta Nomer Induk Pegawai (NIP).

3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan
multi persepsi.
b)Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas Huristak yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan : Keputusan Kepala Puskesmas Huristak No 005/2017 tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagaiacuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untukmenyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart) :
Di dalam penyusunan prosedur maupuni nstruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadidua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses
yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok :

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut :
o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :
 o Simbol Keputusan :
ya
?

tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

g) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
h) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP yang
akan diubah serta tanggal pemberlakuan.

g. Syarat penyusunan SOP :

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh
Kepala Puskesmas Huristak hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan
SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam
penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja
agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP harus
jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa
yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien.
Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.

h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list :
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten,
diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan,
dan diberi tanda (checkmark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan fl ow-chart dariprosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harusdilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harusdilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuaidengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah
kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak

2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisiisi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilititas.
c) Peraturan Kepala Puskesmas Huristak tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas Huristak .

I. Rekam implementasi
1. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas Huristak dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/ rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan
pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan,
pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi
harusdapat terbaca, segera dapat teridentifi kasi dan dapat diakses kembali.
Lampiran.
ARIAL (14)
Berikut Format Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

3,28cm DINAS KESEHATAN ARIAL (18)
m
PUSKESMAS HURISTAK
Jl. Lintas Huristak – Binanga Spasi 1cm
Email: puskesmashuristak80@gmail.com Kode Pos 22755
2,44 cm Size 11

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / ......... / PUSK / 2023

......................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................
NIP : ......................................................
Gol / Pangkat : ......................................................
Jabatan : ......................................................

Denga ini menyatakan bahwa :

Nama : ......................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ......................................................
Pendidikan : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Unit Kerja : ......................................................
Alamat : ......................................................
Maksud : ......................................................

Demikian Surat keterangan ini dibuat denagn sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................

Kepala Puskesmas Huristak

Kecamatan

Nama
NIP.
a. Surat Perintah, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Perintah:
(1) Tulisan “SURAT PERINTAH” ditempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
(2) Nomor, tanggal dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang
menurut kebutuhan.
Ad.b. Isi Surat Perintah terdiri dari :
(1) Nama Pejabat dan Jabatan yang memberikan perintah;
(2) Nama Pejabat yang diberi perintah, jenis perintahkhusus yang harus
dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas:
(1) Nama Tempat
(2) Tanggal, Bulan dan Tahun
(3) Nama Jabatan
(4) Tanda tangan pejabat
(5) Nama jelas pejabat berikut NIP bagi PNS
(1) Stempel jabatan/ Instansi
(2) Tembusan
2) Penandatanganan
a) Surat Perintah yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Puskesmas
Huristak.
b) Surat Perintah yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop
naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang bersangkutan;
Berikut Format Surat Perintah
Lampiran.
ARIAL (14)

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

3,28cm DINAS KESEHATAN ARIAL (18)
m
PUSKESMAS HURISTAK
Jl. Lintas Huristak – Binanga
Email: puskesmashuristak80@gmail.com Kode Pos 22755
2,44 cm

SURAT PERINTAH
Nomor : 800 / ......... / PUSK / 2023

Nama (yang memberikan perintah) : ....................................................................

Jabatan : ....................................................................

MEMERINTAHKAN

Kepada :

Nama : ....................................................................
Jabatan : ...................................................................

Untuk
...............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............
...............................................................................................................................
........................................................................................................................................
............

Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................

Kepala Puskesmas Huristak

Kecamatan Huristak

Nama
NIP.
b. Surat Perintah Tugas, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Perintah Tugas terdiri atas :
(a) Tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS” ditempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
(b) Nomor, tanggal dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut
kebutuhan.
Ad.b. Isi Surat Perintah Tugas
Memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama pangkat/ golongan, NIP,
jabatan yang diberi tugas, jenis tugas, yang harus dilaksanakan dan waktu
pelaksanaan tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas:
(a) Nama Tempat
(b) Tanggal, Bulan dan Tahun
(c) Nama Jabatan
(d) Tanda tangan pejabat ayng memberi tugas
(e) Nama jelas pejabat berikut NIP bagi PNS
(f) Stempel jabatan/ Instansi
(g) Tembusan
2) Penandatanganan
a) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat di
atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas
Puskesmas Huristak.
b) Surat Perintah Tugas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang
bersangkutan;
Berikut Format Surat Perintah Tugas
ARIAL (14)

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

3,28cm DINAS KESEHATAN ARIAL (18)
m
PUSKESMAS HURISTAK
Jl. Lintas Huristak – Binanga
Sasi 1cm
Email: puskesmashuristak80@gmail.com Kode Pos 22755
2,44 cm

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / ......... / PUSK / 2023

Dasar : ..............................................................................................
.............................................................................................
..............................................................................................

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ..............................................................

Pangkat/ Gol : ..............................................................
NIP : ............ ..................................................
Jabatan : ..............................................................

2. Nama : .............................................................
Pangkat/ Gol : .............................................................
NIP : .............................................................
Jabatan : .............................................................

Untuk :
................................................................................................................................
................................................................................................................................

Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................

Kepala Puskesmas Huristak

Kecamatan Huristak

Nama
NIP.
Berikut Format Surat Perintah Tugas Khusus BOK
ARIAL (14)

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

3,28cm DINAS KESEHATAN ARIAL (18)
m
PUSKESMAS HURISTAK
Jl. Lintas Huristak – Binanga
Sasi 1cm
Email: puskesmashuristak80@gmail.com Kode Pos 22755
2,44 cm

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / ......... / PUSK / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kepala Puskesmas
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :

Dengan ini memerintahkan kepada :

N Pangkat/
Nama / NIP Jabatan Tempat Tujuan
o Golongan

Lama Tugas :
Untuk Urusan/ Tugas :

Demikian Surat Tugas ini dibuat, Kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh
rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan : ............................
Pada Tanggal : ............................

Kepala Puskesmas Huristak

Kecamatan Huristak

Nama
NIP.
c. Surat Kuasa, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Kuasa terdiri atas :
(a) Tulisan “SURAT KUASA” ditempatkan di bagian tengah lembar naskah;
(b) Nomor, tanggal dan tahun ditempatkan di bawah tulisan SURAT KUASA
Ad.b. Isi Surat Kuasa, terdiri dari :
(a) Nama Pejabat yang memberi kuasa
(b) Nama Jabatan yang memberi kuasa
(c) NIP yang memberi kuasa (bagi PNS)
(d) Tulisan “Memberi Kuasa”
(e) Tulisan “Kepada”
(f) Nama Pejabat yang diberi kuasa
(g) Nama Jabatan yang diberi kuasa
(h) NIP yang diberi kuasa
(i) Tulisan “Untuk”
(j) Hal - hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan
Ad.c. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas:
(a) Nama Tempat dikeluarkan;
(b) Tanggal, Bulan dan Tahun pembuatan;
(c) Nama Jabatan pemberi kuasa;
(d) Tanda tangan pejabat yang memberi kuasa;
(e) Nama jelas pemberi kuasa(Pangkat dan NIP bagi PNS);
(f) Stempel jabatan/ Instansi;
(g) Tulisan “Yang memberi kuasa”;
(h) Nama Jabatan yang diberi kuasa;
(i) Tanda tangan jabatan yang diberi kuasa;
(j) Nama jelas dan NIP yang diberi kuasa.
2) Penandatanganan
a) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Puskesmas
Huristak.
b) Surat kuasa yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atas wewenang
jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan kop
naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang bersangkutan;
Berikut Format Surat Kuasa

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

3,28cm DINAS KESEHATAN ARIAL (18)
m
PUSKESMAS HURISTAK
Jl. Lintas Huristak – Binanga
Email: puskesmashuristak80@gmail.com Kode Pos 22755

2,44 cm
SURAT KUASA
Nomor : 800 / ......... / PUSK / 2023

Yang bertandatangan di bawah ini : ...................................................................................

a. Nama : ...............................................................................................
b. Jabatan : ...............................................................................................
.

MEMBERI KUASA

Kepada : a. Nama : ........................................................................

b. Jabatan : ........................................................................
c. NIP : ........................................................................

Untuk :
...............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...........

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mesrinya.

Dikeluarkan : ............................
Yang diberi kuasa Pada Tanggal : ............................
Nama Jabatan,
Kepala Puskesmas Huristak
Kecamatan Huristak

Nama Nama
NIP. NIP.
d. Surat Undangan, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Undangan, terdiri atas :
(a) Nama (dapat ditulis dalamlembar tersendiri), tempat, tanggal, bulan,dan
tahun ditempatkan di kanan atas;
(b) Alamat undangan yang ditunjukkan ditempatkan di bawah nama tempat,
tanggal, bulan tahun;
(c) Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan
disebelah kiri atas.
Ad.b. Isi Surat Undangan, terdiri dari :
(a) Maksud dan tujuan
(b) Hari penyelenggaraan
(c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan
(d) Acara yang akan diselenggarakan
(e) Penutup
Ad.c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas:
(a) Nama Tempat, tanggal bulan dan tahun;
(b) Nama jabatan pemberi perintah
(c) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
(d) Stempel Jabatan / Instansi);

2) Penandatanganan
a) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Puskesmas
Huristak.
b) Surat Undangan yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang
bersangkutan;
Format undangan

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

3,28cm DINAS KESEHATAN ARIAL (18)
m
PUSKESMAS HURISTAK
Jl. Lintas Huristak – Binanga
Email: puskesmashuristak80@gmail.com Kode Pos 22755

2,44 cm
Tempat, tanggal pembuatan
Kepada
Nomor : 800/ ....../ PUSK / 2023 Yth. 1. ...............................................
Sifat : 2. ...............................................
Lampiran : 3. dst (dapat ditulis dalam
Perihal : lembar tersendiri)
di- .............................................

....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

Hari / tanggal : .....................................................................

Pukul : .....................................................................
Tempat : .....................................................................
Acara : .....................................................................
Bahan yang harus dipersiapkan : .....................................................................
Penyelenggaraan Rapat : .....................................................................
Pimpinan Rapat : .....................................................................

..................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Pada Tanggal : ............................

Kepala Puskesmas Huristak

Kecamatan Huristak

Nama
NIP.
e. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri atas :
(a) Tulisan “ Surat Keterangan Melaksanakan Tugas”;
(b) Tulisan “Nomor dan Tahun”.
Ad.b. Isi Surat Keterangan Melaksanakan Tugas, terdiri dari :
(a) Nama , Pangkat / Golongan, NIP dan Jabatan pejabat / pegawai yang
memberi pernyataan;
(b) Nama, Pangkat / Golongan, NIP dan Jabatan pejabat / pegawai yang
diberi pernyataan;
(c) Nomor, Tnggal, Dasar Surat Keputusan Pengangkatan, dan mulai
melaksanakan tugas.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Keterangan Melaksanakan Tugas terdiri atas:
(a) Nama Tempat pembuatan;
(b) Tanggal, Bulan, dan Tahun pembuatan
(c) Nama Jabatan pembuat pernyataan
(d) Tanda Tangan pejabat
(e) Nama dan NIP
(f) Stempel jabatan/ instansi

2) Penandatanganan
a) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Puskesmas Huristak.
b) Surat Keterangan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang
bersangkutan;
Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Keterangan Melaksanakan Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

3,28cm DINAS KESEHATAN ARIAL (18)
m
PUSKESMAS HURISTAK
Jl. Lintas Huristak – Binanga
Email: puskesmashuristak80@gmail.com Kode Pos 22755

2,44 cm
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 800 / ......... / PUSK / 2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Pangkat/ Golongan : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ...........................................................
NIP : ...........................................................
Pangkat/ Golongan : ...........................................................
Jabatan : ...........................................................

Yang diangkat berdasarkan Peraturan .............................................................................

Nomor ............................................ terhitung .................................................... telah nyata
menjalankan tugas sebaagai .................................................................................... di
- ........................................................................................

Demikian surat keterangan melkasanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah jabatan / pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Dikeluarkan di : Pasar Huristak

Pada Tanggal : HH BB THTH

Kepala Puskesmas Huristak

Kecamatan Huristak

Nama
NIP.
f. Surat Panggilan, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Panggilan, terdiri atas :
(a) Nama tempat, tanggal, bulan,dan tahun;
(b) Nama instansi Pemerintah / Badan Hukum/ Swasta/ Perorangan yang
dipanggil;
(c) Nomor, sifat, lampiran dan hal.
Ad.b. Isi Surat Panggilan, terdiri dari :
(a) Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada alamat pemanggil;
(b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
Ad.c. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas:
(a) Nama jabatan;
(b) Tanda tangan pejabat;
(c) Nama dan NIP pejabat
(e) Stempel Jabatan / Instansi);

2) Penandatanganan
a) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Puskesmas
Huristak.
b) Surat Panggilan yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas atas
wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio dengan
menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang
bersangkutan;
Bentuk/ Model Naskah Dinas Surat Panggilan

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

3,28cm DINAS KESEHATAN ARIAL (18)
m
PUSKESMAS HURISTAK
Jl. Lintas Huristak – Binanga
Email: puskesmashuristak80@gmail.com Kode Pos 22755

2,44 cm
Huristak, HH BB THTH

Nomor : ...................................... Kepada

Sifat : ...................................... Yth. ...................................................
Lampiran : ...................................... ...................................................
Perihal : Panggilan
di- .............................................

Demikian ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ...............................................

........................................................................................................................ , pada:
Hari : ...............................................................................................
Tanggal : ...............................................................................................
Pukul : ...............................................................................................
Tempat : ...............................................................................................
Menghadap kepada : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
Untuk : ...............................................................................................
...................................................................................................................................

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya

Dikeluarkan di : Pasar Huristak

Pada Tanggal : HH BB THTH

Kepala Puskesmas Huristak

Kecamata Huristak

Nama
NIP.
g. Berita Acara, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Berita acara, terdiri atas :
(a) Tulisan “Berita Acara” di tempatkan di tengah lembar naskah
(b) Nomor berita acara
(c) Nama Berita acara ;
Ad.b. Isi Berita Acara di rumuskan dalam bentuk uraian yang di dalamnya di
cantumkan :
(a) Tempat, Hari, tanggal, bulan tahun;
(b) Nama, NIP, pangkat / Golongan, dan alamat
(c) Permasalahn pokoknya
Ad.c. Bagian Akhir Berita Acara terdiri atas:
(a) Nama tempat, tanggal bulan dan tahun
(b) Tulisan “Pihak” yang terlibat dalam berita acara
(c) Tanda tangan pihak yang terlibat dalam berita acara;
(d) Nama jelas pihak pejabat yang terlibat dalam berita acara;
(e) Stempel jabatan / Instansi
(f) Tulisan “Dilakukan dihadapan .............”(siapa yang menyaksikan Berita Acara
tersebut)”
(g) Nama jelas dan NIP bila ada
(h) Tanda Tangan yang menyaksikan
(i) Tulisan “demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap .........”

2) Penandatanganan
a) Berita Acara yang ditandatangani oleh pihak – pihak yang terlibat di dalamnya
termasuk pejabat yang menyaksikan
b) Berita Acara yang di tandatangani oleh Kepala Puskesmas dibuat di atas
kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Puskesmas
Huristak.
c) Berita Acara yang di tandatangani yang ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang
bersangkutan;
Bentuk/ Model Naskah Dinas Berita Acara
PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
3,28cm DINAS KESEHATAN ARIAL (18)
m
PUSKESMAS HURISTAK
Jl. Lintas Huristak - Binanga
Email: puskesmashuristak80@gmail.com Kode Pos 22755

2,44 cm

BERITA ACARA
Nomor : 800 / ......... / PUSK / 2023

Pada hari ini tanggal ..........................................................................................................

............................................................................ kami masing – masing :
............................................................................................................... yang selanjutnya
Pihak Pertama
............................................................................................................... yang selanjutnya
Pihak kedua
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
....................

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalm rangkap .......untuk digunakan sebagaimana
mestinya

Dibuat di : Pasar Huristak

Pihak Pertama
Pihak Kedua Kepala Puskesmas Huristak
Kecamatan Huristak

Nama
Nama NIP.
NIP.

Mengetahui / Mengesahkan

Nama
h. Surat Perintah Perjalanan Dinas, terdiri dari:
1) Susunan
Ad.a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas, terdiri atas :
(a) Tulisan “Lembar ke ...... ” di sebelah kanan atas;
(b) Tulisan “Kode No” diketik di bawah kata “Lembaran ke”;
(c) Tulisan “Nomor” diketik dibawah kata “Kode No”;
(d) Tulisan “SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS” ditempatkan di
tengah lembar isi naskah;
(e) Tulisan “(SPPD)” diketik secara simetris di bawah kata “Surat Perintah
Perjalanan Dinas”.
Ad.b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas di rumuskan dalam bentuk uraian yang
di dalamnya di cantumkan ::
(a) Nama Jabatan yang memberikan perintah
(b) Nama Pegawai yang diberi perintah;
(c) Pangkat, Golongan, dan Jabatan pegawai yang diberi perintah
(d) Maksud perjalanan dinas
(e) Alat angkut yang digunakan
(f) Tempat berangkat dan tempat tujuan
(g) Lama perjalanan dinas, tanggal berangkat, dan tanggal harus kembali
(h) Jumlah dan nama pengikut perjalanan dinas
(i) Pembebanan anggaran
(j) Keterangan lain - lain
Ad.c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
(a) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
(b) Nama jabatan pemberi perintah
(c) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah;
(d) Stempel jabatan / Instansi
Ad.d. Bagian Belakang Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas:
(a) Nomor SPPD, tempat dan tanggal keberangkatan, tujuan
(b) Pengesahan oleh pejabat ditempat tujuan
(c) Tanggal kembali dari perjalanan dinas
(d) Tanda tangan pejabat yang memberi perintah

2) Penandatanganan
a) Surat Perintah Perjalanan Dinas yang di tandatangani oleh Kepala
Puskesmas dibuat di atas kertas ukuran folio dengan menggunakan Kop
Naskah Dinas Puskesmas Huristak.
b) Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas atas wewenang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio
dengan menggunakan kop naskah dinas Perangkat Daerah/ Unit Kerja yang
bersangkutan.
Bentuk/ Model Naskah Surat Perintah Perjalanan Dinas

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

3,28cm DINAS KESEHATAN ARIAL (18)
m
PUSKESMAS HURISTAK
Jl. Lintas Huristak – Binanga
Email: puskesmashuristak80@gmail.com Kode Pos 22755

2,44 cm
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kepala Puskesmas Huristak

Nama /NIP yang Melaksanakan Perjalanan
Dinas
a. Jabatan
b. Pangkat dan Golongan
Maksud Perjalanan Dinas
Alat Angkutan yang digunakan
a.Tempat Berangkat
b.Tempat tujuan
c.Lamanya Perjalanan Dinas
d.Tanggal Berangkat
e.Tanggal Harus Kembali (Tiba Ditempat
Baru *)
f. Pengikut
Pembebasan Anggaran
g. Instansi
h. Akun
Keterangan Lain-lain
i. Tempat/tanggal berangkat
j. Tempat tujuan

*) coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Huristak

Pada Tanggal : DD MM YYYY
Kepala Puskesmas Huristak
KECAMATAN HURISTAK

Nama Kapus
Pangkat/ Golongan
NIP :
 SPPD No : ......................................
Berangkat dari : ......................................
(tempat kedudukan) : .......................................
Pada tanggal : .......................................
Ke : ........................................

Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala :

Tiba Di : Berangkat Dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala :

Tiba Di :
Pada Tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan
bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Huristak

KECAMATAN HURISTAK

Nama Kapus
Pangkat/ Golongan
NIP :

Catatan Lain-lain

Perhatian
PKK yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi
akibat kesalahan dan kelalaian dan kealpaannya.