PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANTAU PANJANG KIRI
KECAMATAN KUBU BABUSSALAM
Jalan Poros Parit Haji Salim Rantau Panjang Kiri Hilir Kode Pos 28991
Email : puskesmasrtpkiri@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RANTAU PANJANG KIRI

NOMOR : 800 /SK-ADM/RTPK/2018/

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH PUSKESMAS RANTAU PANJANG KIRI

TAHUN 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS RANTAU PANJANG KIRI,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi,

diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang
dihasilkan seragam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a perlu ditetapkan keputusan Kepala UPT
Puskesmas Rantau Panjang Kiri tentang Pedoman Tata
Naskah UPT Puskesmas Rantau Panjang Kiri;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 tahun 2012
tentang Pedoman Tata Naskah Puskesmas Instansi
Pemerintah;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 tahun 2014
tentang Produk Hukum Daerah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
6. Peraturan Bupati Rokan Hilir Nomor 33 Tahun 2011
tentang Tata Naskah Puskesmas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir;
7. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar
Tahun 2015;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS RANTAU

PANJANG KIRI TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH UPT
PUSKESMAS RANTAU PANJANG KIRI TAHUN 2018.

Kesatu : Pedoman Tata Naskah sebagaimana tercantum dalam

lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
surat keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan diperbaiki sesuai ketentuan.

Ditetapkan di : Rantau Panjang Kiri

Pada tanggal : 03 Januari 2018

KEPALA UPT PUSKESMAS

RANTAU PANJANG KIRI,

HENDRI SISWADI
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
RANTAU PANJANG KIRI
NOMOR 800/SK/PKM-RTPK/2018/
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH
UPT PUSKESMAS RANTAU PANJANG
KIRI TAHUN 2018

PEDOMAN TATA NASKAH UPT PUSKESMAS

RANTAU PANJANG KIRI TAHUN 2018

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Dalam rangka pemerataan pelayanan kesehatan dan pembinaan
kesehatan masyarakat telah dibangun Puskesmas. Puskesmas
adalah unit pelaksana teknis puskesmas kesehatan
kabupaten/kota yang bertanggungjawab meneyelenggarakan
pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja tertentu.
Puskesmas berfungsi sebagai (1) Pusat penggerak pembangunan
berwawasan kesehatan, (2) Pusat pemberdayaan keluarga dan
masyarakat, (3) Pusat pelayanan kesehatan strata pertama.
Untuk menunjang pelaksanaan fungsi dan penyelenggaraan
upaya, Puskesmas dilengkapi dengan instrument manajemen yang
terdiri dari (1) Perencanaan tingkat Puskesmas, (2) Lokakarya Mini
Puskesmas, (3) Penilaian Kinerja Puskesmas dan manajemen
sumberdaya termasuk alat, obat, keuangan dan tenaga, serta
didukung dengan manajemen sistem pencatatan dan pelaporan
disebut sistem informasi manajemen Puskesmas (SIMPUS) dan
upaya peningkatan mutu pelayanan (antara lain melalui penerapan
quality assurance).
Puskesmas merupakan ujung tombak terdepan dalam
pembangunan kesehatan, mempunyai peran cukup besar dalam
upaya mencapai tujuan pembangunan kesehatan tersebut di atas,
maka pedoman stratafikasi Puskesmas yang telah dipergunakan
saelama ini disempurnakan dalam bentuk Pedoman Tata Naskah
UPT Puskesmas Rantau Panjang Kiri.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Pedoman Tata Naskah Puskesmas dimaksudkan sebagai acuan
penyelenggaraan tata naskah puskesmas pada UPT Puskesmas.
Rantau Panjang Kiri.
2. Pedoman Tata Naskah Puskesmas bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam
penyelenggaraan unit pelaksana teknis dinas kesehatan.
C. SASARAN
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Puskesmas UPT
Rantau Panjang Kiri adalah:
1. tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam
penyelenggaraan tata naskah puskesmas di seluruh instansi
pemerintah;
2. terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah
puskesmas dengan unsur lainnya dalam lingkup
administrasi umum;
3. terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi
tulis;
4. tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan tata
naskah puskesmas;
5. berkurangnya tumpang-tindih dan pemborosan
penyelenggaraan tata naskah UPT puskesmas.

D. ASAS
Pedoman Tata Naskah Puskesmas ini disusun berdasarkan asas
sebagai berikut.
1. Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah puskesmas perlu dilakukan
secara efektif dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang
atau lembar naskah puskesmas, spesifikasi informasi, serta
dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan
lugas.
2. Pembakuan
Naskah di puskesmas diproses dan disusun menurut tata cara
dan bentuk yang telah dibakukan.

3. Pertanggungjawaban
Pertanggungjawaban Penyelenggaraan tata naskah puskesmas
dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur,
kewenangan, dan keabsahan.
4. Keterkaitan
Keterkaitan Kegiatan penyelenggaraan tata naskah puskesmas
dilakukan dalam satu kesatuan sistem administrasi umum.
5. Kecepatan dan Ketepatan
Naskah puskesmas harus dapat diselesaikan secara cepat, tepat
waktu, dan tepat sasaran dalam redaksional, prosedural, dan
distribusi.
6. Keamanan
Tata naskah puskesmas harus aman dalam penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan, dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah UPT Puskesmas Rantau
Panjang Kiri meliputi pengaturan tentang jenis dan format naskah
puskesmas; penyusunan naskah puskesmas; pejabat
 penandatangan tangan naskah puskesmas; penggunaan kop dalam
naskah puskesmas; serta perubahan, pencabutan, pembatalan,
dan ralat naskah puskesmas.
F. Pengertian Umum
Pengertian umum dalam pedoman ini meliputi hal-hal berikut.
1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi
yang meliputi tata naskah dinas, singkatan dan akronim,
kearsipan, serta tata ruang perkantoran.
2. Tata naskah dinas adalah penyelenggaraan komunikasi tulis
yang meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan,
pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas, serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
3. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang
menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang puskesmas dan cap puskesmas.
4. Penanda tangan naskah dinas adalah pejabat yang
menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab kedinasan pada jabatannya.
5. Stempel/ cap puskesmas adalah tanda identitas dari suatu
jabatan atau UPT.
6. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan
jabatan atau nama tertentu yang ditempatkan dibagian atas
sampul naskah.
7. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu
jabatan.
8. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh
atasan kepada bawahan untuk melakukan suatu tugas
tertentu atas nama yang memberi mandat.
9. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi
pemberitahuan, penjelasan, dan/atau petunjuk cara
melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
10. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan tertentu.
11. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan
terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat
yang berwenang.
12. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisikan perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
13. Surat perintah perjalan dinas adalah naskah dinas dari
pejabat yang berwenang kepada bawahan atau pejabat
tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
14. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai yang
 tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
puskesmas.
15. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas
dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan bahwa
seorang pegawai telah menjalankan tugas.
16. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai untuk
menghadap.
17. Telaah staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada
atasan antara lain berisi analisis pertimbangan, pendapat
dan saran-saran secara sistematis.
18. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pemberitahuan yang bersifat umum.
19. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan
yang berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang
pelaksanaan tugas kedinasan.
20. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi keterangan atau catatan tentang sesuatu
hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
21. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah
barang yang berfungsi sebagai tanda terima.
22. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan
atas sesuatu hal yang ditanda tangani oleh para pihak.
23. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses
sidang atau rapat.
24. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang
yang berisi keterangan atas kehadiran seseorang.
 BAB II

JENIS DAN FORMAT TATA NASKAH PUSKESMAS

Jenis naskah dinas terdiri atas dua macam, yaitu naskah dinas
arahan dan naskah dinas penetapan. Kedua jenis naskah dinas tersebut
dijelaskan sebagai berikut.

A. Naskah Dinas Arahan

Naskah dinas arahan merupakan naskah dinas yang memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan
dilaksanakan dalam penyelenggaraan tugas dan kegiatan setiap instansi
pemerintah yang berupa produk hukum yang bersifat pengaturan,
penetapan, dan penugasan.
1. Naskah Dinas Pengaturan
Naskah dinas yang bersifat pengaturan terdiri atas pedoman,
Kerangka Acuan kegiatan (KAK), Standar Operasional Prosedur
(SOP), Daftar Tilik, Manual Mutu, Rencana Usulan Kegiatan
(RUK)/Rencana Lima Tahunan Puskesmas, Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) Tahunan, UPT Puskesmas Rantau Panjang Kiri.
a. Pedoman
1) Pengertian
Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang
bersifat umum di lingkungan UPT Puskesmas Rantau Panjang
Kiri yang perlu dijabarkan ke dalam Kerangka Acuan Kegiatan
dan penerapannya disesuaikan dengan karakteristik masing-
masing unit yang bersangkutan.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan
yang lebih tinggi dan pengabsahannya ditetapkan dengan
peraturan pejabat yang berwenang.
3) Susunan
a) Lampiran
Pedoman dicantumkan sebagai lampiran peraturan dan
ditulis di atas kertas dengan menggunakan kop dan nama
logo yang diletakkan secara simetris di atas, serta
dicantumkan tulisan lampiran peraturan, nomor, tentang,
dan nama pedoman dengan menggunakan huruf kapital
serta ditempatkan secara simetris.
b) Bagian kepala pedoman terdiri dari; (1) tulisan pedoman
dengan menggunakan huruf kapital dan dicantumkan di
tengah atas; (2) rumusan judul pedoman yang ditulis secara
simetris dengan huruf kapital.
c) Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari: (1) pendahuluan,
yang berisi latar belakang, maksud dan tujuan, sasaran,
asas, ruang lingkup, dan pengertian umum; (2) materi
pedoman; (3) penutup, yang terdiri dari hal yang harus
diperhatikan dan penjabaran lebih lanjut.
 d) Bagian kaki pedoman terdiri dari: (1) nama jabatan pejabat
yang menandatangani, yang ditulis dalam huruf kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma; (2) tanda tangan; (3)
nama lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa
mencantumkan gelar.
b. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
1. Pengertian
Kerangka Acuan Kegiatan adalah naskah dinas pengaturan yang
memuat cara pelaksanaan kegiatan, termasuk urutan
pelaksanaannya.
2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
petunjuk pelaksanaan adalah pejabat pimpinan tertinggi UPT.
3. Susunan
a) Lampiran
Kerangka Acuan Kegiatan dicantumkan sebagai lampiran
peraturan dan ditulis di atas kertas dengan menggunakan kop
puskesma dan nama jabatan pimpinan tertinggi UPT diletakkan
secara simetris di atas, serta dicantumkan tulisan lampiran
keputusan, nomor, tentang, dan nama pelaksanaan dengan
menggunakan huruf capital serta ditempatkan secara simetris.
1. Kepala
Bagian kepala petunjuk pelaksanaan terdiri dari :
(1) tulisan kerangka acuan kegiatan dengan huruf kapital,
dicantumkan di tengah atas;
(2) rumusan judul kerangka acuan kegiatan, ditulis dengan
huruf kapital dan dicantumkan secara simetris.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh petunjuk pelaksanaan terdiri dari:
(1) pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud
dan tujuan petunjuk pelaksanaan, ruang lingkup,
pengertian, dan hal lain yang dipandang perlu;
(2) batang tubuh materi petunjuk pelaksanaan, yang dengan
jelas menunjukkan urutan tindakan, pengorganisasian,
koordinasi, pengawasan dan pengendalian, serta hal lain
yang dipandang perlu untuk dilaksanakan.
(3) nama jabatan pejabat yang menetapkan kerangka acuan
kegiatan yang ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
(4) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
(5) nama lengkap pejabat yang menandatangani yang ditulis
dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan gelar.
3. Kaki
Bagian kaki surat edaran terdiri dari
(1) tempat dan tanggal penetapan;
(2) nama jabatan pejabat penanda tangan, yang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
(3) tanda tangan pejabat penanda tangan;
 (4) nama lengkap pejabat penanda tangan, yang ditulis
dengan huruf kapital;
(5) cap dinas.
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana, kapan harus
dilakukan, di mana, dan oleh siapa dilakukan. SOP administrasi
pemerintahan merupakan prosedur operasional standar dari
berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintahan.
Ketentuan lebih lanjut tentang SOP administrasi pemerintahan
diatur dengan peraturan perundang-undangan. Komponen SOP
meliputi :
(1) Pengertian
(2) Tujuan
(3) Kebijakan
(4) Referensi
(5) Alat dan Bahan
(6) Prosedur/Langkah
(7) Unit Terkait
(8) Rekam Historis Perubahan
Syarat penyusunan SOP :
(1) SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
atau oleh unit kerjanya
(2) SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
(3) Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan,
dimana, kapan dan mengapa
(4) SOP harus menggunakan kalimat instruksi, perintah dengan
bahasa yang dimengerti oleh pemakai
(5) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
d. Daftar Tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
identifikasi prosedur yang meembutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu
 Lakukan uji-coba
 Lakukan perbaikan daftar tilik
 Standarisasi daftar tilik
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut :

∑ Ya
Compliance Rate (CR) =
∑ Ya + Tidak

Y
a

+
e. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang
konsisten ke dalam ataupun ke luar tentang system manajemen
mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh
organisasi, yang meliputi :
a) Pendahuluan
(a) Latar belakang
(b) Ruang lingkup
(c) Tujuan
(d) Asas
(e) Istilah dan Definisi
b) System Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan
c) Tanggung Jawab Manajemen
(a) Komitmen manajemen
(b) Fokus pada sasaran/pasien
(c) Kebijakan mutu
(d) Perencanaan system manajemen mutu dan
pencapaian sasaran kinerja/mutu
(e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
(f) Wakil manajemen mutu/ penanggung jawab
manajemen mutu
(g) Komunikasi internal
d) Tinjauan Manajemen
(a) Umum
(b) Masukan tinjauan manajemen
(c) Luaran tinjauan
e) Manajemen sumber daya:
(a) Penyediaan sumber daya
(b) Manajemen sumber daya manusia
(c) Infrastruktur
(d) Lingkungan kerja
f) Penyelenggaraan pelayanan :
(1) Upaya Kesehatan Masyarakat
(2) Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
g) Penutup
h) Lampiran (jika ada)

f. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Susunan Rencana Lima Tahunan Puskesmas terdiri dari :
1) Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategi Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja
lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten. Rencana lima tahunan tersebut harus
sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas
berdasarkan pada analisa kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara optimal. Dalam menyusun
rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan
analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kerja, mencari
factor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan
yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan
Puskesmas adalah sebagai berikut :
(a) Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun
yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan
penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan Klinis
(b) Tim mempelajari rencana strategi Dinas Kesehatan
Kabupaten, target kinerja lima tahunan yang harus dicapai
oleh Puskesmas.
(c) Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
(d) Tim melakukan analisis kinerja
(e) Tim menyususn pentahapan pencapaian indicator kinerja
untuk tiap upaya Puskesmas dengan penjabaran
pencapaian untuk tiap tahun
(f) Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiap indicator
kinerja
(g) Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan
untuk disahkan oleh kepaka puskesmas
(h) Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas.
(i) Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/ Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan
Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya
Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di Puskesmas
tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, dan
seterusnya
c. Indikator, diisi dengan standar kinerja untuk tiap
indikator
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap
indicator
e. Pencapaian :diisi dengan target-target yang akan dicapai
pada tiap tahap tahunan
f. Target pencapaian, diisi dengan target-target yang akan
dicapai pada tiap tahap tahunan
g. Program kerja, diisi dengan program kerja yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun
berdasarkan analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb
 h. Kegiatan, merupakan rincian kegiatan untuk tiap
program yang direncanakan
i. Volume, diisi dengan volume kegiatan yang
direncanakan untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga satuan, harga satuan untuk tiap kegiatan
k. Perkiraan biaya, diisi dengan perkalian antara volume
dengan harga satuan

g. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang
harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka
mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses
penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan
datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau
sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.
Perencanaan puskesmas mencakup semua kegiatan upaya
puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik wajib,
pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/
Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai
oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta
sumber dana lainnya.
1) Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) adalah menyusun usulan kegiatan yang
meliputi usulan mencakup semua kegiatan semua upaya
Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/
Puskesmas.
2) Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional
maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi
yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian
maupun asupan dari lintas sektoral Puskemas. Rencana Usulan
Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk
kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional
Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun
mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten
selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh
persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci
RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
3) Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke
Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten maka disusun
secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan dengan
menyesuaikan anggaran yang telah turun.
4) Tahap penyusunan RUK
 (a) Tahap Persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf puskesmas yang terlibat
dalam proses penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan
pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-
tahap perencanaan.
(b) Tahap analisis situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi
mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi
puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh kepala
Puskesmas. Data-data tersebut mencakup data umum, data
khusus (hasil penilaian kierja Puskesmas).
Penyusunan RUK terdiri dari dua tahap, yaitu :
(a) Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan
melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral
puskesmas, melalui :
(1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan, melalui analisis kesehatan
masyarakat,
(2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
(3) Merumuskan masalah
(4) Mencari akar penyebab, dapat menggunkan diagram
sebab akibat, pohon masalah, curah pendapat dan alat
lain yang dapat digunakan
(b) Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan wajib,
pengembangan dan upaya khusus setempat yang meliputi :
(1) Kegiatan tahun yang akan datang
(2) Kebutuhan sumber daya
(3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
(c) Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
2. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)
Jenis naskah dinas penetapan hanya ada satu macam, yaitu
Keputusan.
a. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang
bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan
pelaksanaan kegiatan, yang digunakan untuk:
1) menetapkan/mengubah status
kepegawaian/personal/keanggotaan/material/peristiwa;
2) menetapkan/mengubah/membubarkan suatu kepanitiaan/tim;
3) menetapkan pelimpahan wewenang.
b. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani
Keputusan adalah pejabat yang bewenang berdasarkan lingkup
tugas, wewenang, dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala Keputusan terdiri dari: (a) kop naskah dinas,
yang berisi nama jabatan atau logo dan nama puskesmas;
ditulis dengan huruf kapital secara simetris; (b) kata keputusan
dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis
dengan huruf kapital secara simetris; (c) nomor Keputusan,
yang ditulis dengan huruf kapital secara simetris; (d) kata
penghubung tentang, yang ditulis dengan huruf kapital; (e)
judul Keputusan, yang ditulis dengan huruf kapital; (f) nama
jabatan pejabat yang menetapkan Keputusan, yang ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma.
2) Konsiderans
Bagian konsiderans Keputusan terdiri dari:
(a) kata Menimbang, yaitu konsiderans yang memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu
ditetapkannya Keputusan;
(b) kata Mengingat, yaitu konsiderans yang memuat peraturan
perundang-undangan sebagai dasar pengeluaran Keputusan.
3) Diktum
Bagian diktum Keputusan terdiri dari hal berikut:
(a) Diktum dimulai dengan kata memutuskan yang ditulis
dengan huruf kapital dan diikuti kata menetapkan di tepi
kiri dengan huruf awal capital.
(b) Substansi kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah
kata menetapkan yang ditulis dengan huruf awal kapital.
(c) Untuk keperluan tertentu, Keputusan dapat dilengkapi
dengan Salinan dan Petikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
4) Batang Tubuh
Sistematika dan cara penulisan bagian batang tubuh Keputusan
sama dengan ketentuan dalam penyusunan Peraturan, tetapi
substansi Keputusan diuraikan bukan dalam pasal-pasal,
melainkan diawali dengan bilangan bertingkat/diktum Kesatu,
Kedua, Ketiga, dan seterusnya.
5) Kaki
Bagian kaki Keputusan terdiri dari :
(a) tempat dan tanggal penetapan Keputusan;
(b) jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca koma;
(c) tanda tangan pejabat yang menetapkan Keputusan;
(d) nama lengkap pejabat yang menandatangani Keputusan,
yang ditulis dengan huruf kapital, tanpa mencantumkan
gelar.
 BAB III
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
UPT PUSKESMAS RANTAU PANJANG KIRI

A. TUJUAN
Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan
pengendalian dokumen dan rekaman agar terjadinya proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada
di Puskesmas Rantau Panjang Kiri sesuai dengan Perundangan dan
Peraturan yang berlaku serta memenuhi persyaratan Akreditasi
Puskesmas.
B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG
1. Wakil Manajemen Mutu
2. Pengendali Dokumen
3. Penanggunng Jawab Program
C. URAIAN UMUM
1. DOKUMEN PUSKESMAS
Dokumen Puskesmas adalah seluruh dokumen resmi yang
berlaku di Puskesmas Rantau Panjang Kiri yang digunakan
sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi,
meliputi :
a) Dokumen Internal
 Surat Keputusan/ Kebijakan (SK)
 Manual Mutu (MM)
 Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
 Standar Operasional Prosedur (SOP)
b) Dokumen Eksternal
c) Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan
Keputusan yang berasal dari supra system Undang-
undang (UU); Keputusan Menteri Kesehatan
(KMK);Peraturan menteri kesehatan (PMK) Lain-lain (X);
d) Buku-buku pedoman atau buku lainnya yang menjadi
referensi. Buku pedoman atau panduan lain (Ped)

2. MANUAL MUTU
a) Dokumen yang merincikan system manajemen mutu
Puskesmas Rantau Panjang Kiri
b) Format manual mutu Puskesmas Rantau Panjang kiri,
ditentukan sebagai berikut :
1. Pendahuluan
a) Latar belakang
1). Profil organisasi
2). Kebijakan mutu
3). Proses pelayanan
b) Ruang Lingkup
c) Tujuan
d) Landasan hokum dan acuan
e) Istilah dan definisi
 2. System Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan
Pelayanan :
a) Persyaratan umum
b) Pengendalian dokumen
c) Pengendalian rekaman
3. Tanggung Jawab Manajemen
a) Komitmen manajemen
b) Focus pada sasaran/pasien
c) Kebijakan mutu
d) Perencanaan system manajemen mutu dan pencapaian
sasaran kinerja/ mutu
e) Tanggunng jawab, wewenang dan komunikasi
f) Wakil manajemen mutu/ penanggung jawab
manajemen mutu
g) Komunikasi internal
4. Tinjauan manajemen :
a) Umum
b) Masukan tinjauan manajemen
c) Luaran tinjauan
5. Manajemen sumber daya
a) Penyediaan sumber daya
b) Manajemen sumber daya manusia
c) Infrastruktur
d) Lingkungan kerja
6. Penyelenggaraan pelayanan :
a) Upaya kesehatan masyarakat
b) Upaya kesehatan perorangan (pelayanan klinis)
7. Penutup

3. DOKUMEN INDUK
a. Dokumen asli
b. Telah disahkan oleh kepala UPT Puskesmas Rantau
Panjang Kiri
c. Didokumentasikan oleh pengendali dokumen
d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK
TERKENDALI” maupun “KADALUARSA”
4. DOKUMEN TERKENDALI
a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja
b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokume
c. Menjadi acuandalam melaksanakan pekerjaan
d. Ditarik bila ada perubahan (revisi)
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/ stempel
“TERKENDALI”
5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI
a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak di luar Puskesmas Rantau Panjang Kiri
b. Digunakan untuk keperluan insidentil
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam
melaksanakan pekerjaan
 d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda /stempel
“TIDAK TERKENDALI”
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah wakil
manajemen mutu dan tercatat pada daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali
6. DOKUMEN KADALUARSA/ TIDAK BERLAKU
a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan /revisi
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat
dalam Lembar Distribusi/Penarikan Dokumen
7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN
a. Kebijakan/Keputusan yang berasal dari Administrasi dan
Manajemen diatur sebagai berikut :

Nomor : SOP-ADM/RTPK/2018/……

b. Kebijakan/keputusan yang berasal dari Upaya Kesehatan

Masyarakat (UKM), sebagai berikut :

Nomor : SOP-UKM/RTPK/2018/…..

c. Kebijakan/keputusan yang berasal dari Upaya Kesehatan

Masyarakat (UKM), sebagai berikut :

Nomor : SOP-UKP/RTPK/2018/…..

d. penomoran surat keluar Umum, diantaranya Surat

Undangan, dan Surat Pemberitahuan :

Nomor : 400/UM-PK/2018/……

e. Penomoran surat keluar Kepegawaian, diantaranya Surat

Perintah Tugas (SPT), Surat Perintah Perjalanan Dinas
(SPPD), Berita Acara, Surat Pengantar :

Nomor : 800/KP-PK/2018/……

D. Revisi atau Perubahan Dokumen

E. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan
memiliki kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah
ditemukan serta terkendali
F. Dokumen yang beredar
G. Dokumen eksternal
H. Rekaman
I. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan
dikelompokkan sesuai klasifikasi
J. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam
K. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam
L. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa
retensi yang telah ditetapkan. Memeriksa rekam yang telah habis
masa simpan
M. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran
kinerja
N. Membuat daftar rekam habis masa simpan
O. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan
terkait untuk dilakukan pemusnahan
P. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian
disetujuipemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku.
Q. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan
R. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan
membuat berita acara pemusnahan rekam
S. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan
Rekaman
 BAB IV

PERATURAN TATA TULIS DOKUMEN UPT PUSKESMAS RANTAU

PANJANG KIRI

Peraturan tata tulis UPT Puskesmas Rantau Panjang Kiri adalah sebagai
berikut :

1. Surat Keputusan
a. Jenis Huruf naskah dinas adalah Bookman old style
b. Ukuran font naskah dinas adalah 12
c. Spasi naskah dinas adalah 1,15
d. Margin naskah dinas adalah :
1) Atas 2,54 cm
2) Bawah 2,54 cm
3) Kanan 3 cm
4) Kiri 2,54 cm
5) Jenis Kertas naskah dinas adalah F4
6) HVS 80gram

2. Pedoman
a. Jenis Huruf naskah dinas adalah Timenew Roman
b. Ukuran font naskah dinas adalah 12
c. Spasi naskah dinas adalah 1,5
d. Margin naskah dinas adalah :
1) Atas 2,54 cm
2) Bawah 2,54 cm
3) Kanan 3 cm
4) Kiri 2,54 cm
5) Jenis Kertas naskah dinas adalah F4
6) HVS 80gram
3. Kerangka Acuan kegiatan (KAK)
a. Jenis Huruf naskah dinas adalah Timenew Roman
b. Ukuran font naskah dinas adalah 12
c. Spasi naskah dinas adalah 1,5
d. Margin naskah dinas adalah :
1. Atas 2,54 cm
2. Bawah 2,54 cm
3. Kanan 3 cm
4. Kiri 2,54 cm
5. Jenis Kertas naskah dinas adalah F4
 6. HVS 80gram

4. Standar Operasional Prosedur (SOP)

a. Jenis Huruf naskah dinas adalah Timenew Roman
b. Ukuran font naskah dinas adalah 12
c. Spasi naskah dinas adalah 1,15
d. Margin naskah dinas adalah :
1. Atas 2,54 cm
2. Bawah 2,54 cm
3. Kanan 3 cm
4. Kiri 2,54 cm
5. Jenis Kertas naskah dinas adalah F4
6. HVS 80gram

5. Manual Mutu
a. Jenis Huruf naskah dinas adalah Timenew Roman
b. Ukuran font naskah dinas adalah 12
c. Spasi naskah dinas adalah 1,5
d. Margin naskah dinas adalah :
1. Atas 2,54 cm
2. Bawah 2,54 cm
3. Kanan 3 cm
4. Kiri 2,54 cm
5. Jenis Kertas naskah dinas adalah F4
6. HVS 80gram

6. Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/Rencana Lima Tahunan Puskesmas,

a. Jenis Huruf naskah dinas adalah Timenew Roman
b. Ukuran font naskah dinas adalah 12
c. Spasi naskah dinas adalah 1,5
d. Margin naskah dinas adalah :
1. Atas 2,54 cm
2. Bawah 2,54 cm
3. Kanan 3 cm
4. Kiri 2,54 cm
5. Jenis Kertas naskah dinas adalah F4
6. HVS 80gram
7. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
a. Jenis Huruf naskah dinas adalah Timenew Roman
b. Ukuran font naskah dinas adalah 12
c. Spasi naskah dinas adalah 1,5
d. Margin naskah dinas adalah :
1. Atas 2,54 cm
2. Bawah 2,54 cm
3. Kanan 3 cm
4. Kiri 2,54 cm
5. Jenis Kertas naskah dinas adalah F4
6. HVS 80gram
 BAB V
PENUTUP

Pedoman Tata Naskah Dinas UPT Puskesmas Rantau Panjang Kiri ini
merupakan acuan bagi unit yang ada di UPT Puskesmas Rantau Panjang
Kiri dalam menyusun Kerangka Acuan Tata Naskah Dinas sesuai dengan
keperluan unit masing-masing.

Penyusun berharap pedoman ini bisa diterapkan di semua penulisan

dokumen di Puskesmas dan seluruh jaringannya sesuai dengan standar.
Dokumen ini terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan
penyempurnaan.

Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal,

dengan tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

Ditetapkan di Rantau Panjang Kiri

Pada tanggal 03 Januari 2018,
Kepala UPT Puskesmas
Rantau Panjang Kiri

HENDRI SISWADI