PEMERINTAH KABUPATEN ACEH JAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PATEK
Jln. Patek – Krueng Tho Gampong Pajar Km.4 Kec.Darul Hikmah
HP: 0813 3886 0258 e-mail:puskesmaspatek2@gmail.com Kode Pos.23656

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PATEK

Nomor : 021 / SK / I / PKM-PTK/ 2022

TENTANG

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN

UPTD PUSKESMAS PATEK

Menimbang : a. Bahwa untuk muwujudkan tertib Administrasi dan penyeragaman Sistem

Administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan UPTD Puskesmas
Patek,maka perlu mengatur Tata Naskah;

b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a di atas perlu di

tetapkan Tata Naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Patek dengan
peraturan dan keputusan Kepala UPTD Puskesmas Patek.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang Pusat Kese
hatan Masyarakat;

2. Peraturan Bupati Kabupaten Aceh Jaya Nomor 3 Tahun 2015 tentang

Susunan Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Pusat
Kesehatan Masyarakat dan Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Jaya;

3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang

Sistem Kesehatan Nasional;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman

Manajemen Puskesmas;

5. Permenkes RI Nomor.43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah
Dinas di lingkungan pemerintah Daerah;

7. Qanun Kabupaten Aceh Jaya Nomor 5 Tahun 2010 Tentang susunan

 Organisasi dan Tata kerja sekretariat Lembaga keistimewaan Kabupaten
Aceh Jaya (Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Jaya Tahun 2010 Nomor 5;

8. Qanun Kabupaten Aceh Jaya Nomor 6 Tahun 2010 Tentang Susunan

Organisasi dan Tata kerja Sekretariat Dewan Pengurus Korp Pegawai Negeri
Sipil Republik Indonesia Kabupaten Aceh Jaya (Lembaran Daerah
Kabupaten Aceh Jaya Tahun 2010 Nomor 6).

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PATEK KECAMATAN
DARUL HI KMAH KABUPATEN ACEH JAYA TENTANG PEDOMAN
UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN UPTD PUSKESMAS PATEK.

PERTAMA : Pedoman Umum Tata Naskah di lingkungan UPTD Puskesmas Patek di gunakan
sebagai acuan dalam tertib dan penyeragaman Administrasi;

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak Tanggal di tetapkan dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pajar
Pada Tanggal 12 Agustus 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS PATEK,

EMMA KUSNADI,S.K.M,M.Si
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA
UPTD PUSKESMAS PATEK
Nomor : 021 / SK/ I / PKM-PTK / 2022
Tanggal : 03 Januari 2022
Tentang : Pedoman Umum Tata Naskah di
Lingkungan UPTD Puskesmas Patek

PEDOMAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penyelenggaraan pelayanan dan upaya Puskesmas harus didukung oleh suatu mekanisme kerja
agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien.

Administrasi umum merupakan salah satu komponen penting dalam penyelenggaraan

pelayanan dan upaya Puskesmas. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dan
kearsipan. Tata naskah sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi, antara lain,
pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah, penggunaan logo dan cap, penggunaan
bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah korespondensi, kewenangan,
perubahan, pencabutan, pembatalan produk hukum, dan ralat.

Sehubungan dengan hal tersebut perlu disusun dan ditetapkan Pedoman Tata Naskah di
lingkungan UPTD Puskesmas Patek.

B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah dimaksudkan sebagai acuan penyelenggaraan Tata Naskah pada
UPTD Puskesmas Patek.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan
efisien dalam penyelenggaraan Puskesmas.

C. Sasaran
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah adalah:
1. Tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan tata naskah di
Lingkungan UPTD Puskesmas Patek;
2. Terwujudnya kemudahan dan kelancaran dalam komunikasi tulis;
3. Tercapainya efektivitas dan efisiensi penyelenggaraan Tata Naskah dinas.
D.Asas

1. Asas Efektif dan Efisien Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara
efektifdan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
benar, dan lugas;

2. Asas Pembakuan Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentukbaku,
termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraannya;

3. Asas Pertanggungjawaban Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat

dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan
keabsahan;

4. Asas Keterkaitan Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan administrasi
umum lainnya;

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan
kerja atau satuan organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat
sasaran antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan
penyampaian dan distribusi;

6. Asas Keamanan Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari
penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan
distribusi.

E. Ruang Lingkup

Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah meliputi pengaturan tentang jenis dan format naskah;
penyusunan naskah; pengurusan naskah korespondensi; pejabat penandatangan naskah;
penggunaan lambang dan logo dalam naskah; serta perubahan, pencabutan,pembatalan, dan ralat
naskah.

F. Pengertian

1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
dinas (tata persuratan, distribusi, formulir,dan media), penamaan lembaga, singkatan,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran;
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan taat letak dan
redaksional, serta penggunaan lambang negara, logo dan cap dinas;
3. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan sistem Tata
Kearsipan yang Dinamis;
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi kedinasan yang
dilakukan antar pejabat dalam satuan kerja, secara vertikal dan/atau horisontal;
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan antar unit dalam penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja dengan pihak lain di luar lingkungan satuan
kerja yang bersangkutan;
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dadan kewajiban yang ada
pada pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab kedinasan pada jabatannya;
7. Lambang Negara adalah simbol negara yang dituangkan dalam gambar Burung Garuda
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
8. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas lembaga negara, pemerintah daerah,
perguruan tinggi negeri, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah;
9. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai bukti,
penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat;
10. Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis dan format,teknik penyusunan,
kewenangan penandatanganan, serta pengamanan naskah dinas yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan;
11. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan diterima oleh pejabat yang berwenang dilingkungan Kementerian Kesehatan dalam
rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan dan pembangunan;
12. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang jumlahnya
sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang dipandang perlu untuk mengetahui
isi surat dan disebut dalam naskah asli sebagai penerima tembusan;
13. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk verbal oleh staf
atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang kemudian diperiksa dan disetujui
oleh pejabat yang akan menetapkan dan berwenang menandatangani surat tersebut.
 BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH

Jenis naskah dinas terdiri atas naskah dinas arahan , naskah dinas korespondensi,naskah dinas
khusus dan laporan.
A. Naskah Dinas Arahan
A.1. Keputusan
1) Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat menetapkan,
tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan.
Keputusan dapat dituangkan dalam pasal-pasal atau merupakan lampiran.

2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Surat Keputusan didasarkan pada peraturan perundangan dan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
3) Susunan
a) Kepala
 Kop naskah dinas ;
 Memuat keterangan mengenai jenis, nomor, tahun dan nama Keputusan;
 Judul Keputusan dibuat secara singkat dan mencerminkan isi Keputusan;
 Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah
margin tanpa diakhiri dengan tanda baca.
b) Pembukaan
 Konsiderans, diawali dengan kata “Menimbang” yang memuat alasan-alasan
pertimbangan-pertimbangan pembuatan Keputusan;
 Dasar Hukum,diawali dengan kata “Mengingat” yang memuat peraturan
perundang-undangan yang tingkatannya sama atau lebih tinggi sebagai dasar
hukum pembuatan Keputusan;
 Diktum, terdiri atas :
a. Kata MEMUTUSKAN, ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi dan diakhiri dengan tanda baca titik dua serta diletakkan di tengah
margin.
b. Kata Menetapkan, dicantumkan setelah kata MEMUTUSKAN, yang
disejajarkan ke bawah dengan kata Menimbang dan Mengingat. Huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua.
c) Batang Tubuh
PERTAMA, KEDUA, KETIGA dan seterusnya
d) Penutup
(1) Tempat dan tanggal penetapan, diletakkan di sebelah kanan margin;
(2) Nama jabatan dan nama pejabat, ditulis dengan huruf kapital, pada akhir nama
jabatan diberi tanda baca koma ( , );
(3) Tanda tangan pejabat;
(4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani, tanpa gelar,tanpa pangkat dan
Tanpa garis bawah;
(5) Stempel Puskesmas / instansi.
A.2. Pedoman
1) Pengertian
Pedoman adalah.Naskah Dinas yang memuat acuan bersifat umum di lingkungan
instansi Pemerintah yang perlu dijabarkan ke dalam petunjuk operasional/Teknis dan
penerapannya disesuaikan dengan karakteristik instansi/Organisasi yang bersangkutan.

2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang lebih tinggi dan
pengabsahannya ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
3) Susunan
a) Lampiran
Pedoman dicantumkan sebagai lampiran Surat Keputusan dan serta dicantumkan
tulisan lampiran , nomor,Tanggal dan tentang,Lampiran menggunakan huruf kapital
dan yang lainnya menggunakan huruf kecil serta ditempatkan di sebelah kanan
margin bahagian atas surat.
b) Kepala
Bagian kepala pedoman terdiri dari
(1) tulisan pedoman dengan menggunakan huruf kapital,tebal dan dicantumkan di
tengah atas tidak digarisbawahi.
c) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari:
(1) Bab.I. pendahuluan, yang berisi latar belakang, maksud dantujuan, sasaran, asas,
ruang lingkup, dan pengertian umum;
(2)Bab.II. materi pedoman;
(3) Bab.III. penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan penjabaran
lebih lanjut.
d) Kaki
Bagian kaki pedoman terdiri dari:
(1) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dalam huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca koma,terletak dikanan margin;
(2) tanda tangan dan Stempel instansi;
(3) nama lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital tidak tebal ,tidah digaris
Bawahi tanpa gelar,pangkat dan Nip.

A.3. Standar Operasional Prosedur ( SOP )

1) Pengertian
SOP adalah Suatu perangkat lunak yang mengatur tahapan suatu proses kerja atau
prosedur kerja tertentu. Oleh Karena Prosedur kerja yang dimaksud bersifat tetap,
rutin atau tidak berubah-ubah, Prosedur kerja tersebut dibakukan menjadi dokumen
tertulis yang disebut sebagai Standard Operating Procedure atau disingkat SOP.
Dokumen tertulis ini dijadikan standar bagi pelaksanaan Prosedur kerja tertentu.
2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan
SOP disyahkan oleh Kepala Puskesmas.
3) Susunan
a) Kotak Kop/ Heading, terdiri dari :
 Logo dan Nama Pemda;
  Dibawah Logo Aceh Jaya “UPTD PUSKESMAS PATEK” di tebalkan dan
dengan huruf kapital;
 Nomor SOP , nomor prosedur yang di-SOP-kan sesuai dengan tata naskah dinas
yang berlaku di Puskesmas;
 Tanggal Pembuatan (Tanggal terbit), tanggal pertama kali SOP dibuat berupa
tanggal selesainya SOP dibuat bukan tanggal dimulainya pembuatannya;
 Tanggal Revisi, tanggal SOP direvisi atau tanggal rencana ditinjau ulangnya SOP
yang bersangkutan;
 Pengesahan oleh pejabat yang berkompeten pada tingkat satuan kerja; Item
pengesahan berisi nomenklatur jabatan memakai huruf kapital dan diakhiri tanda
koma, tanda tangan, nama pejabat yang disertai Gelar dan digaris bawahi, pangkat
dan NIP, setelah Nip dipakai titik dua dan selanjutnya baru nomor Nip;
 Nama Jabatan ditulis dengan huruf kecil;
 Stempel/cap instansi;
 Judul SOP, judul prosedur yang di-SOP-kan sesuai dengan kegiatan yang sesuai
dengan tugas dan fungsi yang dimiliki,memakai huruf kapital dan tebal;
 Kolom tulisan SOP di kanan margin logo Aceh Jaya dengan memakai huruf
kapital dan tebal;
 Halaman.

b) Isi SOP : terdiri sebagai berikut :

 Pengertian : diisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/
menimbulkan multi persepsi.
 Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesfifik.
 Kebijakan : berisi kebijakan kepala puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut.
 Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP.
 Prosedur : Alat dan Bahan
 Langkah-langkah: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
 Diagram Alur/ bagan alur : Simbol yang digunakan dalam SOP terdiri dari :
1) Simbol Kapsul/Terminator : untuk mendeskripsikan kegiatan mulai dan
berakhir;
2) Simbol Kotak/Process untuk mendeskripsikan proses atau kegiatan eksekusi;

3) Simbol Belah Ketupat/Decision untuk mendeskripsikan kegiatan

pengambilan keputusan;
4) Simbol Garis Alur : Untuk mendeskripsikan arah aliran program :
 Hal-hal yang perlu di perhatikan
 Unit Terkait
 Dokumen Terkait
 Rekaman Historis
 Lampiran 1. Format Surat Keputusan
KOP SURAT

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PATEK

NOMOR : / /

TENTANG

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

Menimbang :a. mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

b. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

Mengingat :1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.
PERTAMA :Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KEDUA :Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;
KETIGA :Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

Ditetapkan di Pajar
pada tanggal......................
KEPALA UPTD PUSKESMAS PATEK,

Tandatangan dan Cap Puskesmas

NAMA JELAS

Lampiran 2. Format Pedoman

 Lampiran :………………...
Nomor : .....................................
Tanggal :………………
Tentang :......................................

PEDOMAN

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
1. Aaaaaaaaaaaaaaaa
a. Kkkkkkkkkkkkkkkkkkk
1) ......................................
a) .........................................
(1) ........................................................
(a) .........................................................
.................................................................

B. Maksud dan Tujuan

.................................................................

C. Sasaran
.................................................................
Dst.............

BAB II
......................................................
A. ..............................................................................................
B. Dst..................

KEPALA UPTD PUSKESMAS PATEK,

Tandatangan dan Cap Puskesmas

NAMA JELAS
Lampiran 3. Format SPO
 JUDUL SOP
Nomor SOP
No.Revisi
SO Tgl.Terbit SOP
P Halaman

KEPALA PUSKESMAS,
UPTD PUSKESMAS TTD dan Cap Puskesmas
PATEK
Nama Kepala Puskesmas
Pangkat dan Nip

Pengertian ...................................................................................................
Tujuan ...................................................................................................
Kebijakan ...................................................................................................
Referensi ...................................................................................................
Prosedur ...................................................................................................
Langkah-langkah ...................................................................................................
Bagan Alur ...................................................................................................
Hal-hal yang perlu di ....................................................................................................
perhatikan
Unit Terkait ...................................................................................................
Dokumen Terkait ...................................................................................................

Rekaman Historis
Di berlakukan
No Halaman Yang dirubah Perubahan
Tanggal
1
2
B. Naskah Dinas Korespondensi
a. Surat Biasa
1) Pengertian
Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
2) Susunan
2.1) Kepala Surat ; terdiri atas :
• Kop Naskah Dinas/Kop surat;
 Nama tempat ditetapkan;
 Tanggal, Bulan dan Tahun;
 Pejabat/ Alamat yang dituju;
 Nomor surat;
 Sifat surat;
 Lampiran surat;
 Hal surat.
2.2. ) Isi Surat ; dirumuskan dalam bentuk uraian
2.3. ) Bagian akhir surat ; terdiri atas :
 Nama Jabatan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan koma;
 Tanda tangan pejabat;
 Nama pejabat, Gelar,pangkat dan NIP, setelah Nip dipakai titik dua dan
selanjutnya baru nomor Nip;
 Nama Pejabat ditulis dengan huruf kapital dan digaris bawahi;

 Stempel instansi;
 Tembusan digarisbawahi dan memakai titik dua.

b. Surat Perintah Tugas

1) Pengertian
Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan penugasan dari
pihak atasan kepada bawahan untuk melakukan tugas atasan tersebut.
2) Susunan
2.1) Kepala Surat ; terdiri atas :
• Kop Naskah Dinas;
 Tulisan “SURAT PERINTAH TUGAS”di tengah-tengah,tebal dan digaris
bawahi;
 Nomor dan Tahun.
2.2. ) Isi Surat ;memuat dasar dan pertimbangan penugasan, nama,
pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang
harus dilaksanakan dan waktu tugas.
2.3. ) Bagian akhir surat ; terdiri atas :
 Nama tempat;
 Tanggal, Bulan dan Tahun;
  Nama Jabatan di tulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan koma;
 Nama pejabat,Gelar pangkat dan NIP, setelah Nip dipakai titik dua dan
selanjutnya baru nomor Nip;
 Nama Pejabat memakai huruf kapital dan digarisbawahi;
 Stempel instansi;
c. Surat Undangan
1) Pengertian
Surat Undangan adalah naskah dinas yang merupakan pemberitahuan yang meminta
kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat dan acara yang
ditentukan.
2) Susunan
2.1) Kepala Surat ; terdiri atas :
● Kop dinas;
● Tulisan”SURAT UNDANGAN” tebal,di tengah margin dan digaris
Bawahi;
 Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ditempatkan di kanan atas;
 Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat,
tanggal, bulan dan tahun;
 Nomor, sifat, lampiran diketik secara vertikal, ditempatkan di sebelah kiri
atas.
2.2. ) Isi Surat ;
 Maksud dan tujuan;
 Hari penyelenggaraan;
 Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
 Acara yang diselenggarakan.
2.3. ) Bagian akhir surat ; terdiri atas :
 Nama Jabatan pengundang dengan huruf kapital dan diakhiri dengan koma;
 Tanda tangan pejabat pengundang;
 Nama jelas pejabat,Gelar pangkat dan NIP pengundang, setelah Nip dipakai
titik dua dan selanjutnya baru nomor Nip;
 Nama Pejabat memakai huruf kapital dan digarisbawahi;

 Stempel instansi;
 Catatan yang dianggap perlu.
 Lampiran 4. Format Surat Biasa

KOP SURAT

Nomor : Pajar, ....................

Sifat : Kepada Yth :…………
Lampiran : di ……………………
Hal : Tempat

............................................................................................................................................................
........................................................................
............................................................................................................................................................
.......................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS PATEK,

Tandatangan dan Cap Puskesmas

Nama Jelas
Pangkat/NIP.

Tembusan :
1. .....................................
2. ....................................
 Lampiran 5. Format Surat Perintah Tugas

KOP SURAT

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor :................................................

1.Kepala UPTD Puskesmas Patek Kecamatan Darul Hikmah Kabupaten Aceh Jaya dengan ini
menugaskan Pegawai yang namanya tercantum di bawah ini :

No Nama Nip Golongan Jabatan

1
2

Tujuan :
Keperluan :
Hari/Tanggal :
Jam :
Tempat :

2.Demikian untuk di laksanakan sebagaimana mestinya.

Pajar,…………………………..
KEPALA UPTD PUSKESMAS PATEK,

Tandatangan dan Cap puskesmas

Nama Jelas
Pangkat / Nip
 Lampiran 6. Format Surat Undangan

KOP SURAT

SURAT UNDANGAN

Nomor : Pajar, ....................

Sifat : Kepada
Lampiran : Yth :...........................
Hal : Undangan di -
Tempat

............................................................................................................................................................
........................................................................
Hari : ....................................................
Tanggal : ....................................................
Waktu : ....................................................
Tempat : ....................................................
Acara : ....................................................
........................................................................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS PATEK,

Tandatangan dan Cap Puskesmas

Nama Jelas
Pangkat/NIP. ...
Catatan : 1…………………..
2…………………..

C. Naskah Dinas Khusus

a. Nota Tugas
1) Pengertian
Nota Tugas adalah alat komunikasi tertulis internal antar pejabat di Puskesmas yang
memuat/berisi pemberitahuan, permintaan, penjelasan, laporan dan sebagainya
mengenai hal-hal yang berhubungan dengan proses penempatan atau pematangan
sesuatu kebijakan atau proses penyesuaian persoalan/masalah.
2) Susunan
2.1) Kepala Nota; terdiri atas :
● Kop surat;
 Tulisan “ NOTA TUGAS” Tebal,huruf kapital digaris bawahi dan Nomor
surat ditempatkan di tengah- tengah isi naskah dan titik dua;
 Pejabat yang menetapkan;
 Terhitung Tanggal Pelaksanaan Tugas;
2.2. ) Isi Nota; dirumuskan dalam bentuk Tabel / Kolom
2.3. ) Bagian akhir Nota Dinas ; terdiri atas :
 Nama tempat,tanggal,bulan dan tahun;
 Nama Jabatan dengan huruf besar dan diakhiri oleh koma;
 Tanda tangan pejabat;;
 Nama pejabat, Gelar,pangkat dan NIP; setelah Nip dipakai titik dua dan
selanjutnya baru nomor Nip;
 Nama Pejabat memakai huruf kapital dan digarisbawahi;

 Stempel/Cap Dinas;
 Tembusan di garis bawahi dan memakai titik dua.
 Lampiran 7. Format Nota Tugas

KOP SURAT

NOTA TUGAS
Nomor :………..

1. Kepala UPTD Puskesmas Patek Kecamatan Darul Hikmah Kabupaten AcehJaya,untuk

kepentingan dinas dalam rangka memenuhi kebutuhan petugas pada UPTD Puskesmas
Patek di pandang perlu untuk menempatkan pegawai yang nama nya tersebut dalam lajur
2 (dua) ketempat tersebut dalam lajur 5 (lima);
2. Teritung sejak Tanggal di tetapkan,kepada yang nama nya tersebut di bawah ini agar
segera melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.

N PANGKAT/GOL TEMPAT TUGAS

NAMA/NIP NO.HP
O RUANG Lama Baru
1 2 3 4 5 6

3. Demikian Nota Tugas ini dibuat untuk dimaklumi dan dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Pajar,………………………..
KEPALA UPTD PUSKESMAS PATEK,

Tandatangan dan Cap Puskesmas

Nama Jelas
Pangkat/NIP: ..................
Tembusan:
1…………
2………….
b. Telaahan Staf
1) Pengertian
Telaahan Staf adalah naskah dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang suatu masalah.
2) Susunan
2.1) Kepala Telaahan Staf; terdiri atas :
 Kop surat;
 Tulisan “TELAAHAN STAF” diletakan di tengah lembar naskah,digaris
bawahi dan huruf kapital serta tebal;
 Pejabat/ Alamat;
 Pejabat yang mengirim;
 Tanggal, nomor, sifat lampiran, hal.
2.2. ) Isi Telaahan Staf; :
 Pokok persoalan
 Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan
 Pembahasan/ analisis
 Kesimpulan
 Saran Tindak

2.3. ) Bagian akhir; terdiri atas :

 Nama Jabatan dengan huruf kapital dan diakhiri oleh koma;
 Tanda tangan pejabat;
 Nama pejabat,Gelar, pangkat dan NIP, setelah Nip dipakai titik dua dan
selanjutnya baru nomor Nip;
 Stempel/Cap Dinas;
 Nama Pejabat memakai huruf kapital dan digarisbawahi;

 Tembusan digaris bawahi dan diakhiri dengan titik dua.

 Lampiran 8.Telaah staf
KOP SURAT

TELAAHAN STAF

Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal :

I. Pokok Persoalan : .....................................................................

II. Fakta dan Data yg : .....................................................................

berpengaruh terhadap
persoalan
III. Pembahasan : .....................................................................
IV Kesimpulan : .....................................................................
.
V. Saran Tindak : .....................................................................

NAMA JABATAN,
Tandatangan dan Cap Puskesmas

Nama Jelas
Pangkat/NIP: ......................
Tembusan :
1………………
2………………

c. Notulen
1) Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat,
mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan
peraturan serta penutupan.
2) Susunan
2.1) Kepala Notulen; terdiri atas tulisan “NOTULEN” huruf kapital,tebal ,ditengah-
tengah lembaran naskah serta digaris bawahi,dan Keterangan terdiri atas :
 Nama rapat;
 Hari, tanggal;
 Waktu rapat;
 Tempat;
 Acara;
 Pimpinan Rapat;
 Notulen.
2.2. ) Isi Notulen:
 Kata Pembukaan;
 Pembahasan;
 Pembacaan kesimpulan;
 Waktu penutupan.
2.3. ) Bagian akhir; terdiri atas :
 PIMPINAN RAPAT ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan koma;
 Tanda tangan pejabat;
 Nama pejabat ditulis dengan huruf kapital,digarisbawahi dengan Gelar,
pangkat dan NIP,setelah Nip dipakai titik dua dan selanjutnya baru nomor
Nip;
 Stempel / cap Puskesmas.
 Lampiran 9. Format Notulen

NOTULEN

Nama Rapat :
Hari/ Tanggal :
Waktu rapat :
Tempat :
Acara : 1.
2.
3....dst

PIMPINAN RAPAT
Ketua :
Sekretaris :
Notulen :
Peserta Rapat :

KEGIATAN RAPAT
1. Kata Pembukaan :
2. Pembahasan :
3. Kesimpulan :
4. Waktu Penutupan :

PIMPINAN RAPAT,
 Tandatangan dan Cap Puskesmas

Nama Jelas
Pangkat/Nip:…………..

d. Daftar Hadir
1) Pengertian
Daftar Hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.

2) Susunan
2.1) Kepala Daftar Hadir; terdiri atas :
 Kop surat;
 Tulisan “DAFTAR HADIR”. Ditempatkan di tengah lembar naskah dengan
memakai huruf kapital,tebal dan digarisbawahi;
 Tempat, hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah tulisan Daftar Hadir
sebelah kiri margin.
2.2. ) Isi Daftar Hadir; :
 Kolom nomor urut
 Kolom nama
 Kolom jabatan/ instansi
 Kolom tandatangan/ paraf
 Kolom keterangan
2.3. ) Bagian akhir; terdiri atas :
 Nama Tempat
 Tanggal, bulan dan Tahun
 Pimpinan Rapat sebagai penanggung jawab atas kegiatan dengan huruf
kapital,tipis dan diakhiri oleh koma;
 Tanda tangan pejabat penanggung jawab
 Nama, pangkat dan NIP, setelah Nip dipakai titik dua dan selanjutnya baru
nomor Nip pejabat penanggung jawab;
 Cap puskesmas.
 Lampiran 10. Format Daftar Hadir

KOP SURAT

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

N NAMA JABATAN TANDATANGAN KETERANGAN

O

Pajar,...............................
PIMPINAN RAPAT,

Tandatangan dan Cap

 Nama Jelas
Pangkat/NIP: ...................

e. Nota Dinas
1) Pengertian
Alat komunikasi tertulis intern yang dibuat oleh pejabat dalam melaksanakan
tugas,guna pemberitahuan,permintaan atau penyampaian kepada pejabat lain.

2) Susunan
2.1) Kepala Nota Dinas; terdiri atas :
 Kop surat;
 Tulisan “NOTA DINAS” diletakan di tengah lembar naskah,digaris bawahi
dan huruf kapital serta tebal;
 Nomor Surat sesuai dengan tata naskah di bawah nota dinas dan di
cantumkan titik dua;
 Pejabat yang di tugaskan (kiri margin);
 Pejabat yang memberi tugas (kiri margin);
 Sifat lampiran dan hal (kiri margin).
2.2. ) Isi Telaahan Staf :
 Pokok persoalan,
Pemberian tugas dan wewenang sebagai pengganti tugas dan tanggung
jawab atasan atau seseorang kepada petugas lain sehubungan dengan alas
an tertentu (kedinasan);
● Agar dapat di laksanakan dengan penuh tanggung jawab.

2.3. ) Bagian akhir; terdiri atas :

 Alamat, Tanggal,Bulan dan Tahun;
 Nama Jabatan dengan huruf kapital dan diakhiri oleh koma;
 Tanda tangan pejabat;
 Nama pejabat,Gelar, pangkat dan NIP, setelah Nip dipakai titik dua dan
selanjutnya baru nomor Nip;
 Stempel/Cap Dinas;
 Nama Pejabat memakai huruf kapital dan digarisbawahi;
 Tembusan digaris bawahi dan diakhiri dengan titik dua.
 Lampiran 11.Format Nota Dinas

KOP

NOTA DINAS
Nomor:……………….

Kepada :………………….
Dari :…………………….
Tanggal :………………….
Sifat :……………………
Lampiran :………………………….
Hal :……………………….

………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Hal-hal yang bersifat prinsipil dapat di koordinasi dengan………………………………………

…………………………………………………………………………………………………….

Demikian Nota Tugas ini di buat untuk dapat di laksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Pajar,……………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS PATEK,

Tandatangan dan cap puskesmas

NAMA JELAS
 Pangkat/Nip:………………

Tembusan:
1. ……….
2. ………..

f. Visum Et Repertum
1) Pengertian
Keterangan tertulis yang di buat dokter atas permintaan tertulis (resmi) penyidik
tentang pemeriksaan medis terhadap seseorang manusia baik hidup maupun mati
ataupun bahagian dari tubuh manusia,berupa temuan dan interpretasinya,di bawah
sumpah dan untuk kepentingan peradilan.

2) Susunan
2.1) Kepala Surat; terdiri atas :
 Kop surat;
 Tulisan “VISUM ET REPERTUM” diletakan di tengah lembar
naskah,digaris bawahi dan huruf kapital serta tebal;
 Nomor Surat sesuai dengan tata naskah di bawah Judul surat dan di
cantumkan titik dua;
 Menerangkan petugas yang membuat permintaan Visum:
- Nama;
- Alamat;
- Jabatan;
- Tertanggal; (yang di letakan di kiri margin)
● Yang kami terima pada tanggal………………………………………………
● Korban menurut saudara tersebut:……………………………….
- Nama;
- Alamat;
- Warganegara;
*dengan dugaan meninggal/sakit;
- Pada tanggal;
- Pukul;
● Korban di bawa ke UPTD Puskesmas Patek;
- Oleh;
- Dengan;
- Pada tanggal;

2.2. ) Isi :
 Hasil pemeriksaan; (huruf kapital)

 Pemeriksaan luar; (huruf kapital)

1.……………….
2…………………….
3.Dst……………………………
  Pemeriksaan dalam (huruf kapital);
1. ……………………………….
2. ……………………………
3. Dst…………………………….

 Pemeriksaan tambahan (huruf kapital);

 Kesimpulan (huruf kapital);
- 1………………………………
- 2……………………………………..
- 3 Dst………………………………

2.3. ) Bagian akhir; terdiri atas :

 dokter yang memeriksa;
 Nama Jabatan dengan huruf kapital dan diakhiri oleh koma;
 Tanda tangan pejabat;
 Nama pejabat,Gelar, pangkat dan NIP, setelah Nip dipakai titik dua dan
selanjutnya baru nomor Nip;
 Stempel/Cap Dinas;
 Nama Pejabat memakai huruf kapital dan digarisbawahi;

Lampiran 12.Format Surat Visum Et Repertum

KOP

VISUM ET REPERTUM
Nomor:……….

Berhubung dengan surat saudara,……………………………………………….

Nama :…………………………..
Alamat :………………………………
Jabatan :……………………………
Tertanggal :……………………………..

Yang kami terima pada tanggal:……………,maka kami (nama dokter) dokter pada UPTD
Puskesmas Patek,telah melakukan pemeriksaan luar pada tanggal:…………….,pukul:…………..
Dan pemeriksaan dalam pada tanggal:…………..,pukul:………..di UPTD Puskesmas
Patek,atas…………menurut surat saudara tersebut,……………
- Nama :………………….
- Alamat :……………..
- Warganegara:………………
Dengan dugaan meninggal karena :………………………….
Korban di temukan meninggal di :………………….
 - Pada tanggal :…………………………
- Pukul :…………….
Korban di bawa ke UPTD Puskesmas Patek
- Oleh :…………………………….dengan,…………………
- Pada tanggal :…………………………………………

HASIL PEMERIKSAAN,…………………………………………………………………………

PEMERIKSAAN LUAR:………………………………………………………………………….

1. Korban seorang laki/perempuan,usia……….tinggibadan……….berat badan………

keadan gizi……….warna kulit……………..
2. Lebam mayat dan kaku mayat:…………………………………..
3. Korban berlabel/tidak berlabel
4. Pakaian:…………………
5. Kepala/leher:……………..
6. Dada:………………………………………………….
7. Perut:………………………………………………………….
8. Punggung:……………………………………………..
9. Alat kelamin luar:……………………………………….
10. Anggota gerak atas:………………………………………………..
11. Anggota gerak bawah:…………………………………………..

PEMERIKSAAN DALAM :………………………………………………………………………

1. Kepala/leher :……………………………………….
2. Dada :………………………………………..
- Paru dan jantung…………………………………
- Perut: jaringan hati,limpa,kelenjar ludah perut,kandung empedu,usus dan ginjal,kandung
seni……………………………………………..

PEMERIKSAAN TAMBAHAN :…………………………………………………………………

KESIMPULAN :……………………………………………………………………………………
1. Korban seorang laki/perempuan……………….…………………
2. Pemeriksaan luar:……………………………..
3. Pemeriksaan dalam :……………………………
4. Pada alat kelamin di temukan:………………………….
5. Korban mening dunia oleh karena:……………………………

Demikian Visum Et Repertum ini kami buat dengan mengingat sumpah jabatan.
 DOKTER YANG MEMERIKSA,

Tandatangan dan cap puskesmas

NAMA JELAS
Pangkat/Nip:………..
D. Penomoran Naskah Dinas
a. Penomoran SOP:
Kode Pelayanan,
KMP = Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas;
UKM= Upaya Kesehatan Masyarakat;
UKP = Upaya Kesehatan Perorangan;
PPN = Program Prioritas Nasional;
PMP = Peningkatan Mutu Puskesmas.
Kode Bab: ( menggunakan angka romawi)
Tulisan : “SOP”
Kode Kriteria:misal ( 1.1.1)
Nomor Urut SOP ( dari jumlah seluruh SOP/Pokja )
Tahun : Tahun SOP diterbitkan
Contoh : KMP / II /SOP/1.1.1/ 10 /2023 (tidak di tebalkan)

b. Penomoran Surat-Surat Dinas,

Susunan penomoran surat adalah sebagai berikut :
1. Nomor Urut Surat (nomor urut dalam satu Tahun berjalan);
2. Kode Surat;
3. Bulan ( di tulis dengan huruf romawi);
4. Tulisan “PKM-PTK”;
5. Tahun (ditulis lengkap);
Contoh : 015/ SPT/ I /PKM-PTK/2023 (tidak di tebalkan)

c.Kode Surat-surat:
1. Surat Keputusan : SK
2. Surat Perintah Tugas : SPT
3. Surat Prosedur Operasional : SOP
4. Surat Pengantar : SPENG
5. Surat Permohonan : SPM
6. Surat Undangan : UND
7. Surat Peringatan : SP
8. Surat Rekomendasi : SRM
9. Surat Kuasa : SKSA
10. Surat Berita Acara : SBA
11. Surat Pemberian Izin : SPI
12. Surat Edaran : SE
13. Surat Perintah/Perjanjian Kerja : SPK
14. Surat Keterangan Sehat : SKS
 15. Surat Sakit : SS
16. Surat Kematian : SKT
17. Surat Visum Et Repertum : VER
18. Surat Pernyataan : SPA
19. Surat Pemberitahuan : SPTH
20. Nota Dinas : ND
21. Nota Tugas : NT
22. Notulen : NTL
23. Surat Telaahan Staf : TLAS
24. Surat katagori Lainnya : SKL

E. Ketentuan Jarak Spasi

1. Jarak antara bab dan judul adalah 1,5 spasi.
2. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah 1,15 spasi.
3. Jarak antara judul dan subjudul adalah 1,5 spasi.
4. Jarak antara subjudul dan uraian adalah 1,15 spasi.
5. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan. Dalam penentuan jarak spasi,
hendaknya diperhatikan aspek keserasian dan estetika, boleh dengan mempertimbangkan
isi Tata Naskah dinas UPTD Puskesmas Patek dengan ukuran Spasi 1,15.

F. Penggunaan Huruf
•Naskah dinas menggunakan jenis huruf Times New Roman dengan ukuran 12;
•Kop pada baris PEMERINTAH………
DINAS KESEHATAN……..
UPTD PUSKESMAS PATEK
Memakai huruf kapital,jenis Times New Roman dengan ukuran huruf 20,tebal dengan spasi
antara baris 1,15 dan UPTD nya tidak dipisah oleh titik;
•Baris kalimat jalan Patek – Krueng Tho……jenis huruf Times New Roman dengan
Ukuran 12,tebal dan miring;
•Nomor HP,Email dan Kode Pos digunakan huruf Times New Roman dan ukuran
Huruf 9 dengan warna huruf biru;
•Judul menggunakan huruf kapital,tebal,Times New Roman dengan ukuran huruf 12;
•Ukuran Logo Kesehatan dan logo Pemda di sesuaikan menurut keperluan.

G. Jenis Kertas
Jenis Kertas yang digunakan dalam tata naskah adalah F4/Folio berat minimal 70 gram.

H. Penentuan Batas/Ruang Tepi

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskahdinas, diatur supaya tidak
seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas
antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri
sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan
ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu
a.ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di bawah kop, dan
apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi atas
kertas;
b.ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
 c.ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas; batas ruang tepi kiri
tersebut diatur cukup lebar agar pada waktu dilubangi untuk
kepentingan penyimpanan dalam ordner/snelhechter tidak berakibat
hilangnya salah satu huruf/kata/angka pada naskah dinas;
d.ruang tepi kanan : sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.

BAB III
PENUTUP

Pedoman Tata Naskah Dinas ini agar dapat digunakan sebagai acuan dalam melakukan kegiatan
administrasi di lingkungan UPTD Puskesmas Patek.

KEPALA UPTD PUSKESMAS PATEK,

EMMA KUSNADI,S.K.M,M.Si