Uptd Puskesmas Ngadi: Dinas Kesehatan

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGADI
Jl. Raya Ngadi No.88 Ngadi-Mojo-Kediri
Telepon (0354) 7474125 Email : puskesmasngadi.uptd@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64162
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGADI

NOMOR : 188/AM.SK.TU.003/418.25.3.61.3/2019
TENTANG
TATA NASKAH PUSKESMAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS NGADI,
Menimbang : a. bahwa pentingnya sistem tata naskah dokumen dan rekam implementasi
agar memudahkan administrasi Puskesmas maupun Akreditasi
Puskesmas;
b. bahwa sebagai pedoman dalam penyusunan dokumen di Puskesmas,
baik dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas
maupun dokumen akreditasi Puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ngadi tentang Tata Naskah
Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2008 tentang

Keterbukaan Informasi Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
Kearsipan;
Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 1958
tentang Penggunaan Lambang Negara;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 53 Tahun
2011 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
10. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 7 Tahun 2018 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas;
11. Peraturan Daerah Kabupaten Kediri Nomor 05 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Kediri;
12. Peraturan Bupati Kediri Nomor 20 Tahun 2008 tentang Pedoman Kode
Wilayah Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kediri;
13. Peraturan Bupati Kediri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kediri;
14. Peraturan Bupati Kediri Nomor 46 Tahun 2015 tentang Pedoman
Pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah UPTD Puskesmas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kediri;
15. Peraturan Bupati No. 45 Tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Uraian Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas
Kesehatan Kabupaten Kediri;
16. Peraturan Bupati Kediri Nomor 1 Tahun 2018 Tentang Pembentukan
Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyamkat Pada
Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri;
17. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama,Dirjen Bina Upaya Kesehatan,2017.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGADI TENTANG TATA
NASKAH PUSKESMAS.
Kesatu : Penyusunan dokumen dan rekam implementasi UPTD Puskesmas Ngadi

baik dokumen administrasi Puskesmas maupun dokumen akreditasi
Puskesmas.
Kedua : Penyusunan dokumen akreditasi dan rekam implementasi UPTD
Puskesmas Ngadi wajib mentaati sistem tata naskah dokumen yang telah
ditentukan dalam Standar Operasional Prosedur pengendalian dokumen.
Ketiga : Dokumen-dokumen yang distandarkan dalam sistem pengendalian
dokumen terlampir.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Puskesmas Ngadi

Pada tanggal : 15 April 2019
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Ngadi,
RINDANG FARIHAH IDANA

LAMPIRAN I
NOMOR : 188/AM.SK.TU.003/418.25.3.61.3/2019
TENTANG TATA NASKAH PUSKESMAS
PEDOMAN TATA NASKAH DI UPTD PUSKESMAS SE KABUPATEN KEDIRI
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pedoman Umum Tata Naskah dilingkungan di UPTD Puskesmas Ngadi Kabupaten
Kediri diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi UPTD Puskesmas Ngadi
Kabupaten Kediri. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan UPTD
Puskesmas Ngadi Kabupaten Kediri adalah administrasi umum. Tata Naskah dilingkungan
UPTD Puskesmas Ngadi Kabupaten Kediri sebagai salah satu unsur administrasi umum
mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang Puskesmas, logo,
stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah serta
kewenangan penandatanganan naskah. Keterpaduan tata naskah dilingkungan UPTD
Puskesmas Ngadi Kabupaten Kediri sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran
komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas UPTD Puskesmas Ngadi Kabupaten Kediri
secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata
Naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Ngadi Kabupaten Kediri sebagai acuan dalam
melaksanakan tata naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Ngadi Kabupaten Kediri.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Ngadi Kabupaten
Kediri dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas
dilingkungan UPTD Puskesmas Ngadi Kabupaten Kediri.
2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Ngadi Kabupaten
Kediri bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan
berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi dilingkungan UPTD
Puskesmas Ngadi Kabupaten Kediri.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan
tata naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Ngadi Kabupaten Kediri.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Ngadi
Kabupaten Kediri yang efisien dan efektif.
D. Ruang lingkup
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah UPTD Puskesmas Ngadi Kabupaten Kediri
meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan
naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.
E. Asas
a. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, penentuan spesifikasi
informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
b. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku, termasuk
jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraannya.
c. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi,
format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
d. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur administrasi umum
lainnya.
e. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain
dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian
dan distribusi.
f. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
F. Pengertian
1. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata naskah
dinas (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga, singkatan,
kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
2. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan taat letak dan
redaksional, serta penggunaan logo dan cap dinas.
3. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan sistem Tata
Kearsipan Dinamis.
4. Komunikasi Internal adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi kedinasan
yang dilakukan antar pejabat dalam satuan kerja, secara vertikal dan/atau horisontal.
5. Komunikasi Eksternal adalah tata hubungan antar unit dalam penyampaian informasi
kedinasan yang dilakukan oleh satuan kerja dengan pihak lain di luar lingkungan
satuan kerja yang bersangkutan.
6. Kewenangan Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak dan kewajiban yang ada
pada pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab kedinasan pada jabatannya.
7. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas lembaga negara, pemerintah daerah,
perguruan tinggi negeri, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah.
8. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebagai bukti,
penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
9. Tata Naskah adalah pengaturan tentang jenis dan format, teknik penyusunan,
kewenangan penandatanganan, serta pengamanan naskah dinas yang digunakan
dalam komunikasi Administrasi.
10. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan diterima oleh pejabat yang berwenang dilingkungan Dinas Kesehatan dan UPTD
nya dalam rangka penyelenggaraan tugas pemerintahan dan pembangunan.
11. Tembusan surat adalah hasil penggandaan dari suatu naskah dinas yang jumlahnya
sesuai dengan jumlah pejabat atau satuan kerja yang dipandang perlu untuk
mengetahui isi surat dan disebut dalam naskah asli sebagai penerima tembusan
12. Verbal konsep surat adalah rancangan surat yang ditulis dalam bentuk verbal oleh staf
atau pejabat yang terkait dengan substansi isi surat yang kemudian diperiksa dan
disetujui oleh pejabat yang akan menetapkan dan berwenang menandatangani surat
tersebut
BAB II
TATA NASKAH
A. Jenis Naskah
Naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Ngadi Kabupaten Kediri terdiri dari dua
jenis yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk hukum berupa regulasi,
yaitu :
a. Keputusan Kepala Puskesmas
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas
umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan
anggaran, pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
b. Standar Operasional Prosedur (SOP)
SOP adalah naskah yang memuat serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan
suatu kegiatan operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti individu
pejabat atau unit kerja.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk hukum berupa surat.
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
b. Surat Tugas
Surat tugas adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan memuat
tugas yang harus dilakukan.
c. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat /pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan dan sebagainya.
d. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau seseorang
untuk kepentingan kedinasan.
e. Surat Pengantar
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan
barang atau naskah.
f. Notulen
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
g. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah.
Naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Ngadi Kabupaten Kediri juga dibagi

menjadi 2 jenis berdasarkan keperluannya, yaitu :
1. Naskah untuk keperluan Tata Usaha Puskesmas
a. Keputusan Kepala Puskesmas;
b. Standar Operasional Prosedur;
c. Surat Biasa;
d. Surat Keterangan;
e. Surat Perintah;
f. Surat Ijin;
g. Surat Perjanjian;
h. Surat Tugas;
i. Surat Perintah Perjalanan Dinas;
j. Surat Kuasa;
k. Surat Undangan;
l. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas;
m. Lembar Disposisi
n. Surat Pengantar;
o. Notulen;
p. Daftar Hadir;
q. Piagam.
2. Naskah untuk keperluan akreditasi Puskesmas
b. Rencana Lima Tahunan
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten Kediri, puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Kediri. Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan
visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara optimal.
c. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi.
d. Pedoman / panduan teknis
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam
melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 kegiatan.
e. Standar Operasional Prosedur;
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau administratif
tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.
f. Kerangka Acuan Kegiatan / Program
Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh
Puskesmas. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-
kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas
tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap
kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana
cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadualan yang jelas,
dan evaluasi serta pelaporan.
B. Bentuk
Dalam rangka penyeragaman tata naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Se Kabupaten
Kediri, maka ditetapkan aturan umum sebagai berikut :
1. Penggunaan kertas pada penulisan naskah surat-menyurat adalah kertas ukuran F4
(21,59 cm x 33 cm) 70 gram, sedangkan makalah menggunakan ukuran kerta A4 (21
cm x 29,7 cm) 70 gram atau sesuai aturan khusus sesuai permintaan pihak luar.
2. Aturan pengetikan :
a. Penggunaan huruf Arial 12 atau disesuaikan kebutuhan.
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
c. Margin untuk penulisan naskah surat-menyurat adalah kiri 3 cm, kanan, atas, bawah
2 cm sedangkan untuk makalah kiri 4 cm, kanan, atas, bawah 3 cm.
d. Warna tinta hitam.
e. Menyelaraskan penggunaan kertas, ruang tepi, alinea, penomoran, pemberian
nomor halaman dan kata penyambung.
3. Menetapkan penulisan Kop naskah dinas sebagai berikut :

a. Memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Kediri, sebutan Dinas Kesehatan, sebutan
UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri, alamat, nomor telepon serta menggunakan
lambang Pemda Kediri.
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
c. Tulisan “Pemerintah Kabupaten Kediri” menggunakan huruf Arial ukuran 14 ditulis
tebal (Bold) dan :”Dinas Kesehatan” menggunakan huruf Arial ukuran 16 ditulis
tebal (Bold).
d. Tulisan “UPTD PUSKESMAS NGADI” ditulis menggunakan huruf Arial 18 ditulis
tebal (Bold).
e. Tulisan alamat menggunakan Arial ukuran 11, ditulis tebal, dengan susunan
sebagaimana contoh.
f. Menggunakan logo pemerintah Kabupaten Kediri
g. Ditutup dengan 2 garis.
DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64162
4. Naskah yang berbentuk makalah untuk keperluan akreditasi seperti Manual Mutu,
Pedoman, Panduan menggunakan cover/sampul dengan bentuk sebagai berikut :
a. Kertas untuk sampul depan menggunakan kertas buffalo A4 (21 cm x 29,7 cm).
b. Warna kertas untuk sampul depan adalah sebagai berikut:
1) Administrasi Manajemen berwarna orange.
2) Upaya Kesehatan Masyarakat berwarna hijau.
3) Upaya Kesehatan Perorangan berwarna kuning.
c. Sampul depan terdiri atas Kepala sampul dan kaki.
d. Kepala sampul berbentuk tabel (perhatikan contoh).
e. Kepala sampul terdiri atas :
1) Logo Pemerintah daerah dan logo Puskesmas berjejer di kiri atas.
2) Tulisan “AKREDITASI PUSKESMAS” tertulis pada baris dibawah dua logo,
menggunakan huruf Arial ukuran 18.
3) Tulisan “UPTD PUSKESMAS NGADI’ tertulis di samping kolom logo,
menggunakan huruf Arial ukuran 12.
4) Judul naskah terletak pada baris dibawah tulisan UPTD Puskesmas Ngadi
Kabupaten Kediri, tertulis menggunakan huruf Arial ukuran 16-18 sesuai
kebutuhan.
5) Nomor dokumen, Nomor revisi dan tanggal berlaku ditulis dalam satu kolom
paling kanan.
6) Ukuran tabel menyesuaikan dengan Panjang Judul Naskah.
7) Bentuk kepala sampul adalah sebagai berikut :
f. Kaki terdiri dari kota dan tahun pembuatan, ditulis menggunakan huruf Arial ukuran
24, huruf tebal (Bold).
Contoh bentuk sampul :
No. Dokumen :
Revisi :
Tgl Berlaku :
KABUPATEN KEDIRI
AKREDITASI
(JUDUL BUKU)
PUSKESMAS
KEDIRI
TAHUN TERBIT
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk hukum berupa
regulasi.
Naskah Surat Keputusan ditulis dalam kertas ukuran F4 (21,9 cm x 33 cm) berat 70
gram. Batas margin :
Atas : 2 cm
Bawah : 2 cm
Kiri : 3 cm
Kanan : 2 cm
Bentuk dan susunan naskah keputusan Kepala UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri
adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat keputusan dicetak tidak berwarna.
b) Tulisan “KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGADI” ditulis simetris di
tengah margin dengan huruf kapital Arial 12 tanpa tanda baca.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital. Penomoran Surat Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Ngadi menganut pada Pedoman Pengendalian
Dokumen dan Rekaman UPTD Puskesmas Ngadi Kabupaten Kediri.
d) Kata penghubung “TENTANG” ditulis dengan huruf kapital Arial 12 diletakkan
simetris di tengah margin tanpa tanda baca.
e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital Arial 12 diletakkan simetris di tengah
margin tanpa tanda baca.
2) Pembukaan
a) Tulisan “KEPALA UPTD PUSKESMAS NGADI” ditulis seluruhnya, diletakkan
simetris di tengah margin dengan huruf kapital Arial 11, dicetak tebal (Bold) dan
diakhiri dengan tanda koma (,)
b) Konsiderans
(1) Konsiderans “Menimbang”, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latarbelakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik
dua, dicetak tebal (Bold) dan diletakkan di bagian kiri.
(a) Jika konsideran memuat lebih dari satu pokok pikiran, tiap-tiap pokok
pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan kesatuan
pengertian.
(b) Tiap-tiap pokok pikiran diawali dengan huruf abjad (bukan kapital) dan
dirumuskan dalam satu kalimat yang diawali dengan kata “bahwa” dan
diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)
(2) Konsiderans “Mengingat” memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi
dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Huruf awal kata mengingat ditulis dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca
titik dua, dicetak tebal (Bold) dan diletakkan di bagian kiri.
(a) Peraturan perundang-undangan yang digunakan sebagai dasar hanya
peraturan perundang-undangan yang tingkatannya sama atau lebih
tinggi.
(b) Pencantuman peraturan perundang-undangan memperhatikan tata
urutan peraturan perundang-undangan dan jika tingkatannya sama
disusun secara kronologis berdasarkan saat pengundangan atau
penetapannya.
3) Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis seluruhnya dengan huruf kapital Arial ukuran
12 diletakkan di tengah margin, dicetak tebal (Bold), diakhiri tanda baca titik
dua (:).
b) Diktum “Menetapkan”, diletakkan di tepi sebelah kiri disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, ditulis dengan huruf Arial 11, diawali
huruf capital, dicetak tebal (Bold) dan diakhiri tanda baca titik dua (:).
c) Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis
dengan huruf capital, dicetak tebal (Bold) dan diakhiri dengan tanda baca titik
(.).
4) Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum dan dicetak tebal (Bold) misalnya :
1) KESATU;
2) KEDUA;
dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
5) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan
dan nama lengkap pembuat keputusan tanpa gelar dan pangkat serta stempel
jabatan.
6) Penandatanganan
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ngadi ditandatangani oleh Kepala UPTD
Puskesmas Ngadi dan keabsahan salinan dilakukan oleh Kepala Sub Bagian Tata
Usaha.
7) Lampiran Surat Keputusan :
a) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Surat Keputusan
b) Tulisan Lampiran ..., Nama Dokumen, Nomor dan Judul keputusan dibuat masuk
ke kanan, ditulis dengan huruf kapital
Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala UPTD Puskesmas Ngadi, ditulis nama
dengan seluruhnya huruf kapital tanpa gelar dan pangkat.
Contoh Surat Keputusan Kepala Puskesmas

DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64162

NOMOR : ........../.........../ 418.25.3.61.3/........
TENTANG
(JUDUL SK)
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa ................;
b. bahwa ................;
c. dan seterusnya ............. .
Mengingat : 1. ................;
2. ................;
3. dan seterusnya ........... .
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGADI TENTANG .........
Kesatu : .....................
Kedua : .....................
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ...........................
Pada tanggal : ...........................
(Nama)
LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR: ........./......./ 418.25.3.61.3/........
TENTANG (JUDUL SK)
..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
Ditetapkan di : ...........................
Pada tanggal : ...........................
(Nama)
b. Standar Operasional Prosedur (SOP).

Bentuk dan susunan naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengacu pada Permenpan
Nomor 35 tahun 2012. Naskah SOP ditulis dalam kertas ukuran F4 (21,9 cm x 33 cm) berat 70
gram. Batas margin :
Atas : 2 cm
Bawah : 2 cm
Kiri : 3 cm
Kanan : 2 cm
Standar Operasional Prosedur (SOP) pada halaman pertama berupa cover. Standar penulisan
dalam cover Standar Operasional Prosedur (SOP) sesuai dengan tata naskah penulisan
Standar Operasional Prosedur (SOP). Susunan redaksional untuk cover SOP sebagai berikut :
1. Nomor SOP
2. Status revisi
3. Tanggal berlaku SOP
4. Judul SOP ditulis huruf kapital
5. Tanda tangan Penanggungjawab Mutu
6. Tanda tangan Kepala UPTD
7. Dan tulisan Seperti pada contoh di bawah
Contoh cover SOP :
Nomor :
Revisi ke :
Berlaku tgl. :
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

(JUDUL SOP)
Diperiksa Oleh : Disahkan :

Ketua Tim Managemen Mutu Kepala UPTD Puskesmas Ngadi
………………………… ………………………..
NIP……………………… NIP. …………………….

DINAS KESEHATAN
(TAHUN TERBIT)
Standar Operasional Prosedur (SOP) yang terdiri dari lebih dari 1 halaman, dituliskan nomor
halaman di bagian bawah di tengah margin, menggunakan huruf Arial 12. Susunan naskah
Standar Operasional Prosedur (SOP) dilingkungan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri
1) Kepala/kop
a) Kepala / kop hanya pada lembar pertama.
b) Judul SOP yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital menggunakan jenis huruf Arial
ukuran 12 dan dicetak tebal (Bold).
c) Tulisan “SOP” ditulis dengan huruf kapital, jenis Arial ukuran 12 dan dicetak tebal (Bold).
d) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal terbit dan Halaman ditulis sesuai contoh diatas
menggunakan jenis huruf Arial ukuran 11 dengan spasi 1 atau penyesuaikan.
e) Tulisan “UPTD PUSKESMAS XXX” ditulis dalam 3 baris dengan huruf Arial ukuran 11
spasi 1 dan dicetak tebal (Bold).
f) Tulisan “ Kepala UPTD Puskesmas XXX”, nama Kepala UPTD Puskesmas dan NIP ditulis
dalam bentuk sesuai contoh diatas dengan huruf Arial ukuran 11.
h) Logo Pemerintah Kabupaten Kediri di sebelah kiri dan logo Puskesmas di sebelah kanan,
dicetak berwarna, dengan ukuran menyesuaikan ruang tabel.
2) Isi SOP
Bagian isi dibuat dalam bentuk tabel, dengan nomor urut 1, 2, 3, dan seterusnya. Penulisan
menggunakan huruf Arial ukuran 12, kecuali untuk diagram alir, dimana tulisan dalam
diagram alir menggunakan huruf jenis Arial ukuran 10. Isi standar operasional prosedur terdiri
atas:
a) Pengertian
Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan
Berisi kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri Nomor 005 Tahun
2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d) Referensi
Berisi dokumen sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, pedoman internal
atau pedoman eksternal yang berlaku nasional ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka.
e) Alat dan bahan
Berisi alat dan bahan yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan dalam SOP
f) Prosedur/Langkah-langkah
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu. Urutan penomoran menggunakan sistem 5.1, 5.2,
5.3…dst
g) Diagram Alir
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah kegiatan
dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses
yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk simbol sebagai berikut:
Awal kegiatan :
Akhir kegiatan :
Simbol keputusan : Ya
?
Tidak
Penghubung :
Dokumen :
Arsip :
h) Hal-hal yang harus diperhatikan

Memuat hal-hal penting yang tidak tercantum dalam prosedur kerja namun berpengaruh
terhadap hasil kerja
i) Unit terkait
Berisi unit terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
j) Dokumen terkait
Berisi dokumen yang terkait dalam proses kerja tersebut
k) Rekaman Historis Perubahan.
Berisi tentang perubahan yang terjadi pada SOP tersebut.
Contoh SOP :
(JUDUL)
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
(Nama
UPTD PUSKESMAS
(Tanda Tangan Kepala Puskesmas) Kepala Puskesmas)
NGADI
NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan a. ……………..
b. ……………..
6. Prosedur/ a. ………………
Langkah-langkah b. ………………
c. ………………
7. Diagram Alir
8. Hal-hal yang harus
diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Pengertian
11. Tujuan
12. Kebijakan
13. Referensi
14. Alat dan Bahan a. ……………..
b. ……………..
15. Prosedur/ a. ………………
Langkah-langkah b. ………………
c. ………………
16. Diagram Alir
17. Hal-hal yang harus
diperhatikan
18. Unit Terkait
19. Dokumen Terkait
20. Rekaman Historis No. Yang Diubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
Perubahan diberlakukan
c. Daftar Tilik
Untuk mengevaluasi tingkat kepatuhan dalam penerapan SOP, dapat digunakan daftar tilik. Daftar
tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (checkmark).
1) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung standarisasi
suatu proses pelayanan.
2) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
3) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
4) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(b) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(e) Lakukan uji-coba,
(f) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(g) Standarisasi daftar tilik.
5) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan, dengan
rumus sebagai berikut :
Σ Ya
Complience rate (CR) = x 100 %
Σ Ya+Tidak
Contoh Daftar Tilik :
(JUDUL)
No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD PUSKESMAS (Tanda Tangan Kepala Puskesmas) (Nama
NGADI KepalaPuskesmas)
NIP.
Unit :……………………………………………….............
Nama Petugas :……………………………………………….............
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………….........
No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas.............................................. ?
2. Apakah petugas.............................................. ?
3. Apakah petugas............................................. ?
4. Apakah petugas.............................................. ?
JUMLAH
Compliance rate (CR) : ………………………%
Kediri, ……………….
Auditie Pelaksana/Auditor
(...............................................) (...............................................)
Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Pejabat /Alamat yang dituju, diawali dengan Kata “Kepada Yth.
………………………………….”
Diletakkan tegak lurus dibawah tanggal pembuatan
d) Nomor surat;
e) Sifat surat;
f) Lampiran surat;
g) Perihal surat;
2) Isi Surat
Isi surat di rumuskan dalam bentuk uraian yang terdiri atas alinea pembuka, isi dan
penutup.
3) Bagian akhir surat
Bagian akhir surat terdiri atas
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama lengkap, Pangkat dan NIP;
d) Stempel UPTD;
e) Tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
Contoh format surat biasa :

DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64162
Kediri, ……………………
Kepada
Nomor : ........./......./ 418.25.3.61.3/........ Yth. ………………………
Sifat : …………… ……………………..
Lampiran : ……………………… di
Perihal : ……………………… ……………………….
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
KEPALA UPTD PUSKESMAS NGADI
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. …………………………….
2. …………………………….
b. Surat Tugas
Susunan Surat Tugas terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat tugas terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Tugas” yang ditulis dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah
margin tanpa tanda baca
c) Nomor
2) Isi Surat
Isi surat tugas antara lain :
a) Dasar dan pertimbangan penugasan
b) Tulisan “Menugaskan” yang dituliskan seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengan margin diakhiri tanda baca titik dua (:)
c) Nama, Pangkat/golongan, NIP, Jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas serta waktu
pelaksanaan tugas
Bagian akhir Surat tugas antara lain:
a) Nama tempat;
b) Tanggal, Bulan, Tahun;
c) Nama Jabatan;
d) Tanda tangan pejabat yang memberi tugas
e) Nama Jelas pejabat
f) Pangkat dan NIP
g) Stempel Puskesmas
h) Tembusan
Contoh format Surat Tugas :

DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64162
SURAT TUGAS
NOMOR : 094/......./ 418.25.3.61.3/........
DASAR : 1. …………………………………………………….
2. …………………………………………………….
MENUGASKAN :
KEPADA : a. Nama :
b. Pangkat/Gol :
c. NIP :
d. Jabatan :
UNTUK : ……………………………………………………………………….
Dikeluarkan di : …………………………
Pada tanggal :………………………….
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. …………………………
2. …………………………
c. Surat Undangan
Susunan Surat Undangan terdiri atas :
1. Kepala surat
Kepala surat Undangan terdiri dari :
a. Kop Surat
b. Nama tempat, tanggal, bulan, tahun ditempatkan di kanan atas;
c. Alamat Undangan yang dituju ditempatkan di bawah nama, tempat, tanggal, bulan dan
tahun;
d. Nomor, sifat, Lampiran dan perihal diketik secara vertikal ditempatkan di sebelah kiri
atas.
2) Isi Surat
Isi surat Undangan antara lain :
a) Maksud dan tujuan;
b) Hari penyelenggaraan;
c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan penutup
Bagian akhir Surat Undangan antara lain:
a) Nama jabatan pengundang;
b) Tanda tangan pejabat pengundang;
c) Nama jelas Pejabat, pangkat dan NIP Pengundang;
d) Stempel Puskesmas
e) Catatan yang dianggap perlu
Contoh Format Surat Undangan :

DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64162
Kediri, ………………
Kepada
Nomor : 005/......./ 418.25.3.61.3/........ Yth. ……………………
Sifat : ………............……... di-
Lampiran : ……………………… ………………….
Perihal : Undangan
………………………………………………………………………………………………
…………………………………
Hari : ………………………………….
Tanggal : ………………………………….
Waktu : ………………………………….
Tempat : ………………………………….
Acara : ………………………………….
………………………………………………………………………………………………
…………………………………
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Catatan :
1. ……………………….
2. ……………………….
d. Surat Keterangan
Susunan Surat Keterangan terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat keterangan terdiri dari :
a) Kop surat
b) Tulisan “Surat Keterangan” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan di tengah margin tanpa tanda baca;
c) Nomor dan tahun atau dapat menggunakan nomor panjang menurut kebutuhan.
2) Isi Surat
Isi surat Keterangan antara lain :
a) Nama dan jabatan yang menerangkan;
b) NIP, Pangkat/Golongan, umur, Kebangsaan; agama, pekerjaan, alamat dan identitas
yang diperlukan dari pihak yang diterangkan;
c) Maksud keterangan.
Bagian akhir Surat Keterangan terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama jabatan;
e) Nama jelas pejabat
f) Pangkat dan NIP
g) Stempel Puskesmas
h) Tembusan
Contoh Format Surat Keterangan :

DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64162
SURAT KETERANGAN
NOMOR : 400/......./ 418.25.3.61.3/........
1. Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : ………………………………….
b. Jabatan : ………………………………….
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP : ………………….../ …………….
b. Pangkat / Golongan : …………………./……………….
Maksud : ……………………………………
2. Sehubungan dengan maksud yang bersangkutan, diminta agar yang berwenang
memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
3. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Kediri, ……………………………
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Catatan :
1. ……………………….
2. ……………………….
e. Surat Pengantar
Sistematika Surat pengantar terdiri atas :
1) Kepala surat
Kepala surat pengantar terdiri dari :
a) Kop surat
b) Pejabat / alamat yang dituju;
c) Tulisan “Surat Pengantar” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
c) Nomor
2) Isi Surat
Isi surat Pengantar terdiri dari :
a) Kolom Nomor Urut;
b) Kolom jenis yang dikirim;
c) Kolom banyaknya naskah/barang dan sebagainya;
d) Kolom keterangan
Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas :
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan dan tahun;
c) Nama jabatan pembuat pengantar;
d) Tanda tangan;
e) Nama, pangkat dan NIP
f) Stempel Puskesmas
Contoh Surat Pengantar :

DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64162
Kediri, ……………………
Kepada :
Yth. ……………………
di
…………………..
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 440/......./ 418.25.3.61.3/........
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Kediri, ……………………………
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
f. Notulen
Sistematika Notulen terdiri atas :
1. Kepala Notulen
Kepala Notulen terdiri dari :
a. Tulisan “Notulen” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di
tengah margin tanpa tanda baca;
b. Keterangan tentang Notulen Rapat terdiri atas :
1) Hari, tanggal;
2) Waktu;
3) Acara;
4) Tempat
5) Peserta pertemuan;
2. Isi Notulen terdiri dari :
a. Pembukaan;
b. Pembahasan;
c. Kesimpulan;
3. Bagian akhir Notulen terdiri atas :
a. Nama Notulis;
b. Tanda tangan;
c. Jabatan;
d. Tanda tangan;
e. Nama, pangkat dan NIP
f. Stempel Puskesmas
Hal yang perlu diperhatikan antara lain :
1. Notulen ditanda tangani oleh :
a. Notulis
b. Kepala Puskesmas
Contoh format notulen :
NOTULEN
Hari/tanggal : ……………………………………………………..
Waktu : …………………………………………………….
Acara : …………………………………………………….
Tempat : …………………………………………………….
Peserta pertemuan : 1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
4. dst
MASALAH YANG DIHADAPI :
1. ……………………….
2. ……………………….
3. ……………………….
4. dst
SUSUNAN ACARA :
1. Pembukaan : ………………………………………………. dst
2. Pembahasan : ……………………………………………… dst
3. Kesimpulan : ………………………………………….…… dst
Mengetahui,
Notulis KEPALA UPTD PUSKESMAS NGADI
NAMA JELAS NAMA JELAS

PANGKAT
NIP.
g. Lembar Disposisi
Sistematika Lembar Disposisi terdiri atas :

1. Kepala Lembar disposisi
Kepala Lembar Disposisi terdiri dari :
a. Kop dinas
b. Tulisan “Lembar Disposisi” yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
c. Surat dari;
d. Tanggal surat;
e. No. Surat;
f. Perihal;
g. Diterima tanggal;
h. No. Agenda;
i. Diteruskan kepada;
2. Isi lembar disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian
3. Bagian akhir surat
Bagian akhir Lembar disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi disposisi beserta
tanggalnya
Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran ½ folio.
Lembar disposisi sebagai alat komunikasi tertulis sebagai informasi yang perlu ditindaklanjuti
oleh bawahan, maka tidak dapat keluar dari lingkungan UPTD Puskesmas Se Kabupaten
Kediri.
Contoh Format Lembar Disposisi :

DINAS KESEHATAN
KEDIRI
Kode Pos : 64162
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :
Tgl. Surat : No. Agenda :
No. Surat :
Perihal :
ISI DISPOSISI
g. Surat Perintah
1) Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
2) Susunan
Surat Perintah terdiri atas
a) Kepala Surat Perintah;
b) Isi Surat Perintah;
c) Bagian Akhir Surat Perintah.
Ad. a. Kepala Surat Perintah terdiri atas
(1) Tulisan "Surat Perintah"; yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan ditengah marjin tanpa tanda baca;
(2) Nomor.
Ad. b. Isi Surat Perintah terdiri atas
a) Tulisan "Memerintahkan"; yang ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang
diletakkan ditengah marjin tanpa tanda baca;
b) Nama Pejabat dan Jabatan yang memberikan perintah;
c) Nama Pejabat yang diberi perintah;
d) Jenis perintah khusus yang harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan.
Ad. c. Bagian Akhir Surat Perintah terdiri atas :
(1) Nama tempat;
(2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
(3) Nama Jabatan;
(4) Tanda tangan Pejabat}
(5) Nama Jelas Pejabat berikut Pangkat dan NIP bagi PNS;
(6) Stempel Jabatan/ Stempel SKPD;
(7) Tembusan
3) Paraf dan Penandatanganan Naskah Dinas
a) Paraf Naskah Dinas
1. Setiap Naskah Dinas sebelum di tanda tangani terlebih dahulu di paraf
2. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar
3. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) di lakukan oleh
pejabat atau penanggung jawab terkait secara horizontal dan vertical.
4. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) merupakan tanda
tangan singkat sebagai bentuk pertanggung jawaban atas muatan, materi,
substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
5. Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat (4) meliputi :
a. Paraf hirarki; dan
b. Paraf koordinasi
b) Penandatanganan Naskah Dinas
1. Kepala UPTD Puskesmas berdasarkan kewenangan jabatannya
menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat berdasarkan
pemberian mandate dari Kepala SKPD yang meterinya memuat kegiatan yang
berkaitan dengan tugas pokok dan fungsinya yang bersifat informasi dan
koordinasi di tujukan kepada pejabat atau pihak pihak lain yang dianggap perlu
di lingkungan wilayah kerjanya dengan menggunakan kop naskah dinas dan
stempel UPTD Puskesmas, tembusan kepada Kepala Dinas yang
bersangkutan
2. Kepala UPTD Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan Surat sebagaimana di maksud pada ayat (1) terdiri atas ;
a. Surat biasa;
b. Surat keterangan;
c. Surat perintah;
d. Surat kuasa;
e. Surat undangan;
f. Nota dinas;
g. Nota pengajuan konsep naskah dinas
h. Lembar disposisi
i. Telaahan staf
j. Laporan
k. Memo; dan
l. Daftar hadir.
Huruf “a” sampai dengan “l” di atas Semua mengikuti Peraturan Bupati Nomor 32 tahun 2011
tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kediri.
Naskah terkait akreditasi meliputi :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas

Sistematika Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri telah disampaikan
pada bagian sebelumnya
b. Rencana lima tahunan

Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi / Kabupaten, target kinerja lima tahunan
yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator & standar kinerja tiap jenis yan dan upaya Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja tiap jenis yan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat pencapaian
kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan dilakukan
yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan,
misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dst.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program kerja
dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik
c. Manual Mutu
I. Pendahuluan:
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perenc. Sistem Manaj Mutu dan Pencapaian Sasaran Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen sumber daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (rekam medis, dll).
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Yan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
d. Kerangka Acuan Kegiatan

Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Tata Nilai
Berisi tata nilai Puskesmas
e. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapai tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan
harus berkaitan dan sejalan.
f. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat,
audit, dan lain-lain.
g. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
h. Petugas yang Melaksanakan
Petugas yang bertanggung jawab melaksanakan kegiatan.
i. Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
Berisi peran dan fungsi lintas program dan lintas sektor dalam suatu upaya/kegiatan.
j. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap rincian kegiatan
yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
k. Sumber Dana
Dana yang digunakan untuk membiayai upaya/kegiatan
l. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
m. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh.
Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan
anggaran.
Bagian akhir Kerangka Acuan Kegiatan berupa tanda tangan penanggungjawab
program di sebelah kanan dan mengetahui Kepala UPTD di sebelah kiri.
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Ngadi Penanggungjawab Program
NIP. NIP.
e. Panduan/Pedoman
Sistematika pedoman dilingkungan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri :
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Sasaran Pedoman
D. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
Sistematika Panduan yang ada dilingkungan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri :
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penyusunan pedoman dan panduan adalah :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/Panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu,maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
f. Standar Operasional Prosedur

Sistematika susunan Standar Operasional Prosedur telah disampaikan pada bagian
sebelumnya.
BAB III
TATALAKSANA PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN
A. TATALAKSANA PENGENDALIAN DOKUMEN

1.1. UMUM
1. Pengendalian dokumen adalah suatu proses terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
2. Seluruh dokumen yang dibutuhkan untuk dilakukannya verifikasi mutu terhadap
kegiatan-kegiatan yang saling berhubungan harus dikendalikan dan diperlakukan
sebagai bukti bahwa sistem manajemen mutu telah dilakukan efektif dan efisien,
3. Seluruh dokumen baik dokumen internal maupun eksternal harus dikendalikan.
4. Pengendalian dokumen Internal di UPTD Puskesmas Sidorejo dibagi menjadi dua,
yaitu :
a. Pengendalian Dokumen di Bagian Tata Usaha oleh Kepala Sub Bagian Tata
Usaha.
b. Pengendalian Dokumen di Manajemen Mutu oleh Pengendali Dokumen Mutu.
5. Pengendalian dokumen eksternal dilakukan di Bagian Manajemen Mutu.
6. Tugas pengendali dokumen meliputi :
a. Penomoran dokumen.
b. Pencatatan dokumen.
c. Penyerahan dokumen untuk penggandaan.
d. Pendistribusian dokumen.
e. Penarikan dokumen lama serta pengisian format usulan penambahan/penarikan
dokumen.
f. Pengarsipan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dan penyimpanan dokumen
tersebut selama 2 tahun .
g. Pemusnahan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
7. Dokumen internal berupa Kebijakan / Surat Keputusan harus dikendalikan
penyimpanannya namun tidak boleh didistribusikan.
8. Dokumen-dokumen harus dikendalikan dengan menggunakan :
a. Cap dengan tulisan “ASLI” untuk dokumen terbitan baru yang telah disahkan.
Bentuk cap :
ASLI
b. Cap dengan tulisan “DOKUMEN INDUK” berwarna Ungu/Violet untuk dokumen

terbitan baru yang telah disahkan.
Bentuk cap :
DOKUMEN INDUK
c. Cap dengan tulisan “TERKENDALI” berwarna Ungu/Violet untuk dokumen copy

salinan resmi yang dikendalikan lalu diberi ”NOMOR SALINAN” pada pada
halaman depan pojok kanan atas sesuai dengan daftar distribusi;
Bentuk cap :
TERKENDALI
No. Salinan :
Nomor Salinan Penerima

01 Tim Audit Internal
02 Tim Survei dan Penanganan Keluhan
03 Tim Mutu Administrasi Manajemen
04 Tim Mutu UKM
05 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pelanggan
06 Penanggungjawab Administrasi manajemen
07 Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
08 Penanggungjawab Pelayanan Klinis (UKP)
09 Ruang-ruang pelayanan
9. Cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI” berwarna Ungu/Violet untuk

dokumen yang tidak dikendalikan;
Bentuk cap :
TIDAK TERKENDALI
10.Cap “KEDALUWARSA” dengan tulisan berwarna Ungu/Violet untuk dokumen

Asli yang sudah tidak berlaku lagi (kedaluwarsa);
Bentuk cap :
KEDALUWARSA
11. Dokumen yang terkait dengan setiap kegiatan yang ada di dalam UPTD Puskesmas
Ngadi harus berada di tempat yang telah ditentukan serta terjamin keabsahannya.
Setiap pemegang dokumen bertanggung jawab untuk menjamin bahwa hanya
dokumen yang masih berlaku saja yang digunakan, sedangkan dokumen yang tidak
berlaku lagi harus segera disingkirkan.
12. Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
13. Dokumen di unit kerja / ruang pelayanan harus diletakkan di tempat yang mudah dilihat,
mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
1.2. PENYUSUNAN DOKUMEN

1) Kebijakan / Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan surat-surat keluar dibuat oleh Unit
tata Usaha dengan melalui proses penyusunan yang melibatkan kepala Puskesmas, Wakil
manajemen Mutu, Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Unit kerja terkait.
2) Setiap personil dapat mengajukan dokumen baru atau mengusulkan perubahan atas
dokumen yang sudah ada untuk kemudian diserahkan kepada petugas yang berwenang
untuk meninjau dan atau mengesahkannya. Setelah melakukan pengecekan, petugas
pemeriksa memberikan paraf dan mengajukan naskah tersebut kepada Kepala
Puskesmas untuk mendapat pengesahan.
3) Tanggung jawab dan wewenang dalam mempersiapkan/ mengesahkan dokumen internal
Jenis
Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh
Dokumen
Kepala Sub
Bagian Tata Kepala
Surat Keputusan Bagian Tata
Usaha Puskesmas
Usaha
Kepala Sub
Surat-surat Bagian Tata Kepala
Bagian Tata
Kedinasan Usaha Puskesmas
Usaha
Rencana Lima Kepala Kepala
Tim Perencanaan
Tahunan Puskesmas Puskesmas
Perencanaan Tingkat Kepala Kepala
Tim Perencanaan
Puskesmas Puskesmas Puskesmas
Manual Mutu Tim Manajemen Wakil Manajemen Kepala
Mutu Mutu Puskesmas
Panduan/ Pedoman Tim Masing- Wakil Manajemen Kepala
masing bagian Mutu Puskesmas
Standar Operasional Koordinator pada Wakil Manajemen Kepala
Prosedur Bagian masing- Mutu Puskesmas
masing
Kerangka Acuan Penanggung Wakil manajemen Kepala
Kegiatan / Program jawab kegiatan / Mutu Puskesmas
Program
1.3. PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL

1) Dokumen Internal yang harus dikendalikan dengan menggunakan tanggal berlaku meliputi :
 Surat Keluar, terdiri dari : Surat Biasa, Surat Undangan, Surat perintah Tugas, Surat
Keterangan, Surat Pengantar, Lembar disposisi, Daftar Hadir;
 Surat Keputusan (Kebijakan);
 Rencana Lima Tahunan;
 Perencanaan Tingkat Puskesmas;
 Manual Mutu;
 Pedoman / Panduan;
 Kerangka Acuan Kegiatan (KAK);
 StandarOperasional Prosedur (SOP);
2) Dokumen Internal yang dikendalikan dengan tidak menggunakan tanggal berlaku adalah
formulir dan daftar tilik, dikendalikan dengan menggunakan judul.
3) Dokumen internal yang dikendalikan di bagian Tata Usaha adalah :
a. Surat Keputusan Kepala Puskesmas
b. Surat-surat kedinasan, seperti : Surat Biasa, Surat Undangan, Surat perintah Tugas,
Surat Keterangan, Surat Pengantar, Lembar disposisi, Daftar Hadir
4) Dokumen internal yang dikendalikan di bagian Manajemen Mutu :
a. Manual Mutu
b. Perencanaan Tingkat Puskesmas
c. Rencana Lima Tahunan
d. Pedoman/Panduan Kerja
e. Standar Operasional Prosedur
f. Kerangka Acuan
g. Formulir-formulir
h. Daftar Tilik
5) Setiap perubahan atau penambahan terhadap dokumen merupakan tanggung jawab
masing-masing pengendali dokumen dimana dokumen tersebut dikendalikan.
6) Kepala sub bagian Tata Usaha bertanggung jawab pada penyelenggaraan naskah dinas
termasuk perihal pengelolaan surat masuk dan surat keluar sebagaimana tercantum dalam
Peraturan Bupati Kediri Nomor 32 Tahun2011 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kediri Pasal 6, 7, 8, 9, 10 dan 11.
7) Kepala Sub Bagian Tata Usaha bertanggung jawab membuat dan memelihara Daftar Induk
dokumen Kebijakan serta menyimpan dokumen kebijakan asli dan arsip surat-surat
kedinasan baik yang masih berlaku maupun yang telah kadaluwarsa untuk menghindari
penggunaan dokumen yang tidak sah atau penggunaan dokumen kadaluwarsa tanpa ijin.
8) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk membuat dan memelihara Daftar Induk
Dokumen, serta menyimpan dokumen asli baik Dokumen Internal maupun Dokumen
Eksternal untuk menghindari penggunaan dokumen yang tidak sah atau penggunaan
dokumen kadaluwarsa tanpa ijin.
9) Dokumen Asli yang tidak berlaku lagi (kadaluwarsa) disimpan oleh Wakil Manajemen Mutu
dan Kepala Sub Bagian Tata Usaha, sedangkan semua salinannya dimusnahkan untuk
menghindari penggunaan yang tidak sesuai.
1.4. PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL

1) Dokumen eksternal yang harus dikendalikan meliputi antara lain:
 Standar nasional/internasional;
 Peraturan Pemerintah
 Surat Keputusan Menteri
 Buku-buku panduan
 Perda atau Surat Keputusan Bupati
2) Dokumen eksternal yang digunakan dicatat dalam Daftar Induk Dokumen
Eksternal dan ditandatangani oleh Wakil Manajemen Mutu
1.5. DISTRIBUSI DOKUMEN INTERNAL

1) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab atas distribusi dokumen mutu seperti Manual
Mutu, Pedoman/Panduan, Standar Operasional Prosedur (SOP) serta memelihara Daftar
Distribusinya.
2) Kepala sub bagian Tata Usaha bertanggung jawab pada penyelenggaraan naskah dinas
termasuk perihal pengelolaan surat masuk dan surat keluar sebagaimana tercantum
dalam Peraturan Bupati Kediri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kediri Pasal 6, 7, 8, 9, 10 dan 11.
3) Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk membuat dan memelihara Daftar
Distribusi Dokumen, baik Dokumensebagai kendali distribusi untuk menghindari
beredarnya salinan dokumen di tempat yang tidak seharusnya.
4) Wakil Manajemen Mutu harus menjamin bahwa dokumen mutu yang berlaku senantiasa
tersedia di bagian atau fungsi yang kegiatannya sangat erat kaitannya dengan sistem
manajemen mutu.
5) Pedoman / Panduan dan SOP yang didistribusikan harus sesuai dengan nomor salinan
yang telah ditetapkan (sama dengan nomor salinan dalam Manual Mutu).
6) Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Wakil manajemen mutu bertanggung jawab membuat
ekspedisi dalam proses distribusi dokumen sehingga tidak ada lagi dokumen yang hilang
disebabkan ketidaktepatan sasaran distribusi.
1.6. PERUBAHAN DOKUMEN

1) Usulan perubahan dokumen yang terjadi dapat berasal dari hasil audit internal
maupun eksternal, tinjauan manajemen, keluhan pelanggan, maupun inisiatif dari
personel internal. Setiap usulan perubahan tersebut dituangkan dalam formulir
usulan revisi dan disetujui oleh petugas yang berwenang.
2) Wakil manajemen mutu dan Kepala bagian tata Usaha mendiskusikan usulan
perubahan dengan Kepala Puskesmas dan personil terkait. Perubahan yang
bersifat redaksional atau tidak mengubah isi tidak perlu dilakukan revisi
3) Perubahan pada sebuah Kebijakan / Surat Keputusan harus menghasilkan
kebijakan / surat keputusan baru dengan mencantumkan pada nomor kebijakan /
surat keputusan lama.
4) Dokumen Kebijakan / Surat Keputusan Asli yang telah mengalami perubahan
harus (direvisi) tetap disimpan oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan diberi cap
”KADALUWARSA”.
5) Setiap perubahan terhadap dokumen mutu harus dicatat dalam Catatan
Perubahan yang menjelaskan perubahan-perubahan yang dilakukan terhadap
dokumen revisi sebelumnya (misalnya, untuk dokumen dengan revisi 01 maka
riwayat perubahan tersebut menjelaskan perubahan yang terjadi antara revisi 00
dengan revisi 01, demikian juga untuk revisi 02 dengan 01 dan seterusnya).
6) Dokumen mutu yang telah direvisi harus ditarik dari peredaran dan dimusnahkan,
sedangkan dokumen Asli revisi lamanya tetap disimpan oleh Wakil Manajemen
Mutu dan diberi cap “KADALUWARSA”. Kemudian, Wakil Manajemen Mutu
mendistribusikan kembali dokumen tersebut dengan revisi baru.
7) Pejabat yang mempersiapkan dan menyetujui dokumen revisi adalah sama
dengan dokumen sebelumnya. Persetujuan oleh pejabat lain hanya dimungkinkan
atas dasar pertimbangan-pertimbangan tertentu.
1.7. PENOMORAN DOKUMEN
1) Penomoran dokumen di Puskesmas Sidorejo menganut acuan sebagai berikut :
a. Surat keluar sesuai dengan Peraturan Bupati Kediri Nomor 76 Tahun 2016
tentang Pedoman Kode Wilayah Kearsipan di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kediri, terdiri dari kode klasifikasi, nomor dokumen, kode wilayah
kecamatan, kode Puskesmas dan tahun pembuatan.
b. Dokumen internal berupa Kebijakan / Surat Keputusan Kepala Puskesmas
menggunakan kode klasifikasi,kode unit kerja, kode dokumen, kode program /
kode ruang pelayanan dan nomor dokumen, kode wilayah kecamatan, kode
Puskesmas dan tahun pembuatan
c. Dokumen mutu menggunakan sistem penomoran kode unit kerja, kode
dokumen, kode program / kode ruang pelayanan dan nomor dokumen, kode
wilayah kecamatan, kode Puskesmas dan tahun pembuatan.
2) Kode Klasifikasi khusus untuk Surat Keputusan (SK) dan surat keluar mengacu pada
Peraturan Bupati Kediri Nomor 76 Tahun 2016 tentang Pedoman Kode Wilayah Kearsipan
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kediri.
a) Kode klasifikasi 001 untuk kode Undangan
b) Kode klasifikasi 094 untuk kode Perjalanan dinas (Surat tugas dan SPPD)
c) Kode klasifikasi 188 untuk kode Peraturan Perundangan
d) Kode klasifikasi 440 untuk kode Kesehatan
e) Kode klasifikasi 800 untuk kode Kepegawaian
f) Kode klasifikasi 900 untuk kode Keuangan
3) Kode unit kerja adalah sebagai berikut :
RUANG KERJA KODE

Administrasi Manajemen AM
Upaya Kesehatan Masyarakat KM
Upaya Kesehatan Perorangan KP
4) Kode dari masing-masing jenis dokumen adalah sebagai berikut:
Jenis Dokumen Kode

Surat Keputusan SK
Manual Mutu MM
Pedoman PDM
Panduan PDN
Standar Operasional Prosedur SOP
Kerangka Acuan KAK
Jenis Dokumen Kode
Daftar Tilik (checklist) DT
Formulir FM/ JUDUL
5) Untuk dokumen dari unit kerja administrasi manajemen ditambahkan kode bagian :
BAGIAN KODE
Tata Usaha TU
Manajemen Mutu MT
Sekretariat Akreditasi SAK
Tim Manajemen Mutu MM
Tim Audit Internal AI
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien PMKP
Tim Survei Kepuasan dan Keluhan Pelanggan SP
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien PPI
6) Untuk dokumen dari unit kerja Upaya Kesehatan Masyarakat, ditambahkan Kode Upaya,
yaitu :
UPAYA / PROGRAM KODE

Promosi Kesehatan PMK
Kesehatan Lingkungan KSL
Gizi GZI
Kesehatan Ibu-Anak KIA
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit PPP
Imunisasi IMN
Kesehatan Jiwa KJW
Kesehatan Lansia KLS
7) Sedangkan untuk dokumen pelayanan Klinis, diperjelas dengan Kode ruang Pelayanan
yaitu sebagai berikut :
RUANG PELAYANAN KODE

Ruang Tindakan UTD
Pendaftaran UP
Pemeriksaan Umum UPU
Kesehatan Gigi dan Mulut UPG
RUANG PELAYANAN KODE
KIA-KB UPKIA
Rekam Medis URM
Laboratorium ULAB
Gizi UGZ
Kesehatan Lingkungan UKL
Farmasi UFM
Imunisasi UIM
Kasir UK
8) Urutan penomoran dokumen dibuat terpusat. Surat Keputusan dibuat sesuai urutan tanggal
pengesahan, sedangkan urutan penomoran dokumen terkait pelayanan seperti Manual mutu,
Pedoman, SOP, KAK, dan Formulir dibuat sesuai tanggal pembuatan.
Urutan nomor dokumen surat masuk dan surat keluar sesuai urutan tanggal pembuatan
surat.
9) Petugas memasukkan nomor kode dokumen dalam Buku Nomor Kode Dokumen.
8) Contoh penomoran :
a) Surat Undangan
001/001/418.25.3.61.3/2019
Keterangan :
001 = kode klasifikasi undangan
001 = Nomor urut dokumen
418.25.3.76.3 = kode wilayah Puskesmas
2019 = tahun pembuatan dokumen
b) Surat Keputusan (SK)

188/AM.SK.MM.001/418.25.3.61.3/2019
Keterangan :
188 = kode klasifikasi Peraturan Perundangan
AM = kode unit kerja Administrasi Manajemen
SK = kode dokumen
MM = Kode unit bagian Manajemen Mutu
c) SOP Unit kerja Upaya/Program

440/KM.SOP.PRO.001/418.25.3.61.3/2019
Keterangan :
440 = kode klasifikasi kesehatan
KM = kode unit kerja upaya kesehatan masyarakat
SOP = kode dokumen
PRO = Kode Upaya/Program Promosi Kesehatan
d) SOP Unit Kerja Pelayanan Klinis

440/PK.SOP.UGZ.001/418.25.3.61.3/2019
Keterangan :
440 = kode klasifikasi kesehatan
PK = kode unit kerja Pelayanan Klinis
SOP = kode dokumen
UGZ = kode ruang pelayanan
e) Pedoman Laboratorium
ULB.PK.PDM.001/418.25.3.61.3/2019
Keterangan :
RLB = Ruang Laboratorium
PK = Kode unit kerja Pelayanan Klinis
PDM = Kode dokumen Pedoman
418.25.3.61.3 = Kode wilayah Puskesmas
2018 = Tahun pembuatan dokumen
f) Panduan Pengendalian Dokumen

AM.PDN.001/418.25.3.61.3/2019
Keterangan :
AM = kode unit kerja Administrasi Manajemen
PDN = kode dokumen Panduan
1.8. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN SECARA KESELURUHAN

1. IDENTIFIKASI PENYUSUNAN/PERUBAHAN DOKUMEN
Dilakukan pada tahap self assesmen dalam pendampingan akreditasi
2. PENYUSUNAN DOKUMEN
Dilakukan Oleh :
a. Kasubag Tata Usaha,
b. Pengelola administrasi,
c. penanggung jawab UKM dan UKP.
3. PENGESAHAN DOKUMEN
 Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf .

 Naskah dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani
terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
 Paraf sebagaimana dimaksud dilakukan oleh pejabat terkait secara horizontal

dan vertikal
 Paraf sebagaimana dimaksud pada ayat merupakan tanda tangan singkat

sebagai bentuk pertanggung jawaban atas muatan materi, substansi, redaksi
dan pengetikan naskah dinas.
 Paraf sebagaimana dimaksud meliputi :
o paraf hirarki ; dan
o paraf koordinasi
4. SOSIALISASI DOKUMEN
Sosialisasi bisa dilanjutkan dengan pelatihan apabila dokumen dianggap rumit
5. PENCATATAN, PENDISTRIBUSIAN, DAN PENARIKAN DOKUMEN
Pimpinan FKTP menunjuk penanggungjawab dokumen sebagai petugas

pengendali dokumen, yang bertanggungjawab terhadap penomoran, pencatatan,
penyerahan untuk digandakan, pengarsipan, pendistribusian, dan pemusnahan
dijelaskan sebagaimana di bawah pada lampiran ini
6. PENYIMPANAN DOKUMEN
Dokumen asli disimpan di sekretariat akreditasi FKTP atau TU FKTP sesuai

dengan SOP FKTP. Dokumen fotokopi dimasing-masing unit dijelaskan
sebagaimana di pengendalian Dokumen ini
7. PENATAAN DOKUMEN
Untuk memudahkan pencarian dokumen dikelompokkan dan diberi daftar secara

berurutan dijelaskan sebagaimana di pengendalian Dokumen ini
8. RETENSI DOKUMEN
Untuk melakukan peninjauan ulang semua dokumen di UPTD Puskesmas, maka

di lakukan penjadwalan retensi dokumen paling lama 3 tahun sekali, dengan
melihat kebijakan kebijakan yang baru sehingga dokumen di UPTD Puskesmas
selalau terbarukan.
1.9. PENYIMPANAN DOKUMEN DAN ARSIP
1) Dokumen rekam klinik / medis inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya 2 (dua)
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat,
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan resume medis yang harus
disimpan jangka waktu 10 (sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,
2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal 3 (dua) tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda :
a) Umum: untuk resep umum,
b) JKN : untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan,
c) Gratis : untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari
pembiayaan retribusi, meliputi Kader, anak sekolah (dengan membawa buku
berobat sekolah), penderita TB, Penderita IMS, Penderita HIV-AIDS yang telah
tegak diagnosisnya,
3) Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran aslitermasuk di dalamnya Surat-surat

masuk dan surat keluar serta Surat Keputusan Kepala Puskesmas disimpan di
Ruang Tata Usaha. Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran dilakukan selama 2
(dua) tahun.
4) Penyimpanan dokumen pelayanan asli meliputi Manual Mutu, Pedoman Kerja,

SOP, Kerangka Acuan, Daftar Tilik serta Formulir-formulir dilakukan di ruang Tim
Manajemen Mutu. Dokumen induk yang telah mendapat cap “KEDALUWARSA”
harus tetap disimpan selama 2 (dua) tahun.
5) Penyimpanan arsip hasil kegiatan seperti laporan kegiatan dilakukan oleh

pelaksana masing-masing kegiatan. Arsip disusun secara rapi dan terstruktur
sehingga memudahkan pengambilan kembali. Arsip hasil kegiatan disimpan
selama 2 (dua) tahun.
B. TATA LAKSANA PENGENDALIAN REKAMAN
Rekaman adalah semua hasil atau bukti melaksanakan aktivitas sesuai dengan
prosedur kerja, instruksi kerja dan sesuai formulir yang telah ditetapkan. Pengendalian
rekaman adalah suatu proses terkendalinya kerahasiaan rekaman, proses perubahan,
penerbitan, distribusi dan sirkulasi rekaman. Masa simpan rekaman yaitu lamanya
rekaman (catatan) disimpan untuk memastikan sistem manajemen mutu berjalan secara
efektif. Masa simpan dapat ditentukan dapat ditentukan berdasarkan peraturan dari
pemerintah atau berdasarkan kesepakatan bersama.
1.2. Prosedur Pengendalian Rekaman
1.2.1. Pengumpulan Rekaman
1) Pengumpulan rekaman dilakukan dengan cara pengisian formulir yang

telah disiapkan untuk masing-masing kegiatan yang merupakan
peragaan dari hasil aktivitas tiap-tiap bagian terkait.
2) Petugas atau penanggungjawab yang berwenang memberikan paraf

pada rekaman.
3) Setiap bagian mendokumentasikan rekaman setiap selesai pelaksanaan

kegiatannya, sesuai periode waktu dan kegiatan yang diatur oleh
dokumen panduannya.
4) Wakil Manajemen mutu harus memeriksa kelengkapan dari pengisian

rekaman tersebut sesuai dengan kolom/kegunaan dari tiap formulir yang
telah disiapkan.
1.2.2. Pengolahan Rekaman
1) Setiap bagian melakukan pengolahan data atau informasi dari hasil

rekaman yang diperoleh. Pengolahan dilakukan sebagai bahan untuk
melakukan analisa atau pengembangan sistem.
2) Hasil pengolahan disusun dalam bentuk rekapitulasi untuk selanjutnya

menjadi laporan secara periodik (bulanan atau tahunan).
1.2.3. Penyimpanan Rekaman
1) Rekaman berupa rekam Medis atau formulir-formulir terkait pelayanan

medis pelanggan disimpan pada Family Folder di Ruang Rekam Medis,
sedangkan rekaman yang lain terkait program / upaya disimpan pada
satu folder dan diletakkan pada bagian masing-masing. Identifikasi
dilakukan dengan pemberian nama dan nomor yang terdapat pada folder
tersebut.
2) Penyimpanan rekaman dilakukan sekurang-kurangnya untuk 3 (tiga)

tahun.
3) Penyimpanan rekaman elektronik dilakukan dengan cara menyimpan

pada file komputer dan memberikan nama serta nomor pada setiap file
untuk memudahkan dalam pengambilan.
1.2.4. Identifikasi Rekaman
1) Nama/Judul formulir dibuat spesifik berdasarkan tujuan, lokasi dimana

rekaman tersebut digunakan
2) Identifikasi Rekaman dapat dilakukan dengan menggunakan nama
formulir, nama pelanggan, tanggal, nomor urut atau lainnya
1.2.5. Masa Berlaku dan Pemeliharaan
1) Masa berlaku rekaman secara sesuai dengan masa simpan yakni selama
3 tahun
2) Penentuan masa berlaku atau masa simpan dapat berbeda sesuai

kepentingan aktivitas yang terkait dengan data tersebut
3) Untuk menjaga kualitas dan kondisi rekaman cetakan dari kerusakan,

secara periodik minimal sekali setahun setiap rekaman diperiksa kondisi
keutuhannya
4) Untuk menjaga kualitas dan kondisi rekaman file elektronik dari

kerusakan, secara periodik minimal sekali seminggu setiap rekaman
dalam file komputer diperiksa dan dilakukan pembersihan dari ancaman
virus (Scanning)
1.2.6. Pemusnahan Rekaman
1) Pemusnahan rekaman dilakukan setelah 3 tahun, mengacu pada masa

simpan rekaman.
2) Pemusnahan rekaman dilakukan dengan menggunakan berita acara

pemusnahan rekaman.
BAB IV
PENUTUP
Tata naskah merupakan sistem yang penting dalam penyelenggaraan proses

administrasi di suatu lembaga. Pedoman umum Tata Naskah dilingkungan UPTD Puskesmas
Se Kabupaten Kediri disusun untuk memberikan pemahaman yang sama perihal penulisan
dan tata bahasa dalam penyusunan dokumen dilingkungan UPTD Puskesmas Se Kabupaten
Kediri sehingga tercipta sistem administrasi yang seragam. Yang tidak kalah penting adalah
adanya komitmen dari pimpinan dan seluruh staf UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri
untuk selalu melaksanakan pedoman yang telah disepakati bersama demi terselenggaranya
sistem pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.
Pengendalian dokumen dan rekaman merupakan sistem yang penting dalam
penyelenggaraan proses administrasi di suatu lembaga. Pedoman umum pengendalian
dokumen dan rekaman di LIngkungan UPTD Puskesmas Se Kabupaten Kediri disusun untuk
memberikan pemahaman yang sama perihal pengendalian dokumen dan rekaman sehingga
tercipta sistem pengendalian dokumen dan rekaman yang baik. Dan Yang tidak kalah
penting adalah adanya komitmen dari pimpinan dan seluruh staf UPTD Puskesmas Se
Kabupaten Kediri untuk selalu melaksanakan pedoman yang telah disepakati bersama demi
terselenggaranya sistem pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien
Ditetapkan di : Puskesmas Ngadi

Pada tanggal : 15 Mei 2019
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Ngadi,
RINDANG FARIHAH IDANA

Uptd Puskesmas Ngadi: Dinas Kesehatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Uptd Puskesmas Ngadi: Dinas Kesehatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGADI

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2008 tentang

Kesatu : Penyusunan dokumen dan rekam implementasi UPTD Puskesmas Ngadi

Ditetapkan di : Puskesmas Ngadi

RINDANG FARIHAH IDANA

PEDOMAN TATA NASKAH DI UPTD PUSKESMAS SE KABUPATEN KEDIRI

B. Maksud dan Tujuan

Naskah dilingkungan UPTD Puskesmas Ngadi Kabupaten Kediri juga dibagi

3. Menetapkan penulisan Kop naskah dinas sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS NGADI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS NGADI,

b. Standar Operasional Prosedur (SOP).

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Diperiksa Oleh : Disahkan :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

h) Hal-hal yang harus diperhatikan

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Compliance rate (CR) : ………………………%

Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum

Contoh format surat biasa :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

KEPALA UPTD PUSKESMAS NGADI

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

Contoh Format Surat Undangan :

KEPALA UPTD PUSKESMAS NGADI

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

1. Yang bertandatangan dibawah ini :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

NOMOR : 440/......./ 418.25.3.61.3/........

No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Peserta pertemuan : 1. ……………………….

MASALAH YANG DIHADAPI :

1. Pembukaan : ………………………………………………. dst

2. Pembahasan : ……………………………………………… dst

3. Kesimpulan : ………………………………………….…… dst

NAMA JELAS NAMA JELAS

Sistematika Lembar Disposisi terdiri atas :

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

a. Kebijakan Kepala Puskesmas

b. Rencana lima tahunan

d. Kerangka Acuan Kegiatan

f. Standar Operasional Prosedur

A. TATALAKSANA PENGENDALIAN DOKUMEN

b. Cap dengan tulisan “DOKUMEN INDUK” berwarna Ungu/Violet untuk dokumen

c. Cap dengan tulisan “TERKENDALI” berwarna Ungu/Violet untuk dokumen copy

Nomor Salinan Penerima

9. Cap dengan tulisan “TIDAK TERKENDALI” berwarna Ungu/Violet untuk

10.Cap “KEDALUWARSA” dengan tulisan berwarna Ungu/Violet untuk dokumen

1.2. PENYUSUNAN DOKUMEN

1.3. PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL

1.4. PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL

1.5. DISTRIBUSI DOKUMEN INTERNAL

1.6. PERUBAHAN DOKUMEN

3) Kode unit kerja adalah sebagai berikut :

RUANG KERJA KODE

4) Kode dari masing-masing jenis dokumen adalah sebagai berikut:

Jenis Dokumen Kode

UPAYA / PROGRAM KODE

RUANG PELAYANAN KODE

b) Surat Keputusan (SK)