3

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1. Identitas
2.1.1. Identitas Pasien
Nama : An. W
Umur : 6 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Kendayaan, Gondanglegi Wetan, Malang
Suku : Jawa
Tanggal MRS : 4 Februari 2019
Jam MRS : 20.09
No. RM : 464***

2.1.2. Identitas Wali

Nama : Tn. K
Status : Ayah
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Gondanglegi Wetan, Malang
Suku : Jawa

2.2. Anamnesis
1. Keluhan utama : Demam
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke RSUD Kanjuruhan dengan keluhan demam sudah 5
hari. Demam dirasakan terus-menerus dengan suhu 39,3oC. Sebelum ke
rumah sakit, hari ke 3 pasien dibawa ibunya ke bidan dan diberi obat
penurun panas berupa puyer. Panas sempat turun namun kembali naik.
Hari ke 4 pasien dibawa ke Puskesmas dan dilakukan pemeriksaan darah
 4

lengkap dengan hasil trombositnya turun kemudian pasien di rujuk ke

RSUD Kanjuruhan. Pada hari ke 4 tersebut pasien sempat muntah 1 kali,
muntah berupa minuman yang diminum, tulang rasanya seperti pegal
semua, batuk yang bersamaan dengan awal mula panas, pusing dibagian
kepala bagian samping dengan karakteristik cenut-cenut, batuk berdahak
dengan warna dahak kekuningan, mimisan sebanyak 2 kali. Ibunya
mengaku saat pasien datang ke RSUD Kanjuruhan badannya lemas, mata
terlihat cowong, bibir sedikit kebiruan. Selain itu pasien juga mengaku
nyeri perut dibagian ulu hati dan perut terasa kembung.
BAB dan BAK normal, namun pasien mengalami penurunan nafsu
makan dan minum karena perutnya mual dan kembung.
3. Keluhan penyerta : Batuk (+), Pusing (+), diare (-), mual muntah (+),
sesak (-), mimisan (+), kembung (+), malaise (+), nyeri telan (-), kejang
(-), konstipasi (-)
4. Riwayat penyakit dahulu :
• Diare usia 14 bulan (sempat dirawat di rumah sakit selama 4 hari,
karena diare sangat bau dan berlendir)
• Batuk, pilek
5. Riwayat pengobatan
• Obat penurun panas
6. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Ibu rutin melakukan ANC di bidan setiap bulan selama masa kehamilan,
tidak mengkonsumsi obat-obatan hanya vitamin yang diberikan bidan,
dan tidak sakit. Anak lahir cukup bulan, kehamilan tunggal, spontan di
puskesmas tanpa penyulit kehamilan. Langsung menangis setelah lahir
dengan BB 3400 gram dan PB 51 cm. Ibu melahirkan anak ke-2.
Imunisasi Tetanus Toksoid selama kehamilan ke-2 ini rutin dan lengkap
di bidan.
7. Pola Makan Anak
• 0-23 bulan: ASI ekslusif
• MPASI mulai usia 6 bulan
• 6 tahun: Nasi, sayur, lauk
 5

Kesan: Anak mendapat ASI ekslusif, makanan sesuai usia anak

8. Riwayat Imunisasi
BCG 1x
DPT 3x
Hepatitis B 3x
Polio 4x
Campak 1x
Kesan: Imunisasi dasar lengkap
9. Riwayat Alergi :
 Lateks : (-)
 Obat : (-)
 Makanan : (-)
10. Riwayat Tumbuh Kembang
• Mengangkat kepala: 2 bulan
• Tengkurap: 5 bulan
• Duduk: 6 bulan
• Berjalan: 12 bulan
• Berbicara: 12 bulan
Anak sudah bersekolah di sekolah dasar (SD) kelas 1
Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia
11. Riwayat Transfusi Darah : (-)
12. Riwayat Operasi : (-)
13. Riwayat Penggunaan Obat Immunosupresan : (-)
14. Riwayat Penggunaan Obat / Kemotrapi / Radiasi yang dapat
menyebabkan masalah dalam hidup : (-)
15. Riwayat Penyakit Keluarga
• Trauma (-)
• Operasi (-)
• DM (-)
• Hipertensi (-)
• Kanker (-)
• Asthma (-)
 6

16. Riwayat life style :

• Pola Makan: Makan 1 hari 3 kali
• Pola minum: Minum susu, tapi air putih sedikit dan agak susah.
• Aktivitas sehari-hari: Sekolah mulai pukul 07.00 s/d 10.30 WIB dan
tidur mulai pukul 21.00 s/d 06.30
17. Riwayat Psikologis :
 Pembawaan secara umum baik
18. Pengkajian Fungsi :
 Penglihatan : normal
 Pendengaran : normal
 Penciuman : normal
19. Riwayat Sosial :
 Tinggal bersama : keluarga
 Hubungan antara anggota keluarga : dekat
 Hubungan dengan teman sebaya : baik
 Tempat tinggal : rumah
 Keadaan di sekolah: Pasien mengaku bahwa di sekolah banyak
nyamuk

2.3. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis

2. Tanda Vital
Tekanan darah: - mmHg
Nadi : 84 x / menit
Pernafasan : 20 x /menit, regular
Suhu : 36oC

3. Antropometri
Berat badan: 15,4 kg
 7

4. Kepala
Kepala Normocephal
Ubun-ubun Kecil Menutup Sempurna
Petekie (-)
Mata
Konjungtiva anemis - -
Sclera icterus - -
Edema palpebra - -
Mata cekung + +
Mata merah dan berair - -
Hidung
Pernapasan cuping hidung -
Deviasi septum -
Sekret (-/-)
Perdarahan (-/-)
Telinga
Normotia + +
Sekret - -
Mulut
Mukosa bibir Kering
Sianosis Sedikit kebiruan
Stomatitis -
Tonsil T1/T1
Faring Hiperemis -
Bercak perdarhan pada mukosa -
faring dan buccal

5. Leher
Pembesaran KGB - -
Pembesaran Kel. Tiroid - -

6. Thorax
 8

Inspeksi Gerak dada simetris

Palpasi Nyeri tekan (-/-)
Perkusi Sonor/sonor
Auskultasi Bunyi paru vesicular (+/+), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Bunyi jantung I dan II murni, regular, murmur (-).
Gallop (-)

7. Axilla
Pembesaran KGB (-/-)

8. Gastrointestinal
Inspeksi Distensi (-), Scar (-), Jejas (-)
Auskultasi BU (+) normal
Palpasi Nyeri tekan (+) di regio hipokondriak kanan.
Perkusi Tidak didapatkan data

9. Genitourinaria dan ginekologi

 Dalam batas normal

10. Neurologi

 Dalam batas normal

11. Ekstremitas
Superior Kanan Kiri
Akral Hangat Hangat
Edema - -
Sianosis - -
CRT <2 detik <2 detik
Petekie (-) (-)
Inferior Kanan Kiri
Akral Hangat Hangat
 9

Edema - -
Sianosis - -
CRT < 2 detik <2 detik
Petekie (-) (-)

2.4. Planning (pemeriksaan penunjang) :

- Darah lengkap
- Foto Thorax AP
- Serum elektrolit
- Widal test
- Uji serologis
Hasil pemeriksaan darah lengkap
Nama : An. W Tgl. Terima : 4/2/2019
No. RM : 464*** Tgl. Selesai : 4/2/2019
Spesimen : EDTA
Hematologi Hasil Satuan Nilai rujukan
Darah rutin
Hemoglobin 13.6 g/dl 10.8-15.6
Hematokrit 44.6 % 33-45
Index eritrosit
MCV 82.4 fl 74-102
MCH 25.1 pg 23-34
MCHC 30.5 g/dl 28-36
Eritrosit 5.42 juta/cmm 4-5.5 juta
Lekosit 6.000 sel/cmm 6.000-13.500
Trombosit 62.800 sel/cmm 181.000-521.000
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 0.1 % 1-5
Basofil 0.6 % 0-1
Neutrofil 41.1 % 25-60
Limfosit 38.2 % 25-60
Monosit 20 % 1-6
Gula Darah
Gula Darah Sewaktu 114 mg/dL 74-100
 10

Nama : An. W Tgl. Terima : 5/2/2019

No. RM : 464*** Tgl. Selesai : 5/2/2019
Spesimen : EDTA
Hematologi Hasil Satuan Nilai rujukan
Darah rutin
Hemoglobin 13.2 g/dl 10.8-15.6
Hematokrit 41.4 % 33-45
Index eritrosit
MCV 82.6 fl 74-102
MCH 26.4 pg 23-34
MCHC 31.9 g/dl 28-36
Eritrosit 5.01 juta/cmm 4-5.5 juta
Lekosit 6.010 sel/cmm 6.000-13.500
Trombosit 52.100 sel/cmm 181.000-521.000
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 0.4 % 1-5
Basofil 0.8 % 0-1
Neutrofil 25 % 25-60
Limfosit 54.2 % 25-60
Monosit 19.6 % 1-6

2.5. Diagnosis Banding

- Demam Tifoid
- Chikungunyah
- Malaria
- Leptospirosis

2.6. Working Diangnosis

- Demam Berdarah Dengue
 11

2.7. Planning (penatalaksanaan)

- Cairan replacement:
IVFD NS/RL/RA: 1000 + 50 x BB
1000 + 50 x 15.4 = 1770 ml/24 jam
- Antipiretik: Paracetamol 240mg/dosis atau ½ tablet 3 kali sehari

2.8. Resume
Nama An. W (Laki-laki, usia 6 tahun, BB 15.4 kg).
An. W datang ke RSUD Kanjuruhan diantar oleh ibunya dengan
keluhan demam sudah 5 hari.
Hari ke 3 demam, pasien dibawa ke bidan dan suhunya sampai 39,3oC,
setelah itu diberi obat puyer. Obat puyer diminum, panas sempat turun
namun naik kembali.
Hari ke 4 demam, pasien dibawa ke puskesmas dan diambil darah
untuk pemeriksaan darah lengkap. Hasilnya adalah trombosit menurun
sehingga di rujuk ke RSUD. Demam dirasakan terus-menerus Pada hari ke
4 ini pasien sempat muntah 1 kali, muntah berupa minuman yang
diminum, tulang rasanya seperti pegal semua, batuk yang bersamaan
dengan awal mula panas, pusing dibagian kepala bagian samping dengan
karakteristik cenut-cenut, batuk berdahak dengan warna dahak
kekuningan, mimisan sebanyak 2 kali. Ibunya mengaku saat pasien datang
ke RSUD Kanjuruhan badannya lemas, mata terlihat cowong, bibir sedikit
kebiruan. Selain itu pasien juga mengaku nyeri perut dibagian ulu hati dan
perut terasa kembung.
Hari ke 5 demam, pasien dibawa ke RSUD Kanjuruhan untuk MRS
dengan diagnosa awal adalah OF.