BAB I

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
a.  Nama : Ny. N A
 b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 36 tahun
d. Pekerjaan/Pendidikan : IRT/SMA
e. Alamat : RT. 18 Payo Lebar, Kota Jambi

II. Latar Belakang Sosio-ekonomi-keluarga

Sosio-ekonomi-keluarga
a. Status Perkawinan : Menikah
 b. Jumlah anak/saudara : Jumlah anak 2 orang
c. Status ekonomi keluarga : Cukup

III. Aspek Psikologis di Keluarga

Tidak ada masalah psikologis dalam keluarga

IV. Keluhan Utama

Jantung berdebar-debar sejak 1 minggu yang lalu dan dirasakan semakin memberat
sejak 2 hari yang lalu SMRS

V. Keluhan Tambahan
Kedua tangan gemetar, berkeringat banyak, kedua mata melotot, perut terasa mual dan
muntah

VI. Riwayat Penyakit Sekarang : (autoanamnesis tgl 18 juli 2017)

Pasien datang ke RS Baiturrahim dengan keluhan jantung berdebar-debar sejak 1
minggu yang lalu dan dirasakan semakin memberat sejak 2 hari yang lalu SMRS.
Pasien merasakan jantung berdebar-debar saat beraktifitas maupun saat beristirahat.
Pasien juga merasa tidak tahan cuaca panas dan mengeluarkan keringat yang
 berlebihan. Pasien merasakan badan semakin kurus sejak beberapa bulan terakhir,
 padahal nafsu makan baik, bahkan makan cenderung meningkat. Perut pasien terasa
mual dan muntah sebanyak 3x sejak 1 hari yang lalu SMRS. Pasien juga mudah letih
 walaupun melakukan aktivitas ringan yang terasa sejak 2 bulan terakhir, Kedua tangan
selalu gemetaran serta kedua matanya
matan ya yang tampak semakin melotot.
Sekitar 10 tahun yang lalu pasien pernah mengeluh kedua matanya melotot dan
menonjol keluar. Pasien juga mengaku pernah terdapat benjolan di leher seperti orang
gondongan tetapi tidak terasa nyeri. Selain itu pasien juga mengeluh kedua tangan
sering gemetar dan badan yang sering berkeringat. Pasien mengeluh sangat mudah
terasa lelah. Pasien tidak pernah berobat ke dokter untuk mengatasi keluhan pasien
tersebut. Pasien mengaku hanya membeli obat-obatan sendiri di toko obat.
Karena merasa tidak nyaman dengan keadaan sekarang, pasien baru berobat ke RS
Baiturahim.

VII. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat mengeluh sakit dengan penyakit seperti sekarang (+) 10 tahun yang lalu
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat alergi obat dan makanan (-)

VIII. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit serupa seperti pasien.

IX. Pemeriksaan Fisik  :

Keadaan Umum
1. Kesadaran : compos mentis
2. Suhu : 36,4°C
3.  Nadi : 98x/menit
4. Tekanan Darah : 140/90 mmHg
5. Pernafasan
- Frekuensi : 24x/menit
- Irama : reguler
- Tipe : thorakoabdominal
6. Tinggi badan : ± 160 cm
7. Berat badan : < 50 Kg
8. Kulit
Turgor baik
 - Lembab / kering : lembab
- Lapisan lemak : ada

Pemeriksaan Organ
1. Kepala Bentuk : normocephal
Ekspresi : biasa
Simetri : simetris
2. Mata Exopthalmus : (+/+)
Kelopak : lid lag (+/+)
Conjungtiva : anemis (-)
Sklera : ikterik (-)
Kornea : normal
Pupil : bulat, isokor,
reflex cahaya +/+
Lensa : normal, keruh (-)
3. Hidung : tak ada kelainan
4. Telinga : tak ada kelainan
5. Mulut Bibir : lembab
Bau pernafasan : normal
Gigi geligi : lengkap
Palatum : deviasi (-)
Gusi : warna merah muda,
 perdarahan (-)
Lidah : normal
6. Leher KGB : tak ada pembengkakan
Kel.tiroid : tidak ada pembesaran
7. Thorax Bentuk : simetris
Pergerakan dinding dada: tidak ada yang tertinggal

Pulmo
Pemeriksaan Kanan Kiri
Inspeksi Simetris
Palpasi Stem fremitus normal Stem fremitus normal
 Perkusi Sonor Sonor
Batas paru-hepar :ICS VI
kanan
Auskultasi Wheezing (-), rhonki (-) Wheezing (-), rhonki (-)

Jantung
Inspeksi Ictus cordis terlihat di ICS V linea midclavicula kiri
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula kiri,
tidak kuat angkat, thrill (-)
Perkusi Batas-batas jantung :
Atas : ICS II kiri
Kanan : linea sternalis kanan
Kiri : ICS VI linea midclavicula kiri
Auskultasi BJ I/II regular agak cepat, murmur (-), gallop(-)

8. Abdomen
Inspeksi Datar, skar (-), spidernevi (-)
Palpasi NT (-) epigastrium, hepar dan lien tak teraba
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising usus (+) normal

9. Ekstremitas Atas
- Akral hangat
- Tremor : +/+

10. Ekstremitas bawah

Akral hangat
Edem : -/-

X. Diagnosis Kerja
Hipertiroid ec Grave Disease
Hipertensi Stage I
XI. Diagnosa Banding
1. Subacute Thyroiditis

2.  Nodular Thyroid Disease

XII. Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin
 J enis Peri ksa H asil Nilai Rujukan
Leukosit (WBC) 10,3 3,5-10,0 10 3/mm3
Eritrosit (RBC) 5,08 3,8-5,80 10 6/mm3
Hemoglobin 12,4 11,0-16,5
Hematokrit 38,2 35,0-50,0 %
Trombosit (PLT) 243 150-390 10 3/mm3
Glukosa S 110 <200 mg/dl
Creatinine 0,8 L:0,6-1,1 mg/dl W:0,5-0,9 mg/dl
Ureum 16 10-50 mg/dl
CKMB 48 1-25 U/L
Troponin-I <0,10 0,1-0,3 ng/mL

EKG

Intepretasi : Sinus takikardi

 Rongten Thorak

Intepretasi : COR dan Pulmo normal

TSH, FT4
 Jenis Periksa H asil Nilai Rujukan
TSH:
- Euthyroid < 0,05 0,25-5 IU/ml
- Hyperthyroid
- Hypothyroid
FT4 80,12 9-20 pmol/L

Indeks Wayne
Total Score : 33 (Hipertiroid jika indeks lebih atau sama dengan 20)

XIII. Tatalaksana
 Non Medikamentosa :
 Diet garam yodium
 Banyak minum air putih
  Subacute Thyroiditis

Ditandai dengan rasa nyeri, pembesaran kelenjar tiroid dan inflamasi,

danmengakibatkan produksi hormon tiroid dalam jumlah besar ke dalam
darah.Umumnya gejala menghilang setelah beberapa bulan, tetapi bisa timbul lagi
 pada beberapa orang.

 Postpartum Thyroiditis

Timbul pada 5 –   10% wanita pada 3 –   6 bulan pertama setelah melahirkan danterjadi
selama 1 -2 bulan. Umumnya kelenjar akan kembali normal secara perlahan-lahan.

2.3.4 Patogenesis

Pada penyakit Graves, limfosit T mengalami perangsangan terhadap antigen yang

 berada didalam kelenjar tiroid yang selanjutnya akan merangsang limfosit B untuk
mensintesis antibodi terhadap antigen tersebut. Antibodi yang disintesis akan bereaksi dengan
reseptor TSH didalam membran sel tiroid sehingga akan merangsang pertumbuhan dan
fungsi sel tiroid, dikenal dengan TSH-R antibody. Adanya antibodi didalam sirkulasi darah
mempunyai korelasi yang erat dengan aktivitas dan kekambuhan penyakit. Mekanisme
otoimunitas merupakan faktor penting dalam patogenesis terjadinya hipertiroidisme,
oftalmopati, dan dermopati pada penyakit Graves.

Sampai saat ini dikenal ada 3 antigen utama terhadap kelenjar tiroid yaitu tiroglobulin
(Tg), thyroidal peroxidase (TPO) dan reseptor TSH (TSH-R). Disamping itu terdapat pula
suatu protein dengan BM 64 kiloDalton pada permukaan membran sel tiroid dan sel-sel
orbita yang diduga berperan dalam proses terjadinya perubahan kandungan orbita dan
kelenjar tiroid penderita penyakit Graves.

Sel-sel tiroid mempunyai kemampuan bereaksi dengan antigen diatas dan bila
terangsang oleh pengaruh sitokin (seperti interferon gamma) akan mengekspresikan molekul-
molekul permukaan sel kelas II (MHC kelas II, seperti DR4) untuk mempresentasikan
antigen pada limfosit T. 4,6
2.2.5 Gejala klinis

Pada penyakit graves terdapat dua kelompok gambaran utama yaitu tiroidal dan
ekstratiroidal yang keduanya mungkin tidak tampak. Ciri-ciri tiroidal berupa goiter akibat
hiperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan.
Gejala-gejala hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan aktifitas simpatis
yang berlebihan. Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin
 banyak bila panas, kulit lembab, berat badan menurun walaupun nafsu makan meningkat,
 palpitasi, takikardi, diare dan kelemahan srta atrofi otot. Manifestasi ekstratiroidal berupa
oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya terbatas pada tungkai bawah. Oftalmopati
yang ditemukan pada 50% sampai 80% pasien ditandai dengan mata melotot, fissura palpebra
melebar, kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan
mata) dan kegagalan konvergensi. 5

Sistem Gejala dan tanda

Umum Tak tahan hawa panas, hiperkinesis, capek, BB turun, tumbuh
cepat, toleransi obat.
Gastrointestinal Hiperdefekasi, lapar, makan banyak, haus, muntah, disfagia.
Muskular Rasa lemah
Genitourinaria Oligomenorea, amenorea, libido turun, infertile, ginekomastia
Kulit Rambut rontok, berkeringat, kulit basah. Silky hair dan
onikolisis
Psikis dan saraf Labil, irritable, tremor psikosis, nervositas, paralisis periodik
Jantung Dipneu, hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung
Darah dan limfatik Limfositosis, anemia, splenomegali, leher membesar
Skelet Osteoporosis, epifisis cepat menutup dan nyeri tulang

Perubahan pada mata (oftalmopati Graves), menurut the American Thyroid

Association diklasifikasikan sebagai berikut (dikenal dengan singkatan NOSPECS) :

0 Tidak ada gejala dan tanda

1 Hanya ada tanda tanpa gejala (berupa upper lid retracti on,stare,lid lag)

2 Perubahan jaringan lunak orbita

3 Proptosis (dapat dideteksi dengan Hertel exphthalmometer)

 4 Keterlibatan otot-otot ekstra ocular

5 Perubahan pada kornea (keratitis)

6 Kebutaan (kerusakan nervus opticus)

2.2.6 Diagnosis

Diagnosis suatu penyakit hampir pasti diawali dengan kecurigaan klinis. Untuk itu dikenal
dengan indeks klinis Wayne dan New Castle yang didasarkan dari anamnesis dan
 pemeriksaan fisik.

Gambar Algoritma untuk diagnosis hipertiroid (AAFP journal)

2.2.7 Pemeriksaan Penunjang

Status fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantaraan tes-tes fungsi tiroid.
Tes-tes berikut ini dapat mendiagnosis penyakit tiroid: 7
1. Kadar total tiroksin dan triyodotironin serum
Kadar tiroksin dan triyodotironin serum diukur dengan radioligand assay. Pengukuran
termasuk hormon terikat dan hormon yang bebas. Kadar normal tiroksin adalah 4-11
µg/dl, untuk triyodotironin kadarnya berkisar dari 80 sampai 160 mg/dl
2. Tiroksin bebas
Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik
aktif. Pada hipertiroid tiroksin bebas meningkat.
 Pemilihan terapi pada kasus ini yaitu diberikannya cairan IV NaCl 0,9% untuk
memelihara tekanan osmosis darah dan jaringan yang akan mengembalikan keseimbangan
elektrolit akibat mual, muntah, banyak mengeluarkan keringat dan sebagainya yang terjadi
 pada pasien tersebut. Pemberian omeprazole yang merupakan obat golongan proton pump
inhibitors (PPIs) berfungsi menurunkan kadar asam lambung dengan ditambah pemberian
sirup ulsafat yang berfungsi sebagai agen sitoprotektif lambung dan antasida minimal yang
membantu mengurangi gejala mual dan muntah pada pasien. Pemberian PTU adalah terapi
yang tepat pada kasus hipertiroid yang mana obat tersebut berfungsi menghambat konversi
T4 (tidak aktif) menjadi bentuk aktif (T3) dan juga memblok aktifitas hormon tiroid.
Pemberian obat beta blocker seperti propranolol berfungsi untuk mengontrol gejala takikardi,
hipertensi dan fibrilasi atrium, dan sebagai obat pembantu OAT oleh karena juga
menghambat konversi T4 ke T3. Valsartan merupakan obat golongan antagonis angiotensin
II (ARBs) yang dapat membantu mengatasi keadaan hipertensi dan pemberian paracetamol
 jika perlu untuk analgesik dan antipiretik pada pasien tersebut.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Leksana, Mirzanie H. Chirurgica. Tosca Enterprise. Yogyakarta, 2005. Hal VIII.1 –  5

2.  Noer S, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1. FKUI, Jakarta, 1996. Hal 766  – 

72
3. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC, Jakarta, 1996. Hal 932 –  4.

4. Gleadle Jonathan. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga;

2006. hal. 192-3.
5. Cooper David, McDermott Michael, Wartofsky Leonard. Hyperthyroidsm. The
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. The Hormone Foundation. May
2016.
6. Torpy Janet, Lynm Cassio, Golub Robert. Hyperthyroidism. The Journal of The
America Medical Association. Vol 306, No 3. July 2011.
7. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Patologi; vol 2. Edisi ke-7. Jakarta: EGC; 2007.
hal. 862-4.
8. Bosker G, Stander P. panduan konsul cepat untuk kedokteran klinik. Jakarta: EGC;
2000. hal. 169-72.
9. Davey Patrick. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga; 2006. hal. 374-5.