ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH IV

SKENARIO KASUS PADA Ny.W dengan CKD

DISUSUN OLEH :

Nama : Rina Agustina

Nim : 22018028

Dosen Pembimbing :

Habid Al Hasbi, S.Kep, Ns, M.Kep

PRODI SARJANA KEPERAWATAN

ESTU UTOMO BOYOLALI
2019 / 2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Skenario Kasus
Ny. W, umur 55 tahun, jenis kelamin wanita, agama islam, pendidikan SMP,
alamat Bahagia Selalu. Pasien datang ke RSUD Lekas Sehat dengan keluhan mual
muntah, pusing kepala cenut-cenut, sesak nafas, batuk, badan lemas. Px. fisik pada
pasien didapatkan kesadaran CM, GCS15, TD: 160/100 mmHg, N: 96X/menit, S:37,4
C, RR:30x/menit, BB:40kg, TB:153cm, IMT: , turgor kulit kembali > 3detik, bibir
pucat, konjungtiva anemis, CRT > 3detik, rambut mudah rontok, suara nafas rales,
perkusi paru redup, ekstremitas atas bawah edema, abdomen asites,
ureum:176,4mg/dl, kreatinin:7,15mg/dl, Hb:8,6g/dl.

B. Pengkajian
I. Identitas Pasien
• Nama : Ny. W
• Usia : 55 Tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Alamat : Bahagia Selalu
• Agama : Islam
• Pekerjaan : IRT
• Pendidikan Terakhir : SMP
• Tanggal Masuk RS :-
• Tanggal Pemeriksaan : -

II. Anamnesis (autoanamnesis dan alloanamnesis)

1. Keluhan Utama : Mual muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan Mual muntah, juga mengeluh pusing kepala cenut-cenut,
sesak nafas, batuk, dan badan lemas.
Riwayat Penyakit Dahulu ( sebelum masa sakit)
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit seperti yang dialami saat ini
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama
Habitualis dan Lingkungan
 1. Pasien tidak memiliki riwayat merokok
2. Kebiasaan menggunakan jarum suntik disangkal
3. Kebiasaan konsumsi obat- obatan terlarang disangkal

III. Pemeriksaan Fisik

Kesan Umum

a. Keadaan Umum

Kesan sakit : Sedang Kesadaran : Composmentis

BMI : 17,1 Tinggi Badan : 153 cm

Berat Badan : 40 Kg

b. Keadaan Sirkulasi

Tekanan darah : 160/100 mmHg Suhu : 37,4 oC

Nadi : 96 x/menit

 Tipe : equal
 Isi : cukup
 Irama : reguler

c. Keadaan Pernafasan : Frekuensi : 30 x/menit

Corak Pernafasan : torako-abdominal

Pemeriksaan Fisik

a. Kepala
1. Tengkorak : Normocephal
2. Rambut : bersih, mudah rontok
3. Muka : simetris
4. Mata
Sklera : tidak ikterik
Konjungtiva : anemis
Palpebra : edema +/+
5. Telinga : tidak ada kelainan bentuk. Sekret tidak ada
6. Hidung : Pernafasan cuping hidung : tidak ada, deviasi tidak
ada.
 7. Bibir : Pucat
8. Gigi dan Gusi : Tidak ada pendarahan. Tidak ada infeksi.
9. Lidah
• Mukosa : basah, tidak pucat
• Permukaan : bersih
10. Rongga Mulut : mukosa oral kering.
11. Rongga Leher
• Pharing : tidak hiperemis
• Tonsil : tidak ada pembesaran
12. Kelenjar Parotis : tidak ada pembesaran

b. Leher
- Inspeksi :
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Pembesaran vena : tidak terlihat
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
- Palpasi :
Kaku kuduk : tidak ada
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Kelenjar getah bening : tidak teraba

c. Pemeriksaan Thorax
1. Thorax Depan

Inspeksi

Bentuk umum : simetris

Sudut epigastrium : < 90 derajat

Sela Iga : tidak ada pelebaran

Frontal & sagital : tidak ada kelainan

Pergerakan : simetris kiri = kanan

Skeletal : tidak ada retraksi

Kulit : tidak ada ulkus

 Iktus cordis : terlihat di ISC 5 linea midclavicula sinistra

Tumor : tidak ada

Palpasi

Kulit : tidak ada kelainan

Muskulator : tidak ada retraksi

Vokal fremitus : kiri = kanan

Mammae : tidak ada retraksi, tidak ada massa

Ictus cordis : - Lokalisasi : ICS 5 linea midclavicular

sinistra

- Intensitas : tidak kuat angkat

- Pelebaran : tidak ada

- Irama : reguler

- Thrill : tidak ada

Perkusi

Paru-paru : - Kanan : redup

- Kiri : redup

- Batas paru hati : ICS 5

- Peranjakan : 1 ICS

COR : - Batas atas : ICS 2

- Batas kiri : 2 cm Lateral L. Aksilaris Ant

Sin

- Batas kanan : L. parasternal dextra

Auskultasi

Paru-paru : Suara pernafasan : Rales

Vokal resonans : kiri=kanan

Suara tambahan : ronchi tidak ada, wheezing tidak ada

C O R : Bunyi jantung : S1& S2 regular tidak ada kelainan

 Murmur : tidak ada

Gallop : tidak ada

2. Thorax Belakang :
Inspeksi

Bentuk : normal

Pergerakan : simetris

Skelet : tidak ada kelainan

Palpasi

Vokal fremitus : kiri=kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi :-

Paru-paru : Suara Pernafasan : rales

Vokal resonans : normal

Suara tambahan : ronchi +/+ basah kasar, wheezing

tidak ada

d. Pemeriksaan Abdomen :

Inspeksi

Bentuk : datar

Pergerakan waktu nafas : normal

Kulit : turgor normal

Palpasi

Dinding perut : lembut, supel

Nyeri Tekan : positif di regio epigastrc

Nyeri Lokal : positif di regio epigastric

Nyeri ketok CVA : +/+

Hepar
 Pembesaran : tidak teraba

Lien

Pembesaran : tidak teraba

Ginjal

Pembesaran : tidak ada

Perkusi

Asites : ada

Auskultasi

Bising usus : positif 12x/menit

e. Kaki & Tangan (Exstremitas)

Inspeksi

Bentuk : normal Palmar erythema : negatif

Kulit : normal Clubbing finger : negatif

Pergerakan : tidak terbatas Edema : +/+

Palpasi

Kulit : akral dingin

Lain-lain : Edema Pitting +/+

IV. Pemeriksaan Penunjang

N PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HASIL
O
1. Hb 14-18 g/dL 8,6g/dl
2. Ureum 20-40 mg/dL 176,4mg/dl
3. Kreatinin <1,1 mg/dL 7,15mg/dl

C. Analisa Data
No Data Penunjang Masalah KemungkinanPenyebab
1. Data Subjektif : Ketidakseimbangan Anoreksia, Vomitus
Pasien mengatakan mual muntah nutrisi kurang dari
kebutuhan
 Data Objektif :
Pasien tampak pucat
Turgor kulit > 3detik
CRT > 3detik
BB : 40kg
2. Data Subjektif : Ketidakefektifan Peningkatan tekanan
Pasien mengatakan sesak nafas pola nafas intra abdomen, Asites

Data Objektif :
Pasien tampak lemas
Suara nafas rales
Perkusi paru redup
RR : 30x/menit
3. Data Subjektif : Intoleransi Aktivitas Kelemahan fisik
Pasien mengatakan kurang
mampu melakukan aktivitas
karena merasa lemah

D. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Anoreksia, Vomitus.
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d Peningkatan tekanan intra abdomen, Asites.
3. Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan fisik.

E. Intervensi Keperawatan
Dx.Kep Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Observasi status 1. Untuk
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan pasien dan menyeimbangkan
kebutuhan b.d selama 3 x 24 jam keefektifan diet. kebutuhan nutrisi
Anoreksia, diharapkan masukan 2. Timbang berat dalam tubuh.
Vomitus. nutrisi yang adekuat, badan secara 2. Mengetahui berat
dengan kriteria hasil : komprehensif badan normal
1. Nafsu makan 3. Berikan klien.
kembali normal dorongan 3. Untuk
2. Tubuh pasien hygiene oral mendapatkan
tidak lemas yang baik higiene oral yang
3. Berat badan sebelum dan tepat, yang dapat
stabil setelah makan mencegah bau
4. Berikan mulut dan rasa
makanan rendah tidak enak akibat
 garam mikroorganisme,
5. Berikan membantu dan
makanan dengan mencegah
porsi kecil tetapi stomatitis.
sering 4. Lemak dan
6. Kolaborasi protein tidak
pemberian digunakan sebagai
emetic. sumber protein
utama, sehingga
tidak terjadi
penumpukan
asam, serta diet
rendah garam
memungkinkan
retensi air
kedalam intra
vaskuler.
5. Untuk
meminimalkan
anoreksia, mual
sehubungan
dengan status
uremik.
6. Antiemetik dapat
menghilangkan
mual muntah dan
dapat
meningkatkan
pemasukan oral.
Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Pantau keadaan 1. Mengetahui
pola nafas b.d tindakan keperawatan umum pasien kesadaran dan
Peningkatan selama 3 x 24 jam dan tanda-tanda kondisi tubuh
tekanan intra diharapkan pola nafas vital. pasien normal atau
abdomen, Asites. kembali efektif, 2. Atur posisi tidak.
dengan kriteria hasil : pasien semi 2. Meningkatkan
1. Pasien tidak sesak fowler. ekspansi paru dan
nafas 3. Ajarkan teknik memudahkan
2. Respirasi kembali nafas dalam. pasien bernafas.
normal 4. Kolaborasi 3. Memperbaiki pola
dalam nafas.
pemberian 4. Memaksimalkan
oksigenasi oksigen dalam
darah arteri dan
membantu dalam
pencegahan
hipoksia.
Intoleransi Setelah dilakukan 1. Kaji kebutuhan 1. Memberi panduan
Aktivitas b.d tindakan keperawatan pasien dalam dalam penentuan
Kelemahan fisik. selama 3 x 24 jam beraktivitas dan pemberian bantuan
diharapkan pasien penuhi dalam pemenuhan
dapat meningkatkan kebutuhan ADL. ADL.
aktivitas kembali 2. Kaji tingkat 2. Untuk menentukan
normal, dengan kelelahan derajat dan efek
kriteria hasil : 3. Ciptakan ketidakmampuan.
1. Aktivitas pasien lingkungan 3. Menghemat energi
normal kembali tenang dan untuk aktivitas
2. Pasien tidak lemas periode istirahat perawatan diri
tanpa gangguan. yang diperlukan.
4. Bantu aktivitas 4. Meningkatkan
perawatan diri berlanjutnya
yang diperlukan. aktivitas yang
5. Kolaborasi dibutuhkan
pemeriksaan memberi rasa
laboratorium. aman bagi pasien.
5. Untuk mengetahui
ketidakseimbangan
Ca, Mg, K, dan
Na, yang dapat
menganggu fungsi
neuromuscular
yang memerlukan
peningkatan
energi.