PEMERIKSAAN KESEHATAN

IDENTIFIKASI :

Nama : Tn. Candra Kusuma

Umur / Jenis Kelamin : 32 tahun / L

Tanggal pemeriksaan : 26 – 07 – 2018

Alamat : Desa Pulai Gading, Kec. Bayung Lencir

1. KESAN UMUM
a. Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis / apatis / samnolen
Tinggi badan : 166 cm
Berat badan : 55 kg
b. Keadaan sirkulasi
Tekanan darah : 130 / 60 mmhg
Suhu : 35.4 oc
Nadi : 92 x/menit
c. Keadaan pernafasan
Frekuensi : 20 x/ menit
Bau nafas / foetor : tidak ada / ada
II. PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Kepala
1. Tengkorak : normocepal / makropalus /micropalus
2. Muka : tidak ada kelainan / ada kelainan
3. Mata :
Letak : Simetris / asimetris
Palpebrae : Normal / ptosis / lagoftalmus
Kornea : Jernih / ulcus
Pupil : Bulat / tidak bulat / aniskor / isokor
Sclera : Ikterik / anikterik
Konjungtiva : Tidak anemis / anemis
 Reflek kornea : Kiri dan kanan normal / abnormal
Pergerakan : Kiri dan kanan normal / abnormal
Reaksi cahaya : Kiri dan kanan normal / abnormal
4. Telinga
Aurikula : Normal / abnormal
Nyeri tragus : Ada / tidak ada
Canalis auricula externa : Hipermis / tidak hipermis
Serumen : Ada / tidak ada
Membrane thympani : Intak / tidak intak
5. Hidung
Septum defiasi : Ada / tidak ada
Penciuman : Eusmia / anosmia
Polip : ada disebelah kanan
Mukosa : Tidak hipermis / hipermis
6. Bibir : Ansianosis / sianosis
Normal / labioschizisa
7. Gigi dan gusi : 37 : Missing
35, 47, 46 : Neksrose Radiks
27 : Nekrose Pulpa + Abses
17 : Hiperemi Pulpa
Kalkulus : Sub gingival, RA/RB
8. Lidah
Pergerakan : Normal / tidak normal
Papil atropi : Ada / tidak ada
Tremor : Ada / tidak ada
9. Rongga mulut : Normal / tidak normal
10. Rongga leher
Pharing : Hipermis / tidak hipermis
Tonsil : T1 / T1
11. Kelenjar paotis : membesar / tidak membesar
a. Leher :
 Inspeksi :
- Kelenjar tiroid : Membesar / tidak membesar
- Vena jugular : Normal / tidak normal
- Refluk hepato jugular : Ada / tidak ada
 Palpasi :
 - Kelenjar tiroid : Teraba / tidak teraba
- Kelenjar getah bening : Teraba / tidak teraba
b. Ketiak : Tidak ada kelainan / pembesaran KGB
c. Pemeriksaan thorak
1. Thorax depan
 Inspeksi :
- Bentuk umum : Bentuk : Normal / schapoid
Gerak : Simetris / asimetris
0
- Sudut epigastrium : > 90 C
- Sela iga : Melebar / tidak melebar
- Frontal dan sagital : Normal / sama besar
- Pergerakan : Simetris / asimetris
- Kulit : Ada jejas / tidak ada jejas
- Iktus cordis : Tampak / tidak tampak
- Tumor : Ada / tidak ada
 Palpasi :
- Kulit : Tidak ada kelainan / ada kelainan
- Muskulatur : Normal / tidaknormal
- Vokal fremitus : Simetris / asimetris
- Mammae : Atrofi / tidak atropi / simetris / asimetris
- Iktus cordis : Kuat / tidak kuat angkat,ada / tidak kelainan
 Perkusi :
- Paru – paru : Kanan : sonor / hipersonor /pekak
Kiri : sonor / hipersonor / pekak
Pembesaran hati : Ada / tidak ada
- COR : Pembesaran jantung : Ada / tidak ada
 Auskultasi :
Paru - paru
- Suara pernafasan : VBS ki – ka , normal / tidak normal
- Vokal resonans : ka – ki ,normal / tidak normal
- Suara tambahan : Ronkhi kering ( - ),ronkhi basah ( - )
: Murmur ( - )
: Gallop ( - )
2. Thorax belakang
 Inspeksi : Simetris - Bentuk : Normal / tidak normal
- Pergerakan : Simetris / asimetris
 - Skelet : Normal / tidak normal
 Palpasi :
Vokal fremitus : kiri – kanan,normal / tidak normal
 Perkusi : - Batas bawah paru kanan : 1 cs V dextra
: - Peranjakan : 3 cm
: - Batas bawah paru kiri : 1 cs V dextra
: - Peranjakan : 4 cm
 Auskultasi :
Paru – paru : Suara pernafasan : VBS ki = ka,normal
: Vokal resonans : ka = ki,normal
: Suara tambahan : ronchi kering ( - )

Ronchi basah ( - )
d. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi :
- Bentuk dan pergerakan : Simetris / asimetris
- Kulit : Ada sikatrik / tidak ada sikatrik
 Palpasi :
- Dinding perut : Lembut / tegang
- Nyeri tekan : Ada / tidak
- Bruit aorta : Ada / tidak
- Nyeri local : Ada / tidak
- Hepar : pembesaran : Teraba / tidak teraba
- Lien :
Pembesaran : Teraba / tidak teraba, ruang trouble tidak terisi
- Ginjal : Nyeri tekan : ballotement ( - )
 Perkusi
- Nyeri ketok CVC :(-)
- Auskultasi : Bising usus ( + ),normal / tidak normal
e. Lipat paha :
- Pembesaran kelenjar : Ada / tidak ada
- Tumor : Ada / tidak ada
f. Kaki dan tangan
 Inspeksi :
- Bentuk : Normal / sindaktili / ada kelainan
- Palmar erythema :(-)
 - Kulit : Normal / ada kelainan
- Pergerakan : Normal / terbatas
- Udema :(-)
- Clubbing finger : Ada / tidak ada
 Palpasi : Akral : Dingin / hangat
g. Sendi :
 Inspeksi :
- Kelainan bentuk : Ada / tidak
- Tanda radang : Ada / tidak
- Pergerakan : Normal / terbatas
 Palpasi : Ada / tidak ada kelainan
h. Neurologis : - Reflek fisiologi: Normal APR : kiri ( N ) Kanan ( N )
KPR : kiri ( N ) kanan ( N )
- Reflek patologis :(-)
- Rangsang meningen :(-)
KESIMPULAN :

Tidak terdapat kelainan yang berarti atau penyakit yang berarti (14 Penyakit)

Dinyatakan dalam keadaan NORMAL / TIDAK NORMAL

Bayung Lencir, 26 – 07 – 2018

Dokter pemeriksa

dr. Edi Setiawan, SpPD

 PEMERIKSAAN KESEHATAN

IDENTIFIKASI :

Nama : Tn. Gupirman

Umur / Jenis Kelamin : 38 tahun / L

Tanggal pemeriksaan : 26 – 07 – 2018

Alamat : Desa Pulai Gading, Kec. Bayung Lencir

I. KESAN UMUM
a. Keadaan umum
Kesadaran : Composmentis / apatis / samnolen
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 86 kg
b. Keadaan sirkulasi
Tekanan darah : 130 / 80 mmhg
Suhu : 36.0 oc
Nadi : 88 x/menit
c. Keadaan pernafasan
Frekuensi : 22 x/ menit
Bau nafas / foetor : tidak ada / ada
II. PEMERIKSAAN KHUSUS
a. Kepala
1. Tengkorak : normocepal / makropalus /micropalus
2. Muka : tidak ada kelainan / ada kelainan
3. Mata :
Letak : Simetris / asimetris
Palpebrae : Normal / ptosis / lagoftalmus
Kornea : Jernih / ulcus
Pupil : Bulat / tidak bulat / aniskor / isokor
Sclera : Ikterik / anikterik
Konjungtiva : Tidak anemis / anemis
 Reflek kornea : Kiri dan kanan normal / abnormal
Pergerakan : Kiri dan kanan normal / abnormal
Reaksi cahaya : Kiri dan kanan normal / abnormal
4. Telinga
Aurikula : Normal / abnormal
Nyeri tragus : Ada / tidak ada
Canalis auricula externa : Hipermis / tidak hipermis
Serumen : Ada / tidak ada
Membrane thympani : Intak / tidak intak
5. Hidung
Septum defiasi : Ada / tidak ada
Penciuman : Eusmia / anosmia
Polip : ada disebelah kanan
Mukosa : Tidak hipermis / hipermis
6. Bibir : Ansianosis / sianosis
Normal / labioschizisa
7. Gigi dan gusi : 26,48 : Neksrose Radiks
47 : Nekrose Pulpa
17 : Hiperemi Pulpa
Kalkulus : Sub gingiva
8. Lidah
Pergerakan : Normal / tidak normal
Papil atropi : Ada / tidak ada
Tremor : Ada / tidak ada
9. Rongga mulut : Normal / tidak normal
10. Rongga leher
Pharing : Hipermis / tidak hipermis
Tonsil : T1 / T1
11. Kelenjar paotis : membesar / tidak membesar
b. Leher :
 Inspeksi :
- Kelenjar tiroid : Membesar / tidak membesar
- Vena jugular : Normal / tidak normal
- Refluk hepato jugular : Ada / tidak ada
 Palpasi :
- Kelenjar tiroid : Teraba / tidak teraba
 - Kelenjar getah bening : Teraba / tidak teraba
c. Ketiak : Tidak ada kelainan / pembesaran KGB
d. Pemeriksaan thorak
d. Thorax depan
 Inspeksi :
- Bentuk umum : Bentuk : Normal / schapoid
Gerak : Simetris / asimetris
0
- Sudut epigastrium : > 90 C
- Sela iga : Melebar / tidak melebar
- Frontal dan sagital : Normal / sama besar
- Pergerakan : Simetris / asimetris
- Kulit : Ada jejas / tidak ada jejas
- Iktus cordis : Tampak / tidak tampak
- Tumor : Ada / tidak ada
 Palpasi :
- Kulit : Tidak ada kelainan / ada kelainan
- Muskulatur : Normal / tidaknormal
- Vokal fremitus : Simetris / asimetris
- Mammae : Atrofi / tidak atropi / simetris / asimetris
- Iktus cordis : Kuat / tidak kuat angkat,ada / tidak kelainan
 Perkusi :
- Paru – paru : Kanan : sonor / hipersonor /pekak
Kiri : sonor / hipersonor / pekak
Pembesaran hati : Ada / tidak ada
- COR : Pembesaran jantung : Ada / tidak ada
 Auskultasi :
Paru - paru
- Suara pernafasan : VBS ki – ka , normal / tidak normal
- Vokal resonans : ka – ki ,normal / tidak normal
- Suara tambahan : Ronkhi kering ( - ),ronkhi basah ( - )
: Murmur ( - )
: Gallop ( - )
e. Thorax belakang
 Inspeksi : Simetris - Bentuk : Normal / tidak normal
- Pergerakan : Simetris / asimetris
- Skelet : Normal / tidak normal
  Palpasi :
Vokal fremitus : kiri – kanan,normal / tidak normal
 Perkusi : - Batas bawah paru kanan : 1 cs V dextra
: - Peranjakan : 3 cm
: - Batas bawah paru kiri : 1 cs V dextra
: - Peranjakan : 4 cm
 Auskultasi :
Paru – paru : Suara pernafasan : VBS ki = ka,normal
: Vokal resonans : ka = ki,normal
: Suara tambahan : ronchi kering ( - )

Ronchi basah ( - )
e. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi :
- Bentuk dan pergerakan : Simetris / asimetris
- Kulit : Ada sikatrik / tidak ada sikatrik
 Palpasi :
- Dinding perut : Lembut / tegang
- Nyeri tekan : Ada / tidak
- Bruit aorta : Ada / tidak
- Nyeri local : Ada / tidak
- Hepar : pembesaran : Teraba / tidak teraba
- Lien :
Pembesaran : Teraba / tidak teraba, ruang trouble tidak terisi
- Ginjal : Nyeri tekan : ballotement ( - )
 Perkusi
- Nyeri ketok CVC :(-)
- Auskultasi : Bising usus ( + ),normal / tidak normal
f. Lipat paha :
- Pembesaran kelenjar : Ada / tidak ada
- Tumor : Ada / tidak ada
g. Kaki dan tangan
 Inspeksi :
- Bentuk : Normal / sindaktili / ada kelainan
- Palmar erythema :(-)
- Kulit : Normal / ada kelainan
 - Pergerakan : Normal / terbatas
- Udema :(-)
- Clubbing finger : Ada / tidak ada
 Palpasi : Akral : Dingin / hangat
h. Sendi :
 Inspeksi :
- Kelainan bentuk : Ada / tidak
- Tanda radang : Ada / tidak
- Pergerakan : Normal / terbatas
 Palpasi : Ada / tidak ada kelainan
i. Neurologis : - Reflek fisiologi: Normal APR : kiri ( N ) Kanan ( N )
KPR : kiri ( N ) kanan ( N )
- Reflek patologis :(-)
- Rangsang meningen :(-)
KESIMPULAN :

Tidak terdapat kelainan yang berarti atau penyakit yang berarti (14 Penyakit)

Dinyatakan dalam keadaan NORMAL / TIDAK NORMAL

Bayung Lencir, 26 – 07 – 2018

Dokter pemeriksa

dr. Edi Setiawan, SpPD