SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS

ANTARA
UPT PUSKESMAS FAJAR BULAN KABUPATEN LAMPUNG BARAT
DENGAN
BIDAN PRAKTEK MANDIRI KARUNIA MEDIKA

NOMOR : / / /2020

Pada Hari Senin Tanggal Enam Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh. Yang bertanda
tangan dibawah ini :

I. Yetty Susanti, SST, M.Kes, Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan Kabupaten Lampung
Barat, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Fajar Bulan yang
beralamat di Jl. Lintas Liwa Pekon Karang Agung Kabupaten Lampung Barat disebut
sebagai “ PIHAK PERTAMA “.
II. Juli Andriani,A.Md.Keb, Bidan Praktek Mandiri Karunia Medika di Kecamatan Way
Tenong Kabupaten Lampung Barat, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Bidan
Praktek Mandiri yang beralamat di Jl Lintas Liwa, Pekon Mutar Alam, Kecamatan Way
Tenong, Kabupaten Lampung Barat disebut sebagai “PIHAK KEDUA“.

( PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama – sama disebut “ PARA PIHAK “
dan sendiri – sendiri disebut “ PIHAK “ ).

PIHAK PERTAMA bermaksud mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA untuk

memusnahkan sampah medis yang dihasilkan oleh PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA
bermaksud menyediakan jasa untuk pekerjaan tersebut. Oleh karena itu, PARA PIHAK setuju
untuk menandatangani Perjanjian Kerjasama pemusnahan sampah medis (selanjutnya disebut
perjanjian) dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
Definisi dan Penafsiran

Sampah Medis adalah sampah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan dan lainnya
antara lain : Alat suntik bekas, jarum, kapas, perban, pembalut, plester, sisa jaringan/organ
tubuh (dari operasi, persalinan), botol obat, ampul,botol infus, selang infus, sisa obat, tranfusi
darah, kantong urine, limbah yang dihasilkan dari aktivitas laboratorium dan lain – lainnya.

Pihak I

Pihak II

Pasal 2
 Tempat Pengumpulan

1. PIHAK KEDUA menyediakan tempat pengumpulan sampah medis yang dihasilkan dari
Bidan Praktek Mandiri Karunia Medika ke UPT Puskesmas Fajar Bulan
2. PIHAK KEDUA berkewajiban mengirimkan sampah medis yang dihasilkan dari
pelayanan kesehatan ke UPT Puskesmas Fajar Bulan setiap 7 hari sekali atau lebih
sesuai jadwal yang disepakati PARA PIHAK.
3. PIHAK PERTAMA akan menimbang sampah medis yang dikirim oleh PIHAK KEDUA
dengan menggunakan timbangan milik PIHAK PERTAMA yang dihasilkan dan dicatat
oleh perwakilan PARA PIHAK.

Pasal 3
Biaya Jasa Pengelolaan

1. PARA PIHAK setuju bahwa yang dikenakan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA adalah Rp. 30.000,00,- setiap kilogram sampah medis.
2. Jika PIHAK KEDUA tidak menyetor sampah dalam waktu satu bulan maka PIHAK
KEDUA memiliki kewajiban menyetor retribusi senilai 4 kilogram sampah medis ke Kasir
UPT Puskesmas Fajar Bulan setiap bulannya.
3. Jika sampah medis yang disetorkan kurang dari 1 kilogram maka dihitung 1 kilogram.
4. Pembayaran dilaksanakan setelah diadakan penimbangan sampah medis dan diketahui
jumlahnya kemudian diserahkan PIHAK KEDUA secara tunai di Kasir UPT Puskesmas
Fajar Bulan.

Pasal 4
Masa Berlaku

Perjanjian ini berlaku dari tanggal 6 Januari 2020 sampai dengan 31 Desember 2020 dan
disetujui oleh PARA PIHAK.
Setelah Perjanjian ini dibuat yang bersangkutan diwajibkan menyetor sampah medis ke UPT
Puskesmas Fajar Bulan minimal 1 kali dalam seminggu.

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada tanggal 6
Januari 2020 dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPT PUSKESMAS FAJAR BULAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI
KABUPATEN LAMPUNG BARAT KABUPATEN LAMPUNG BARAT

Juli Andriani,A.Md.Keb
YETTY SUSANTI, S.ST, M.Kes
NIP. 19740310 200604 2 018