FORM C

KARTU DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Puskesmas / Polindes / Pustu ......................

Nomor Register :........................................................
Nama : .............................
Umur : .. Tahun
Suku Bangsa :........................................................
Agama : ....................................................................
Berat Badan : .. Kg
Tinggi Badan : .. Cm
Alamat : .............................

Hasil Penapisan Payudara

Normal
Benjolan
Curiga Kanker Payudara
Kelainan Payudara Lain...........

Hasil Penapisan Payudara

Normal
IVA (+)
Lesi Luas
Curiga Kanker Leher Rahim
Kelainan Ginekologi Lain...........

Tindak Lanjut Tgl ke-1 ke-2 ke-3

Kontrol Ulang

Terapi

Dirujuk ke

Nama Petugas

No. Kontak Petugas

Form ini yang dibawa pulang oleh pasien

 FORM B
CATATAN MEDIS
DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran)

Nomor Klien :
Nama Klien : .. Nama Suami :.............................
Umur : .. Tahun Perkawinan ke
Suku Bangsa : Klien kali Pasangan kali
Agama : .................... Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................
Berat Badan : .. Kg Pendidikan terakhir : ...............................
Tinggi Badan : .. Cm Jumlah anak kandung :.
Alamat : .. RT/RW :.. Desa/Kelurahan ...

Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran)

Ya Tidak Ya Tidak
- Menstruasi <12 tahun - Kehamilan pertama >35 tahun
- Usia pertama berhubungan seksual <17 tahun - Pernah menyusui
- Sering keputihan - Pernah melahirkan
- Merokok - Melahirkan normal >=4 kali
- Terpapar asap rokok >1 jam sehari - Menikah > 1 kali
- Sering konsumsi buah & sayur (5 porsi/hari) - KB hormonal
- Sering konsumsi makanan berlemak * Pil > 5 tahun
- Sering konsumsi makanan berpengawet * Suntik > 5 tahun
- Kurang aktivitas fisik (30 menit/hari) - Riwayat tumor jinak payudara
- Pernah Pap smear - Menopause > 50 tahun
- Sering berganti pasangan - Obesitas (IMT >27 kg/m2)
- Riwayat keluarga kanker
sebutkan jenis kanker .....

Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis)

Beri tanda pada gambar :

Keras
Kenyal
Bergerak
Tidak bergerak

Payudara Kanan
Payudara Kiri

Kulit Normal Abnormal

Kulit Jeruk Penarikan kulit Luka basah

Areola/Papilla Normal Abnormal

Retraksi Luka basah Cairan abnormal
dari puting susu
Benjolan pada Payudara Tidak Ya Ukuran x.cm

Penatalaksanaan
Hasil pemeriksaan payudara
Normal
Anjurkan SADARI setiap bulan
Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali
Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun

Kemungkinan kelainan payudara jinak

Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Dicurigai kelainan payudara ganas
Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan
Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis)
Ada kelainan Ya Tidak Contoh Peta Serviks
Vulva Sebutkan
Vagina Sebutkan
Serviks Sebutkan

Pemeriksaan bimanual
Uterus Sebutkan
Adnexa Sebutkan
Pemeriksaan Rectovaginal Sebutkan
(jika diindikasikan)

Hasil IVA & Penatalaksanaan

Hasil IVA
IVA Negatif
Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk Anjuran datang segera
melakukan tes (bila tanpa keluhan) (bila ada keluhan)

IVA Positif
Beri konseling tentang risiko kanker
leher rahim dan piihan pengobatan
Menerima pengobatan yang dianjurkan
Tanggal kunjungan ulang .
Pengobatan yang diberikan
Krioterapi (petunjuk diberikan)
Lainnya (petunjuk diberikan)

Diduga IMS
Diobati Dirujuk .

Rujukan
Curiga kanker leher rahim Lesi meluas sampai dinding vagina
Lesi >75% Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan
Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio

Nama pemeriksa...............

Tanda tangan tanggal

Persetujuan Tindakan Medik

Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :..

dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa:

setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan
yang akan saya alami.
., .. 20.
Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan

() (.) (..)
 Form E
FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS/RS
Puskesmas/RS :
Kabupaten : Bulan : ..
Provinsi :. Tahun :

Krioterapi Kunjungan Ulang

IVA ulang Pra
IVA Krio IVA Pasca krio IVA Pasca krio
No No. Register Nama Klien Umur Nama Suami Alamat pertama Hari Hari yg 6 bln 1 thn Keterangan
(tgl) Ada
yang berbeda
Keluhan
sama (tgl)
Positif Negatif Pos Neg Pos Neg

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16]

TOTAL

Kepala Puskesmas /

NIP. ..
 Form F
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Puskesmas : Bulan : ..........................

Kabupaten/Kota : Tahun : .........................

Provinsi :

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi
(dirujuk)

No Kelompok Umur Diperiksa Dirujuk Keterangan

Kelainan
Tumor / Curiga Kelainan Hari yg Hari yg
Payudara IVA Positif Curiga Pap
benjolan Kanker Ginekologi sama berbeda
Lainnya Kanker Smear
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40- 50 thn

4 Usia > 50 thn

Total

Keterangan : ,.

Target 5 tahun (30-50 tahun) : . Orang Kepala Puskesmas.

Target 1 tahun (30-50 tahun) : . Orang

Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : .. Orang

(....% dari target 1 tahun)

NIP. ..
 Form G
REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
RUMAH SAKIT

RS : .. Bulan : .
Kabupaten/Kota : Tahun :
Propinsi :

Rujukan Puskesmas Non Rujukan

Pemeriksaan LEHER RAHIM Hasil Pemeriksaan Tindakan

Krioterapi
NO Kelompok Umur S Diperiksa Displasia/lesi Kanker Kel. Keterangan
Kolposk
IVA Papsmear prakanker/IVA Leher Ginekolo LEEP Operasi
opi Hari yg Hari yg
positif Rahim gisLain
sama berbeda

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [13] [14] [15]

Usia <30 thn

Usia 30- 39 thn
Usia 40- 50 thn
Usia > 50 thn

Total

Catatan : , ..
Data Non Rujukan : klien yang datang sendiri ke RS, Kepala Bagian ..
berasal dari wilayah puskesmas yang melaksanakan program deteksi dini

NIP. ..
 Form I
REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kota : Bulan : ..........................

Provinsi : Tahun : .........................

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM Krioterapi

Puskesmas RS Puskesmas RS
No Kelompok Umur Diperiksa Diperiksa Keterangan
Kelainan Kelainan Kanker Hari yg Hari yg
Tumor / Curiga Kanker Curiga sama berbeda
Payudara IVA Positif Ginekologi Leher
benjolan Kanker Payudara Kanker
Lainnya Lainnya Rahim
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]

1 Usia <30 thn

2 Usia 30- 39 thn

3 Usia 40- 50 thn

4 Usia > 50 thn

Total

Keterangan : ,.

Target 5 tahun (30-50 tahun) : . Orang Kepala Dinas Kesehatan

Target 1 tahun (30-50 tahun) : . Orang Kab/Kota.

Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : .. Orang

(....% dari target 1 tahun)

NIP. ..
 Form J
REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
KABUPATEN/KOTA

KABUPATEN/KOTA : . PROVINSI :

CAPAIAN SKRINING TOTAL

TARGET 5 TARGET
NO PUSKESMAS 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 %
TAHUN 1 TAHUN
% % % % % % % %

1 PKM A (lama)
2 PKM B (lama)
3 PKM C (lama)
4 PKM D (lama)
SUB TOTAL

5 PKM E (pengembangan I)
6 PKM F (pengembangan I)
7 PKM G (pengembangan I)
8 PKM H (pengembangan I)
SUB TOTAL

9 PKM I (pengembangan II)

10 PKM J (pengembangan II)
11 PKM K (pengembangan II)
12 PKM L (pengembangan II)
SUB TOTAL

13 PKM M (pengembangan III)

14 PKM N (pengembangan III)
15 PKM O (pengembangan III)
16 PKM P (pengembangan III)
SUB TOTAL

GRAND TOTAL

Keterangan : % pada kolom tahun adalah % berdasar target tahunan ,

% pada kolom total adalah % berdasarkan target 5 tahun Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten / Kota .

NIP. ..
 REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PROVINSI

PROVINSI :

CAPAIAN SKRINING
TARGET 5 TARGET
NO PUSKESMAS 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
TAHUN 1 TAHUN
% % % % % % %

1 Kabupaten A
2 Kabupaten B
3 Kabupaten C
4 Kabupaten D
SUB TOTAL

5 Kab E (pengembangan I)
6 Kab F (pengembangan I)
7 Kab G (pengembangan I)
8 Kab H (pengembangan I)
SUB TOTAL

9 Kab I (pengembangan II)

10 Kab J (pengembangan II)
11 Kab K (pengembangan II)
12 Kab L (pengembangan II)
SUB TOTAL

13 Kab M (pengembangan III)

14 Kab N (pengembangan III)
15 Kab O (pengembangan III)
16 Kab P (pengembangan III)
SUB TOTAL

GRAND TOTAL

Keterangan : % pada kolom tahun adalah % berdasar target tahunan ,

% pada kolom total adalah % berdasarkan target 5 tahun Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi ...................................

NIP. ..
 Form L

TOTAL
2018 %
%