Puskesmas :
` Kelurahan :
BULAN : Tahun :
Jml. REALISASI P
Kunjungan Pneumonia Pneumonia Berat Jum
Jml. Penddk Perkiraan
Desa/ Jml Balita
No Usia Balita Pnemoni < 1 th 1-<5 Th < 1 th 1-<5 Th < 1 th 1-<5 T
Kelurahan Pnddk Batuk /
(10% peddk) a Balita
Kesukaran
L P L P L P L P L P L
Bernapas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Mengetahui,
NIP.
PROGRAM PENGENDALIAN ISPA
NIP.
A > 5 Th
Pneumonia
L P T