Surat Keterangan Formalin

SURAT KETERANGAN FORMALIN
Pada hari ini Senin tanggal 23 Agustus 2021 Jam 19:00 WIT, telah dilakukan
Formalinisasi Intravena sebanyak 3 (Tiga) Liter.
Atas Jenazah seseorang :
Nama : Nobertus Ivanza Putra

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tgl Lahir : 18 November 2000
Alamat : Kampung Dea’/ Limbong, kec. Rembon, Kab. Tana Toraja
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Manokwari, 23 Agustus 2021

Perawat Pelaksana
Br. Anto
FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
RUMKITAL dr. AZHAR ZAHIR
Pada hari ini Senin tanggal 16 November 2020 Jam 20.30 WIT, telah dilakukan
Formalinisasi Intravena sebanyak 2 (dua) Liter.
Nama : Tn. Yusa Aulia

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl Lahir : 14 Agustus 1971
Alamat : Jl. Tumpang X/12 Gajah Mungkur, Semarang – Jawa Tengah
Manokwari, 16 November 2020

An. Karumkital dr. Azhar Zahir
Perawat Pelaksana
Antonius Toni, Amd.Kep

Pada hari ini Jumat tanggal 05 Februari 2021 Jam 09.00 WIT, telah dilakukan
Nama : Tn. Isak Kasiman

Tgl Lahir : 17 September 1970
Alamat : Jl. Bosnik Raya Karang Mulya Samofa, Biak - Papua
Manokwari, 05 Februari 2021

Perawat Pelaksana
Arif Yulianto, Amd.Kep

Pada hari ini Senin tanggal 28 Desember 2020 Jam 02.00 WIT, telah dilakukan
Formalinisasi Intravena sebanyak 2 (Dua) Liter.
Nama : Ny. Wa Ode

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ransiki, Manokwari Selatan – Papua Barat
Manokwari, 28 Desember 2020

Perawat Pelaksana

Pada hari ini Juma tanggal 31 Juli 2020 Jam 07.00 WIT, telah dilakukan
Nama : Tn. Musa Manggaprouw

Alamat : Dermaga Cokran, Manokwari – Papua Barat
Manokwari, 23 Maret 2020

Perawat Pelaksana
Ns. Risky, S.Kep

Pada hari ini Kamis tanggal 09 Januari 2020 Jam 13.00 WIT, telah dilakukan
Nama : Ny. Jenny Kussay

Tgl Lahir : 15 Januari 1969
Alamat : Mokobang Minahasa Selatan, Sulawesi Utara
Manokwari, 09 Januari 2020

Perawat Pelaksana

Pada hari ini Selasa tanggal 15 November 2019 Jam 10.00 WIT, telah dilakukan
Nama : Tn. Andi

Tgl Lahir : 26 Oktober 1956
Alamat : Jl, Percetakan, Manokwari - Papua Barat
Manokwari, 15 November 2019

Perawat Pelaksana
Ns. Risky, S.Kep

Pada hari ini Selasa tanggal 07 Oktober 2019 Jam 07.00 WIT, telah dilakukan
Formalinisasi Intravena sebanyak 1,5 (satu setengah) Liter.
Nama : Tn. Novian Lahapo

Alamat : Kodim Teluk Wondama, Papua Barat
Manokwari, 07 Oktober 2019

Perawat Pelaksana

Pada hari ini Selasa tanggal 21 Agustus 2019 Jam 17.00 WIT, telah dilakukan
Nama : Tn. Yohanes

Umur : 39 Tahun
Alamat : Jl. Simponi Rindu Arkuki, Manokwari-Papua Barat

Perawat Pelaksana
Antok, Amd.Kep
Pada hari ini Selasa tanggal 09 Juli 2019 Jam 17.00 WIT, telah dilakukan
Nama : Tn. Agus Tommy

Tgl Lahir : 10 Agustus 1977
Alamat : Jl. Lembah Hijau Wosi, Manokwari-Papua Barat
Manokwari, 09 Juli 2019

Perawat Pelaksana
Antonius Tasik Dengen, Amd.Kep

+/FASHARKAN TNI AL MANOKWARI
Pada hari ini Rabu tanggal 20 Maret 2019 Jam 07.00 WIT, telah dilakukan
Nama : Ny. Siti Khodijah

Alamat : Jl. Nusantara III Wosi, Manokwari-Papua Barat

Perawat Pelaksana
Tryan Prasetyawan, Amd.Kep

Pada hari ini Selasa tanggal 12 Desember 2017 Jam 08.00 WIT, telah dilakukan
Nama : Ny. Yohana Tumondo

Tgl Lahir : 09 Desember 2017
Alamat : Jl. Yos Sudarso

Perawat Pelaksana
Yotham Wihyawari Amd.Kep

Pada hari ini Senin tanggal 16 Oktober 2017 Jam 20.00 WIT, telah dilakukan
Formalinisasi Intravena sebanyak (dua) Liter.
Nama : Tn. Alfius Malangkas

Tgl Lahir : 28/10/1981
Alamat : Sp 7, Manokwari Papua Barat

Perawat Pelaksana
Rostina, Amd.Kep
Pada hari ini Rabu tanggal 19 September 2017 Jam 14.00 WIT, telah dilakukan
Nama : Tn. Wahyu

Tgl Lahir : 26/02/1991
Alamat : Wosi, Manokwari Papua Barat
Manokwari, 19 September 2017

Perawat Pelaksana
Rostina, Amd.Kep
Pada hari ini Rabu tanggal 07 September 2017 Jam 02.00 WIT, telah dilakukan
Nama : Tn. Isak Padatuan

Tgl Lahir : 01/01/1979
Alamat : Inggramui, Manokwari Papua Barat

Perawat Pelaksana
Yotam, Amd.Kep
Pada hari ini Sabtu tanggal 05 Desember 2017 Jam 20.00 WIT, telah dilakukan
Formalinisasi Intravena sebanyak 2 ( Dua) Liter.
Nama : Tn. Rio Dagles Sikoway

Tgl Lahir : 24 Oktober 1988
Alamat : Jl. Jend. Sudirman, Manokwari Papua Barat

Perawat Pelaksana
Arif Yulianto
Kopda (APM) NRP. 108579
Pada hari ini Jumat tanggal 18 Januari 2019 Jam 22.00 WIT, telah dilakukan
Nama : Tn.Ryoinal Mendomba

Tgl Lahir / Umur : 11 Agustus 1974
Alamat : Dagho,Tamako, Sulawesi Utara

Perawat Pelaksana
Antonius, Amd.Kep
Pada hari ini Rabu tanggal 03 Agustus 2017 Jam 15.00 WIT, telah dilakukan
Nama : Tn. Sugeng

Tgl Lahir : 02/03/1977
Alamat : Transito, Manokwari Papua Barat

Perawat Pelaksana
Rostina, Amd.Kep
Pada hari ini Kamis tanggal ....../..................../ 2017 Jam ........... WIT, telah
dilakukan Formalinisasi Intravena sebanyak 2000 ml.
Atas Seorang jenazah :
Nama : ....................
Jenis Kelamin : ....................
Tgl Lahir / umur : ....................
Alamat : .....................
Manokwari, ...................................
Perawat Pelaksana
Indro Isnantyo
Pada hari ini Rabu tanggal 19 Juli 2017 Jam 21.00 WIT, telah dilakukan
Nama : Tn. Muhammad Idrus

Tgl Lahir : 20/10/1979
Alamat : Kampung Jawa, Wosi, Manokwari Papua Barat

Perawat Pelaksana
Yotam, Amd.Kep
Pada hari ini Sabtu tanggal 15 Juli 2017 Jam 20.00 WIT, telah dilakukan
Formalinisasi Intravena sebanyak (Satu) Liter.
Nama : Tn. Jhon F. Wakum

Tgl Lahir : 06 Juni 1987
Alamat : Pasirido, Manokwari Papua Barat

Perawat Pelaksana
Rostina, A.Md.Kep
Pada hari ini Senin tanggal 27 Maret 2017 Jam 01.00 WIT, telah dilakukan
Formalinisasi Intravena sebanyak 1,5 (Satu Setengah) Liter.
Nama : Tn. Bendri

Tgl Lahir : 16 April 1994
Alamat : JL. Percetakan , Manokwari Papua Barat

Perawat Pelaksana
Rostina, A.Md.Kep
Pada hari ini Sabtu tanggal 20 April 2019 Jam 10.00 WIT, telah dilakukan
Nama : Nn. Novita

Alamat : Irman Jaya, Manokwari Papua Barat
Manokwari, 20 April 2019

Perawat Pelaksana
Anthonius, A.Md.Kep
Pada hari ini Selasa tanggal 03 September 2016 Jam 05.00 WIT, telah dilakukan
Nama : Tn. Firdaus

Alamat : Jl. Macan Tutul no 319, Sorong Papua Barat

Perawat Pelaksana
Anthonius, A.Md.Kep
Pada hari ini Minggu tanggal 16 Oktober 2016 Jam 10.00 WIT, telah dilakukan
Nama : Tn. Nikolas Sikora

Umur : 76 Tahun
Alamat : Lembah Hijau, Manokwari Papua Barat

Perawat Pelaksana
Yotam, A.Md.Kep
Pada hari ini Jumat tanggal 31 Agustus 2018 Jam 23.00 WIT, telah dilakukan
Nama : Tn. Joris Takalawangeng

Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : SP 3 Prafi,Manokwari-Papua Barat

Perawat Pelaksana
Arif yulianto

Pada hari ini Minggu tanggal 25 Agustus 2019 Jam 23.00 WIT, telah dilakukan
Nama : Tn. Agustinus Wabdaron

Alamat : Wosi,Manokwari-Papua Barat

Perawat Pelaksana
Agustinus Nong Yeris S.Kep, Ns

Pada hari ini Selasa tanggal 12 Januari 2021 Jam 20.00 WIT, telah dilakukan
Nama : Tn. Safril Hidayat

Alamat : Kodam XVIII Kasuari

Perawat Pelaksana

Pada hari ini Selasa tanggal 15 Januari 2021 Jam 21.00 WIT, telah dilakukan
Nama : Tn. Ikbal

Tgl Lahir : 22 Tahun
Alamat : Wosi, Manokwari – Papua Barat

Perawat Pelaksana

Pada hari ini Senin tanggal 18 Januari 2021 Jam 10.00 WIT, telah dilakukan
Nama : Tn. Filmon Orgenis Lian

Tgl Lahir : 46 Tahun
Alamat : Sp 9 Waripi, Manokwari – Papua Barat

Perawat Pelaksana

Pada hari ini Senin tanggal 22 Maret 2021 Jam 19.30 WIT, telah dilakukan
Formalinisasi Intravena sebanyak 1 (satu) Liter.
Nama : Tn. Bakri B DG Ngawing

Tgl Lahir : 18 agustus 1960
Alamat : Warmare, Manokwari – Papua Barat

Perawat Pelaksana

Surat Keterangan Formalin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Formalin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN FORMALIN

Nama : Nobertus Ivanza Putra

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Manokwari, 23 Agustus 2021