PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURWOSARI
Jl. Ganesha Nomor 18 Telpon ( 0291 ) 439544
K U D U S 59316

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

UPT PUSKESMAS PURWOSARI
NOMOR : / / IX / 2011.

Pada hari ini jum’at tanggal enam belas September tahun dua ribu sebelas, yang bertanda tangan
dibawah ini ;

1. Nama : dr. TEKTONA GRAHA SANJAYA

NIP : 19820330 200903 1 008

Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Purwosari

disebut Sebagai Pihak PERTAMA

2. Nama : dr. NOOR CHAYAT KAMAL

NIP : 19641114 200904 1 001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Purwosari Kabupaten Kudus

disebut Sebagai Pihak KEDUA

Pihak PERTAMA menyerahkan barang kepada pihak KEDUA berupa :

1. Satu buah Sepeda Motor Honda Supra X 125 dengan Nomor Polisi K 9606 DB
2. Kunci Kontak
3. STNK

Demikian berita acara ini dibuat untuk menjadikan maklum dan apabila dikemudian hari ada
kekeliruan dapat ditinjau kembali.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pihak KEDUA Pihak PERTAMA

dr. NOOR CHAYAT KAMAL dr. TEKTONA GRAHA SANJAYA

NIP. 19641114 200904 1 001 NIP. 19820330 200903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURWOSARI
Jl. Ganesha Nomor 18 Telpon ( 0291 ) 439544
K U D U S 59316

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

UPT PUSKESMAS PURWOSARI
NOMOR : / / IX / 2011.

Pada hari ini sabtu tanggal tujuh belas September tahun dua ribu sebelas, yang bertanda tangan
dibawah ini ;

1. Nama : dr. TEKTONA GRAHA SANJAYA

NIP : 19820330 200903 1 008

Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Purwosari

disebut Sebagai Pihak PERTAMA

2. Nama : dr. NOOR CHAYAT KAMAL

NIP : 19641114 200904 1 001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Purwosari Kabupaten Kudus

disebut Sebagai Pihak KEDUA

Pihak PERTAMA meminjam kepada pihak KEDUA berupa :

1. Satu buah Sepeda Motor Honda Supra X 125 dengan Nomor Polisi K 9606 DB
2. Kunci Kontak
3. STNK
Dengan jangka waktu 4 ( empat ) bulan terhitung mulai 17 September 2011 s.d 31 Desember 2011.

Demikian berita acara ini dibuat untuk menjadikan maklum dan apabila dikemudian hari ada
kekeliruan dapat ditinjau kembali.

Yang Meminjamkan Yang Meminjam

Pihak KEDUA Pihak PERTAMA

dr. NOOR CHAYAT KAMAL dr. TEKTONA GRAHA SANJAYA

NIP. 19641114 200904 1 001 NIP. 19820330 200903 1 008