PEMERINTAH KOTA PASURUAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Ir. H. Juanda Nomor 66, Telp. (0343) 423453, Fax.(0343)422563
PASURUAN

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BUKU PEMILIK KENDARAAN BERMOTOR
Nomor : 028/ / BAST / 423.104/2019

Pada Hari ini SELASA, Tanggal SEPULUH, Bulan SEPTEMBER, tahun DUA RIBU
SEMBILAN BELAS, yang bertanda tangan dibawah ini

I. Nama : dr. SHIERLY MARLENA

NIP : 19730715 200604 2 023
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina ( IV/ a )
Jabatan : Plt Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengguna Barang Dinas Kesehatan Kota
Pasuruan, Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

II. Nama : Drs. MOCHAMAD AMIEN, MM

NIP : 19691003 199003 1 016
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tingkat I ( IV/ b )
Jabatan : Plt. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Kota
Pasuruan
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pengguna Barang Badan Pengelolaan
Keuangan dan Aset Kota Pasuruan, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan pengelolaan pemakaian barang milik Pemerintah Kota

Pasuruan yang berupa Buku Pemilik Kendaraan Bermotor ( BPKB ) kepada PIHAK KEDUA, dengan
data sebagai berikut :

No Nama No. BPKB Merk Tahun No. Rangka No. Mesin No. Pol
Barang Perolehan

1 BPKB O-00928339 YAMAHA XABRE 2018 MH3RG3710HK027081 G3G8E0036291 N 5647 WP

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani untuk dipergunakan sebagaimana-mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Drs. MOCHAMMAD AMIEN, MM dr. SHIERLY MARLENA

Pembina Tk. I Pembina
NIP. 19691003 199003 1 016 NIP. 19730715 200604 2 023