Bap Serah Terima

PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS KESEHATAN
O
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN III
A
S
N
AH A
NA
BAGJA D
I BU
Jl. Kehutanan No. 976 Tlp. ( 0265 ) 2733414 KelPatarumanKec. Pataruman
BERITA ACARA SERAH TERIMA

PEKERJAAN PENGADAAN BELANJA OBAT-OBATAN
PADA KEGIATAN PENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN
Nomor :1613/08.09/BAST/2017/PKM PAT3-TSJ
Pada hari ini Jumat Tanggal Delapan Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
I. Nama : Lim Wie Yong
Jabatan : Kepala Cabang
Alamat : jl.Holis No.113 RT.02 RW 08 Kel.Warung Muncang Kec.Bandung Kulon Kota
Bandung 40211
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku DirekturUtama PT.TRI SAPTA JAYA yang
selanjutnya disebut PENYEDIA BARANG.
II. Nama : H.Dani Firmansyah,SKM.MEpid

NIP : 19801004 200212 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Jl.Kehutanan no.976 kec.Pataruman Banjar
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota Banjar, yang
selanjutnya disebut PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK).
PENYEDIA BARANG dengan ini menyerahkan Pekerjaan Pengadaan Belanja Obat-obatan ,sesuai dengan
Surat Pesanan Nomor:OBB-P1707-606641 tanggal 12 September 2017,pada Kegiatan pengadaan obat
dan perbekalan kesehatan, kepada PPK.
PPK,dengan ini menyatakan menerima pekerjaan tersebut dengan hasil yang sesuai dengan Surat Pesanan.
Demikianlah Berita Acara Serah TerimaPekerjaan ini kami buat dengan sesungguhnya dan rasa tanggung
jawab, mengingat sumpah jabatan dan berani diangkat sumpah apabila diperlukan.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia Barang
Dinas Kesehatan Kota Banjar PT.TRI SAPTA JAYA
PPK,
H.Dani Firmansyah,SKM,M.Epid Lim Wie Yong

NIP. 19801004 200212 1 003 Kepala Cabang
DINAS KESEHATAN
O
A
S M
N
AH A
NA
BAGJA D
I BU
BERITA ACARA PEMERIKSAAN

PEKERJAAN PENGADAANBELANJA OBAT-OBATAN
PADA KEGIATANPENGADAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN
Nomor : 1614/08.09/BA.PEM/2017/PKM PAT3-TSJ
Pada hari Jumat Tanggal Delapan Bulan September tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami Panitia
Pemeriksa Barang dan Jasa pada Puskesmas Pataruman III Dinas Kesehatan Kota Banjar, telah memeriksa
barang dari Pengadaan Belanja Obat-obatan sesuai dengan Surat Pesanan Nomor ::OBB-P1708-606641
tanggal 03 Agustus 2017 pada Kegiatan pengadaan obat dan perbekalan kesehatan,yang dilaksanakan oleh :
Nama :Lim Wie Yong
Alamat : Jl.Holis No.113 RT.02 RW 08 Kel.Warung Muncang Kec.Bandung Kulon Kota Bandung
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Kepala Cabang PT.TRI SAPTA JAYA yang selanjutnya
disebut PENYEDIA BARANG.
PENYEDIA BARANG dengan ini menyerahkan barang terhadap pekerjaan Pengadaan Belanja Obat-obatan
sesuai dengan Surat Pesanan Nomor :OBB-P1708-606641 tanggal 03 Agustus 2017 pada Kegiatan
pengadaan obat dan perbekalan kesehatan serta memperhatikan pula Surat Pengiriman Barang/Faktur dari
PT.TRI SAPTA JAYA,Nomor 018758
PANITIA PEMERIKSA BARANG DAN JASA menyatakan telah memeriksa barang yang diserahkan oleh
PENYEDIA BARANG sesuai dengan Surat Pesanan Nomor :OBB-P1708-606641 tanggal 03 Agustus
2017,(Daftar terlampir).
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pelaksana, PanitiaPemeriksaBarang,
1. INTAN NARULITA Ketua : ………………..

NIP. 19811116 200312 2 001
PT. TRI SAPTA JAYA
2. YUYUM JUMATI Sekretaris : ………………..
NIP. 19850308 200902 2 004
3. ATENG Anggota : ………………..

NIP. 19730205 199703 1 002
Lim Wie Yong

KEPALA CABANG
DINAS KESEHATAN
O
A
S M
N
AH A
NA
BAGJA D
I BU
BERITA ACARA PENERIMAAN

Nomor : 1615/08.09/BA.PEN/2017/PKM PAT3-TSJ
Pada hari ini,Jumat Tanggal Delapan Bulan September tahun Dua Ribu TujuhBelas kami Panitia
Pemeriksa Barang dan Jasa pada Puskesmas pataruman lll Kota Banjar, telah memeriksa barang dari
Pengadaan Belanja Obat-obatan sesuai dengan Surat Pesanan Nomor ::OBB-P1708-606641 tanggal 03
Agustus 2017 pada Kegiatan pengadaan obat dan perbekalan kesehatan,yang dilaksanakan oleh :
Nama : Lim Wie Yong
Alamat : Jl.Holis No.113 RT.02 RW 08 Kel.Warung Muncang Kec.Bandung Kulon Kota Bandung.
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Kepala Cabang PT.TRI SAPTA JAYA yang selanjutnya
sesuai dengan Surat Pesanan Nomor :OBB-P1708-606641 tanggal 03 Agustus 2017 pada Kegiatan
pengadaan obat dan perbekalan kesehatan serta memperhatikan pula Surat Pengiriman Barang/Faktur Nomor
018758.
PENYEDIA BARANG sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : OBB-P1708-606641 tanggal 03 Agustus2017
(Daftar terlampir).
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pelaksana, PanitiaPenerimaBarang,
PT. TRI SAPTA JAYA 1. INTAN NARULITA Ketua : ………………..

NIP. 19811116 200312 2 003

NIP. 19850308 200902 2 004

Lim Wie Yong NIP. 19730205 199703 1 002
KEPALA CABANG
DINAS KESEHATAN
O
A
S M
N
AH A
NA
BAGJA D
I BU
BERITA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN
Nomor : 1616/08.09/BA.PP/2017/PKM PAT3-TSJ
Pada hari ini,Jumat Tanggal Delapan Bulan September tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami Panitia
Pemeriksa Barang dan Jasa pada Puskesmas pataruman lll Kota Banjar, telah memeriksa barang dari
Pengadaan Belanja Obat-obatan sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : OBB-P1708-606641 tanggal 03
Agustus 2017 pada Kegiatan pengadaan obat dan perbekalan kesehatan,yang dilaksanakan oleh :
Nama :Lim Wie Yong
Alamat : Jl.Holis No.113 RT.02 RW 08 Kel.Warung Muncang Kec.Bandung Kulon Kota Bandung
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur Utama PT.TRI SAPTA JAYA yang selanjutnya
sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : OBB-P1708-606641 tanggal 03 Agustus 2017 dan perbekalan
kesehatan serta memperhatikan pula Surat Pengiriman Barang/Faktur dari PT.TRI SAPTA JAYA,Nomor :
018758
PENYEDIA BARANG sesuai dengan Surat Pesanan Nomor :OBB-P1708-606641 tanggal 03 Agustus
2017(Daftar terlampir).
Demikian Berita Acara Pemeriksaan/Penerimaan barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pelaksana, PanitiaPenerimaBarang,
PT.TRI SAPTA JAYA 4. INTAN NARULITA Ketua : ………………..

NIP. 19811116 200312 2 003

NIP. 19850308 200902 2 004

Lim Wie Yong NIP. 19730205 199703 1 002
KEPALA CABANG
DINAS KESEHATAN
O
A
S M
N
AH A
NA
BAGJA D
I BU
Lampiran,
Berita Acara Pemeriksaan
Pekerjaan Pengadaan Belanja Obat-obatan
Pada Kegiatan Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan
Nomor : 1614/08.09/BA.PEM/2017/PKM PAT3-TSJ
Batas
No. Nama Satuan Vol Harga (Rp) Jumlah (Rp)
Kadaluarsa
1 METHIL PREDNISOLON Tablet 7000 295,00 2.065.000,00 3 th
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Jumlah Total Rp.2.065.000,00

DINAS KESEHATAN
O
A
S M
N
AH A
NA
BAGJA D
I BU
Lampiran,
Berita Acara Penerimaan
PekerjaanPengadaanBelanjaObat-obatan
Nomor : 1615/08.09/BA.PEN/2017/PKM PAT3-TSJ
Batas
No. Nama Satuan Vol Harga (Rp) Jumlah (Rp)
Kadaluarsa
1 METHIL PREDNISOLON TABLET 7000 295,00 2.065.000,00 3thn
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

DINAS KESEHATAN
O
A
S M
N
AH A
NA
BAGJA D
I BU
Lampiran,
Berita Acara penerimaan/Penerimaan
PekerjaanPengadaanBelanjaObat-obatan
Nomor : 1616/08.09/BA.PP/2017/PKM PAT3-TSJ
Batas
No. Nama Kemasan Vol Harga (Rp) Jumlah (Rp)
Kadaluarsa
1 METHIL PREDNISOLON TABLET 7000 295,00 2.065.000,00 3thn
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Bap Serah Terima

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bap Serah Terima

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BANJAR

BERITA ACARA SERAH TERIMA

II. Nama : H.Dani Firmansyah,SKM.MEpid

H.Dani Firmansyah,SKM,M.Epid Lim Wie Yong

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

1. INTAN NARULITA Ketua : ………………..

3. ATENG Anggota : ………………..

Lim Wie Yong

BERITA ACARA PENERIMAAN

PT. TRI SAPTA JAYA 1. INTAN NARULITA Ketua : ………………..

2. YUYUM JUMATI Sekretaris : ………………..

3. ATENG Anggota : ………………..

PT.TRI SAPTA JAYA 4. INTAN NARULITA Ketua : ………………..

5. YUYUM JUMATI Sekretaris : ………………..

6. ATENG Anggota : ………………..

Jumlah Total Rp.2.065.000,00

Jumlah Total Rp.2.065.000,00

Jumlah Total Rp.2.065.000,00

Anda mungkin juga menyukai