DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I

Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NOMOR : 028 / / VIII / Pkm. Pat-1 / 2019
Pada Hari ini Selasa tanggal Dua bulan Agustud tahun Dua Ribu Sembilan Belas telah dilakukan
pemeriksaan barang berupa Vaksin HbIg kepada Petugas Imunisasi Puskesmas Pataruman I yaitu
sebagai berikut :
No Jenis Barang Jumlah Satuan
1. Vaksin HbIg 1 Buah

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Pataruman, 02 Agustus 2019

Yang menyerahkan Yang Menerima

Progremer Imunisasi Petugas ruangan Teratai II

H.Risnayadi
NIP. 19741001 200902 1002

\
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 028 / 403 / VIII / Pkm. Pat-1/ 2019

Pada Hari ini Senin tanggal lima bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan Belas telah dilakukan
Pengambilan berupa Vaksin HbIg dari Bidan Ruang Teratai II oleh Petugas Imunisasi Puskesmas
Pataruman I yaitu sebagai berikut :

No Jenis Barang Jumlah Satuan

1. Vaksin HbIg 1 Buah

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.

Pataruman, 05 Agustus 2019

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Bidan Ruang Teratai II Progremer Imunisasi

H.Risnayadi
NIP. 19741001 200902 1002

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pataruman I

dr. Hj. IKA RIKA ROHANTIKA

NIP. 19720102 200604 2 033
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET TETAP

NOMOR : 028 / / / Pkm. Pat-1
Pada Hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh Satu bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas telah
dilakukan serah terima ASET TETAP dari Bendahara JKN Puskesmas Pataruman I kepada Pengurus
Barang Puskesmas Pataruman I yaitu sebagai berikut :

No Jenis Barang Jumlah Jumlah Harga

1. AC UNIT, LG 2 UNIT Rp. 7.800.000
Jumlah Rp. 7.800.000

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 31 Mei 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Bendahara JKN Pengurus barang

HARI SURONO YOSSY MUKHAMAD FASYA

NIP. 19781222 200604 1 006 NIP. 19840419 200902 1 004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pataruman I

dr. Hj. IKA RIKA ROHANTIKA

NIP. 19720102 200604 2 033
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET TETAP

NOMOR : 028 / / / Pkm. Pat-1
Pada Hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh Satu bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas telah
dilakukan serah terima ASET TETAP dari Pengurus Barang Puskesmas Pataruman I kepada
Penanggung Jawab Ruang BP Puskesmas Pataruman I yaitu sebagai berikut :

No Jenis Barang Jumlah Jumlah Harga

1. AC UNIT, LG 1 UNIT Rp. 3.900.000
Jumlah Rp. 3.900.000

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 31 Mei 2016

Yang Menyerahkan
Pengurus Barang Yang Menerima
Penanggung Jawab Ruang BP

YOSSY MUKHAMAD FASYA dr. SAOJAH

NIP. 19840419 200902 1 004 NRPTT.873.32.19.10.1.335

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pataruman I

dr. Hj. IKA RIKA ROHANTIKA

NIP. 19720102 200604 2 033
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET TETAP

NOMOR : 028 / / / Pkm. Pat-1
Pada Hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh Satu bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas telah
dilakukan serah terima ASET TETAP dari Pengurus Barang Puskesmas Pataruman I kepada
Penanggung Jawab Ruang Pendaftaran Puskesmas Pataruman I yaitu sebagai berikut :

No Jenis Barang Jumlah Jumlah Harga

1. AC UNIT, LG 1 UNIT Rp. 3.900.000
Jumlah Rp. 3.900.000

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 31 Mei 2016

Yang Menyerahkan
Pengurus Barang Yang Menerima
Penanggung Jawab Ruang
Pendaftaran

YOSSY MUKHAMAD FASYA RANI ROHMAYANI

NIP. 19840419 200902 1 004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pataruman I

dr. Hj. IKA RIKA ROHANTIKA

NIP. 19720102 200604 2 033
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NOMOR : 028 / / / Pkm. Pat-1
Pada Hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh Satu bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas telah
dilakukan pemeriksaan Aset Tetap kepada Pengurus Barang Puskesmas Pataruman I yaitu sebagai
berikut :

No Jenis Barang Jumlah Jumlah Harga

1. RAK BESI/ METAL 1 UNIT Rp. 3.100.000
Jumlah Rp. 3.100.000

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 31 Mei 2016

Pemeriksa Yang Diperiksa

Kepala UPTD Puskesmas Pataruman 1 Pengurus barang

dr. Hj. IKA RIKA ROHANTIKA YOSSY MUKHAMAD FASYA

NIP. 19720102 200604 2 033 NIP. 19840419 200902 1 004
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET TETAP

NOMOR : 028 / / / Pkm. Pat-1
Pada Hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh Satu bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas telah
dilakukan serah terima ASET TETAP dari Bendahara JKN Puskesmas Pataruman I kepada Pengurus
Barang Puskesmas Pataruman I yaitu sebagai berikut :

No Jenis Barang Jumlah Jumlah Harga

1. RAK BESI/ METAL 1 UNIT Rp. 3.100.000
Jumlah Rp. 3.100.000

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 31 Mei 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Bendahara JKN Pengurus barang

HARI SURONO YOSSY MUKHAMAD FASYA

NIP. 19781222 200604 1 006 NIP. 19840419 200902 1 004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pataruman I

dr. Hj. IKA RIKA ROHANTIKA

NIP. 19720102 200604 2 033
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET TETAP

NOMOR : 028 / / / Pkm. Pat-1
Pada Hari ini Selasa tanggal Tiga Puluh Satu bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas telah
dilakukan serah terima ASET TETAP dari Pengurus Barang Puskesmas Pataruman I kepada Pengurus
Barang Puskesmas Pataruman I yaitu sebagai berikut :

No Jenis Barang Jumlah Jumlah Harga

1. RAK BESI/ METAL 1 UNIT Rp. 3.100.000
Jumlah Rp. 3.100.000

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 31 Mei 2016

Yang Menyerahkan
Pengurus Barang Yang Menerima
Pengurus Barang

YOSSY MUKHAMAD FASYA YOSSY MUKHAMAD FASYA

NIP. 19840419 200902 1 004 NIP. 19840419 200902 1 004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pataruman I

dr. Hj. IKA RIKA ROHANTIKA

NIP. 19720102 200604 2 033
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NOMOR : 028 / / / Pkm. Pat-1

Pada Hari ini Senin tanggal Tiga Puluh Satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam Belas telah
dilakukan pemeriksaan Aset Tetap kepada Pengurus Barang Puskesmas Pataruman I yaitu sebagai
berikut :

No Jenis Barang Jumlah Jumlah Harga

1. AC UNIT 2 BUAH Rp.8,100,000.00
2. LEMARI ES 1 BUAH Rp. 1,850,000.00
3. MEJA RESEPSIONIS 1 SET Rp. 9,750,000.00
Jumlah Rp. 19,700,000.00

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 31 Oktober 2016

Pemeriksa Yang Diperiksa

Kepala UPTD Puskesmas Pataruman 1 Pengurus barang

dr. Hj. IKA RIKA ROHANTIKA YOSSY MUKHAMAD FASYA

NIP. 19720102 200604 2 033 NIP. 19840419 200902 1 004
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET TETAP

NOMOR : 028 /21 / VI/ Pkm. Pat-1

Pada Hari ini Senin tanggal Tiga Puluh Satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam Belas telah
dilakukan serah terima ASET TETAP dari Bendahara JKN Puskesmas Pataruman I kepada Pengurus
Barang Puskesmas Pataruman I yaitu sebagai berikut :

No Jenis Barang Jumlah Jumlah Harga

1. AC UNIT 2 BUAH Rp. 8,100,000.00
2. LEMARI ES 1 BUAH Rp. 1,850,000.00
3. MEJA RESEPSIONIS 1 SET Rp. 9,750,000.00
Jumlah Rp. 19,700,000.00

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 31 Oktober 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Bendahara JKN Pengurus barang

HARI SURONO YOSSY MUKHAMAD FASYA

NIP. 19781222 200604 1 006 NIP. 19840419 200902 1 004

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pataruman I

dr. Hj. IKA RIKA ROHANTIKA

 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET TETAP

NOMOR : 028 / / / Pkm. Pat-1

Pada Hari ini Senin tanggal Tiga Puluh Satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam Belas telah
dilakukan serah terima ASET TETAP dari Pengurus Barang Pataruman I kepada Penanggung Jawab
Ruangan Obat Puskesmas Pataruman I yaitu sebagai berikut :

No Jenis Barang Jumlah Jumlah Harga

1. AC UNIT 1 BUAH Rp. 4,050,000.00
Jumlah Rp.4,050,000.00

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 31 Oktober 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengurus barang Penanggung Jawab Ruang Obat

YOSSY MUKHAMAD FASYA ARIE SUKMANINGRUM P

NIP. 19840419 200902 1 004 NIP 19840624 200902 2 009
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET TETAP

NOMOR : 028 / / / Pkm. Pat-1

Pada Hari ini Senin tanggal Tiga Puluh Satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam Belas telah
dilakukan serah terima ASET TETAP dari Pengurus Barang Pataruman I kepada Penanggung Jawab
Ruangan Gigi Puskesmas Pataruman I yaitu sebagai berikut :

No Jenis Barang Jumlah Jumlah Harga

1. AC UNIT 1 BUAH Rp. 4,050,000.00
Jumlah Rp.4,050,000.00

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 31 Oktober 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengurus barang Penanggung Jawab Ruang Gigi

YOSSY MUKHAMAD FASYA drg. RINA SITI NURJANAH

NIP. 19840419 200902 1 004
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET TETAP

NOMOR : 028 / / / Pkm. Pat-1

Pada Hari ini Senin tanggal Tiga Puluh Satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam Belas telah
dilakukan serah terima ASET TETAP dari Pengurus Barang Pataruman I kepada Penanggung Jawab
Ruangan Laboratorium Puskesmas Pataruman I yaitu sebagai berikut :

No Jenis Barang Jumlah Jumlah Harga

1. LEMARI ES 1 BUAH Rp. 1,850,000.00
Jumlah Rp.1,850,000.00

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 31 Oktober 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengurus barang Penanggung Jawab
Ruang Laboratorium

YOSSY MUKHAMAD FASYA ASEP AYAT FIRMANSYAH

NIP. 19840419 200902 1 004 NIP 19830120 200902 1 001
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET TETAP

NOMOR : 028 / / / Pkm. Pat-1

Pada Hari ini Senin tanggal Tiga Puluh Satu bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam Belas telah
dilakukan serah terima ASET TETAP dari Pengurus Barang Pataruman I kepada Penanggung Jawab
Ruangan Pendaftaran Puskesmas Pataruman I yaitu sebagai berikut :

No Jenis Barang Jumlah Jumlah Harga

1. MEJA RESEPSIONIS 1SET Rp. 9,750,000.00
Jumlah Rp. 9,750,000.00

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 31 Oktober 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengurus barang Penanggung Jawab
Ruang Pendaftaran

YOSSY MUKHAMAD FASYA RANI ROHMAYANI

NIP. 19840419 200902 1 004
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NOMOR : 028 / / / Pkm. Pat-1

Pada Hari ini Selasa tanggal Enam bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas telah dilakukan
pemeriksaan Aset Tetap oleh Pengurus Barang Puskesmas Pataruman 1 kepada CV. ARDI BAKTI
UTAMA sebagai penyedia barang yaitu sebagai berikut :
DAFTAR SPESIFIKASI TEKNIS BARANG
PENGADAAN PERALATAN DAN PERLENGKAPAN KANTOR
No Nama Barang Volume Spesifikasi
1 Rak Penyimpanan Obat 2 bh - Bahan : besi plat, pintu geser kaca
- Finishing : cat duco
- Ukuran : 60 x 100 x 200 cm
2 Lemari besi obat psikotropik 1 unit -BahanTerbuat dari Plat Besi
-Ukuran P:60 cm L:40 cm T:60 cm
-Lemari terdiri dari 2 baris pintu
-Finishing cat duco putih
-Kedua baris pintu disertai Kunci Code
3 Komputer 6 Unit - Intel Celeron “Dual Core” J3060 Processor
- Windows 10
- 2GB Ddr4
- 500GB HDD
- Intel HD Graphics
- Display19.5” LED
4 Printer 5 unit -Print – Copy – Scan
-35ppm (mono) – 28ppm (colour)
-14.4Kbps fax modem – Direct foto print
-4 individual ink catridges
5 Camera DSLR + Attachment 1 Unit Camera
Auto Focus Points 17
Lama Hidup Baterai 4
Rata-rata
Body Only Tidak
Ukuran layar 3.0
Kit Lensa Ya
Model lensa Nikon 18-55 VR II
Megapiksel 24.1
Model Multi Elektronik-
SNIKOND52001855VRII
Zoom Optik 1.0
Ukuran (L x W x H cm) 12.9 x 9.8 x 7.8
Berat (kg) 2
Sensor Type CMOS
 Jenis Baterai Removable Rechargeable
Battery
Resolusi Pengambilan 1080p
Video
Attachment
Tripod + Pouch/Tas
Specifications:
Sections: 3
Diameter: 16.8mm
Max Height: 1060mm
Min Height: 350mm
Folded Length: 370mm
Weight 380g
Max Load 4.5kg

Micro SDHC Mobile

SKU SA850ELAI55GANID-408297
Tipe Kartu Memori Micro SDHC
Model Kenkez-SDSDQUA-032G
Ukuran (L x W x H cm) 1x1x1
Berat (kg) 0.35
Speed Class Class 10
Kapasitas Penyimpanan 8 GB
Tas Kamera
Kapasitas:
1 DSLR+BG/VG
3 Lensa
1 Flash
Free rain cover (jas hujan)
BAHAN TAS:
Bahan luar menggunakan kain jenis D300
6 Sound System 2 Set K 88 respon frekuensi 40Hz-20Khz
Sensitivitas 90dB W@1m
Crossover Freq 2.3 Khz
2way 3speaker system
Bass reflex type
stand speaker
7 Handycam 1 Unit Berat 1.0 kilogram
Merek Sony
Tipe Standard
Storage Type Internal (HDD/SSD)
Megapixel 5.0 - 9.9MP
Warnahitam
Screen Size 2" - 3"
Hight Definition Support 1080P (Full-HD)
Optical Zoom 21x - 40x
Media Format SSD/SD

Tripod + Pouch/Tas

Specifications:
Sections: 3
Diameter: 16.8mm
Max Height: 1060mm
Min Height: 350mm
Folded Length: 370mm
Weight: 380g
Max Load: 4.5kg

Micro SDHC Mobile Ultra 8 GB Class 10

FiturUmum:
SKU SA850ELAI55GANID-408297
Tipe Kartu Memori Micro SDHC
Model Kenkez-SDSDQUA-032G
Ukuran (L x W x H cm) 1x1x1
Berat (kg) 0.35
Speed Class Class 10
 Kapasitas Memori 8 GB
8 Microphone 1. Frekuensi : UHF 720 Mhz-960
2 P Mhz
bandwidth : 2 x 32Mhz t
tipe modulasi : FM
maksimum deviasi : +45Khz
S/N : >105dB (A)
Distorsi : <0.3%
Suhu pengoperasian : (-10C) 55C
Jarak jangkauan : 100 meter dalam area terbaik

2. Receiver / unit penerima :

power supply / daya : AC 220 V – 240 V
(50Hz/60Hz)
Tegangan volt : 12V 18V, 1000mA
Konsumsi listrik : 25 watt
Modus osilasi : PLL disintesis
Rasio gangguan saluran : >80dB
Sensitifitas : <5dBuv
Dimensi : (PxLxT) 480 x 275 x 95
(MM) berikut braket dan antena

3. Transmiter mikrofon meja :

1 set = 8 unit mikrofon meja rapat wireless
RF power output : max 30mW
Modus osilasi : PLL disintesis
Stabilitas frekuensi : <30ppm
Rentang dinamis : 100dB (A)
Frekuensi respon : 50Hz – 15Khz
Tekanan input maksimum : 130dB
SPL
Kepala mikrofon : jenis kapasitansi
Baterai : 3 volt ( 2 x AA 1,5 volt )
Dimensi : (PxLxT) 70 x 55 x 480) (MM)

4. Amplifier rexon pro rx – 638 eu

spesifikasi : mic 2, usb, sd/mmc
display, equalizer eho amplifier

5. Mixer
8 input chanel
4 mic + 3 stereo line inputs
2 insert IO
Phantom power switch (+48V)
3 busses (stereo + effect)
1 effect send & 1 stereo Aux return
Monitor mix

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 6 Desember 2016
Pemeriksa Yang Diperiksa
Pengurus Barang CV. ARDI BAKTI UTAMA

YOSSY MUKHAMAD FASYA RENI PARLIANI

NIP. 19840419 200902 1 004 DIREKTUR

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Pataruman 1

dr, Hj. IKA RIKA ROHANTIKA

NIP. 19720102 200604 2 033
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET TETAP

NOMOR : 028 /21 / VI/ Pkm. Pat-1

Pada Hari ini Selasa tanggal Enam bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas telah dilakukan
serah terima ASET TETAP dari CV. ARDI BAKTI UTAMA selaku penyedia barang kepada Pengurus
Barang Puskesmas Pataruman I yaitu sebagai berikut :

DAFTAR PENGADAAN
PERALATAN DAN PERLENGKAPAN KANTOR
PUSKESMAS PATARUMAN 1

Harga PPn Total

No. Nama Barang Kuantitas Satuan satuan (10%) (Rp.)
(Rp. )
1. Rak Penyimpanan Obat 2 Unit 2.785.000
278.500 6.127.000
2. Lemari besi obat psikotropik 1 Unit 7.190.000
719.000 7.909.000
3. Komputer 6 Unit 6.150.000
615.000 40.590.000
4. Printer 5 Unit 3.090.000
309.000 16.995.000
5. Camera DSLR + attachment 1 Paket 9.580.000
958.000 10.538.000
6. Sound System 2 Unit 2.645.000
264.500 5.819.000
7. Handycam 1 Unit 9.000.000
900.000 9.900.000
8. Microphone 2 Paket 7.590.000
759.000 16.698.000
Jumlah 114.576.000,-
TERBILANG : Seratus Empat Belas Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Enam Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 6 Desember 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

CV. ARDI BAKT UTAMA Pengurus barang

RENI PARLIANI YOSSY MUKHAMAD FASYA

DIREKTUR NIP. 19840419 200902 1 004
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Pataruman I

dr. Hj. IKA RIKA ROHANTIKA

NIP. 19720102 200604 2 033

DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET TETAP

NOMOR : 028 / / / Pkm. Pat-1

Pada Hari ini Selasa tanggal Enam bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas telah
dilakukanserah terima ASET TETAP dari Pengurus Barang kepada Pengurus Obat Puskesmas Pataruman
I yaitu sebagai berikut :
No Jenis Barang Jumlah Jumlah Harga
1. LEMARI BESI PSIKOTROPIKA 1 BUAH Rp. 7.909.000
Jumlah Rp. 7.909.000

Dengan Hak dan Kewajiban pemegang aset tetap sebagai berikut:

1. Pemegang aset tetap berhak menggunakan aset tersebut dengan sebenar-benarnya untuk
kepentingan dinas.
2. Pemegang aset tetap berkewajiban untuk memelihara aset tersebut dengan penuh tanggung
jawab serta melengkapi pengamanan aset dimaksud.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 6 Desember 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengurus barang Penanggung Jawab Ruang Obat

YOSSY MUKHAMAD FASYA ARIE SUKMANINGRUM P

NIP. 19840419 200902 1 004 NIP 19840624 200902 2 009
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET TETAP

NOMOR : 028 / / / Pkm. Pat-1

Pada Hari ini Selasa tanggal Enam bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas telah dilakukan
serah terima ASET TETAP dari Pengurus Barang kepada Bendahara BOP Puskesmas Pataruman I yaitu
sebagai berikut :
No Jenis Barang Jumlah Jumlah Harga
1. RAK PENYIMPANAN OBAT/ RAK 1 BUAH Rp. 3.153.500
BESI
Jumlah Rp. 3.153.500

Dengan Hak dan Kewajiban pemegang aset tetap sebagai berikut:

1. Pemegang aset tetap berhak menggunakan aset tersebut dengan sebenar-benarnya untuk
kepentingan dinas.
2. Pemegang aset tetap berkewajiban untuk memelihara aset tersebut dengan penuh tanggung
jawab serta melengkapi pengamanan aset dimaksud.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 6 Desember 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengurus barang Bendahara BOP

YOSSY MUKHAMAD FASYA IMAS SRI MULYANI

NIP. 19840419 200902 1 004 NIP 19760302 200902 2 004
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET TETAP

NOMOR : 028 / / / Pkm. Pat-1

Pada Hari ini Selasa tanggal Enam bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas telah dilakukan
serah terima ASET TETAP dari Pengurus Barang kepada Bendahara JKN Puskesmas Pataruman I yaitu
sebagai berikut :
No Jenis Barang Jumlah Jumlah Harga
1. RAK PENYIMPANAN OBAT/ RAK 1 BUAH Rp. 3.153.500
BESI
Jumlah Rp. 3.153.500

Dengan Hak dan Kewajiban pemegang aset tetap sebagai berikut:

1. Pemegang aset tetap berhak menggunakan aset tersebut dengan sebenar-benarnya untuk
kepentingan dinas.
2. Pemegang aset tetap berkewajiban untuk memelihara aset tersebut dengan penuh tanggung
jawab serta melengkapi pengamanan aset dimaksud.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 6 Desember 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengurus barang Bendahara JKN

YOSSY MUKHAMAD FASYA HARI SURONO.

NIP. 19840419 200902 1 004 NIP. 19781222 200604 1 006
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET TETAP

NOMOR : 028 / / / Pkm. Pat-1

Pada Hari ini Selasa tanggal Enam bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas telah dilakukan
serah terima ASET TETAP dari Pengurus Barang kepada Kepala Puskesmas Pataruman I yaitu sebagai
berikut :
No Jenis Barang Jumlah Jumlah Harga
1. KOMPUTER PERSONAL 1 BUAH Rp. 6.765.000
LENOVO
2. PRINTER CANON 1 BUAH Rp. 3.399.000
Jumlah Rp. 10.164.000

Dengan Hak dan Kewajiban pemegang aset tetap sebagai berikut:

1. Pemegang aset tetap berhak menggunakan aset tersebut dengan sebenar-benarnya untuk
kepentingan dinas.
2. Pemegang aset tetap berkewajiban untuk memelihara aset tersebut dengan penuh tanggung
jawab serta melengkapi pengamanan aset dimaksud.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 6 Desember 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengurus barang Kepala Puskesmas Pataruman 1

YOSSY MUKHAMAD FASYA dr. Hj. IKA RIKA ROHANTIKA

NIP. 19840419 200902 1 004 NIP. 19720102 200604 2 033
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET TETAP

NOMOR : 028 / / / Pkm. Pat-1

Pada Hari ini Selasa tanggal Enam bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas telah dilakukan
serah terima ASET TETAP dari Pengurus Barang kepada Bendahara BOP Puskesmas Pataruman I yaitu
sebagai berikut :
No Jenis Barang Jumlah Jumlah Harga
1. KOMPUTER PERSONAL 1 BUAH Rp. 6.765.000
LENOVO
2. PRINTER CANON 1 BUAH Rp. 3.399.000
Jumlah Rp. 10.164.000

Dengan Hak dan Kewajiban pemegang aset tetap sebagai berikut:

1. Pemegang aset tetap berhak menggunakan aset tersebut dengan sebenar-benarnya untuk
kepentingan dinas.
2. Pemegang aset tetap berkewajiban untuk memelihara aset tersebut dengan penuh tanggung
jawab serta melengkapi pengamanan aset dimaksud.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 6 Desember 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengurus barang Bendahara BOP

YOSSY MUKHAMAD FASYA IMAS SRI MULYANI

NIP. 19840419 200902 1 004 NIP 19760302 200902 2 004
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET TETAP

NOMOR : 028 / / / Pkm. Pat-1

Pada Hari ini Selasa tanggal Enam bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas telah dilakukan
serah terima ASET TETAP dari Pengurus Barang kepada Bendahara BOK Puskesmas Pataruman I yaitu
sebagai berikut :
No Jenis Barang Jumlah Jumlah Harga
1. KOMPUTER PERSONAL 1 BUAH Rp. 6.765.000
LENOVO
2. PRINTER CANON 1 BUAH Rp. 3.399.000
Jumlah Rp. 10.164.000

Dengan Hak dan Kewajiban pemegang aset tetap sebagai berikut:

1. Pemegang aset tetap berhak menggunakan aset tersebut dengan sebenar-benarnya untuk
kepentingan dinas.
2. Pemegang aset tetap berkewajiban untuk memelihara aset tersebut dengan penuh tanggung
jawab serta melengkapi pengamanan aset dimaksud.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 6 Desember 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengurus barang Bendahara BOK

YOSSY MUKHAMAD FASYA DEASSY WARDHANI, AMG.

NIP. 19840419 200902 1 004 NIP. 19800717 200501 2 007
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET TETAP

NOMOR : 028 / / / Pkm. Pat-1

Pada Hari ini Selasa tanggal Enam bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas telah dilakukan
serah terima ASET TETAP dari Pengurus Barang kepada Bendahara JKN Puskesmas Pataruman I yaitu
sebagai berikut :
No Jenis Barang Jumlah Jumlah Harga
1. KOMPUTER PERSONAL 1 BUAH Rp. 6.765.000
LENOVO
2. PRINTER CANON 1 BUAH Rp. 3.399.000
Jumlah Rp. 10.164.000

Dengan Hak dan Kewajiban pemegang aset tetap sebagai berikut:

1. Pemegang aset tetap berhak menggunakan aset tersebut dengan sebenar-benarnya untuk
kepentingan dinas.
2. Pemegang aset tetap berkewajiban untuk memelihara aset tersebut dengan penuh tanggung
jawab serta melengkapi pengamanan aset dimaksud.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 6 Desember 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengurus barang Bendahara JKN

YOSSY MUKHAMAD FASYA HARI SURONO.

NIP. 19840419 200902 1 004 NIP. 19781222 200604 1 006
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET TETAP

NOMOR : 028 / / / Pkm. Pat-1

Pada Hari ini Selasa tanggal Enam bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas telah dilakukan
serah terima ASET TETAP dari Pengurus Barang kepada Programer Survailans dan Imunisasi Puskesmas
Pataruman I yaitu sebagai berikut :
No Jenis Barang Jumlah Jumlah Harga
1. KOMPUTER PERSONAL 1 BUAH Rp. 6.765.000
LENOVO
2. PRINTER CANON 1 BUAH Rp. 3.399.000
Jumlah Rp. 10.164.000

Dengan Hak dan Kewajiban pemegang aset tetap sebagai berikut:

1. Pemegang aset tetap berhak menggunakan aset tersebut dengan sebenar-benarnya untuk
kepentingan dinas.
2. Pemegang aset tetap berkewajiban untuk memelihara aset tersebut dengan penuh tanggung
jawab serta melengkapi pengamanan aset dimaksud.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 6 Desember 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengurus barang Programer Survailans dan Imunisasi

YOSSY MUKHAMAD FASYA H. RISNAYADI.

NIP. 19840419 200902 1 004 NIP. 19741001 200902 1 002
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET TETAP

NOMOR : 028 / / / Pkm. Pat-1

Pada Hari ini Selasa tanggal Enam bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas telah dilakukan
serah terima ASET TETAP dari Pengurus Barang kepada Penanggung Jawab Laboratorium Puskesmas
Pataruman I yaitu sebagai berikut :
No Jenis Barang Jumlah Jumlah Harga
1. KOMPUTER PERSONAL 1 BUAH Rp. 6.765.000
LENOVO
2. PRINTER EPSON 1 BUAH Rp. 1.843.000
Jumlah Rp. 8.608.000

Dengan Hak dan Kewajiban pemegang aset tetap sebagai berikut:

1. Pemegang aset tetap berhak menggunakan aset tersebut dengan sebenar-benarnya untuk
kepentingan dinas.
2. Pemegang aset tetap berkewajiban untuk memelihara aset tersebut dengan penuh tanggung
jawab serta melengkapi pengamanan aset dimaksud.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 6 Desember 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengurus barang Penanggung Jawab Laboratorium

YOSSY MUKHAMAD FASYA ASEP AYAT FIRMANSYAH.

NIP. 19840419 200902 1 004 NIP. 19830120 200902 1 001
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET TETAP

NOMOR : 028 / / / Pkm. Pat-1

Pada Hari ini Selasa tanggal Enam bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas telah dilakukan
serah terima ASET TETAP dari Pengurus Barang kepada Bendahara BOP Puskesmas Pataruman I yaitu
sebagai berikut :
No Jenis Barang Jumlah Jumlah Harga
1. RAK PENYIMPANAN OBAT/ RAK 1 BUAH Rp. 3.153.500
BESI
Jumlah Rp. 3.153.500

Dengan Hak dan Kewajiban pemegang aset tetap sebagai berikut:

1. Pemegang aset tetap berhak menggunakan aset tersebut dengan sebenar-benarnya untuk
kepentingan dinas.
2. Pemegang aset tetap berkewajiban untuk memelihara aset tersebut dengan penuh tanggung
jawab serta melengkapi pengamanan aset dimaksud.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dijadikan bahan seperlunya.
Pataruman, 6 Desember 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengurus barang Bendahara BOP

YOSSY MUKHAMAD FASYA IMAS SRI MULYANI

NIP. 19840419 200902 1 004 NIP 19760302 200902 2 004