PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GRATI
Jln. Raya Kabupaten No.05
Telp. (0343) 613685 Email : pkmwonorejo2015@gmail.com

BERITA ACARA RELOKASI OBAT

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Tiga bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di Puskesmas Wonorejo Kabupaten Pasuruan telah dilakukan Relokasi Obat – obatan di
bawah ini dari Puskesmas Wonorejo ke Puskesmas Gondang Wetan :

No Nama Obat Jumlah Satua Sumber Harga Satuan Jumlah Harga

n Dana
1 Kloramfenicol Salep 96 Tube JKN 2017 Rp. 1.798,- Rp. 172.608,-
Mata
2 Bevalex cream 288 Tube JKN 2017 Rp. 8.500,- Rp. 2.448.000,-
Total Rp. 2.620.608,-

Demikian Berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Pasuruan, 22 Maret 2019

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Petugas Obat Puskesmas Wonorejo Petugas Obat Puskesmas Gondang Wetan

Dwi Arfika Ningtyas K Intan Wulandari

NIP.19850915 200902 2 009

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Gondang Wetan Kepala Puskesmas Wonorejo

dr. Hj. Pertiwi Ekarwati dr.Mardina Fajarningsih

NIP.19650915 200701 2 015 NIP.19780313 200801 2 023
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
Jln. Soeroyo No. 05 Wonorejo – Pasuruan Jawa Timur 67173
Telp. (0343) 613685 Email : pkmwonorejo2015@gmail.com

BERITA ACARA RELOKASI OBAT

Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan Agustus tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di
Puskesmas Wonorejo Kabupaten Pasuruan telah dilakukan Relokasi Obat – obatan di bawah ini dari
Puskesmas Wonorejo ke Puskesmas Nongkojajar :

No Nama Obat Jumlah Satua Sumber Harga Jumlah Harga

n Dana Satuan
1 Kloramfenicol Salep 120 Tube JKN 2017 Rp. 1.798,- Rp. 215.760,-
Mata
2 Ranitidin tablet 2000 Tablet JKN 2018 Rp. 341,- Rp. 682.000,-
3 Kaptopril 25 mg 500 Tablet Dinkes Rp. 68,- Rp. 34.000,-
Total Harga Rp. 931.760,-

Demikian Berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Pasuruan, 1 Agustus 2019

Mengetahui, Yang Menyerahkan,

Kepala Puskesmas Wonorejo Petugas Obat Puskesmas Wonorejo

dr.Agus Tri Cahyono Dwi Arfika Ningtyas K

NIP.19800826 201001 1 009 NIP.19850915 200902 2 009

Yang Menerima,
Petugas Obat Puskesmas Nongkojajar

…………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KARANGREJO
Jln. Pakukerto Karangrejo Purwosari
Telp. (0343)

BERITA ACARA RELOKASI OBAT

Pada hari ini Rabu tanggal Dua bulan Oktober tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di
Puskesmas Sukorejo Kabupaten Pasuruan telah dilakukan Relokasi Obat – obatan di bawah ini dari
Puskesmas Karangrejo ke Puskesmas Sukorejo :

No Nama Obat Jumlah Satua Sumber Harga Jumlah Harga

n Dana Satuan
1 Tetrakain Tetes mata 3 Botol JKN 2018 Rp. Rp. 47.982,-
15.994,-

Total Harga Rp 47.982,-

Demikian Berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Pasuruan, 2 Oktober 2019

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Petugas Obat Puskesmas Karangrejo Petugas Obat Puskesmas Sukorejo

Kirana Aulia Widrianti Yanish Aditya,S.Farm,Apt

NIP.19960914 201903 2 002 NIP.19960428 201903 1 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Karangrejo Kepala Puskesmas Sukorejo

dr.Agus Hendra Wiguna dr.Ella Sandra Iswari

NIP.19820828 201001 1 019 NIP.19770429 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GRATI
Jln. Raya Kabupaten No.05 Dusun Bambon Trewung Pasuruan
Email : pkm.grati2015@gmail.com

BERITA ACARA RELOKASI OBAT

Pada hari ini Kamis tanggal Tujuh Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat
di Puskesmas Grati Kabupaten Pasuruan telah dilakukan Relokasi Obat – obatan di bawah ini dari
Puskesmas Grati ke Puskesmas Sukorejo :

No Nama Obat Jumlah Satua Sumber Harga Satuan Jumlah Harga

n Dana
1 OBH sirup 128 Botol JKN

Total Rp.

Demikian Berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Pasuruan, 17 Oktober 2019

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Petugas Obat Puskesmas Grati Petugas Obat Puskesmas Sukorejo

Merya Lyli Suswanti Yanish Aditya,S.Farm,Apt

NIP.19740824 200501 2 006 NIP.19960428 201903 1 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Grati Kepala Puskesmas Sukorejo

dr.Mardina Fajarningsih dr.Ella Sandra Iswari

NIP.19780313 200801 2 023 NIP.19770429 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS SUKOREJO
Jln. Raya No.3 Kec.Sukorejo Pasuruan
Telp. (0343) 611665 Email: puskesmas.sukorejo@gmail.com

BERITA ACARA RELOKASI OBAT

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan Oktober tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di
Puskesmas Sukorejo Kabupaten Pasuruan telah dilakukan Relokasi Obat – obatan di bawah ini dari
Puskesmas Sukorejo ke Puskesmas Nongkojajar :

No Nama Obat Jumlah Satua Sumber Harga Jumlah Harga

n Dana Satuan
1 Bevalex krim 120 Tube JKN 2018 Rp. 3.984,- Rp. 478.080,-
2 Bisacodyl tab 5 100 Tablet JKN 2018 Rp. 399 Rp. 39.900,-

Total Harga Rp 517.980,-

Demikian Berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Pasuruan, 3 Oktober 2019

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Petugas Obat Puskesmas Nongkojajar Petugas Obat Puskesmas Sukorejo

Muhammad Idris ,S.Farm,Apt Yanish Aditya,S.Farm,Apt

NIP.19930930 201903 1 002 NIP.19960428 201903 1 001

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Nongkojajar Kepala Puskesmas Sukorejo

dr.Akhmad Arif Junaedi dr.Ella Sandra Iswari

NIP.19760916 200604 1 017 NIP.19770429 201001 2 003