BERITA ACARA PEMUSNAHAN

Nomor : 438/PKM-DM/TJ/VI/2006

Pada hari ini selasa tanggal Dua Puluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Enam, Saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : JUNIADI

NIP : 460 015 915

Pangkat/ Gol. : Pengatur TK. I / Gol. II d

Jabatan : Pengelola gudang Obat Puskesmas Dayamurni

Kecamatan Tumi Jajar Kabupaten Tulang Bawang

Melaksanakan pemusnahan barang / obat berupa : Vaksin Abu sebanyak 20 vial yang diterima dari
Gudang Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang, Nomor : 01/PKD/II/2006 Tahun-
Anggaran : 2005. Dengan Nomor Vaksin : 470064, Exp. Date : April 2006

Yang disaksikan oleh :

1. dr. EDI WINARSO (Pimpinan Puskesmas Dayamurni)
2. drg. M. ALI MAMORA (BP. Gigi)
3. SUGENG HARIYONO (Tata Usaha)

Demikian berita acara ini saya buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
seperlunya.
Dayamurni, 21 Juni 2006.
Pengelola Gudang Obat
Puskesmas Dayamurni

JUNIADI
NIP. 460 015 915
SAKSI-SAKSI :

dr. EDI WINARSO drg. M. ALI MAMORA SUGENG HARIYONO

NIP. 140 365 214 NIP. 460 027 242 NIP. 460 015 701
 BERITA ACARA PENGEMBALIAN OBAT
Nomor : /PKM-DM/TJ/ /2015

Pada hari ini: Senin tanggal 16 Maret 2015 kami pengelola obat Puskesmas Dayamurni telah

mengembalikan obat Ke Instalasi Farmasi Kabupaten Tulang Bawang Barat yaitu :

1. Phenobarbital tablet 30 mg sebanyak 6000 tablet.

Demikian berita acara ini saya buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Dayamurni, 16 Maret 2015

Yang Menerima Pengelola Obat
Instalasi Farmasi Kabupaten
Tulang Bawang Barat

__________________ Nila Wahyu Prajawati, S.Farm.,Apt

Nip.19840222 200902 2 004
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Dayamurni

__________________
 BERITA ACARA

TENTANG
SERAH TERIMA BARANG INVENTARIS
Nomor : /PKM-DM/TJ/ /2015

Pada hari ini: ………..…. tanggal …. Oktober Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami masing-masing :
1. Nama : Ridhi Yani,S.Kep
NIP : 198712092010012011
Pangkat/ Gol : Penata / IIIb
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Dayamurni
Disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Juarta Septa M.U,S.Kep

NIP : 198809122011011005
Pangkat/ Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Barat
Disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan Surat Penting (Dokumen) kepada PIHAK KEDUA, Yaitu :

No Nama Surat No Surat /Tanggal Mengetahui

1 Surat Hibah Tanah Puskesmas 993.33/525/Dm-Kel/2006, Kepala Kelurahan Dayamurni
Dayamurni Tgl 04-08-2006 (Indarsi Usman)
2 Surat Hibah Tanah Puskesmas 993.33/524/Dm-Kel/2006, Kepala Kelurahan Dayamurni
Dayamurni Tgl 04-08-2006 (Indarsi Usman)
3 Surat Hibah Tanah Pustu Gunung 012/Sht/Gmt/Tj/Vii/2006, Kepala Kampung Gunung
Menanti Tgl 24-07-2006 Menanti (Ali Antoni)
4 Surat Hibah Tanah Pustu Makarti 02/Puskes/Mkt/Tj/Vii/2006, Kepala Kampung Makarti
Tgl 03-08-2006 (Budiyanto)
5 Surat Akta Hibah Pustu Daya 594.4/93/Akte/Tbu/1994, Kepala Kampung Daya Sakti
Sakti Tgl 15-12-1994 (Raden Kusuma)
6 Surat Akta Hibah Pustu 594.4/75/Akte/Tj/2015, Kepala Kampung Margodadi
Margodadi Tgl 10-08-2015 (Sardiman)
7 Surat Keterangan Hak Pakai 140/020/Ktps/Mm/Xii/2014, Kepala Kampung Margo
Tanah Pustu Margo Mulyo Tgl 6-12-2014 Mulyo (Didik Subroto)
8 Surat Keterangan Hak Pakai 590/341/Mjix//2015, Kepala Kampung Murni Jaya
Tanah Puskesdes Murni Jaya Tgl 22-09-2015 (Boiman)
9 Surat Keterangan Hibah Kepala Kampung Sumber
Puskesdes Sumber Rejo Tgl 16-11-2010 Rejo (Rustam)
10 Surat Keterangan Hibah 140/02/Skth/Gt/Iv/2015, Kepala Kampung Gunung
Poskeskam Gunung Timbul Timbul (Purnomo)

Pihak kedua telah menerima surat tersebut di atas dari pihak pertama dalam keadaan baik.

Demikian berita acara ini saya buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Dayamurni.
Pada Tanggal : Oktober 2015.
 Yang Menyerahkan Yang menerima
Bendahara Barang Puskesmas Penanggung Jawab
Dayamurni

Ridhi Yani,S.Kep Juarta Septa M.U,S.Kep

NIP. 198712092010012011 Nip. 198809122011011005
Mengetahui
Plh.Pimpinan Puskesmas
Dayamurni

SISYANTO,SE
NIP. 19670925 198903 1 006
 BERITA ACARA

SERAH TERIMA OBAT DAN BMHP

Nomor : /PKM-DM/TJ/ /2016

Pada hari ini: Senin tanggal Tiga Puluh Mei Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami masing-masing :

1. Nama : NILA WAHYU PRAJAWATI,S.Si.Apt

NIP : 19840222 200902 2 004
Pangkat/ Gol : Penata TK I / IIId
Jabatan : Penagung Jawab Gudang Obat Puskesmas Dayamurni
Disebut PIHAK KESATU

2. Nama : SISYANTO,SE
NIP : 19670925 198903 1 006
Pangkat/ Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Penagung Jawab Gudang Obat Puskesmas Dayamurni
Disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan jumlah Stock Obat dan BMHP beserta Dokumen Pelaporan kepada
PIHAK KEDUA, Data Obat dan BMHP terlampir.

Pihak kedua telah menerima surat tersebut di atas dari pihak pertama dalam keadaan baik.

Demikian berita acara ini saya buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Dayamurni.
Pada Tanggal : 30 Mei 2016.

Yang Menyerahkan Yang menerima

Pihak I Pihak II

NILA WAHYU PRAJAWATI,S.Si.Apt NIP. SISYANTO,SE

19840222 200902 2 004 Nip. 19670925 198903 1 006
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Dayamurni

YULISIR M. NOOR,SE,SKM,M.Kes
NIP. 19630727 198502 1 001
 BERITA ACARA

SERAH TERIMA INVENTARIS BARANG

Nomor : /PKM-DM/TJ/I /2016

Pada hari ini: Senin tanggal Satu bulan Dua Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami masing-masing :

1. Nama : Ridhi Yani,S.Kep

NIP : 198712092010012011
Pangkat/ Gol : Penata / IIIb
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Dayamurni
Disebut PIHAK KESATU

2. Nama : EVA YULIANTI,A.Md.Kep.

NIP : 198207202007012003
Pangkat/ Gol : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bendahara Barang Puskesmas Dayamurni
Disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU menyerahkan Barang dan laporan Inventaris kepada PIHAK KEDUA,dan Data
terlampir.

Pihak kedua telah menerima surat tersebut di atas dari pihak pertama dalam keadaan baik.

Demikian berita acara ini saya buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Dayamurni.
Pada Tanggal : 01 Februari 2016.

Yang Menyerahkan Yang menerima

Pihak I Pihak II

Ridhi Yani,S.Kep EVA YULIANTI,A.Md.Kep

NIP. 198712092010012011 Nip. 198207202007012003
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Dayamurni

YULISIR M. NOOR,SE,SKM,M.Kes
NIP. 19630727 198502 1 001