BERITA ACARA KEGIATAN PELAYANAN PUSKEMAS KELILING

DI TIYUH DAYAASRI KECAMATAN TUMIJAJAR

TAHUN 2018

Untuk mendukung upaya Pelayanan Kesehatan Masyarakat di wilayah kerja UPTD PKM
Dayamurni pada hari ini :

Hari/Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyepakati beberapa hal sebagai berikut :

1. Kegiatan
a. Penyuluhan dipelayanan PTM
b. Penyuluhan dipelayanan Lansia
c. Pemeriksaan dan pengobatan
d. Pelayanan Iva

2. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Tanggal :
Waktu :
Tempat :

3. Perubahan Jadwal
Apabila jadwal kegiatan bertepatan dengan hari libur maka jadwal akan dimundurkan hari
berikutnya.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kami yang bersepakat,

PJ UKM Bidan desa

Malikatus sholikah Heni Widianti

NIP. 197805152006042026 NIP.198611102017052007

Mengetahui

Kepalo Tiyuh/Kelurahan

.............................................

NIP.

SAKSI TANDA TANGAN

1. .............................................. .................................
2. .............................................. .................................
3. .............................................. .................................
4. .............................................. .................................
5. .............................................. .................................
6. .............................................. .................................
7. .............................................. .................................
8. .............................................. .................................
9. ............................................. .................................
10. ........................................ .................................