FORMULIR

PELACAKAN KASUS GIZI BURUK

DINKES /PUSKESMAS/RUMAH SAKIT

Puskesmas :
Kabupaten :
Tanggal Ditemukan :

I IDENTITAS ANAK
a. Nama balita
b. Anak ke Dari 2
c. Jenis kelamin
d. Tanggal lahir
e. Berat Badan (BB)
f. Tinggi/Panjang Badan (TB/PB)

II IDENTITAS ORANG TUA

a. Nama Ibu
b. Pendidikan
c. Pekerjaan
d. Umur
e. Nama Ayah
f. Pendidikan
g. Pekerjaan : .............................
h. Alamat :
..............................................................................
..............................................................................

III RIWAYAT ANAK

a. BB Lahir
b. TB Lahir
b. ASI Eksklusif
c. Mulai diberi MP-ASI
d. Status Imunisasi
e. Penolong persalinan
f. Datang ke posyandu
g. Bagaimana pola makan anak

IV RIWAYAT PENYAKIT ANAK

a. Penyakit penyerta sekarang
b. Sebutkan penyakit yang pernah
diderita dari lahir - sekarang

1. Kelainan lahir
2. .............................................
3. .............................................
4. .............................................
5. .............................................
V Pola konsumsi
a. Sebutkan pola makan keluarga
sehari- hari :
1. Bahan makanan pokok
2.Lauk Hewani
3.Lauk Nabat
4. Sayur
5. Buah

b. Apakah ada indikasi perubahan pola

makan dari biasanya :

1. Frekuensi makan
2. Bahan makanan pokok
3. Jumlah yang dimasak
4. Kualitas lauk
5. Perkembangan D/S
6. PerkembanganN/D
7. Perkembangan BGM
8. Kesimpulan

c. Penanganan
...............................................................................................

Mengetahui ................., .......................

Kepala Puskesmas Kartaraharja Tenaga Pelaksana Gizi Puskesmas

.............................. ........................
Nip. NIP.
..............................

.., .......................
ga Pelaksana Gizi Puskesmas