PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS KEJAYAN
Jl. Lembu Suro No 1 Kejayan (0343) 416616
PASURUAN

BERITA ACARA PINJAM PAKAI

BARANG INVENTARIS ( BARANG MILIK DAERAH )
No. 024/ /424.052/2016
Pada hari ini Rabu tanggal empat Januari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Hj. SRI MARTARIANI
NIP : 19620324 200701 2 005
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I/ IIId
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas kejayan
Kabupaten Pasuruan
Selaku PIHAK PERTAMA

2. Nama : MUKHAMMAD JUPRI

NIP : 19590912 198103 1 015
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk I/ IIId
Jabatan : Lurah Kejayan
Selaku PIHAK KEDUA

Pasal 1
PIHAK PERTAMA telah menyerahkan (pinjam pakai) kepada PIHAK KEDUA Barang
Inventaris Daerah sebagai berikut :
No Nama Barang Jumlah Harga Satuan Total Harga Keterangan
1 CETAKAN SEPTIC TANK 5 set Rp. 10.972.500 Rp. 54.862.500 -

Pasal 2
Barang Inventaris dimaksud pada pasal 1 digunakan semata mata untuk
menunjang kegiatan penyelenggaraan penyehatan lingkungan dilaksanakan oleh
Kelurahan Kejayan yang merupakan tindak lanjut instruksi bapak Bupati Kabupaten
Pasuruan AYO GAWE WC akan diselenggarakan ON the Job Training (OJT)
Pembuatan Jamban Sehat yang diatur sebagai berikut :
a. Dengan diserahkannya brang inventaris tersebut diatas, maka untuk segala
sesuatunya yang berkenaan dengan segala biyaya sarana dan prasarana fasilitas
baik berupa kerusakan perbaikan serta kelengkapannya yang berkaitan dengan
barang inventaris tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA
b. Pemegang barang inventaris barang milik daerah wajib memilihara dan
bertanggung jawab atas barang yang digunakan antara lain bila terjadi kerusakan
atau hilang dan lain lain menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA sesuai ketentuan
peraturan yang berlaku
c. Tidak dibenarkan untuk merubah, menambah / mengurangi segala fasilitas /
perlengkapan yang terdapat di dalam barang inventaris tersebut

Pasal 3
Hal hal yang belum diatur dalam berita acara ini akan diatur kemudian.
Demikian berita acara pinjam pakai barang inventaris ( barang milik daerah ) ini
di buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya

KEJAYAN, 04 JANUARI 2017

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
LURAH KEJAYAN KEPALA UPTD KESEHATAN
KECAMATAN KEJAYAN PUSKESMAS KEJAYAN

MUKHAMMAD JUPRI dr. Hj. SRI MARTARIANI

Penata Tk. 1 Penata Tk. 1
NIP. 19590912 198103 1 015 NIP. 19620324 200701 2 005