PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
Jalan Jend. Ahmad Yani No. 39 No. Telp. (0485) 21038 No. Fax (0485) 21038
Email : diskeswajo39@gmail.com, Sengkang 90914

BERITA ACARA PINJAM PAKAI BARANG

Nomor : 900/ /Diskes
Pada hari ini Sabtu Tanggal Tujuh Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas kami yang bertanda tangan di bawah
ini :
1. Nama : H. SURIADI MANDA
Nip : 19581231 197406 1 001
Pangkat : Penata Muda Tk.I, III/b
Jabatan : Pengurus Barang Dinas Kesehatan Kab. Wajo
Alamat : Jl. Jenderal Achmad Yani No.39 Sengkang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama :
Nip :
Pangkat :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA : Meminjam pakaikan kepada pihak ke dua berupa Kendaraan Roda Dua (Sepeda Motor) yang
berasal dari Anggaran APBD II Tahun ................... untuk dipinjam pakaikan kepada
............................................................................... dengan keterangan sebagai berikut :
No. Jenis Merk / Type Nomor Rangka Nomor Isi Silinder No. Polisi Keterangan
Barang Mesin CC

1. Kendaraan Asal Perolehan :

Roda Dua APBD II
(Sepeda Milik : Dinas
Motor) Kesehatan Kab. Wajo

2. STNK ASLI - - - - -

Barang tersebut kami serahkan dalam kondisi baik dan lengkap sesuai ketentuan tersebut diatas dan dipinjam pakaikan selama
di butuhkan di ................................................................................. dan Apabila Dinas Kesehatan mendesak untuk di gunakan
maka petugas Pengurus Barang Dinas Kesehatan berhak untuk mengambil kembali kendaraan roda dua (sepeda motor) yang
telah dipinjam pakaikan ke ............................................................. sesuai yang tertuangkan dalam berita acara pinjam pakai
barang.

Demikian berita acara pinjam pakai barang (Kendaraan Roda Dua/Sepeda Motor) ini kami buat untuk di tanda tangani
bersama untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sengkang, 17 September 2016

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Penyimpan/Pengurus Penyimpan / Pengurus Barang
............................................................

H. SURIADI MANDA
Nip. 19581231 197406 1 001 Nip.

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo

dr. H. BASO RAHMANUDDIN, MM, MKes

Nip. 19720601 200212 1 009