SURAT PERNYATAAN PENGEMBALIAN DANA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : I Putu Gd Adi Ardana

Koordinator KKM : KKM Trimuspasari

Alamat : Dusun II Desa Ongka Trimuspasari

Program : Pamsimas 2020

Tahun Anggaran : 2020

Dengan ini menyatakan kesiapan untuk menjalankan Program PAMSIMAS yaitu

menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan RAB (Rencana Anggaran Biaya) yang telah disepakati antara
pihak pertama dan kedua.

Apabila terjadi penyalahgunaan dana, maka kami bersedia mengembalikan dana ke Negara
dan siap di tuntutsecara hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

....................,........................2020

Yang Membuat Pernyataan

Pihak Pertama Pihak Kedua

Satker/PPK Pamsimas Koordinator KKM

Materai 6000

................................... ..................................
NIP.

Mengetahui,

Camat Ongka Malino Kepala Desa Ongka Trimuspasari

ASMADI,SH I Made Sumerta, A.Md

NIP. ...............................