PAMSIMA 222

S2
BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA HASIL
IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI (IMAS) TAHAPII

Pada hari …………… tanggal bulan ……….. tahun 2020 di Desa Ongka trimuspasari
telah dilaksanakan rapat Pleno dengan topik “Pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan
Analisis Situasi”.

Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa Ongka Trimuspasari yang terdiri dari
perempuan………… orang; laki-laki ....………….......…. orang dan dipimpin oleh Kepala
Desa. Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki,
perempuan, kaya dan miskin.

Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Kepala Desa

Alia Hardianti Utami I MADE SUMERTA, A.MD

 PAMSIMA 222
S2

PENILAIAN KELEMBAGAAN YANG ADA DIDESA

DESA : Ongka Trimuspasari

KECAMATAN : Ongka Malino
KABUPATEN : Parigi Moutong
TANGGAL : .........................................................................

Nama Lembaga Yang Ada DiDesa

No Kriteria …………… ……………. ……………. …………….
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Lembaga tsb merupakan
lembaga pimpinan kolektif
(berbentuk dewan)
2 masyarakatwargasuatudesa
Cakupan pelayanan lembaga tsb
adalah seluruh desa
3 Lembaga ini dibentuk oleh
masyarakat sendiri dan
bertanggung jawab kepada
masyarakat jadi legitimasinya
berada di tangan masyarakat
4 Pemilihan anggota lembaga
pimpinan kolektif ini di lakukan
langsung oleh warga
5 Pengambilan keputusan dlm
lembaga tsb secara kolektif ,
6 demokratis
Lembaga inidanpartisipatif
bersifat bebas tidak
terikat pada satu golongan,
partai politik, kelompok,
7 ataukeluarga
Pengurus di Lembaga ini tidak
memiliki catatan buruk terkait
seperti penyalahgunaan keuangan,
perbuatanpidanaataupelanggaranet

FasilitatorMasyarakat

Alia Hardianti Utami

 BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKATDESA
PEMBENTUKAN KKM

Pada hari ini ……………tanggal ……………… tahun 2020 di Desa Ongka Trimuspasari telah
dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM)
Trimuspasari untuk mengelola program Pamsimas bersama masyarakat. Pertemuan yang
dihadiri oleh masyarakat Desa Ongka Trimuspasari yang terdiri dari perempuan……………
orang; laki-laki……………. orang dan dipimpin oleh Sekretaris Desa.

Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki,

perempuan, kaya dan miskin.

Susunan KKM terdiri dari:

Pembina : Kepala Desa Ongka Trimuspasari

KoordinatorKKM : I Putu Gd Adi Ardana
Anggota :
1. I Gd Subagia
2. Wayan Budiana
3. NILUH DEVI HANA FILANTARI
4. Heny Arsiani

Susunan keanggotaan Kelompok Keswadayaan Masyarakat telah dipilih secara demokratis

dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial.

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Kepala Desa

………………………………….. I Made sumerta, A.Md

 BERITA ACARA PERTEMUAN PEMBENTUKAN SATLAK PAMSIMAS

Pada hari ini ………………. tanggal …………………… tahun 2020 di Desa Ongka Trimuspasari
telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Satuan Pelaksana (Satlak) untuk
melaksanakan program Pamsimas bersama masyarakat. Pertemuan yang dihadiri oleh
masyarakat Desa Ongka Trimuspasari yang terdiri dari perempuan …………… orang; laki-laki
……………. orang dan dipimpin oleh Koordinator KKM Karya sejahtera.

Susunan Satlak Pamsimas terdiri dari:

Ketua Satuan Pelaksana PAMSIMAS : I Ketut Budi Astawa

Unit Pengelola Keuangan/Bendahara : Dian Krisponi
Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi :
1. Haris setiawan
2.
Unit KerjaTeknis Hygiene dan Kesehatan :
1. NELA EVAYANTI
2.
Unit Pengaduan Masyarakat :
1. Marlin Ruhanto
2.

Susunan keanggotaan Satlak telah dipilih sesuai kompetensi yang dibutuhkan dan dengan
mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial.

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Mengetahui,
Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM Kepala Desa

I Putu Gd Adi Ardana I Made Sumerta, A.Md

 BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENGELOLA SARANA PENYEDIAAN AIR MINUM DAN
SANITASI

Pada hari ini tanggal Bulan tahun 2020 di Desa Ongka Trimuspasari telah
melaksanakan Pembentukan dan Pemilihan Kelompok Pengelola Sarana Penyediaan Air
Minum dan Sanitasi (KPSPAMS) untuk melaksanakan pengelolaan, pemeliharaan dan
keberlanjutan kegiatan Pamsimas yang dihadiri oleh masyarakat Desa Ongka Trimuspasari
yang terdiri dari perempuan …………… orang; laki-laki ……………. orang.

Susunan KPSPAMS yang terpilih terdiridari:

Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
Seksi Teknis Air Bersih dan Sanitasi :

Seksi Promosi PHBS :

Susunan kepengurusan KPSPAMS telah terpilih secara demokratis dengan

mempertimbangkan klasifikasi kesejahteraan dan perimbangan jumlah perempuan dan laki-laki.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Kepala Desa Ketua KPSPAMS

( I Made Sumerta, A.Md ) ( )

Mengetahui, Perwakilan Masyarakat,

(...............................) (...............................) (...............................)

Fasilitator Masyarakat

(Alia Hardianti Utami )

 BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA
MEMBAHAS PJM PROAKSI DAN OPSI

A. PEMBAHASAN PJM PROAKSI

Pada hari tanggal bulan tahun 2020 di Desa Ongka Trimuspasari

telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa Ongka Trimuspasari yang terdiri
dari perempuan…………… orang; laki-laki……………. orang dan dipimpin oleh…………….
Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki,
perempuan, kaya dan miskin. Pertemuan menyepakati rencana Pembangunan Jangka
Menengah Program Air Minum, Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) adalah sebagai berikut.

Total 20... 20... 20...

Jenis
No. Sumber Sumber Sumber Sumber
Kegiatan Vol Rp Vol Rp Vol Rp Vol Rp
Dana Dana Dana Dana

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM

………………………. I Putu Gd Adi Ardana

B. PEMBAHASAN PEMILIHAN OPSI TEKNIS, PELATIHAN DAN KESEHATAN

Pada hari tanggal bulan tahun 2020 di Desa Ongka Trimuspasari

telah dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa Ongka Trimuspasari yang terdiri
dari perempuan…………… orang; laki-laki……………. orang dan dipimpin oleh………………….
Jumlah masyarakat yang hadir telahmenggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki,
perempuan, kaya dan miskin. Pertemuan menyepakati bahwa opsi yang dipilih untuk:

1. Pembangunan sarana air minum sistem :perpipaan dan sarana Sanitasi adalah Jamban
Sekolah dan CTPS yang akan dilaksanakan secara : …................................................
……………………………… Sarana akan dibangun oleh masyarakat dan direncanakanakan
mencakup penduduk yang tinggal di dusun: .

2. Peningkatan Kesehatan Masyarakat melalui Promosi PHBS dilaksanakan melalui

kegiatan:Penyuluhan, pengadaan sarana promkes.

3. Pelatihan Masyarakat dalam pengelolaan kegiatan dilaksanakan melalui kegiatan pelatihan

KKM, Satlak dan KPSPAMS dengan jumlah peserta keseluruhan…….. orang Yang terdiri
dari jumlah peserta laki-laki...................... dan peserta perempuan………….

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Koordinator KKM

Alia Hardianti Utami I Putu Gd Adi Ardana

 SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PENGGUNAAN SUMBER AIR

Yang Bertandatangan di bawah ini saya:

Nama :
No KTP :
Pekerjaan :
Alamat : …………………………………..RT/RW/Dusun :
Desa Ongka Trimuspasari, Kecamatan Ongka Malino Kabupaten
Parigi Moutong

Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah Nomor……………...
Tanggal……… dariNotaris/PPAT yang sah denganini menyatakan bersedia memberikan
Penggunaan Sumber Air berupa mata air
Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai rencana kegiatan :PAMSIMAS
di lokasi Dusun IV Tirtasari Desa Ongka Trimuspasari Oleh KKM Trimuspasari

Demikian surat pernyataan ini di buat secara sukarela untuk dasar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua BPD (sebagai wakil Mengetahui Yang memberikan

masyarakat penerima /pengguna KepalaDesa Ongka
sumber air ) Trimuspasari (Pemilik Sumber Air)

Stempel Stempel Materai Rp.6.000,-

( I Nengah Sunantra ) ( …………………………..) ( …………………………..)

Mengetahui
CamatPalasa

Materai Rp.6.000,-

(H. Nurizal, S.Sos)

Keterangan : dibuat minimal rangkap 2, pada pemberi dan penerima dengan dilengkapi
materai Rp.6.000,-
Camat yang bertandatangan adalah camat lokasi pemberi /pemilik sumber air