BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA

MEMBAHAS : PEMBENTUKAN KKM

Pada Hari ini Tanggal Bulan Tahun Dua Ribu Tigabelas, di
Desa……………………. telah dilaksanakan Pemilihan dan Pembentukan Kelompok Keswadayaan
Masyarakat (KKM) untuk mengelola Program Pamsimas bersama masyarakat. Pertemuan yang
dihadiri oleh masyarakat Desa yang terdiri dari perempuan .................... orang, laki-laki
..................... dan dipimpin oleh Kepala Desa. Jumlah masyarakat yang hadir telah
menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.Susunan KKM
terdiri dari :

Pembina
Ketua/Koordinator
Anggota

Sekretaris
Ketua Satuan Pelaksana PAMSIMAS ( Satlak )
Koordinator Unit Pengelola keuangan/Bendahara
Anggota Unit Pengelola keuangan/Bendahara

Koordinator Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi

Anggota Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi

Koordinator Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan

Anggota Unit Kerja Teknis Hygiene dan Kesehatan

Unit Pengaduan Masyarakat

Susunan keanggotaan Kelompok Keswadayaan Masyarakat telah dipilih secara demokratis

dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan Sosial.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Kepala Desa

STRUKTUR ORGANISASI LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT (KKM)

 ” ”
DESA KEC.

LKM Pembina
1.
2.
3.
4.
5.

Sekretaris

Satlak Program Satlak Pamsimas UPM

1.
Lain 2.

Unit Pengelola Unit Kerja Air Minum Unit Kerja Kesehatan

Keuangan/Bendahara dan Sanitasi Masyarakat & Sekolah

1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3.
4.

Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa

 Membahas : Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi (IMAS)

Pada hari ini Kamis, tanggal Tiga, bulan Juni tahun Dua Ribu Sepuluh,di desa Ngulaan telah

dilaksanakan rapat Pleno dengan topik “Pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi”.

Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa Ngulaan yang terdiri dari perempuan Lima Belas

orang; laki-laki Tujuh Belas orang dan dipimpin oleh Koordinator LKM. Jumlah masyarakat yang hadir

telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.

Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Kepala Desa

…………………………….. ……………………………

Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa

 Membahas : PEMILIHAN OPSI TEKNIS,PELATIHAN DAN KESEHATAN

Pada hari ini Selasa tanggal Delapan tahun Dua Ribu Sepuluh,di desa Kajar telah dilaksanakan rapat
yang dihadiri oleh masyarakat Desa Kajar yang terdiri dari perempuan Empat Belas orang; laki-laki
Tujuh Belas orang dan dipimpin oleh Koordinator LKM. Jumlah masyarakat yang hadir telah
menggambarkan keterwakilgan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.Pertemuan menyepakati
bahwa opsi yang dipilih untuk :

1. Pembangunan sarana air minum system : Perpipaan dengan pengeboran dan Sarana Sanitasi
adalah Pembangunan Jamban Sekolah.Yang akan dilaksanakan secara : Swakelola yang
melibatkan partisipasi masyarakat.Sarana akan dibangunoleh masyakat dan direncanakan akan
mencakup penduduk yang tinggal di dusun : Wuni dan Jatimalang serta sebagian Kajar.

2. Peningkatan Kesehatan masyarakat melalui promosi PHS dilaksanakan melalui Kegiatan :

a. Penyuluhan dan Pelatihan PHBS di Masyarakat dan di Sekolah.

b.Kegiatan Pemicuan CLTS

3. Pelatihan Masyarakat dalam pengelolaan kegiatan dilaksanakan melalui kegiatan pelatihan :

a. Pelatihan manajemen dan Administrasi Keuangan
b. Pelatihan Teknik Sarana air Minum dan Sanitasi
c. Pelatihan Badan Pengelola Sarana
Dengan Jumlah peserta Keseluruhan Dua Puluh orang yang dari jumlah peserta laki-laki
sepuluh orang dan peserta perempuan Sepuluh orang.

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Kepala Desa

………………… …………………….

PROGRAM PAMSIMAS
LEMBAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT (LKM ) “SUMBER MAKMUR”
 DESA KAJAR KEC.GUNEM KAB.REMBANG

BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH

Pada hari ini Kamis Tanggal Tujuh Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Sepuluh , Kami yang bertanda
tangan diibawah ini,Tim Pengadaan satlak Pamsimas LKM Sumber Makmur Desa Kajar Kecamatan
Gunem Kabupaten Rembang Provinsi Jawa Tengah telah melakukan survey Harga Bahan dan Upah.
Harga Bahan hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan Program Penyediaan Air Minum
dan Sanitasi Berbasis Masyarakat ( PAMSIMAS ) Desa Kajar Kecamatan Gunem Kabupaten Rembang
Provinsi Jawa Tengah.

Harga Bahan dan Upah Terlampir :

Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Upah ini kami buat dengan sebenarnya,untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kami yang melakukan survey :

No Nama Jabatan Tanda Tangan

.
1

PROGRAM PAMSIMAS
 LEMAGA KESWADAYAAN MASYARAKAT (LKM ) “SUMBER MAKMUR”
DESA KAJAR KEC.GUNEM KAB.REMBANG

BERITA ACARA TIM PENGADAAN

Pada hari ini Rabu tanggal Delapan bela bulan Agustus tahun Dua Ribu Sepuluh bertempat di Balai Desa
Kajar. Satlak Pamsimas yang bertanda tangan dibawah ini, telah membentuk Tim Pengadaan yang terdiri dari
Tiga orang,dimana Satu orang diantaranya adalah perempuan.
Tim Pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan Barang dilingkungan LKM “Sumber Makmur “
Tim ini dalam melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan ketentuan-ketentuan dan kaedah- kaedah
Pengadaan Barang yang jujur,tranparan,adil dan akuntibel.

Daftar personel Tim Pengadaan adalah sebagai berikut :

No. Nama Kedudukan Dalam Tim

1. Ketua
2. Sekretaris
3. Anggota

Satlak Pamsimas Mengetahui

Koordinator LKM

( …………………… ) ( ……………………. )
 Berita Acara Pertemuan Pembuatan Pelaksanaan Jadwal Kegiatan

Membahas : Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Pamsimas Th 2010

Pada hari Jum’at, tanggal Tiga Puluh, bulan April tahun Dua Ribu Sepuluh, di Kantor PU telah

dilaksanakan Rapat Koordinasi dengan topik “Pembahasan Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Pamsimas

Th 2010 Kab.Rembang.

Pertemuan yang dihadiri oleh: DPMU, Bappeda, Dinkes, DMAC, KF, Fasilitator masyarakat yang terdiri

dari perempua 4 orang; laki-laki 16 orang dan dipimpin oleh DPMU. Dengan penetapan jadwal

pelaksanaan kegiatan yang sudah disepakati bersama mulai tanggal 1 - 8 mei dengan agenda

sosialisasi program pamsimas di 12 desa sasaran. (Jadwal Terlampir)

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Mengetahui,

DMAC Kepala Satuan Kerja

Pamsimas

……………………… …………………
 Berita Acara Penetapan Lokasi Desa Pamsimas

Membahas : Penetapan Lokasi Desa Sasaran Pamsimas Th 2010

Pada hari Jum’at, tanggal Dua Pulua Sembilan, bulan Januari tahun Dua Ribu Sepuluh, di Kantor

Bappeda telah dilaksanakan Rapat Koordinasi dengan topik “Pembahasan Penetapan Lokasi Desa

Sasaran Pamsimas Th 2010 Kab.Rembang.

Dengan Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Rembang NOMOR 050/38/2010 tentang Penetapan

Desa Lokasi Sasaran Program Penyediaan Air Minum Dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (PAMSIMAS)

di 12 desa sasaran terdiri dari:

KECAMATAN DESA
Untuk Wilayah Barat: Pelemsari
1. Sumber Krikilan
Sekarsari
2. Kaliori Babadan
Untuk Wilayah Timur:
1. Kajar Kajar
2. Pamotan Sendang Agung
3. Sedan Lemah Putih
4. Sale Rendeng
Untuk Wilayah Selatan:
1. Bulu Ngulaan
Pasedan
2. Sulang Kebonagung
Untuk Wilayah Utara:
1. Kragan Woro
JUMLAH 12

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya

Kepala Satuan Kerja

Pamsimas

…………………
 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa

Membahas : PJM ProAKSI

Pada hari …………………, tanggal………, bulan………..tahun Dua Ribu Sepuluh.,di desa Ngulaan telah
dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa Ngulaan yang terdiri dari perempuan …………… orang;
laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh Koordinator LKM menyepakati rencana Pembangunan Jangka
Menengah Program Air Minum, Kesehatan dan Sanitasi (PJM ProAKSI) untuk kurun waktu 5 tahun ke depan
adalah sebagai berikut ;

Total 2009 20... 20... Ket

Jenis
No. Sumber Sumber Sumber Sumber
Kegiatan Vol Rp Vol Rp Vol Rp Vol Rp
dana dana dana dana

Mengetahui,

Fasilitator Masyarakat Ketua LKM

…………………….. Kostor
 Berita Acara Pertemuan Pleno Tingkat Desa

Membahas : Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

Pada hari …………………, tanggal………, bulan………..tahun..........,di desa ………………………… telah

dilaksanakan rapat yang dihadiri oleh masyarakat Desa …………............ yang terdiri dari perempuan ……………
orang; laki-laki ……………. orang dan dipimpin oleh …………………………………. Menyepakati Rencana Kerja
Masyarakat (RKM) yang akan diajukan dengan jenis kegiatan dan jumlah dana adalah sebagai berikut :

TOTAL PEMBIAYAAN RKM

Sumber Dana
Kegiatan Total
Hibah Kontribusi

Pelatihan Satlak/
Masyarakat

Pembangunan Sarana Air

Minum di masyarakat dan
sekolah

Pembangunan Sanitasi
masyarakat komunal
(untuk perkotaan)

Pembangunan sarana
sanitasi di sekolah

Kegiatan PHBS di
masyarakat dan Sekolah

Pelatihan BP/ Masyarakat

Biaya Operasional LKM

Mengetahui

Fasilitator Masyarakat Ketua LKM

…………………….. …………………………