SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA BPD

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SITI NURMAYA YUSRI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl.Lahir/Usia : Tasikmalaya, 16-06-1998
Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa/Calon Anggota BPD
Kp. Rancasari RT. 002 RW. 003
Alamat :
Desa Papayan Kecamatan jatiwaras.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia menjadi anggota Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Papayan, yang diusulkan dari wilayah yang mewakili
anggota BPD sebelumnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota BPD Penggati Antar Waktu (PAW) Desa Papayan n
Kecamatan Jatiwaras Kabupaten Tasikmalaya.

Papayan, 14 Pebruari 2020

Yang membuat pernyataan,

SITI NURMAYA YUSRI

Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan