SURAT PERNYATAAN

WAKAF ATAS TANAH UNTUK PEMBANGUNAN PONDOK PESANTREN

DAN SARANA KEAGAAMAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami para Ahli Waris dari Almarhum KH. Mahmudin
menerangkan bahwa :
Nama Para/Ahli Waris : ATANG JAJULI
Umur : 87 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Kp. Demunglandung RT. 002 RW. 001 Desa Papayan
Kecamatan Jatiwaras Kabupaten Tasikmalaya.

( Selaku Pewakaf/wakif yang selanjutnya disebut pihak ke-I )

Nama : KH. MOH. UNDANG KARIM

Umur : 74 Tahun
Pekerjaan : Guru Ngaji
Alamat : Kp. Demunglandung RT. 002 RW. 001 Desa Papayan
Kecamatan Jatiwaras Kabupaten Tasikmalaya.

( Selaku Penerima Wakaf yang selanjutnya disebut pihak ke-II )

Dengan ini menyatakan bahwa pihak ke satu telah sepakat menyerahkan/mewakafkan

sebidang tanah darat untuk kepentingan Pembangunan Pondok Pesantren dan sarana Keagamaan,
yang terletak di Blok Papayan Persil 00021 seluas 2.210 M2 kepada pihak ke dua berikut dokumen
admnistrasinya. Yang beralamat di Kp. Demunglandung RT. 002 RW. 001 Desa Papayan
Kecamatan Jatiwaras Kabupaten Tasikmalaya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang menerima Wakaf Yang menyatakan Wakaf/Wakif

Pihak Ke Dua, Pihak Ke Satu,

KH. MOH. UNDANG KARIM ATANG JAJULI

Mengetahui,
Kepala Desa Papayan
SUMARNA,S.PD,MM.PD