SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :SURYA
Tempat/Tgl Lahir : Cempaka Mulia Timur, 06 Nopember 1971
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Swasta
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Cempaka Mulia Timur Rt.03/Rw.02. Kec. Cempaga.
Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa saya memiliki sebidang tanah dengan keterangan
sebagai berikut :
1. Letak Tanah :
- Jalan/RT : Desa Cempaka Mulia Timur, Rt.03/Rw.02.
-Desa : Cempaka Mulia Timur
- Kecamatan : Cempaga
- Kabupaten : Kotawaringin Timur
2. Ukuran Tanah :
- Panjang : 225 Depa
- Lebar : 60.5 Depa
-Luas : 13.612,5 Depa Persegi
3. Batas-batasnya :
-Utara : HAIRIANSYAH
-Timur :DAHLAN
- Selatan : DAHLAN
- Barat : SURYA
4. Peruntukkan/Penggunaan Tanah : Perkebunan
5. Riwayat tanah secara beruntun :
- Bahwa tanah tersebut garapan sendiri oleh Bapak saya ABDUL SALEH ( Alm ) pada tahun
1988,dan setelah beliu meninggal dunia ,tanah tersebut kami bagi bersama sebagai ahli waris dan
tanah tersebut diberikan kepada saya.Tanah tersebut sampai sekarang belum pernah dibuat surat
menyuratnya dan tanah tersebut tidak dalam sengketa dengan siapapun juga hingga surat ini
dibuat.Untuk jelasnya sebagaimana diuraikan dalam Gambar Kasar Tanah dan Surat Keterangan
Pembagian Warisan Tanah Terlampir.
Demikian pernyataan ini saya buat dan apabila pernyataan ini tidak benar saya sanggup dituntut
berdasarkan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.

Cempaka Mulia Timur, 17 Maret 2008.

Saksi-saksi sebatas : Yang Membuat Pernyataan

1. HAIRIANSYAH ( ..........................)

2. D A H L A N ( ..........................) S U R Y A

3. D A H L A N ( ..........................)

4. S U R Y A ( .........................)

Tanggal : 17 Maret 2008. Tanggal : 17 Maret 2008.

Nomor : / SP – III/ 2008. Nomor : /SKT – CMT /III/2008.

Mengetahui : Mengetahui :
CAMAT CEMPAGA KEPALA DESA
CEMPAKA MULIA TIMUR

Drs. SUGIAN NOOR S U R Y A

Pembina
NIP. 530 005 612
 SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : SUPIAN HADI
Tempat Tgl Lahir : Cempaka Mulia Barat, 20-11-1973
Pekerjaan : Wiraswasta
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jl. Cilik Riwut Km. 31 Rt.05 Rw.02
Desa Cempaka Mulia Barat Kecamatan Cempaga

Dengan Ini menyatakan dengan sebenarnya untuk Menghibahkan Tanah kepada Kelompok Tani
Karya Makmur, untuk Pembangunan Badan jalan. Tanah yang saya hibahkan ukuran selebar 6
Meter dan parit 2 meter jadi keseluruhan tanah yang saya hibahkan/berikan adalah 8 meter.
Dan tidak boleh ada di tanam disepanjang badan jalan dengan tanaman jenis apapun.
Dengan keterangan sebagai berikut :
1. Letak Tanah
- Jalan : Desa Cempaka Mulia Timur
- Desa : Desa Cempaka Mulia Timur
- Kecamatan : Cempaga
- Kabupaten : Kotawaringin Timur

Demikian Surat Pernyataan Hibah/ Pemberian Tanah ini saya buat dengan tidak ada paksaan dari
siapapun juga dalam hati dan pikiran sehat.

Cempaka Mulia Barat, 26 Juli 2023

Mengetahui, Saya yang menghibahkan

Kepala Desa Cempaka Mulia Timur

ISWAHYUDI, SE SUPIAN HADI

 SURAT PERNYATAAN HIBAH/PENYERAHAN HARTA KEKAYAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a :ACIL
Umur : 83 Tahun
Pekerjaan : -
Warganegara : Indonesia
Agama :Islam
Alamat : Desa Cempaka Mulia Barat, Rt.12/Rw.04. Kec. Cempaga.
selanjutnya disebut pihak pertama ( I )

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya tanpa paksaan pihak manapun dan dengan hati /pikiran
yang sehat,Bahwa saya menyerahkan berupa satu bidang tanah Beserta bangunan di atasnya
kepada keponakan saya :

Nama : HAIDIR
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swast
Alamat : Desa Cempaka Mulia Timur, Rt.02/Rw.01. Kec. Cempaga
selanjutnya disebut pihak kedua ( II )

dengan keterangan sebagai berikut :

1. Letak Tanah
- Jalan : Desa Cempaka Mulia Timur, Rt.01/Rw.01 ( Lubuk Durian ).
- Desa : Desa Cempaka Mulia Timur
- Kecamatan : Cempaga
- Kabupaten : Kotawaringin Timur
2. Ukuran Tanah
- Panjang : 143 Mtr
- Lebar : 54 Mtr
- Luas : 7.722 Meter Persegi
3. Batas-batasnya
- Utara :UDIN
- Timur : HATATI
- Selatan : SARLAN
- Barat : ABDUL MUIS

Demikian pernyataan ini saya buat dan apabila pernyataan ini tidak benar saya sanggup dituntut
berdasarkan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.

Cempaka Mulia Barat, 10 Nopember 2010.

PIHAK (I) PIHAK (II)

Yang Menyerahkan Yang Menerima

budi budi

Mengetahui :
KEPALA DESA
CEMPAKA MULIA BARAT

SUPIAN HADI
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : HASYIM AHMAD Bin AHMAD
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Desa Cempaka Mulia Barat, Rt.07/Rw.03 No. 28. Kec. Cempaga.

Dengan Ini saya Anak dari AHMAD Bin MANAP ( Almarhum ) Menyatakan Bahwa Tanah tersebut memang benar
dijual Ayah saya pada Tahun 1958 seharga Rp. 625 ( Enam Ratus Dua Puluh Lima Rupiah ) untuk pembangunan
Sekolah SDN-II Cempaka Mulia Timur kepada :

An. N a m a : MASYARAKAT DESA CEMPAKA MULIA TIMUR

( Kepala Sekolah SDN-II Cempaka Mulia Timur, SYAMSU. A.Ma.Pd )
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Umur : 48 Tahun
Alamat : Jl. Veteran, Rt.11/Rw.04 No. 27 Desa Cempaka Mulia Barat
Kec. Cempaga

Dengan Keterangan Tanah sebagai berikut :

1. Letak Tanah
- Jalan : Desa Cempaka Mulia Timur, Rt.03/Rw.02.
- Desa : Desa Cempaka Mulia Timur
- Kecamatan : Cempaga
- Kabupaten : Kotawaringin Timur
2. Ukuran Tanah
- Panjang : 50,5 Mtr
- Lebar : 43 Mtr
- Luas : 2.171,5 Meter Persegi
3. Batas-batasnya,
- Utara : ABDUL AZIS
- Timur :DAHLAN
- Selatan : PUJIANTO. A.Ma.Pd
- Barat : JL. DESA CEMPAKA MULIA TIMUR
Demikian Surat Pernyataan Jual Beli Tanah ini kami buat dengan tidak ada paksaan dari siapapun juga dalam hati
dan pikiran sehat.
Cempaka Mulia Timur, 14 Nopember 2008.

An. Yang Membeli An.Yang Menjual

Masyarakat Cempaka Mulia Timur Anak Ahli Waris
Kepala Sekolah SDN-II
Cempaka Mulia Timur

HASYIM AHMAD Bin AHMAD

SYAMSU. A.Ma.Pd

Mengetahui Ahli Waris :

1. H. MIDHAN. HA : ................................( Mantan Kepala Desa CMT )

2. ARNILA BASIN : ................................( Mantan Ketua RT.03 )

3. DARMANSYAH : ................................( Tokoh Masyarakat )

Mengetahui Mengetahui

Tanggal : Tanggal :
Nomor : . Nomor : .
CAMAT CEMPAGA KEPALA DESA
CEMPAKA MULIA TIMUR

S U W A R D I. SE
Penata TK. I S U R Y A
NIP. 010 158 344
 SURAT KETERANGAN PENYERAHAN TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Masing-masing :

01. N a m a :SALMAN
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Cempaka Mulia Barat, Kecamatan Cempaga.

Selanjutnya disebut pihak Pertama ( I )

02. N a m a :ISKAK
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Cempaka Mulia Barat, Rt.10/ Rw.04. Kecamatan Cempaga

Selanjutnya disebut pihak Kedua ( II )

Dengan ini kami telah sepakat dan atas kemauan sendiri, Bahwa pihak Pertama ( I ) telah menyerahkan
pada pihak Kedua ( II ). Dan pihak Kedua ( II ) telah menerima Penyerahan dari pihak Pertama ( I )
Berupa sebidang tanah beserta Benda-benda diatasnya dengan penjelasan sebagai berikut ;

a. Letak Tanah : Desa Cempaka Mulia Timur, Rt.01/Rw.01,

( Muara Sungai Jemaras ) Kecamatan Cempaga.

b. Ukuran Tanah : - Panjang : 100 Depa

- Lebar : 60 Depa
- Luas : 6.000 Depa Persegi

c. Batas-batasnya : - Utara : H. BAHRUDIN

- Timur :AMIN
- Selatan : ANANG
- Barat : KALI CEMPAGA

d. Peruntukan / Penggunaan Tanah : Kebun Rotan.

Bahwa atas penyerahan sebidang tanah tersebut diatas oleh pihak Pertama ( I ) kepada pihak Kedua ( II )
maka pihak Pertama ( I ) dan segenap Ahli Warisnya telah memutuskan hubungan Hukum atas tanah
tersebut dan selanjutnya beralih pada pihak Kedua ( II ), Dan apabila terdapat kekeliruan dikemudian hari
akan menjadi tanggung jawab pihak Pertama ( I ).

Bahwa semenjak terjadinya penyerahan tanah tersebut, Semua hak dan kewajiban atas tanah tersebut
beralih menjadi tanggung jawab pihak Kedua ( II ).

Demikian Surat Keterangan Penyerahan Tanah ini kami buat dalam keadaan pikiran yang sehat dan tidak
ada paksaan dari pihak lain yang ditanda tangani diatas materai Rp.6.000 ( Enam Ribu Rupiah ) dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cempaka Mulia, 24 Desember 2008.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pihak Kedua ( II ) Pihak Pertama ( I )

ISKAK SALMAN

Mengetahui
Kepala Desa Cempaka Mulia Timur

S U R Y A
 SURAT KETERANGAN JUAL BELI TANAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Masing-masing :

01. N a m a :ARPANI
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Cempaka Mulia Timur, Rt.08/Rw.04. Kecamatan Cempaga.

Selanjutnya disebut pihak Pertama ( I )

02. N a m a :MURSID
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Cempaka Mulia Barat, Kecamatan Cempaga

Selanjutnya disebut pihak Kedua ( II )

Dengan Ini saya Pihak Pertama I. Menyatakan Bahwa telah menjual sebidang Tanah beserta
Benda-benda diatasnya Kepada Saudara M u r s i d Pihak II pada Tahun 2009 seharga Rp.
4.000.000,- ( Empat Juta Rupiah ) Dengan penjelasan sebagai berikut :

a. Letak Tanah : Desa Cempaka Mulia Timur, Rt.08/Rw.04,

( Saluran Irigasi Kelompok Tani “Karya Tani” ) Kecamatan Cempaga.

b. Ukuran Tanah : - Panjang : 200 Depa

- Lebar : 50 Depa
- Luas : 10.000 Depa Persegi

c. Batas-batasnya : - Utara :DAHLAN

- Timur :ARY
- Selatan : SALURAN IRIGASI
- Barat : SYAHMINAN

d. Peruntukan / Penggunaan Tanah : TANAH KOSONG.( Untuk Kebun Karet )

Demikian Surat Keterangan Jual Beli Tanah ini kami buat dengan tidak ada paksaan dari
siapapun juga dalam hati dan pikiran sehat.

Cempaka Mulia, 24 Pebruari 2009.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pihak Kedua ( II ) Pihak Pertama ( I )

MURSID ARPANI

MENGETAHUI
Kepala Desa
Cempaka Mulia Timur

S U R Y A