PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

KECAMATAN MARTAPURA
KELURAHAN SEKUMPUL
Jl. Pendidikan Samping Irigasi No. 151 RT. 002 RW. 001 Martapura Kota Kalimantan Selatan 70614

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN / PEMILIKAN TANAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M Fauzi S.AP ( Pengurus Langgar)
NIK : 63030507005610005
Agama : Islam
Usia : 59 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Jl. Pendidikan X Komp. Citra Permata Biru Blok 1 No. 8C Martapura Kabupaten Banjar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya serta dengan itikad baik bahwa saya menguasai / memiliki sebidang tanah
yang terletak di :
Jalan / RT / RW : Pendidikan X Komplek Citra Permata Biru Blok 1 002/ 004
Desa / Kelurahan : Sekumpul
Kecamatan : Martapura
Kabupaten : Banjar
Penggunaan Tanah : Rumah Ibadah (Langgar)
Luas : 927,3 M²

Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : 16,5 M Berbatasan dengan jalanan
Timur : 56,2 M Berbatasan dengan jalanan
Selatan : 16,5 M Berbatasan dengan jalanan
Barat : 56, 2 M Berbatasan dengan jalanan

Bahwa bidang tanah tersebut :

- Tanah Negara yang telah saya kuasai/ garap sejak tahun 1996 dengan bukti M 2117 yang sampai saat ini masih saya
garap/ kuasai secara fisik dan terus-menerus tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang tidak dalam sengketa bukan aset
pemerintah daerah dan tidak berada/ termasuk di/ dalam kawasan hutan
- Tanah milik adat yang saya miliki sejak tahun 1996 dengan bukti Hibah dari H. Sarkani Tagnggal 23 Mei 2013 yang
sampai saat ini masih saya miliki secara fisik dan terus-menerus tidak dijadikan jaminan sesuatu tanah tidak dalam
sengketa bukan aset pemerintah/ daerah dan tidak berada/ termasuk di/ dalam kawasan hutan

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun secara
pidana dan apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang
timbul menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang yang berlaku serta tidak
akan melibatkan pihak lain dan Saya bersedia atas sertifikat hak atas tanah yang telah terbit dan saya terima dibatalkan oleh
pejabat yang berwenang

Demikian surat pernyataan ini saya buat di hadapan saksi-saksi

1. Nama : H. Sulaiman 2. Nama : H. Irdiansyah, S.Pd
Nik : 630305280148002 NIK : 630305200159006
Agama : Islam Agama : Islam
Usia : 72 Tahun Usia : 61 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Komp. Citra Permata Biru Alamat : Komp. Citra Permata Biru
Blok 1 No. 16A Martapura Biru Blok 1 No. 3B Martapura
SAKSI-SAKSI :

1. ( ) DI BUAT DI : SEKUMPUL
Mengetahui PADA TANGGAL :
H. Sulaiman Ketua RT. 02 RW. 04 YANG MEMBUAT PERNYATAN

2. ( )

H. Irdiansyah, S.Pd Ir. H. Gusti Ruswanto ( M. Fauzi, S.AP )

Mengetahui Mengetahui

ACHMAD JUNAIDI, S.Sos., MM GUSTI MARHUSIN, S.Sos.I

NIP. 19620605 198703 1 002 NIP. 19770315 201101 1 004