Nomor : 140.0473/SPPFBT .

HL/2018
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ZULKIFLI BIN KURMAN
Tpt.Tgl,Lahir : Kandihin,05-04-1986
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor NIK/KTP : 6306100504860001
Alamat : Desa Halunuk Rt 03/ Rw 02 Kec. Loksado
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanahterletak di:
Halunuk
Jalan : BREG. JEND. H. HASAN BASRI
RT/RW : 02/01
Desa : Halunuk
Kecamatan : Loksado
Kabupaten : Hulu Sungai Selatan
NIB :-
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Perumahan
Luas : ±150 M²
Berbatasan dengan :
1.Utara : JALAN BREG. JEND. H. HASAN BASRI
2.Timur : JUMIDRI
3.Selatan : SUNGAI
4.Barat : KUSAIRI B
Bidang Tanah tersebut saya peroleh membeli dari dengan harga Rp 3.000.000 sejak tahun 2010 lalu
yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan/ menjadi jaminan sesuatu hutang
dan tidak dalam sengketa dan di atas bidang tanah ini dimanfaatkan untuk perumahan
Dengan saksi oleh:
.Nama : TAUFIKURRAHMAN Tanda tangan
Tanggal lahir : Kandihin, 05-09-1986
Pekerjaan : Ketua RT
Alamat : Desa Halunuk RT.02 RW.01
(…………………….)

1. Nama : JUMIDRI Tanda tangan

Tanggal lahir : Halunuk, 12-05-1970
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Halunuk, RT 03
(…………………..)
Demikian Surat ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk
mengangkat sumpah bila diperlukan, dan apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut
dihadapan pihak berwenang.

Halunuk, 30 Agustus 2018

Yang membuat pernyataan,

Mengetahui ZULKIFLI
Kepala Desa Halunuk,

MAHMUDIN

Lampiran : Gambaran Situasi Kasar Tanah Adat

Milik : ZULKIFLI BIN KURMAN DI HALUNUK

UTARA
JLN: BREG. JEND. H. HASAN BASRI

BARAT TIMUR
KUSAIRI B ±150M²
JUMIDRI

SELATAN
SUNGAI

1.MUHAMMAD ARIFIN MENGETAHU

KEPALA DESA
HALUNUK

2.JUMIDRI
MAHMUDIN