SURAT KUASA

Nomor :064 /ADV/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUNI HASTUTI BINTI AHMID
Tempat tanggal lahir : Pelat, 17 Maret 1981
Nomor Pasport :
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Tenaga Kerja Indonesia
Alamat Hong Kong : No. 74 1 ST ST Sektion G Fairvie Park Yuenlong NT
Hongkong
Alamat Indonesia : Dusun pelat I RT.03 RW.03 Desa Pelat Kecamatan Untir Iwis
Kabupaten Sumbawa Provinsi Nusa Tenggara Barat Indonesia

SELANJUTNYA DISEBUT PEMBERI KUASA

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : SAMSUL BAHRI, SH
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Advokat / Pengacara
Berkantor di : RT.02 RW.08 Desa Kerato Kecamatan Unter Iwes
Kabupaten Sumbawa Besar

SELANJUTNYA DISEBUT PENERIMA KUASA

KHUSUS

Bertindak atas nama pemberi kuasa untuk mengurus persyaratan yang dipergunakan untuk
mengajukan gugatan cerai yaitu, apabila buku nikah ternyata hilang, atau tidak didapatkan maka
penerima kuasa mengajukan laporan kehilangan pada Kapolsek Sumbawa Besar sebagai syarat
untuk mengambil duplikat buku nikah di Kantor Urusan Agama Kecamatan Untir Iwis Kabupaten
Sumbawa.

Demikian surat kuasa ini dibuat dan ditandatangani oleh pemberi kuasa dan penerima kuasa.

Sumbawa Besar, 14 Desember 2022

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

SAMSUL BAHRI, SH JUNI HASTUTI BINTI AHMID