SURAT KUASA PENGAMBILAN PASPOR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAYID ABDILLAH
No. KTP : 631004070468006
TTL : Barabai,07-04-1968
Alamat : Jl. Propinsi KM.167 RT.03/000 Desa Sinar Bulan Kec.Satui Kab.Tanah
Bumbu
Disebut Sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : HJ. MARIANA
No. KTP : 6310045307700001
TTL : Banjarmasin, 13-07-1970
Alamat : Jl. Propinsi RT.005/002 Desa Makmur Mulia Kec. Satui
Selanjutnya Disebut Sebagai Penerima Kuasa.

KHUSUS
Untuk sewaktu-waktu bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan
pengambilan PASPOR saya di Kantor Imigrasi Kelas II Batulicin (Jl. Dharma Praja, Pd.
Butun, Batu Licin, Kabupaten Tanah Bumbu, Kalimantan Selatan 72273)
Surat Kuasa ini akan berlaku secara efektif sejak ditandangani dan akan terus berlaku hingga
Paspor diterima oleh Penerima Kuasa.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Satui, 02 Oktober 2019

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Sayid Abdillah HJ. Mariana