KUASA

SURAT KUASA KHUSUS
Nomor :5/G/SPPU/2019/PTUN.JBI
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Cik Malek
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Mandiangin Pasar, Kecamatan Mandiangin Kab Soralangun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Dengan ini memberikan kuasa kepada:
1) Andryannor N.,S.H., M.Kn.

2) Indra Gunawan,S.H
1) Semuanya berkewarganegaraan Indonesia.; Pekerjaan Advokat pada

Kantor Advokat Siginjai (Siginjai Law Firm, Advocates & Legal
Consultants) Beralamat Kantor di Jalan Adi Sucipto Nomor 30, RT 04,
Kelurahan Pasir Putih, Kecamatan Jambi Selatan, Kota Jambi, Provinsi
Jambi, Kode Pos 36139 email andryannor22@yahoo.co.id; Selanjutnya
disebut Penerima Kuasa;
KHUSUS
1) Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa baik secara bersama-sama maupun
sendiri-sendiri sebagai Penggugat melawan Pemilihan Umum Kabupaten
Sarolang sebagai Tergugat dalam Perkara Sengketa proses pemilihan umum
dengan objek sengketa:
Bahwa yang menjadi obyek Gugatan/ Sengketa adalah keputusan Komisi
Pemilihan Umum Kabupaten Sarolahgun Nomor : 45/HK.03. 1- Kpt/ 1503/KPU
– Kab/III/2019, tentang Penetapan Perubahan ke- Empat atas Keputusan
Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Sarolangun Nomor : 40/HK.03.1- Kpt/
1503/KPU-Kab/IX/2018, tentang Daftar Calon tetap Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Sarolangun pada pemilihan umum
2019, tanggal 4 Maret 2019, khusus atas nama :
1. Aang Purnama, S.E., M.M., dari Partai Demokrat Dapil Sarolangun 2
2. Cik Marleni, dari Partai Golkar Dapil Sarolangun 2;
2) Dalam hal ini Penerima Kuasa dikuasakan oleh Pemberi Kuasa untuk
menerima, mengajukan, menghadiri persidangan di Pengadilan Tata Usaha
Negara Makassar, dan menandatangani surat-surat permohonan, gugatan,
replik, kesimpulan, mengajukan dan menolak bukti-bukti surat, saksi-saksi,
maupun ahli, meminta atau memberikan segala keterangan yang diperlukan,
meminta putusan dan/atau putusan sela, penetapan-penetapan, mengajukan
permohonan pelaksanaan putusan, termasuk menyatakan banding, membuat,
menandatangani dan mengajukan memori/kontra memori banding,
menyatakan kasasi, membuat, menandatangani dan mengajukan memori
kasasi/kontra memori kasasi;
3) Kuasa ini diberikan dengan hak subtitusi (baik sebagian atau seluruhnya).
Jambi, …………………….
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
……………….. ……………….
SURAT KUASA KHUSUS
Yang bertanda tangan di bawah ini:

PENGURUS BASIS GABUNGAN SERIKAT BURUH MANDIRI (PB GSBM) PT. PP
BAJABANG INDONESIA, beralamat di Kp. Pasir Ucing Cibungur Desa Nangeleng, Kecamatan
Cipeundeuy, Kabupaten Bandung Barat;
berdasarkan Hukum Negara Republik Indonesia dan sudah dicatatkan pada Dinas Sosial Tenaga
Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Bandung Barat Nomor: 560/1729/PERLIND/VII/2016 tanggal
14 Juli 2016 dalam hal ini diwakili oleh:
1. Nama : Dadan
Tempat Tinggal : Kp. Cilampeng Rt. 001, Rw. 006, Desa Nangeleng, Kecamatan
Cipeundey, Kabupaten Bandung Barat
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas (Ketua Pengurus Basis Gabungan Serikat
Buruh Mandiri (PB GSBM) PT. PP Bajabang Indonesia
2. Nama : Wawan
Tempat Tinggal : Kp. Cilampeng Rt. 001, Rw. 002, Desa Nangeleng, Kecamatan
Cipeundey, Kabupaten Bandung Barat
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas (Sekretaris Pengurus Basis Gabungan Serikat
Buruh Mandiri (PB GSBM) PT. PP Bajabang Indonesia
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa. Dalam hal ini memberikan kuasa kepada:
Nama : Pelikson Silitonga, S.H.
Nama : Pardomuan Simanjuntak, S.H., M.H.
Nama : Mesry Rumahorbo, S.H.
Semuanya berkewarganegaraan Indonesia, beralamat kantor di Jl. Pratama I No. 11 Rt. 016, Rw.
004, Pulo Gadung Jakarta Timur-13220, pekerjaan Advokat pada Lembaga Penyadaran Dan
Bantuan Hukum Forum Adil Sejahtera (LPBH-FAS). Selanjutnya disebut sebagai Penerima
Kuasa.
KHUSUS
Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa sebagai Penggugat/Para Penggugat, melawan
GUBERNUR PROVINSI JAWA BARAT sebagai Tergugat, di Pengadilan Tata Usaha Negara
Bandung, Register Perkara Nomor: 83/G/2018/PTUN.BDG, dengan objek sengketa berupa
Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor: 561/Kep.78-Yanbangsos/2018 tanggal 22 Januari 2018
tentang Upah Minimum Sektor Provinsi Jawa Barat Untuk Sektor Perkebunan Tahun 2018.
Dalam hal ini Penerima Kuasa, dikuasakan oleh Pemberi Kuasa untuk membuat dan mengajukan
Surat Gugatan, menghadiri Pemeriksaan Persiapan, membuat dan mengajukan perbaikan gugatan,
menghadiri Persidangan, membuat dan mengajukan Replik, mengajukan dan/atau menolak bukti-
bukti surat/tulisan, Saksi-Saksi, maupun Ahli, meminta atau memberikan segala keterangan yang
diperlukan, membuat dan mengajukan Kesimpulan, meminta Putusan dan/atau Putusan Sela,
Penetapan-Penetapan, mengajukan permohonan pelaksanaan Putusan, termasuk menyatakan
Banding, membuat, dan mengajukan Memori/Kontra Memori Banding, menyatakan Kasasi,
membuat dan mengajukan Memori Kasasi/Kontra Memori Kasasi.
Bandung, 20 September 2018

ttd. ttd.
Pelikson Silitonga, S.H. Dadan

Meterai
Ttd. Ttd.
Pardomuan Simanjuntak, S.H., M.H. Wawan
Ttd.
Mesry Rumahorbo, S.H.

SURAT KUASA KHUSUS
Nomor 003/III/07/I/2018/Desa Teter/PTUN-SEMARANG/JATENG
Sabtu, 16 Oktober 2021. Yang bertanda tangan di bawah ini:
I. Nama : Suwardi
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kampung Karangasem RT 022/RW007, Desa Teteter, Kecamatan
Simo, Kabupaten Boyolali
II. Nama : Arif Budiyono
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kampung Karangasem RT 022/RW007, Desa Teteter, Kecamatan
Simo, Kabupaten Boyolali
Untuk selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA, yang dalam hal ini memilih domisili di
kantor kuasanya, dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada Dr. Youngky Fernando, S.H.,
M.H., Seno Tri Baskoro, S.H. Sunardi S.Ag., S.H., M.H., Berkewarganegaraan Indonesia,
profesi Advokat, di kantor Dr. Youngky Fernando Rambe, S.H. & Partners, yang beralamat di
Jalan Kucica XVI JF 18/17 Sektor 9 Bintaro Jaya-Tangerang Selatan. Untuk selanjutnya disebut
sebagai PENERIMA KUASA.
KHUSUS
Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA mewakili dalam sengketa Tata Usaha Negara sebagai
PENGGUGAT melawan Kepala Desa Teter, Kecamatan Simo, Kabupaten Boyolali sebagai
TERGUGAT, Di Pengadilan Tata Usaha Negara Semarang, dalam perkara nomor
89/G/2017/PTUN.Smg dengan obyek gugatan Keputusan Kepala Desa Teter Nomor 141/1/17
Tahun 2017 tentang Pengangkatan dalam Jabatan Sebagai Perangkat Desa di Lingkungan
Pemerintah Desa Teter, Kecamatan Simo, Kabupaten Boyolali.
Untuk itu, PENERIMA KUASA dikuasakan untuk menghadap dan menghadiri semua
persidangan Pengadilan Tata Usaha Negara Jawa Tengah, menerima, mengajukan, dan
menandatangani surat-surat, permohonan, jawaban, duplik, kesimpulan, mengajukan dan menolak
saksi-saksi maupun keterangan ahli, menerima atau menolak bukti-bukti surat, keterangan saksi-
saksi, maupun meminta atau memberikan segala keterangan yang diperlukan, memohon penetapan
maupun putusan, juga mengajukan permohonan memori banding dan/atau kontra memori banding
dan memori kasasi dan/atau memori kasasi;
Demikian surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi baik sebagian atau sepenuhnya dan
digunakan sebagaimana mestinya.
SURAT KUASA KHUSUS
Nomor : Nomor 001/IV/01/XI/2021

Nama : Tasripin
Tempat Tinggal : Kp Kulitan no.100, Kel. Jagalan, Semarang

Takagi, S.H., CTL, berkewarganegaraan Indonesia; Pekerjaan Advokat pada Kantor Advokat
Takagi-san & Associates; Beralamat Kantor di Kp. Kulitan no.101, Kelurahan Jagalan, Kota
Semarang; Selanjutnya disebut Penerima Kuasa;
KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa baik secara bersama-sama maupun sendiri-
sendiri sebagai Penggugat melawan Beta, Lurah Kelurahan Jagalan sebagai Tergugat dalam
Perkara 40/G/2021/PTUN.Smg, dengan objek sengketa: Keputusan pengangkatan perangkat
Kelurahan Jagalan yang dikeluarkan Tergugat dengan Surat Keputusan Lurah Kelurahan
Jagalan, No.20/1/21 Tahun 2021, Tanggal 01 Oktober 2021;
Dalam hal ini Penerima Kuasa dikuasakan oleh Pemberi Kuasa untuk menerima,
mengajukan, menghadiri persidangan di Pengadilan Tata Usaha Negara Makassar, dan
menandatangani surat-surat permohonan, gugatan, replik, kesimpulan, mengajukan dan
menolak bukti-bukti surat, saksi-saksi, maupun ahli, meminta atau memberikan segala
keterangan yang diperlukan, meminta putusan dan/atau putusan sela, penetapan-penetapan,
mengajukan permohonan pelaksanaan putusan, termasuk menyatakan banding, membuat,
menandatangani dan mengajukan memori/kontra memori banding, menyatakan kasasi,
membuat, menandatangani dan mengajukan memori kasasi/kontra memori kasasi;
Kuasa ini diberikan dengan hak subtitusi (baik sebagian atau seluruhnya).
Semarang , 01 November 2021
Materai
Rp. 6000
……………….. ……………….
CONTOH SURAT KUASA
Nama : Mohammad Yufi Al Izhar

NIM : 8111419225
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I GUSTI RADANTEHANDRA SAVANIKA, S.Tp yang berkewarganegaraan Indonesia,

yang beralamat di Jalan BR. Dinas Badung, Desa/Kel. Bungkulan, Kecamatan Sawan,
Kabupaten Buleleng, Provinsi Bali.
Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA
Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada I KETUT NARATANA, S.H.; I MADE
SARASUYASA, S.H.; I KETUT ASTRAWAN WIRAKARMA, S.H. ;I MADE
DARATANAHA YASA, S.H. ; dan I KETUT SUYASA TAMA, S.H., Para Advokat dan
Konsultan Hukum “DMANTRA & PARTNERS", yang beralamat di Jalan Suli No. 90
Denpasar Bali, berdasarkan Surat Kuasa Khusus dengan Hak Substitusi Tanggal 10 Februari
2020.
Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA
Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA baik secara pribadi ataupun bersama-sama
mengajukan gugatan sengketa di Pengadilan Tata Usaha Negara Denpasar melawan
KANTOR WILAYAH BADAN PERTANAHAN NASIONAL PROVINSI BALI, yang
berkedudukan di Jalan Tjok Agung Tresna No. 7 Niti Mandala Renon, Denpasar Bali.
Untuk selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT
Dalam gugatan ini Penggugat telah mengajukan gugatan Tertanggal 28 Juli 2020 yang
didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Tata Usaha Negara Denpasar pada Tanggal 28 Juli
2020 dalam Register Perkara Nomor : 12/G/2020/PTUN.Dps., dan telah diperbaiki Tanggal
11 Agustus 2020. Atas diterbitkannya Surat Keputusan Kepala Kantor Wilayah Badan
Pertanahan Nasional Provinsi Bali Nomor: 0010/Pbt/BPN.51/I/2020 tanggal 11 Februari
2020 tentang Pembatalan Hak Milik No: 1212/Desa Panji, Luas 1020 m² atas nama I GUSTI
RADANTEHANDRA SAVANIKA, S.H. atas tanah terletak di Desa Panji, Kecamatan
Sukasada, Kabupaten Buleleng, Provinsi Bali.
Atas pemberian kuasa ini penerima kuasa dikuasakan untuk menghadiri persidangan di
Pengadilan Tata Usaha Negara Denpasar membela hak-hak serta mengurus kepentingan-
kepentingan pemberi kuasa dalam arti seluas-luasnya baik di dalam maupun di luar
Pengadilan, menghadap dan berbicara kepada hakim-hakim, pejabat-pejabat, instansi-instanti
pemerintah sipil maupun militer di seluruh wilayah Hukum Republik Indonesia, mengajukan
keterangan-keterangan, jawaban-jawaban, sanggahan sanggahan, begitu pula penerima kuasa
diberi wewenang untuk membuat segala macam surat-surat dan mendatanganinya, Untuk
selanjutnya melakukan tindakan tindakan apapun menurut hukum yang perlu dan berguna
bagi kepentingan pemberi kuasa, termasuk melakukan upaya hukum banding maupun kasasi,
atau dengan kata lain bahwa penerima kuasa diberi hak dengan seluas-luasnya sepanjang
tidak bertentangan dengan ketentuan hukum yang berlaku guna membela kepentingan
pemberi kuasa dalam perkara tersebut di atas.
Demikian surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi sebagian atau seluruhnya
Denpasar, 23 Juli 2020

KANTOR ADVOKAT DAN KONSULTAN HUKUM
Mursalin Jalil dan Partners
Jalan Laniang Raya Kav. 82 (Ruko), Bumi Tamalanrea Permai Blok AC, Kelurahan
Katimbang, Kecamatan Biringkanaya, Kota Makassar, Sulawesi Selatan
Email: bodia.mj@gmai.com
SURAT KUASA KHUSUS
Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

MISRIANI ILYAS, S.P., M.Si., berkewarganegaraan Indonesia, pekerjaan
wiraswasta, bertempat tinggal di Jalan Pendidikan Raya Blok G. VI Nomor 11,
Kelurahan Tidung, Kecamatan Rappocini, Kota Makassar, Provinsi Sulawesi
Selatan.

MURSALIN JALIL, S.H., M.H., ANDI AGUS, S.H., ASNAWI
PATANDJENGI, S.E., M.H., semuanya berkewarganegaraan Indonesia, sebagai
advokat/pengacara yang tergabung dalam TIM HUKUM MISRIANI ILYAS,
yang beralamat di Jalan Laniang Raya Kav. 82 (Ruko), Bumi Tamalanrea Permai
Blok AC, Kelurahan Katimbang, Kecamatan Biringkanaya, Kota Makassar,
Provinsi Sulawesi Selatan. Selanjutnya disebut Penerima Kuasa;
KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri
sebagai Penggugat melawan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Sulawesi Selatan sebagai
Tergugat, dalam Perkara Nomor: 137/G/2019/PTUN.Mks., dengan objek sengketa Keputusan
Komisi Pemilihan Umum Provinsi Sulawesi Selatan Nomor: 220/PL.01.9-
Kpt/73/Prov/XII/2019, tertanggal 2 Desember 2019, Tentang Penetapan Calon Terpilih
Anggota Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2019, khusus atas
nama Misriani Ilyas, S.P., M.Si. yang digantikan oleh Adam Muhammad, S.T., M.Si.;
mengajukan, menghadiri persidangan di Pengadilan Tata Usaha Negara Makassar, dan
Makassar, 21 Desember 2019
Materai
Rp. 6000
Mursalin Jalil, S.H., M.H. Misriani Ilyas, S.P., M.Si.

Andi Agus, S.H.
Asnawi Patandjengi, S.E., S.H., M.H.

Surat Kuasa Khusus
SURAT KUASA Penggugat
Nomor sss/222/ 10 MEI 2018

Nama BULYADI, S.I.P
Kewarganegaraan : WNI
Tempat Tinggal : Pontianak
Pekerjaan : ASN Pemprov Kalbar

Nama : GOLDA MARGANDA PURBA, SP., SH., MH.
Kewarganegaraan : WNI
Tempat Tinggal : PONTIANAK
Pekerjaan : ASN Pemprov Kalbar

LISTON YUSTINUS SILALAHI, SH. berkewarganegaraan Indonesia; Pekerjaan
Advokat pada Kantor Advokat; kantor pengacara Richer dan Daisy Attorney At Law.
Beralamat Kantor di Jl. Prof. DR. Satrio Blok C4 No.5, RT.7/RW.2 LT. 13 unit 5,6,7,
Jl. Kuningan Barat Raya, RT.7/RW.2, Kuningan, Kuningan Tim., Kecamatan
Setiabudi, Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12950 ;
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa;
KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa baik secara bersama-sama maupun
sendiri-sendiri sebagai Penggugat melawan GUBERNUR KALBAR sebagai dengan
objek sengketa: Keputusan Pj. Gubernur Kalimantan Barat Nomor: 821.23/30/BKD.B
Tahun 2018, bertanggal 6 April 2018, Tentang Pemberhentian dan Pengangkatan
Pegawai Negeri Sipil dari dan dalam Jabatan Administrator Di Lingkungan
Pemerintah Propinsi Kalimantan Barat, hingga gugatan aquo mempunyai putusan
yang berkekuatan hukum tetap (in kracht van gewijsde) ;
Dalam hal ini Penerima Kuasa dikuasakan oleh Pemberi Kuasa untuk
menerima, mengajukan, menghadiri persidangan di Pengadilan Tata Usaha Negara
Pontianak, dan menandatangani surat-surat permohonan, gugatan, replik,
kesimpulan, mengajukan dan menolak bukti-bukti surat, saksi-saksi, maupun ahli,
meminta atau memberikan segala keterangan yang diperlukan, meminta putusan
dan/atau putusan sela, penetapan-penetapan, mengajukan permohonan
pelaksanaan putusan, termasuk menyatakan banding, membuat, menandatangani
dan mengajukan memori/kontra memori banding, menyatakan kasasi, membuat,
menandatangani dan mengajukan memori kasasi/kontra memori kasasi;
Pontianak .10 MEI 2018
Materai
Rp. 6000
LISTON YUSTINUS SILALAHI, SH. BULYADI, S.I.P
Pemberi Kuasa 2
GOLDA MARGANDA PURBA, SP., SH., MH.

Nama: Juan Anthonio Kambuno
NIM: 8111419256
No. Absensi: 21
POS BANTUAN HUKUM ADVOKAT INDONESIA (POSBAKUMADIN)

Perum Prima Harapan Regency Blok B5 Nomor 62, RT.003/RW.09, Kelurahan Harapan
Baru, Bekasi Utara, Kota Bekasi
SURAT KUASA KHUSUS
No. 009/SKK.TUN/X/2020

ERWIN MARTUA NAINGGOLAN, Kewarganegaraan Indonesia, pekerjaan
Mantan Anggota POLRI, bertempat tinggal di Ksatriaan Polri Ciputat,
RT.002/RW.012, Kelurahan Ciputat, Kecamatan Ciputat, Kota Tangerang
Selatan.

Gito Indrianto Rambe, S.H., M.H., Bahder Johan, S.H., M.H., Moh. Rifai,
S.H., M.H., Ainul Yaqin, S.H.. Masing-masing Kewarganegaraan Indonesia,
Advokat dan Konsultan Hukum pada Pos Bantuan Hukum Advokat Indonesia
(POSBAKUMADIN) Badan Hukum Nomor: AHU-5026.AH.01.04.Tahun
2011, beralamat kantor di Perum Prima Harapan Regency Blok B5 Nomor 62,
RT.003/RW.09, Kelurahan Harapan Baru, Bekasi Utara, Kota Bekasi.
KHUSUS
sendiri sebagai Penggugat melawan KEPALA KEPOLISIAN DAERAH METRO JAYA
sebagai Tergugat, dalam Perkara Nomor: 215/G/2020/PTUN.JKT., Keputusan Kepala
Kepolisian Daerah Metro Jaya Nomor: Kep/1122/VIII/2020, tanggal 24 Agustus 2020,
tentang Pemberhentian Tidak Dengan Hormat dari Dinas Polri atas nama Erwin Martua
Nainggolan Pangkat/NRP: Briptu/85041496.;
mengajukan, menghadiri persidangan di Pengadilan Tata Usaha Negara Jakarta, dan
Jakarta, 10 November 2020
Materai
Rp. 6000
Gito Indrianto Rambe, S.H. Erwin Martua Nainggolan

Bander Johan, S.H., M. H.
Mtoh. Rifal, S.H., M.H.

NAMA : ALLEANDRIA LA GRAHA
NIM : 8111419257
SURAT KUASA KHUSUS

Izak Randi Hikoyabi dan Tarwinto (Komisioner KPU Propinsi Papua selaku Komisioner
KPU Kabupaten Jayapura) KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN JAYAPURA,
Berkedudukan di Jalan Sentani Kabupaten Jayapura.
Iriansyah, S.H., M.H., Ardi Divinubun, S.H., M.H., dan Albar Yusuf, S.H
semuanya berkewarganegaraan Indonesia, sebagai advokat dari Hadid LAW FIRM, Jl. Worot
No. 18A Kotaraja, Jayapura. Selanjutnya disebut Penerima Kuasa;
KHUSUS
Objek sengketanya adalah Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Jayapura Nomor:
36/Kpts/KPU- Kab.Jpr/030.434090/2017, tanggal 5 Agustus 2017, tentang Perubahan Ketiga
Atas Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Jayapura Nomor: 19/Kpts/KPU-
Kab.Jpr/030.434090/2017 tentang Tahapan, Program dan Jadwal Pemungutan Suara Ulang
Dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Jayapura Tahun 2017 pada 229 TPS
Yang Tersebar di 17 Distrik. Dalam hal ini Penerima Kuasa dikuasakan oleh Pemberi Kuasa
untuk menerima, mengajukan, menghadiri persidangan di Pengadilan Tata Usaha Negara
Jayapura, dan menandatangani surat-surat permohonan, gugatan, replik, kesimpulan,
mengajukan dan menolak bukti-bukti surat, saksi-saksi, maupun ahli, meminta atau
memberikan segala keterangan yang diperlukan, meminta putusan dan/atau putusan sela,
penetapan-penetapan, mengajukan permohonan pelaksanaan putusan, termasuk menyatakan
banding, membuat, menandatangani dan mengajukan memori/kontra memori banding,
menyatakan kasasi, membuat, menandatangani dan mengajukan memori kasasi/kontra memori
kasasi;
Jayapura, 14 Agustus 2017
Pemberi Kuasa
Materai Materai
Rp. 6000 Rp. 6000
Izak Randi Hikoyabi Tarwinto

(Komisioner KPU Propinsi Papua selaku Komisioner KPU Kabupaten Jayapura)
Penerima Kuasa
Iriansyah, S.H., M.H. Ardi Divinubun, S.H., M.H.
Albar Yusuf, S.H.

SURAT KUASA
Yang Bertanda Tangan dibawah ini:
Dr. Amriyal, S.H., M.H. Lahir di Banda Aceh pada tanggal 3 Februari 1968
beralamat di Jalan Pesangrahan I, Kuta Alam, Banda Aceh, Pemegang KTP
Nomor 137627537 dalam hal ini bertindak sebagai Kuasa Hukum
berdasarkan Surat Putusan Pengadilan Nomor 765/pdt.G/2018/PN.Bna
Tanggal 15 Maret 2018 sah mewakili Akbar, S.H.,M.H., bin Jamaluddin
Akbar, Lahir di Banda Aceh pada tanggal 17 September 1979 beralamat di
Jalan Patimurra No 3, Empus Talu, Banda Aceh, Pemegang KTP Nomor
564783134 untuk selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa.
KHUSUS
Bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa sebagai Penggugat/Para
Penggugat, melawan Rektor Universitas Syiah Kuala Prof. Dr. Samsul Rizal,
M.Eng. Sebagai Tergugat, di Pengadilan Tata Usaha Negara Banda Aceh,
dengan objek sengketa berupa SK No.434/USK/VI/2018.
Atas pemberian kuasa ini penerima kuasa dikuasakan untuk menghadiri persidangan
di Pengadilan Tata Usaha Negara Palu, membela hak-hak serta mengurus
kepentingan-kepentingan pemberi kuasa dalam arti seluas-luasnya baik di dalam
maupun di luar Pengadilan, menghadap dan berbicara kepada Hakim-Hakim,
Pejabat-pejabat, Instansi-instansi pemerintah sipil maupun militer di seluruh wilayah
hukum Republik Indonesia, mengajukan keterangan-keterangan, jawaban-jawaban,
sanggahan-sanggahan, begitu pula penerima kuasa diberi wewenang untuk membuat
segala macam surat-surat dan menandatanganinya, untuk selanjutnya melakukan
tindakan-tindakan apapun menurut hukum yang perlu dan berguna bagi kepentingan
pemberi kuasa, termasuk melakukan upaya hukum banding maupun kasasi, atau
dengan kata lain bahwa penerima kuasa diberi hak dengan seluas-luasnya sepanjang
tidak bertentangan dengan ketentuan hukum yang berlaku guna membela
kepentingan pemberi kuasa dalam perkara tersebut diatas
Demikian surat kuasa ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
dengan hak retensi serta hak substitusi baik sebagian maupun seluruhnya yang
dikuasakan ini kepada lain orang
Banda Aceh, 15 Maret 2018
PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA
Dr. Amriyal, S.H., M.H. Akbar, S.H.,M.H., bin Jamaluddin Akbar

SURAT GUGATAN PTUN
Hal : Gugatan Banda Aceh, 19 Maret 2018
Kepada
Yth. Bapak Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Banda Aceh
Di – Banda Aceh
Dengan hormat,
Nama : Akbar, S.H.,M.H., bin Jamaluddin Akbar
Pekerjaan : Dosen non-aktif Fakultas Hukum Universitas Syiah
Kuala
Alamat : Banda Aceh
Berdasarkan Surat Kuasa terlampir, Dengan ini memberi kuasa dengan hak
substitusi kepada:
Dr. Amriyal, S.H., M.H.
Advokat dan Pengacara dari kantor Hukum Amriyal & Associate (A&a ),
berkantor di jalan Makam Syiah Kuala, Kuta Alam, Banda Aceh berdasarkan
surat kuasa khusus tanggal 15 Maret 2018 bertindak dan untuk atas nama
Akbar, S.H.,M.H., selanjutnya disebut sebagai PENGGUGAT
Dengan ini mengajukan Gugatan terhadap :

Rektor Universitas Syiah Kuala
Nama : Prof. Dr. Samsul Rizal, M.Eng.
Pekerjaan : Rektor Universitas Syiah Kuala
Alamat : Jl. Teuku Nyak Arif No.441, Kopelma Darussaalam,
Syiah Kuala, Banda Aceh
Selanjutnya akan disebut dengan TERGUGAT.
DASAR GUGATAN
1. Rektor Universitas Syiah Kuala Prof. Dr. Samsul Rizal, M.Eng.
mengeluarkan Surat Keputusan tentang pemberhentian dosen Fakultas
Hukum Universitas Syiah Kuala Akbar, S.H.,M.H.
2. Surat Keputusan tersebut adalah :
SK No.434/USK/VI/2018 tertanggal 3 Maret 2018 tentang pemberhentian
Akbar, S.H.,M.H. sebagai dosen Fakultas Hukum Universitas Syiah Kuala
TENGGANG WAKTU GUGATAN

1. Bahwa Objek Sengketa diterbitkan tergugat tanggal 3 Maret 2018 dan
baru diketahui oleh Para Penggugat pada tanggal 4 Maret 2018 sedangkan
gugatan ini diajukan pada tanggal 19 Maret 2018 Dengan demikian gugatan
ini telah diajukan dalam tenggang waktu 90 (sembilan puluh) hari
sebagaimana yang ditentukan oleh Pasal 55 Undang-undang Nomor 5 Tahun
1986 tentang Peradilan Tata Usaha Negara.
ALASAN GUGATAN
Bahwa Keputusan Tata Usaha Negara tersebut telah melanggar pasal 30-31
Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2005 Tentang Guru dan Dosen.
1 Akbar, S.H.,M.H. yang dipecat menilai SK yang ditandatangani Rektor
Universitas Syiah Kuala Prof. Dr. Samsul Rizal, M.Eng. cacat.
2. Pemecatan yang dilakukan Rektor Universitas Syiah Kuala tidak sah,
karena diputuskan secara sepihak, Jika mengacu pada pasal 31 Undang-
Undang Nomor 14 Tahun 2005 menurutnya, Dosen/Guru yang bersangkutan
diberi kesempatan untuk membela diri.
3. Sebelum surat keputusan dikeluarkan seharusnya diawali surat
peringatan, sekurang-kurangnya 3x, namun mekanisme ini tak dilakukan.
4. Bahwa surat pemberhentian yang dikeluarkan Rektor Universitas
Syiah Kuala bertentangan dengan Asas Keterbukaan karena pihak Penggugat
tidak memperoleh informasi yang benar dan jujur tentang penyelenggaraan
dengan menggunakan hak suara pribadi dan golongan
5. Bahwa surat pemberhentian yang dikeluarkan Rektor Universitas Syiah
Kuala bertentangan dengan Asas Profesionalitas, karena SK yang dikeluaran
tidak mengutamakan kode etik dan ketentuan-ketentuan yang berlaku
6. Soal ketidakhadiran di Fakultas Hukum oleh Akbar, S.H.,M.H. selama
enam bulan karena melakukan penelitian Kutacane, Aceh Tenggara. Jadi
pihak penggugat bukan melakukan melepas tanggub jawabnya sebagai Dosen
Fakultas Hukum. Apa yang pihak penggugat lakukan itu mengacu pada
Statuta.
Oleh sebab itu sesuai dengan ketentuan Undang-undang No. 5 Tahun 1986
tentang Peradilan Tata Usaha Negara, penggugat berhak untuk menuntut ;
1. Menuntut agar tergugat membayar ganti rugi dalam perkara ini

seperti yang diatur dalam pasal 53 ayat 1 Undang-undang No. 5 Tahun 1986,
dikarenakan penggugat telah mengalami kerugian materiil dan immateriil,
karena dengan keluarnya SK tersebut pemasukan penggugat mengalami
penurunan serta telah menimbulkan perasaan tak nyaman dan pencemaran
nama baik.
2. Bahwa sesuai dengan ketentuan Pasal 98 ayat (1) Undang-undang
No. 5 Tahun 1986, penggugat mohon agar pemeriksaan dalam perkara ini
dilakukan dengan acara cepat; dengan alasan agar perkara ini tidak semakin
berlarut-larut mengigat penggugat harus menghidupi keluarganya.
3. Bahwa karena surat keputusan tergugat telah tidak sesuai dengan
peraturana perundang-undangan yang berlaku, maka penggugat mohon
kepada Bapak Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara Banda Aceh untuk
membatalkan demi hukum SK Rektor Universitas Syiah Kuala yaitu SK
Nomor 343/USK/VI/2018 tanggal 3 Maret 2018.
Berdasarkan uraian tersebut diatas, penggugat mohon agar Pengadilan Tata

Usaha Negara Banda Aceh berkenan memutuskan:
I. Dalam Menyatakan Keputusan Batal demi hukum.
Menyatakan batal atau tidak sah SK tergugat, yaitu SK Nomor
343/USK/VI/2018 tertanggal 3 Maret 2018 tentang pemberhentian Akbar,
S.H.,M.H. sebagai dosen Fakultas Hukum Universitas Syiah Kuala.
II. Dalam Pokok Perkara .
1. Menghukum tergugat untuk mencabut kembali SK Nomor
343/USK/VI/2018 tertanggal 3 Maret 2018 tentang pemberhentian Akbar,
S.H.,M.H. sebagai dosenFakultas Hukum Universitas Syiah Kuala.
2. Menghukum tergugat untuk membayar uang denda atas kerugian materil
dan immateriil dalam perkara ini sebesar Rp. 1.000.000.000,-00 (Tiga Milliar
rupiah)
3. Menghukum tergugat untuk membayar uang paksa sebesar Rp.1.00.000,-
00 (seratus ribu rupiah) untuk setiap hari keterlambatannya dalam
menjalankan keputusan ini.
4. Menghukum tergugat untuk membayar biaya dalam perkara ini.
Hormat Kami
Kuasa Hukum Penggugat,
Dr. Amriyal,S.H.,M.H.
NITAHANDRY LAW FIRM
NITAHANDRY FERRY COOPERS, S.H, M.H
SK. MENTERI KEHAKIMAN & HAK ASASI MANUS IA RI NO: D.169.KP.04.13-TH.2006
PURLI ASSOSIAT ION LAW Gcdung clcvcnd lantai 12falan Khatib Sulaiman No.35
Jakarta 13450
SURAT KUASA KHUSUS

Nomor :2445/SS!K.TUN/Xll/2019
SURAT KUASA KHUSUS
Yang bertandatangan dibawah i ni Joshua Kimmich, S.H, M.Si. Kewarganegaraan Indonesia. Pekerjaan
Pegawai Negeri Sipil . Tcmpat tinggal: Jalan Pangeran Diponegoro No. 54 Jakarta Pusat
Untuk selanjutnya disebut sebagai pihak pemberi kuasa. Yang dalam hal ini telah memilih tempat
kediaman hukum (domisili ) dikantor kuasanya. Dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada :
NITAHANDRY FERRY COOPERS, S.H., M.H Kewarganegaraan Indonesia. pekerjaan Advokat berkantor
di PU RLI ASSOSlATION LAW Gedung Clevend Lantai 12 Jalan Khatib sulaiman No.35 Jakarta Timur
13450
KHUSUS
Untuk dan atas nama serta guna kepentingan hukum pemberi kuasa. penerima kuasa dikuasakan
mengajukan gugatan t erhadap putusan Walikota Jakarta Timur Nomor: 168/Kpts/Bkpsdm/2019
Tanggal 7 Agustus 2019 Pemkot Jakarta Timur). mengenai keputusan pemberhentian secara tidak
terhormat terhadap Joshua Kimmich, S.H.,M.Si.
Atas pemberian kuasa ini. penerima kuasa dikuasakan menghadiri persidangan di Pengadilan Tata Usaha
Negara Jakarta Timur. Dalam hal ini Penerima Kuasa dikuasakan oleh Pemberi Kuasa untuk menerima,
mengajukan, menghadiri persidangan di Pengadilan Tata Usaha Negara Jakarta Timur, dan menandatangani
surat-surat permohonan, gugatan, replik, kesimpulan, mengajukan dan menolak bukti-bukti surat, saksi-saksi,
maupun ahli, meminta atau memberikan segala keterangan yang diperlukan, meminta putusan dan/atau putusan
sela, penetapan-penetapan, mengajukan permohonan pelaksanaan putusan, termasuk menyatakan banding,
membuat, menandatangani dan mengajukan memori/kontra memori banding, menyatakan kasasi, membuat,
menandatangani dan mengajukan memori kasasi/kontra memori kasasi;
Jakarta, 1 September 2019

SURAT KUASA
No. 321/SK.KHS/PTUN/IXI/2019
Nama : HALFI
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Jl. Kampung baru no. 321
Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA.
Dalam hal ini memilih domisili hukum di kantor kuasanya tersebut di bawah ini,
menerangkan bahwa dengan ini memberi kuasa penuh kepada, Prof. Dr. NURIL, S.H.,
M.Hum, Advokat/Pengacara dan Konsultan Hukum pada Kantor Hukum Advokat/Pengacara
dan Konsultan Hukum “PROF. DR.BERLIAN PUTRI HARYU LESTARI , S.H., M.HUM &
TROL OF LAW”, beralamat di Jl. pepaya , No. 201 , untuk selanjutnya disebut sebagai
PENERIMA KUASA.
---------------------------------------------- KHUSUS -------------------------------------------
Untuk dan atas nama pemberi kuasa, baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama
mengurus kepentingan pemberikuasauntukmengurusperkara : “PermohonanPengujianPasal31
ayat(4) UU No. 11 Tahun2008 tentangInformasidanTransaksiElektronik”
Untuk itu penerima kuasa dikuasakan untuk melakukan perbuatan hukum untuk mengajukan
gugatan, menghadap pejabat-pejabat, menghadap maupun mengadiri semua persidangan di
Pengadilan, menghadap instansi-instansi, menghadap hakim-hakim, mengajukan dan
menandatangani surat-surat, mengajukan segala permohonan, mengajukan segala keterangan
yang di perlukan, mengajukan bukti-bukti surat maupun saksi-saksi, mengajukan memori
banding atau kontra memori banding, mengajukan memori kasasi atau kontra memori kasasi,
mengadakan perdamaian dengan syarat-syarat yang dianggap baik oleh yang diberi kuasa
dengan malakukan perbuatan hukum berupa pencabutan gugatan, meminta penetapan-
penetapan, izin membaca berita acara perkara, dan segala perbuatan lain yang penting dan
berguna sehubungan dengan menjalankan perkara, serta dapat melakukan perbuatan yang
umumnya dapat dilakukan oleh penerima kuasa/wakil untuk kepentingan diatas, juga
mengajukan Banding dan Kasasi.
Demikian surat kuasa dan kekuasaan ini dapat dialihkan kepada orang lain dengan hak
substitusi dan seterusnya menurut hukum, seperti yang dimaksud dalam Pasal 1812 KUH
Perdata dan menurut syarat-syarat lainya ditetapkan dalam Undang-undang.
Kampung baru, 15 januari 2019
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Muhammad Ade Mirza Kurniawan
8111419237
Contoh Surat Kuasa
SURAT KUASA
Yang bertandatangan di bawah ini:
PT. PRIMA INDAH NUSANTARA yang berkedudukan di Jalan Sekaran Nomor 13 Kota
Semarang, dengan diwakili oleh KUSUMA berkewarganegaraan Indonesia, yang beralamat di
Jalan Danur II Nomor 5 Kota Bekasi, sebagai Direktur Utama PT. Prima Indah Nusantara.
Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA.
Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada
MUHAMMAD ADE MIRZA KURNIAWAN, S.H, M.H & Para Advokat dan Konsultan
Hukum pada Firma Hukum “MADRASAH INDONESIA”, yang bekedudukan kantor di Jalan
Gajah Mada Nomor 102 Kota Semarang.
Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA.
Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA baik sendiri maupun bersama-sama, mengajukan
gugatan sengketa Tata Usaha Negara di Pengadilan Tata Usaha Negara Semarang melawan
KEPALA BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH PROVINSI JAWA
TENGAH berkedudukan di Jalan Imam Bonjol 1F Kota Semarang, Jawa Tengah. Atas
diterbitkannya Surat Keputusan Kepala Badan Penanggulangan Bencana Daerah Provinsi Jawa
Tengah Nomor 37 Tahun 2018 tentang “Sanksi Pencantuman Dalam Daftar Hitam” khusus atas
nama PT. Prima Indah Nusantara tanggal 12 Februari 2018.
Dalam hal ini Penerima Kuasa dikuasakan oleh Pemberi Kuasa untuk menerima, mengajukan,
menghadiri persidangan di Pengadilan Tata Usaha Negara Jakarta, dan menandatangani surat-surat
permohonan, gugatan, replik, kesimpulan, mengajukan dan menolak bukti-bukti surat, saksi-saksi,
maupun ahli, meminta atau memberikan segala keterangan yang diperlukan, meminta putusan
dan/atau putusan sela, penetapan-penetapan, mengajukan permohonan pelaksanaan putusan,
termasuk menyatakan banding, membuat, menandatangani dan mengajukan memori/kontra
memori banding, menyatakan kasasi, membuat, menandatangani dan mengajukan memori
Semarang , 15 Mei 2018
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

Nova Erlangga
8111419012
Contoh Surat Kuasa
SURAT KUASA
NOMOR : 009/GPTUN/III/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Nova Erlangga Otniel Elvandi
Tempat Tinggal : Jl. Tamansiswa No. 68, Sekaran, Gn. Pati, Semarang 50234
Pekerjaan : Aparatur Sipil Negara (ASN)
Dengan ini memberi kuasa kepada Alviona Anggita, S.H., LL.M., warganegara Indonesia,
pekerjaan Advokat beralamat di Jalan Ampel Gading Nomor 45 Semarang.
Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA KHUSUS
Untuk dan atas nama oleh karenanya bertindak atas nama Pemberi Kuasa sebagai Penggugat
dalam gugatan Tata Usaha Negara di Pengadilan Tata Usaha Negara Semarang atas
diterbitkannya Surat Keputusan Nomor 005/WKS/II/2021 tanggal 1 November 2021 tentang
Pemberhentian Jabatan Nova Erlangga Otniel Elvandi.
Selanjutnya Penerima Kuasa berhak baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama membuat,

menandatangani surat gugatan, menyampaikan replik, mengajukan acara cepat, mengajukan
penundaan,mengajukan pembuktian, mengajukan kesimpulan dan mengajukan segala
permohonan yang menjadi hak Penggugat, mengajukan banding, kasasi, peninjauan kembali,
serta melakukan segala perbuatan dan tindakan yang dibenarkan oleh hukum guna kepentingan
Pemberi Kuasa
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan hak substitusi
Semarang, 1 November 2021

SURAT KUASA KHUSUS
No. 20/SK.Khs/PTUN/2021
Nama : Prof. Dr. rer. net. Rosari Saleh
Tempat Tinggal : Jl. Cilandak Bawah I No. 21, RT 010/RW 013, Kelurahan
Cilandak Barat, Kecamatan Cilandak, Jakarta Selatan
Pekerjaan : Dosen
Yang selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA
1. Wimboyono Seno Adji, S.H., M.H.

2. Mundyah Titi Respati, S.H.
3. Adhika Adjidharma, S.H., LL.M.
4. Wahbi Rahman, S.H., M.H.
5. Anindrya Dwitya Hapsari, S.H.
6. Melisa Chikita, S.H.
Kesemuanya Warganegara Indonesia, pekerjaan Advokat pada Kantor
Pengacara dan Konsultasi Hukum “PROF. OEMAR SENO ADJI, S.H. &
REKAN”, beralamat di Jalan Tulodong Bawah Blok D3, Kebayoran Baru,
Jakarta Selatan 12190, domisili Elektronik: rahmanwahbi@yahoo.com;
Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA;
KHUSUS
sendiri-sendiri sebagai Penggugat melawan Rektor Universitas Indonesia sebagai
Tergugat dan Prof. Dr. rer. nat. Abdul Haris, M.Sc sebagai Tergugat II Intervensi,
dengan objek sengketa: Surat Keputusan Rektor Universitas Indonesia Nomor :
1698/SK/R/UI/2020 tanggal 20 Oktober 2020 tentang Pemberhentian Wakil Rektor
Bidang Akademik dan Kemahasiswaan Universitas Indonesia Periode 2019-2024 yang
memutuskan untuk memberhentikan dengan hormat Penggugat atas nama Prof. Dr. rer.
nat. Rosari Saleh, NIP: 196110051992032001, sebagai Wakil Rektor Bidang
Akademik dan Kemahasiswaan Universitas Indonesia.
mengajukan gugatan, menghadiri dismissal proses, mengajukan perlawanan terhadap
dismissal proses, menghadiri pemeriksaan persiapan, menerima jawaban atas gugatan,
mengajukan replik, menerima duplik, menerima atau menolak intervensi, menghadiri
sikap majelis, mengajukan atau menolak alat bukti surat, mengajukan atau menolak
alat bukti ahli, mengajukan atau menolak alat bukti saksi, mengajukan atau menolak
alat bukti keterangan para pihak, mengajukan atau menolak kesimpulan, menghadiri
putusan.
Jakarta, 20 Januari 2021
Wimboyono Seno Adji, S.H., M.H. Prof. Dr. rer. net. Rosari Saleh
Penerima Kuasa
Mundyah Titi Respati, S.H.

Nama : Zulva Hayati
NIM : 8111419071
Mata Kuliah : Administrative Law Procedure

SURAT KUASA

I. Nama : NOEROEL KOMARIJAH
Tempat/Tgl. Lahir : Pamekasan, 14 Juni 1969
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer/Tenaga Harian Lepas Pemerintah Kabupaten
Bangkalan
Alamat : Jl. Trunojoyo VII / 62 D RT. 03/RW. 01 Pejagan Bangkalan
II. Nama : RAHAJU WILUDJENG
Tempat/Tgl. Lahir : Madiun, 24 Agustus 1969
Agama : Islam
Bangkalan
Alamat : Jl. Raya Kesek No. 04 Desa Kesek, Kecamatan Labang Bangkalan.
III. Nama : TAYYIB
Tempat/Tgl. Lahir : Sumenep, 16 Agustus 1976
Agama : Islam
Bangkalan
Alamat : Jl. Telang Indah V / 49 RT 03/RW 03 Desa Telang Kamal
Bangkalan 69162

Dengan ini memberi kuasa kepada ANSORUL HUDA, SH.MH., SYAFI’, SH.MH., dan
SAIFUL ANAM, SH., MH., Ke semuanya adalah advokat dan konsultan hukum pada Kantor
Hukum ANSORUL AND PARTNERS (A & P) Law Firm, Advocate and Legal Consultant,
beralamat di Jl. Ciliwung 74 D Surabaya, Tlp. 031-5616777, Fax. 031-5614699, HP.
081235995318, dan 081231389949, alamat email: ansorul_andpartners@yahoo.com., dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa,
KHUSUS
Untuk dan atas nama oleh karenanya bertindak atas nama Pemberi Kuasa sebagai Penggugat
dalam gugatan Tata Usaha Negara di Pengadilan Tata Usaha Negara atas Surat Keputusan
Menteri PAN dan RB Nomor 31 Tahun 2013, tanggal 1 Maret 2013 tentang Pembentukan Tim
Audit Tujuan Tertentu Dugaan Penyimpangan Proses Penentuan Tenaga Honorer Kategori I
Yang Dapat Diangkat Menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil; Surat Menteri PAN dan RB Nomor
B-2838/M.PAN-RB/09/2013, tanggal 10 September 2013 tentang Laporan Hasil Audit Tujuan
Tertentu dan Laporan Hasil Evaluasi Usulan Tenaga Honorer Kabupaten Raja Ampat ; dan Surat
Kepala BKN beserta lampirannya, No. K.26-30/V.156-3/51, tanggal 26 September 2013, perihal
: Hasil Audit Tujuan Tertentu (ATT) Tenaga Honorer Kategori I. Selanjutnya PENERIMA
KUASA berhak baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama membuat, menandatangani surat
gugatan, menyampaikan replik, mengajukan acara cepat, mengajukan penundaan, mengajukan
pembuktian, mengajukan kesimpulan dan mengajukan segala permohonan yang menjadi hak
Penggugat, mengajukan banding, kasasi, peninjauan kembali, serta melakukan segala perbuatan
dan tindakan yang dibenarkan oleh hukum guna kepentingan PEMBERI KUASA;
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan hak substitusi baik sebagian atau sepenuhnya dan
digunakan sebagaimana mestinya.
Ririn Rahmawati
8111419085
Contoh Surat Kuasa
SURAT KUASA
PT. ABCD yang berkedudukan di Jalan Cimuning Raya Nomor 11 Kota Bekasi, dengan diwakili
oleh KUSUMA berkewarganegaraan Indonesia, yang beralamat di Jalan Danur II Nomor 5 Kota
Bekasi, sebagai Direktur Utama PT. ABCD.
ONGGOWIJAYA S.H, M.H, DINATA, S.H, dan DAGAMA, S.H., Para Advokat dan
Konsultan Hukum pada Firma Hukum “ONGGO & PARTNERS”, yang bekedudukan kantor di
Jalan Semper Nomor 27 Kota Jakarta Utara.
gugatan sengketa Tata Usaha Negara di Pengadilan Tata Usaha Negara Jakarta melawan
KEPALA DINAS PENANGGULANGAN KEBAKARAN DAN PENYELAMATAN
BENCANA PROVINSI DKI JAKARTA berkedudukan di Jalan K.H. Zainul Arifin Nomor 71,
Gambir, Jakarta Pusat. Atas diterbitkannya Surat Keputusan Kepala Dinas Penanggulangan
Kebakaran dan Penyelamatan Bencana Provinsi DKI Jakarta Nomor 37 Tahun 2018 tentang
“Sanksi Pencantuman Dalam Daftar Hitam” khusus atas nama PT. ABCD tanggal 12 Februari
2018.
Jakarta, 15 April 2018

SURAT KUASA KHUSUS
No. XX/XX/XXXX

SUTARYO, S. Sos., M. Si. berkewarganegaraan Indonesia, beralamat di Jalan Cahaya
Berlian RT/RW. 021/008, Kelurahan Pangkalan Bakai, Kecamatan Banyuasin III,
Kabupaten Banyuasin, Provinsi Sumatera Selatan.
Dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada:

SOFHUAN YUSFIANSYAH, S. H.; HEPRI YADI, S. H., M. H.; SRI LESTARI
KADARIAH, S. H.; ALPANTO WIJAYA S. H., M. H.; MUHAMMAD ARYA ADITYA, S.
H. yang seluruhnya berkewarganegaraan Indonesia, bekerja sebagai Advokat pada
KANTOR ADVOKAT & Konsultan Hukum “SHS LAW FIRM” beralamat kantor di Jalan
Residen H. Abdul Rozak (Patal Pusri) Komp. PHDM Indah IV No. 18 A Palembang,
Sumatera Selatan. Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA
----------------------------------------------------KHUSUS----------------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri
sebagai Penggugat melawan BUPATI BANYUASIN sebagai TERGUGAT, dalam Perkara
Gugatan TUN Pemberhentian Secara Tidak Hormat dengan objek sengketa: Surat
Keputusan Bupati Banyuasin, No.168/KPTS/BKPSDM/2018 Tentang Pemberhentian
Tidak Dengan Hormat Kepada Sdr. Sutaryo, S. Sos., M. Si NIP 197412151999031002,
tertanggal 16 Februari 2018.
mengajukan, menghadiri persidangan di Pengadilan Tata Usaha Negara Palembang, dan
keterangan yang diperlukan, meminta putusan dan/atau putusan sela, penetapan-
penetapan, mengajukan permohonan pelaksanaan putusan, termasuk menyatakan
banding, membuat, menandatangani dan mengajukan memori/kontra memori banding,
menyatakan kasasi, membuat, menandatangani dan mengajukan memori kasasi/kontra
memori kasasi;
Palembang, XX-XX-XXXX
Materai
Rp. 6000
……………….. ……………….
Andrew Mario Ernesto Ataupah
8111419114
Surat Kuasa (CONTOH)
SURAT KUASA
PT. SURYA PUJA yang berkedudukan di Jalan Cimuning Raya Nomor 11 Kota Bekasi, dengan
diwakili oleh BISMA berkewarganegaraan Indonesia, yang beralamat di Jalan Danur II Nomor 5
Kota Bekasi, sebagai Direktur Utama PT. SURYA PUJA.
LOKA ARYA S.H, M.H, dan CAKRA DINA, S.H., Para Advokat dan Konsultan Hukum pada
Firma Hukum “DWI LOKA & PARTNERS”, yang bekedudukan kantor di Jalan Kapuk Nomor
07 Kota Jakarta Timur.
gugatan sengketa Tata Usaha Negara di Pengadilan Tata Usaha Negara Jakarta melawan
KEPALA DINAS SOSIAL PROVINSI DKI JAKARTA berkedudukan di Jalan Jl. Gunung
Sahari II No. 6, RT.13/RW.7, Gunung Sahari Selatan, Kemayoran, Jakarta Pusat, DKI Jakarta.
Atas diterbitkannya Surat Keputusan Kepala Dinas Sosial Provinsi DKI Jakarta Nomor
04/SE/2020 Tahun 2020 tentang “Sanksi Denda Kegiatan Terlarang di Lingkungan Panti Sosial”
khusus atas nama PT. Surya Puja tanggal 10 November 2020.
Jakarta, 10 Desember 2020
Penerima Kuasa,
Pemberi Kuasa,
SURAT KUASA KHUSUS
Nama : Subandi Kusuma, S.H., M.H.

Tempat tinggal : Jetis RT 004/RW 002, Sinduadi, Mlati, Kabupaten Sleman
Pekerjaan : Wirausaha
Selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa, dalam hal ini berdasarkan jabatannya di atas
memilih tempat kediana hukum di kantor kuasanya, dengan ini menerangkan memberikan
kuasa kepada:
1. Hartanto, S.E., S.H., M.Hum.

2. Said Munawar, S.H., M.H.
3. Ahmad Nur Rohadi, S.H.I.
4. Siti Masrifatun Ni’mah, S.H.
Semuanya berkewarganegaraan Indonesia; Pekerjaan Advokat pada Law Office Harlev &
Associates, beralamat kantor di Jl. Jambon III, Pondok Intan Permai 1, No. C-8, Tegalrejo,
Yogyakarta 55242, dapat bertindak sendiri maupun bersama.
---------------------------------------------------- KHUSUS-------------------------------------------------
Untuk dan atas nama serta kegunaan kepentingan hukum pemberi kuasa, penerima kuasa
dikuasakan mewakili pemberi kuasa dalam perkara Tata Usaha Nomor:
94.31/Kep.KDH/A/2020 tentang Pengesahan Pengangkatan Suadara H. Senen Haryanto, S.E.
sebagai Lurah Sinduadi Kapanewon Mlati Masa Jabatan 2020-2026, yang diperbaiki dengan
Surat Keputusan Bupati Sleman Nomor: 6/Kep.KDH/A/2021 Tentang Perubahan Atas
Keputusan Bupati Nomor 94.31/Kep.KDH/A/2020 tentang Pengesahan Pengangkatan Suadara
H. Senen Haryanto, S.E. sebagai Lurah Sinduadi Kapanewon Mlati Masa Jabatan 2020-2026,
tertanggal 19 Januari 2021, melawan Bupati Sleman selaku tergugat di Pengadilan Tata Usaha
Negara Yogyakarta.---------------------------
Atas pemberian surat kuasa ini, penerima kuasa berhak membuat dan mendatangani surat
gugatan, mewakili pemberi kuasa untuk menghadiri sidang di Pengadilan Tata Usaha Negara,
membela hak-hak serta mengurus kepentingan pemberi kuasa dalam arti seluas-luasnya di
dalam maupun di luar pengadilan, menghadap dan berbicara kepada hakim-hakim, Pejabat-
pejabat, instansi-instansi terkait, memberi keterangan, jawaban, sanggahan, begitu pula
penerima kuasa diberi hak untuk membuat segala macam surat-surat dan menandatanganinya,
untuk selanjutnya melakukan tindakan-tindakan yang perlu dan berguna bagi kepentingan
pemberi kuasa termasuk melakukan upaya hukum banding, membuat, menandatangani, dan
melakukan upaya hukum kasasi, membuat, menandatangani, atau dengan kata lain bahwa
penerima kuasa diberi hak dengan seluas-luasnya sepanjang tidak bertentangan dengan
ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian kuasa ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya baik secara
bersama maupun sendiri dengan hak retensi serta hak subtitusi baik sebagian maupun
seluruhnya yang dikuasakan ini kepada lain orang.
Yogyakarta, 19 April 2020
1. Hartanto, S.E., S.H., M.Hum……………..

2. Said Munawar, S.H., M.H………………..
3. Ahmad Nur Rohadi, S.H.I………………..
4. Siti Masrifatun Ni’mah, S.H……………... (Subandi Kusuma, S.H., M.H.)
SURAT KUASA KHUSUS
Nomor : 17/SK. PDT/ Hj & A/IV/2018/PLG

Nama : Amir Syarifudin Nafis
Tempat Tinggal : Jalan Makrayu, Lr. Komplek I, Nomor 19
A., RT.018., RW. 009., Kelurahan 32 Ilir.,
Kecamatan Ilir Barat II., Palembang
1) Hendra Jaya, S.H., M.H, 2)Muhammad Pandawa, S.H., 3)Deby, S.H 4)Ferliyan
Happy Saputra, S.H. 5)Alisan, S.H., M.H. 6)Stepanus Wijiantoro, S.H. Semuanya
berkewarganegaraan Indonesia; Pekerjaan Advokat pada Kantor Advokat Hukum
Hendra Jaya, S.H., M.H. & Associates; Beralamat Kantor di Jalan Pangkalan, Nomor
165., RT. 03., RW. 01., Kelurahan Sako Baru., Kecamatan Sako., Palembang;
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa;
KHUSUS
sendiri-sendiri sebagai Penggugat melawan Kepala Kantor Pertanahan Kota
Palembang berkedudukan di Jalan Kapten A. Rivai sebagai Tergugat dan dr.H Asri
Latief sebagai Tergugat II Intervensi, dalam Perkara Pertanahan, dengan objek
sengketa: Keputusan Kantor Pertanahan Kota Palembang berupa Sertifikat Hak Milik
Nomor 630/ Kel. 20 Ilir I., Tanggal 8/5/1998., Gambaran Situasi, Nomor 2348/ 1996.,
Tanggal 19 Juni 1996;
menerima, mengajukan, menghadiri persidangan di Pengadilan Tata Usaha Negara
Makassar, dan menandatangani surat-surat permohonan, gugatan, replik, kesimpulan,
mengajukan dan menolak bukti-bukti surat, saksi-saksi, maupun ahli, meminta atau
memberikan segala keterangan yang diperlukan, meminta putusan dan/atau putusan
sela, penetapan-penetapan, mengajukan permohonan pelaksanaan putusan,
termasuk menyatakan banding, membuat, menandatangani dan mengajukan
memori/kontra memori banding, menyatakan kasasi, membuat, menandatangani dan
mengajukan memori kasasi/kontra memori kasasi;
Palembang , 16 April 2018
Materai
Rp. 6000
……………….. ……………….
Nama: Yehezkiel Lemuel
NIM: 8111419149
Mata Kuliah: Administrative Law Procedure
SURAT KUASA KHUSUS
Nomor: 150/SKK.TUN/XI/2021
Nama : Agus Winarto
Tempat Tinggal : Jalan Perjuangan Nomor 45, Kelurahan Bojonggede, Kecamatan Jonggol,
Kabupaten Bogor, Provinsi Jawa Barat
Pekerjaan : Wirausaha
Yang selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA
Dengan ini memberikan kuasa kepada Erry Sitohang, S.H., M.H., yang berkewarganegaraan
Indonesia, pekerjaan sebagai advokat pada Kantor Advokat Erry & Partners yang beralamat
kantor di Ruko Cibubur Point Nomor 5A, Kelurahan Harjamukti, Kecamatan Cimanggis, Kota
Depok, Provinsi Jawa Barat.
Yang Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA
KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa sebagai Penggugat melawan Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Bogor, Heru Prakarsa, sebagai Tergugat dalam Perkara Tata Usaha Negara Nomor:
33/G/2021/PTUN.BDG, dengan objek sengketa Surat Keputusan Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Bogor Nomor 51/SHM/ BPN.91.71/2021, tertanggal 29 Agustus 2021.
menghadiri persidangan di Pengadilan Tata Usaha Negara Makassar, dan menandatangani surat-
surat permohonan, gugatan, replik, kesimpulan, mengajukan dan menolak bukti-bukti surat,
saksi-saksi, maupun ahli, meminta atau memberikan segala keterangan yang diperlukan,
meminta putusan dan/atau putusan sela, penetapan-penetapan, mengajukan permohonan
pelaksanaan putusan, termasuk menyatakan banding, membuat, menandatangani dan
mengajukan memori/kontra memori banding, menyatakan kasasi, membuat, menandatangani dan
mengajukan memori kasasi/kontra memori kasasi.
Demikian Surat Kuasa ini diserahkan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya dengan hak
subtitusi, baik sebagian atau seluruhnya.
Bogor, 5 Oktober 2021
Erry Sitohang, S.H., M.H Agus Winarto

SURAT KUASA KHUSUS
Nomor : 4569/I0/2018

Nama : IKHWANUDDIN, S.Sos,.M.Si
Tempat Tinggal : Komplek Pakjo Indah Blok C. Nomor: 1 Jalan Way Hitam,
Kelurahan Siring Agung, Kecamatan Ilir Barat I, Palembang
Propinsi Sumatera Selatan
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

1) Taufan Rasyid, SH.,MH, 2) M.Edy Siswanto, SH, 3) Akhmad Yudianto, SH.,MH 4) Redi
Kales ,SH.; 5) Heri Yandi,SH. Semuanya berkewarganegaraan Indonesia; Pekerjaan Advokat
pada Kantor Hukum TAUFAN RASYID, SH,.MH dan REKAN; Beralamat Kantor di Jalan
Seroja Nomor 1041, RT.017/RW.007, Kelurahan 20 Ilir D.III Kecamatan Ilir Timut 1 Kota
Palembang ; Selanjutnya disebut Penerima Kuasa;
KHUSUS
sendiri sebagai Penggugat melawan GUBERNUR SUMATERA SELATAN sebagai
Tergugat, dengan objek sengketa: dalam perkara ini adalah Keputusan Gubernur Sumatera
Selatan Nomor: 2070/KPTS/BKD.I/2018tentang Pemberhentian Tidak Dengan Hormat
sebagai Pegawai Negeri Sipil Atas Nama H. Ikhwanuddin, S.Sos., M.Si yang Ditandatangani
oleh PJ. Gubernur Sumatera Selatan, tertanggal 27 September 2018;
mengajukan, menghadiri persidangan di Pengadilan Tata Usaha Negara Palembang, dan
Palembang, 1 Oktober 2018

1. ………………..
2. ………………..
3. ……………….. Materai IKHWANUDDIN
Rp. 6000
4. ………………..
5. ………………..
SURAT KUASA KHUSUS
Nomor: 001/III/07/I/2015/PTUN-JAKARTA/DKI-JAKARTA

Nama : Ir. Aburizal Bakrie
Tempat Tinggal : Jalan Magunsarkoro Nomor 42, Menteng, Jakarta Pusat
Pekerjaan : Ketua Umum DPP Partai GOLKAR Periode 2014-2019
Prof. Dr. Yusril Ihza Mahendra, S.H.,M.Sc berkewarganegaraan Indonesia; Pekerjaan

Advokat pada Kantor Advokat Advokat, berkantor di IHZA & IHZA Law Firm Jakarta
Beralamat Kantor di Kasablanka Office Tower, Tower, Lt.19, Kota Kasablanka, Jalan
Casablanca Kav.88 Kuningan, Jakarta 12870 Selanjutnya disebut Penerima Kuasa;
KHUSUS
sendiri sebagai Penggugat melawan Menteri Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia sebagai Tergugat dan H.R. Agung Laksono dan Zainuddin Amali sebagai Tergugat
II Intervensi, dalam Perkara Nomor 62/G/2015/PTUN-JKT dengan objek sengketa: h Surat
Keputusan Menteri Hukum Dan HAM Nomor M.HH-01.AH.11.01 Tahun 2015 Tentang
Pengesahan Perubahan Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Serta Komposisi Dan
Personalia Dewan Pimpinan Pusat Partai Golongan Karya.
mengajukan, menghadiri persidangan di Pengadilan Tata Usaha Negara Jakarta, dan
Jakarta, 18 Maret 2015
Materai
Rp. 6000
Prof. Dr. Yusril Ihza Mahendra, S.H.,M.Sc Ir. Aburizal Bakrie

Nama : Arrum Widowati
NIM : 8111419197
Mata Kuliah : Administrative Law Procedure
CONTOH SURAT KUASA
Ir. GATOT SETYOWALUYO yang berkewarganegaraan Indonesia dan bekerja sebagai

Pengusaha, yang beralamat di Jalan Taman Gandaria, Kav. 5, Kel Gandaria Selatan, Kec.
Cilandak, Jakarta Selatan, DKI Jakarta.
Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada RM. DJOKO HARDIYONO, S.H.; Dr.
MAHFUDZ ALI, S.H. Msi; CAHYO CISYANTONO, S.H., Para Advokat dari Kantor
Advokat “RM. DJOKO HARDIYONO, S.H & REKAN", yang beralamat di Jalan Perum Dolog
K-183, Pedurungan, Kota Semarang, berdasarkan Surat Kuasa Khusus Tanggal 28 Februari
2018.
mengajukan gugatan sengketa di Pengadilan Tata Usaha Negara Semarang melawan KEPALA
KANTOR PERTANAHAN KOTA SEMARANG, yang berkedudukan di Jalan Ki
Mangunsarkono No. 23, Semarang.
Untuk selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT
mengajukan gugatan sengketa di Pengadilan Tata Usaha Negara Semarang melawan Ir. HALIM
SUSANTO yang berkewarganegaraan Indonesia dan bekerja sebagai Wiraswasta, yang
beralamat di Jalan Erlangga Raya No. 12, Kota Semarang.
Untuk selanjutnya disebut sebagai TERGUGAT II INTERVENSI
Dalam gugatan ini Penggugat telah mengajukan gugatan Tertanggal 12 Maret 2018 yang
didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Tata Usaha Negara Semarang pada Tanggal 13 Maret
2018 dalam Register Perkara Nomor : 34/G/2018/PTUN.SMG, dan telah dilakukan perbaikan
formal gugatan pada Tanggal 29 Maret 2018.
Atas pemberian kuasa ini penerima kuasa dikuasakan untuk menghadiri persidangan di
Pengadilan Tata Usaha Negara Semarang membela hak-hak serta mengurus
kepentingankepentingan pemberi kuasa dalam arti seluas-luasnya baik di dalam maupun di luar
Pengadilan, menghadap dan berbicara kepada hakim-hakim, pejabat-pejabat, instansi-instanti
pemerintah sipil maupun militer di seluruh wilayah Hukum Republik Indonesia, mengajukan
keterangan-keterangan, jawaban-jawaban, sanggahan sanggahan, begitu pula penerima kuasa
diberi wewenang untuk membuat segala macam surat-surat dan mendatanganinya, Untuk
selanjutnya melakukan tindakan tindakan apapun menurut hukum yang perlu dan berguna bagi
kepentingan pemberi kuasa, termasuk melakukan upaya hukum banding maupun kasasi, atau
dengan kata lain bahwa penerima kuasa diberi hak dengan seluas-luasnya sepanjang tidak
bertentangan dengan ketentuan hukum yang berlaku guna membela kepentingan pemberi kuasa
dalam perkara tersebut di atas.
Demikian surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi sebagian atau seluruhnya
Semarang, 23 Juli 2020

KUASA

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

KUASA

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

1) Andryannor N.,S.H., M.Kn.

1) Semuanya berkewarganegaraan Indonesia.; Pekerjaan Advokat pada

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Bandung, 20 September 2018

Pelikson Silitonga, S.H. Dadan

Pardomuan Simanjuntak, S.H., M.H. Wawan

Mesry Rumahorbo, S.H.

Nomor : Nomor 001/IV/01/XI/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Semarang , 01 November 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Nama : Mohammad Yufi Al Izhar

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I GUSTI RADANTEHANDRA SAVANIKA, S.Tp yang berkewarganegaraan Indonesia,

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Mursalin Jalil dan Partners

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Makassar, 21 Desember 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Mursalin Jalil, S.H., M.H. Misriani Ilyas, S.P., M.Si.

Asnawi Patandjengi, S.E., S.H., M.H.

SURAT KUASA Penggugat

Nomor sss/222/ 10 MEI 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Pontianak .10 MEI 2018

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

LISTON YUSTINUS SILALAHI, SH. BULYADI, S.I.P

GOLDA MARGANDA PURBA, SP., SH., MH.

POS BANTUAN HUKUM ADVOKAT INDONESIA (POSBAKUMADIN)

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Jakarta, 10 November 2020

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Gito Indrianto Rambe, S.H. Erwin Martua Nainggolan

Mtoh. Rifal, S.H., M.H.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Jayapura, 14 Agustus 2017

Rp. 6000 Rp. 6000

Izak Randi Hikoyabi Tarwinto

Iriansyah, S.H., M.H. Ardi Divinubun, S.H., M.H.

Albar Yusuf, S.H.

Yang Bertanda Tangan dibawah ini:

Banda Aceh, 15 Maret 2018

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA

Dr. Amriyal, S.H., M.H. Akbar, S.H.,M.H., bin Jamaluddin Akbar

Hal : Gugatan Banda Aceh, 19 Maret 2018

Dengan ini mengajukan Gugatan terhadap :

TENGGANG WAKTU GUGATAN

1. Menuntut agar tergugat membayar ganti rugi dalam perkara ini

Berdasarkan uraian tersebut diatas, penggugat mohon agar Pengadilan Tata

SURAT KUASA KHUSUS

SURAT KUASA KHUSUS

Jakarta, 1 September 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa