SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ST. SARAH
Tempat/Tgl. Lahir : BIMA, 09 MEI 1963
No. KTP : 6471054905630005
Alamat : Jl. Marsma R. Iswahyudi Desa Sepinggan Balikpapan
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PEMBERI KUASA”.
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : MUTMAINNAH MUSTAKIM
Tempat/Tgl. Lahir : BALIKPAPAN, 28 JUNI 1994
No. KTP : 6471056806940007
Alamat : Jl. Marsma R. Iswahyudi Desa Sepinggan Balikpapan
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PENERIMA KUASA”.
Untuk mengambil Bantuan Langsung Tunai (BLT) di …………………….. termasuk
menandatangani surat-surat yang berkaitan dengan pengambilannya. Pemberian surat kuasa
tersebut dilakukan karena pemberi kuasa sedang sakit dan berobat diluar daerah.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau sejenisnya, serta akibat
penyalahgunaan dari timbulnya surat kuasa ini akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemberi
kuasa.

Minggu, November 2020

PENERIMA KUASA, PEMBERI KUASA,

MUTMAINNAH MUSTAKIM ST. SARAH