Tempat/Tgl. Lahir :
No. KTP :
Alamat :
No. KTP :
Alamat :
Untuk menukarkan/mengambil uang Rp. 75.000 ( tujuh puluh lima ribu rupiah) edisi
khusus kemerdekaan RI ke-75 di Bank Indonesia Provinsi Sumatera Barat termasuk
menandatangani surat-surat yang berkaitan dengan penukarannya.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau
sejenisnya, serta akibat penyalahgunaan dari timbulnya surat kuasa ini akan
sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemberi kuasa.